colecistectomia retrograda

La colecistectomia è la procedura più comune nella chirurgia biliare: nella maggior parte dei casi, la procedura è più standardizzata e l'effetto a lungo termine dopo l'intervento chirurgico è soddisfacente. Tuttavia, a causa delle caratteristiche della struttura anatomica locale e della possibilità di variabilità o lesioni complesse, l'operazione stessa presenta alcuni rischi: ogni clinicamente, le gravi conseguenze dell'operazione dovute a errori chirurgici possono essere ignorate, quindi i dettagli di tutti gli aspetti della colecistectomia non devono essere ignorati. Trattamento delle malattie: colecistite acuta indicazioni Quando ci sono: 1 colecistite acuta a causa di iperemia elevata ed edema al collo; 2 esacerbazione acuta ripetuta della colecistite cronica per formare una densa adesione fibrosa; 3 colecistite atrofica rende poco chiara la relazione anatomica del triangolo di Calot; 4 collo della cistifellea ha pietre enormi L'incarcerazione rende l'ostruzione del dotto cistico, anche se la pietra è incarcerata tra il collo della cistifellea e il dotto biliare comune, in modo che la scomparsa del dotto cistico non possa distinguere l'esatta relazione tra il dotto cistico e il dotto biliare comune, è difficile eseguire l'arteria cistifellea e il dotto cistico secondo il metodo di antegrad. Il trattamento, dal punto di vista della sicurezza, per evitare lesioni accidentali, può essere colecistectomia retrograda, cioè anatomia dal fondo della colecisti. Controindicazioni 1. Il dolore cronico nell'addome superiore destro non può essere spiegato dalle lesioni della cistifellea.Non sono state riscontrate anomalie della cistifellea nell'ecografia B e nell'angiografia della cistifellea. 2. La causa dell'ittero ostruttivo non deve essere rimossa alla cieca prima che la cistifellea sia libera. 3. Cuore grave, fegato, reni, insufficienza polmonare o altre gravi patologie mediche non possono tollerare la resezione della cistifellea. Preparazione preoperatoria 1. Chiedi la tua storia medica in dettaglio. 2. Un sistema completo di esame fisico. 3. I test di laboratorio, oltre agli articoli di routine, dovrebbero avere bilirubina sierica, alanina, aspartato aminotransferasi (GPT, GOT), fosfatasi alcalina, proteine ​​plasmatiche, tempo di protrombina e attività prima e dopo l'applicazione della vitamina K11 , HBsAg, alfa-fetoproteina (AFP), potassio sierico, sodio, cloro, creatinina, azoto ureico, glucosio nel sangue e altri oggetti. 4. Valutazione di importanti funzioni d'organo come cuore, polmone, fegato e reni. 5. Riesaminare tutti i tipi di dati diagnostici per imaging per determinare la posizione, la natura e l'estensione della lesione e fornire una base per la progettazione del piano chirurgico. 6. Applicazione di antibiotici profilattici. Nelle seguenti circostanze, gli antibiotici devono essere somministrati prima dell'intervento chirurgico; 1 chirurgia biliare d'emergenza; 2 pazienti anziani; 3 grave ittero ostruttivo; 4 esplorazione intraoperatoria del tratto biliare; 5 tumori maligni biliari; 6 con altre malattie infettive o diabete . Nel suo studio, Kasholm ha confermato che gli antibiotici profilattici postoperatori erano rispettivamente dell'8,4% e del 33%, dopo un intervento chirurgico acuto per malattia del tratto biliare benigno e antibiotici profilattici nei casi di chirurgia elettiva. Non vi era alcuna differenza significativa nel tasso post-infezione; tuttavia, ha sottolineato che con l'età, specialmente in quelli con più di 75 anni, il tasso positivo di coltura batterica biliare era significativamente aumentato. Pertanto, in tutti gli interventi di emergenza, i pazienti con colecistite acuta, pancreatite o storia di ittero e pazienti di età superiore ai 75 anni, devono essere somministrati antibiotici profilattici sia in emergenza che in chirurgia elettiva. 