Trapianto di fegato da donatore vivente

Il trapianto di fegato fu proposto per la prima volta da Tack Cannon nel 1956. Nel 1960, Moore et al. Completarono uno studio sperimentale sul trapianto di fegato animale. Nel 1963, Starzl completò il primo trapianto di fegato ortotopico umano al mondo per un atresia biliare congenita. A quel tempo, a causa della mancanza di esperienza clinica e della mancanza di efficaci farmaci anti-rigetto, il tasso di sopravvivenza a 1 anno del trapianto di fegato iniziale era inferiore al 20%. Dopo gli anni '80, grazie al progresso della tecnologia dei trapianti, l'uso della tecnologia di smistamento e l'introduzione della ciclosporina (CsA) nel periodo senza fegato hanno aumentato il tasso di sopravvivenza a 1 anno dopo il trapianto di fegato dal 60% al 75%. In particolare, l'effetto del trapianto di fegato nei bambini è migliore di quello degli adulti e il tasso di sopravvivenza a 2 anni raggiunge l'80%. Oltre al fattore età, la differenza nella malattia primaria è un motivo più importante: l'obiettivo principale del trapianto di fegato nei bambini è l'atresia biliare, seguita da malattie metaboliche e malattie sclerosanti.I tumori maligni del fegato sono rari nei bambini, con un tasso di sopravvivenza. Il miglioramento della tecnologia del trapianto di fegato è diventato veramente un trattamento accettabile per la malattia epatica allo stadio terminale. Nel 1987, la Wisconsin University ha sviluppato una soluzione di conservazione degli organi, la soluzione UW, per prolungare il tempo di ischemia fredda del fegato a 24 ore, con risultati di ricerca che hanno notevolmente migliorato la qualità della conservazione del fegato del donatore e ridotto significativamente l'innesto primario senza funzionalità. Complicanze causate dalla conservazione del fegato. L'emergere del liquido UW ha prolungato la conservazione del fegato del donatore e sono emerse alcune nuove tecniche come il trapianto di fegato a volume ridotto, il trapianto di fegato palatoschisi e il trapianto di fegato di donatore vivente. Nel 1989, il Giappone ha introdotto un nuovo immunosoppressore FK506 per uso clinico, con un alto tasso di inversione del rigetto acuto e cronico refrattario e può essere usato da solo o in combinazione con ormoni, in particolare per la CsA e il rigetto refrattario agli ormoni. reazione. Mentre nuovi potenti immunosoppressori continuano a essere portati in clinica, il tasso di successo del trapianto di fegato è stato notevolmente migliorato. Nel 1989, Tzakis riportò per la prima volta la tecnica del piggyback, che fu poi elogiata da molti studiosi, specialmente nei bambini con trapianto di fegato ortotopico. Poiché nessuna fase epatica non utilizza la tecnologia flow-through, vengono evitati i vari disturbi patofisiologici causati dal processo di bypass e l'incidenza delle complicanze postoperatorie è notevolmente ridotta. I dati attuali mostrano che l'effetto clinico del trapianto di fegato ortotopico nei bambini è migliore di quello degli adulti, che può essere correlato al breve tempo di insorgenza dei bambini e alla differenza nello stato immunitario tra gli adulti. Grazie al miglioramento delle tecniche chirurgiche e all'applicazione di nuovi agenti immunosoppressori negli ultimi anni, l'applicazione clinica del trapianto di fegato ortotopico nei bambini è stata rapidamente sviluppata e l'effetto terapeutico è stato migliorato di anno in anno. Il primo trapianto di fegato da donatore vivente al mondo è stato eseguito con successo dal medico australiano Strong nel 1989. Nonostante la difficoltà tecnica e l'alto rischio di un intervento chirurgico nel trapianto di fegato da donatore vivente, le persone hanno ancora coraggiosamente accettato questa procedura sulla base della grave mancanza di fegato da cadavere e del fatto che alcuni bambini con malattia epatica avanzata sono morti prima di aspettare l'arrivo del fegato. In particolare, a causa delle differenze nei contesti culturali, alcuni paesi e regioni asiatici non hanno ancora stabilito una legge sulla morte cerebrale, che rende difficile ottenere il fegato da donatore cadavere, pertanto questa tecnologia si è sviluppata rapidamente in Giappone, Hong Kong e Taiwan, in Asia. Nel tardo stadio genitale, è diventato un'operazione di routine in alcuni centri di trapianto di fegato. Nel 2002 Wang Xuehao et al. Hanno riportato 13 casi di trapianto di fegato vivo, 10 dei quali erano la malattia di Wilson, i donatori provenivano dalla madre del bambino malato, tutti i donatori non avevano avuto complicanze dopo l'intervento chirurgico e 9 pazienti avevano una sopravvivenza sana a lungo termine. Questa procedura è più promettente nel trapianto di fegato nei bambini. Le indicazioni