7. Preparazione preoperatoria per chirurgia biliare con malattia concomitante (1) Malattia biliare con disfunzione epatica: la funzionalità epatica del paziente deve essere analizzata e valutata prima dell'intervento. Gli indicatori affidabili per la misurazione del danno epatico sono: proteine ​​plasmatiche, aminotransferasi sierica, tempo e attività della protrombina, Bilirubina sierica, con o senza ascite. Al momento, gli indicatori minimi preoperatori più sicuri sono: la proteina di albumina plasmatica non è inferiore a 35 g / L (3,5 g%), l'attività della protrombina non è inferiore al 60%; la bilirubina sierica è 170 μmol / L (10 mg%) Sotto: nessuna ascite o solo una piccola quantità di ascite. I punti di preparazione preoperatoria di questo tipo di pazienti sono: dieta ricca di proteine ​​e carboidrati; albumina o plasma in pazienti con ipoproteinemia; supporto nutrizionale endovenoso per coloro che non possono mangiare a lungo; i pazienti con ascite limitano l'assunzione di acqua e sodio, Somministrazione intermittente di diuretici, anomala funzione di coagulazione del sangue prima della somministrazione di vitamina K11 o input intermittente di sangue fresco o fattori di coagulazione multivalente; Huangqi speciale PTCD profondo a breve termine o drenaggio del dotto biliare nasale. (2) Preparazione preoperatoria delle vie biliari con cirrosi: la cirrosi aumenta il rischio di chirurgia biliare. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata alla valutazione della funzione di riserva epatica e della capacità compensativa prima dell'intervento chirurgico, incluso lo stato nutrizionale dei pazienti; stato della funzionalità epatica È il tempo e l'attività originali della protrombina); con o senza varici esofagee, ascite, ecc., L'esperienza clinica mostra che la presenza o l'assenza di cirrosi e gravità, influenzano direttamente l'effetto della chirurgia biliare. Aranha ha osservato che la colecistectomia con cirrosi è 10 volte più probabile della colecistectomia senza cirrosi. Glenn ha riferito che il tasso di mortalità della colecistectomia elettiva era dello 0,3% all'1% e che il tasso di mortalità della chirurgia del tratto biliare con cirrosi era compreso tra il 7% e il 26%. La maggior parte delle cause di morte sono sanguinamento, insufficienza epatica, infezione e insufficienza multipla di organi. Il lavoro di preparazione preoperatoria si concentra sul controllo rigoroso delle indicazioni chirurgiche e dovrebbe evitare il più possibile la chirurgia biliare acuta. Per i casi che richiedono un intervento chirurgico di emergenza, l'incisione della cistifellea o la rimozione parziale della cistifellea possono essere utilizzate per preservare la parete posteriore della cistifellea o per eseguire l'ostomia della cistifellea. , portando problemi dopo l'intervento chirurgico. Nei pazienti con evidente cirrosi o persino ipertensione portale che devono eseguire un intervento chirurgico biliare elettivo, una grande quantità di sangue fresco deve essere somministrata prima dell'intervento chirurgico e la vitamina K11 deve essere somministrata in anticipo; i pazienti con basse proteine ​​plasmatiche devono ricevere albumina e plasma fresco; I pazienti devono ricevere piastrine. Naturalmente, gli antibiotici preventivi sono indispensabili. I preparati preoperatori devono essere adeguatamente preparati per le difficoltà che possono verificarsi durante l'intervento chirurgico. Evitare il più possibile l'anatomia per evitare danni alle vene varicose attorno al tratto biliare. La puntura e l'incisione del dotto biliare dovrebbero evitare le vene varicose. Prima di tagliare il dotto biliare, l'emostasi deve essere suturata su entrambi i lati dell'incisione. Alcune persone sostengono i pazienti con cirrosi con ipertensione portale grave e ipertensione portale grave Se la chirurgia biliare è complicata, dovrebbe essere la chirurgia in scena, cioè il primo shunt porta dovrebbe essere usato per creare le condizioni per la futura chirurgia biliare radicale. Tuttavia, i pazienti con ittero ostruttivo incontrati nel lavoro effettivo spesso non sono autorizzati a eseguire la fenestrazione prima del drenaggio biliare. Ad esempio, aspettando la chirurgia del tratto biliare dopo lo shunt, non solo il lungo tempo di trattamento ma anche la funzionalità epatica multipla sarà Colpito seriamente. Pertanto, Schwartz ha sottolineato che i pazienti con buone condizioni generali, funzionalità epatica, nessun sanguinamento gastrointestinale, nessuna infezione acuta del tratto biliare e ittero non sono molto gravi e sostengono un'operazione di primo stadio. Tuttavia, l'esperienza clinica mostra che il tasso di mortalità dei pazienti con chirurgia del tratto biliare cirrotico è significativamente più alto di quello dei pazienti senza ipertensione portale. L'incidenza di emorragie, trasfusioni di sangue e complicanze postoperatorie nei pazienti con cirrosi è strettamente correlata alla classificazione della funzionalità epatica nel bambino. Si ritiene generalmente che i pazienti di grado A, B con sintomi evidenti possano considerare un intervento chirurgico; Indicazioni per l'intervento chirurgico, tali pazienti devono sottoporsi a una preparazione preoperatoria rigorosa e adeguata per cambiare il grado C in A o B e considerare la chirurgia elettiva. In linea di principio, il trattamento chirurgico non è raccomandato per i calcoli biliari asintomatici. (3) chirurgia del tratto biliare con ipertensione: prima dell'operazione, la pressione arteriosa diastolica deve essere controllata al di sotto di 110 mmHg e quindi la chirurgia elettiva. In passato, era stato raccomandato che i pazienti con ipertensione dovessero interrompere l'assunzione di farmaci antiipertensivi una settimana prima dell'intervento chirurgico, tuttavia, poiché l'anestesia dopo l'interruzione del farmaco o l'induzione di crisi ipertensive durante l'intervento chirurgico spesso rende il trattamento più difficile, l'attuale consenso è di continuare a utilizzare il farmaco fino al preoperatorio, se è stato preso insieme I diuretici devono essere sospesi prima dell'intervento e un basso livello di potassio causato dalla diuresi può causare gravi aritmie e riduzione della contrattilità miocardica. Se la pressione arteriosa della chirurgia del tratto biliare di emergenza è troppo alta, oltre ai sedativi (diazepam, droperidolo, ecc.), Deve essere somministrata nitroglicerina (orale o endovenosa) prima dell'anestesia, il nitroprussiato di sodio può essere somministrato a pazienti con difficile controllo della pressione arteriosa, ma il processo di utilizzo La pressione sanguigna e i cambiamenti delle pulsazioni devono essere attentamente monitorati per evitare incidenti. (4) chirurgia del tratto biliare con diabete: anestesia, trauma chirurgico e infezione, ecc., Il diabete postoperatorio può essere aggravato, lo zucchero nel sangue deve essere controllato prima dell'intervento chirurgico. Generalmente considerato diabete semplice, i livelli di zucchero nel sangue devono essere controllati a circa 8,33 mmol / L. In caso di danno renale o malattia vascolare occlusiva allo stesso tempo, soprattutto negli anziani, aumenteranno le possibilità di complicanze.La glicemia di questi pazienti non dovrebbe essere troppo bassa, altrimenti la perfusione di glucosio nei tessuti verrà ridotta, il che potrebbe causare danni agli organi vitali. L'insulina deve essere utilizzata in base alla glicemia a digiuno, alla glicemia postprandiale e allo zucchero nelle urine prima dell'intervento chirurgico. Quando la glicemia a digiuno è inferiore a 6,66 mmol / L, è necessario instillare una glicemia al 10% per prevenire l'ipoglicemia. L'insulina deve essere usata per glicemia compresa tra 8,33 e 13,88 mmol / L e il rapporto zucchero / insulina deve essere 8: 1 o 6: 1; la glicemia superiore a 13,88 mmol / L può essere somministrata a 4: 1. La quantità di insulina varia da persona a persona e deve essere regolata in base al dosaggio iniziale di zucchero nelle urine, in modo che lo zucchero nelle urine possa essere mantenuto a (+). I pazienti con diabete mellito hanno una ridotta resistenza sistemica e locale, hanno maggiori possibilità di infezione chirurgica e somministrano regolarmente antibiotici preventivi prima dell'intervento chirurgico. Procedura chirurgica 1. Tenere la parte inferiore della cistifellea con una pinza non invasiva per tirare e sollevare la parte inferiore della colecisti.La serosa della colecisti viene tagliata a 1 cm dal fegato. 2. Liberare la cistifellea dal fondo della cistifellea al collo della cistifellea. I tessuti sciolti tra il letto epatico e la cistifellea possono essere tagliati con le forbici o l'elettrocauterizzazione. In caso di vasi sanguigni più grandi, la legatura deve essere bloccata. 3. Prima di decidere di eseguire la resezione retrograda, se la cistifellea ha aderenza al tessuto circostante, tutte le aderenze devono essere separate per prime: quando la tensione della cistifellea è troppo elevata, la decompressione deve essere eseguita per facilitare l'operazione. Quando è libero fino al collo della cistifellea, tirare delicatamente verso il basso, cercare l'arteria cistifellea sopra di essa, confermare che l'arteria stia andando nella cistifellea, vicino alla parete della cistifellea e tagliata tra i due morsetti vascolari. A volte a causa di aderenze o congestione dei tessuti ed edema, è difficile mostrare chiaramente l'arteria cistifellea. Il chirurgo può utilizzare l'indicatore della mano sinistra per posizionare dietro il mesentere tra il fegato e il collo della cistifellea. Di fronte, usa un emostato per tenere il dito sinistro e passarlo, vicino alla parete della cistifellea. Il tessuto mesangiale viene bloccato e tagliato e il tessuto prossimale è a doppia legatura o cucito. 4. Dopo che l'arteria cistifellea viene ligata e tagliata, sezionata con cura nella fessura tra il dotto cistico e il lato destro del dotto epatico comune per esporre la giunzione del dotto cistico e il dotto biliare comune, bloccare 0,5 cm dal dotto biliare comune e tagliare il dotto cistico. Dopo che le estremità sono state legate, vengono cucite insieme. Dopo la colecistectomia, la sierosa epatica residua è stata suturata a intermittenza. Il vantaggio della colecistectomia retrograda è che può ridurre la lesione del dotto biliare iatrogeno nei casi in cui la relazione anatomica del triangolo della cistifellea non è chiara a causa dell'edema infiammatorio e l'operazione dovrebbe essere delicata. Piccoli calcoli con cistifellea multipla possono causare l'ingresso di piccoli calcoli nella cistifellea nel dotto biliare comune a causa della compressione in funzione. Pertanto, il dotto biliare comune deve essere attentamente esaminato dopo colecistectomia. Se vi sono calcoli nel dotto biliare comune, è necessario esplorare il dotto biliare comune. complicazione 1. L'incisione o l'infezione subepatica sono spesso causate da scarso drenaggio o contaminazione intraoperatoria Durante l'operazione, la bile viene aspirata il più possibile prima del taglio della cistifellea e il tessuto circostante viene contaminato il meno possibile dopo l'incisione. 2. La sindrome post-colecistectomia si verifica in pazienti con un dotto cistico di lunga durata, soprattutto quando sono presenti calcoli nel moncone del dotto cistico. 3. Dopo la resezione parziale della cistifellea, possono verificarsi ostruzioni intestinali a causa dell'adesione dell'intestino tenue alla parete residua della cistifellea. Il suo metodo di prevenzione può coprire l'omento sulla parete della cistifellea residua. 4. La perdita biliare è dovuta all'apertura del dotto epatico inferiore della cistifellea nella parete posteriore della cistifellea o alla bocca del dotto cistico non è rigorosa, con conseguente accumulo di bile, una piccola quantità può essere drenata, un gran numero di perdite biliare può causare peritonite biliare, drenaggio chirurgico.