chirurgiche, le controindicazioni e la gestione perioperatoria sono le stesse descritte nella sezione Trapianto di fegato ortotopico allogenico. Il problema più importante per il trapianto di fegato da donatore vivente è come garantire la sicurezza del donatore. Il donatore viene attentamente valutato prima dell'intervento chirurgico.L'anatomia fine durante l'intervento chirurgico è la parte più importante. Routine sanguigna, gruppo sanguigno, glicemia, elettrolita e funzione di coagulazione, una serie di test sierologici virologici (i pazienti con epatite B non possono essere selezionati come donatori), esame di imaging (inclusa TC o MRI), se necessario, MRCP, arteria transepatica o Angiografia dell'arteria mesenterica superiore per comprendere il movimento e l'anatomia della vena epatica, dell'arteria epatica, della vena porta e del tratto biliare, prestando particolare attenzione alla presenza o all'assenza di variazione dell'arteria epatica. Se MRCP non viene eseguito prima dell'intervento chirurgico, è meglio eseguire la colangiografia durante l'operazione per mostrare la struttura biliare e la presenza o l'assenza di variazione del tratto biliare. Ad esempio, alcuni dati di immagine prima dell'intervento non sono ancora chiari sulla direzione o sulla variazione dei vasi sanguigni. L'ecografia B deve essere preparata per un'ulteriore conferma durante l'intervento chirurgico. Solo dopo aver compreso chiaramente la direzione della vena porta, della vena epatica e dei suoi rami il parenchima epatico può essere Il taglio viene valutato con precisione. Tutti gli esami devono essere effettuati su base volontaria, il trapianto di fegato in vivo comporta la vita di due organismi viventi e tutte le procedure legali devono essere completate prima dell'intervento chirurgico. Il gruppo sanguigno del donatore deve corrispondere. Trattamento delle malattie: epatoblastoma pediatrico fulminante insufficienza epatica indicazioni Il trapianto di fegato da donatore vivente parentale è applicabile a: Epatopatia allo stadio terminale In teoria, tutte le malattie del fegato nei bambini non possono essere curate da tutti i trattamenti utilizzati nella chirurgia interna convenzionale e si prevede che la morte non possa essere evitata in un breve periodo di tempo, vale a dire che alcune malattie del fegato allo stadio terminale possono essere considerate per il trapianto di fegato. In particolare, bilirubina sierica> 256,5 μmol / L; tempo di protrombina più lungo di 5 secondi e non può essere corretto con vitamina K; albumina sierica è inferiore a 25 g / L o l'encefalopatia epatica non può essere mantenuta dal trattamento farmacologico, Tutti sono indicazioni per il trapianto di fegato. Nei bambini, principalmente atresia biliare e disturbi metabolici congeniti, come deficit di deficit di α1 anti-tripsina, glicogenosi, sindrome da degenerazione epatolenticolare, ecc., Questo tipo di malattia rappresenta circa il 18% del trapianto di fegato pediatrico In secondo luogo, cirrosi biliare primaria o secondaria, sindrome di Buka, colangite sclerosante, fibrosi cistica epatica con carcinoma epatico. 2. Malignità epatica L'epatoblastoma è più comune nei bambini ed è di solito appropriato che il tumore non possa essere trattato con l'epatectomia convenzionale e non vi siano metastasi a distanza al di fuori del fegato. Questo tipo di bambino malato generalmente non ha gravi danni alla funzionalità epatica, ha un alto tasso di successo e un tasso di sopravvivenza a breve termine dopo l'intervento chirurgico, ma è facile ricadere dopo il trapianto. 3. insufficienza epatica fulminante La prognosi di questa malattia è estremamente scarsa. Il trapianto di fegato può salvare la vita di alcuni bambini malati. A causa della difficoltà di ottenere un fegato donatore ideale per il trapianto di fegato di emergenza, è attualmente disponibile il trapianto di fegato dei genitori. Indipendentemente dalla causa dei cambiamenti allo stadio terminale della malattia epatica, il trapianto di fegato deve essere eseguito prima di un'insufficienza epatica estrema per ridurre la mortalità chirurgica e le complicanze postoperatorie. I dati mostrano che i principali obiettivi per il trapianto di fegato di età inferiore ai 15 anni sono atresia biliare (50%), malattie metaboliche (16%) e malattie sclerosanti multiple (12%), mentre i tumori maligni rappresentano solo il 7%. A causa della mancanza di fegato donatore, negli ultimi anni, l'uso del trapianto di fegato dei genitori, cioè la rimozione di una parte del fegato adulto (di solito prendendo il lobo esterno sinistro del fegato), il trapianto ortotopico ha avuto successo nei recettori pediatrici. Questo metodo ha aperto nuove prospettive per il trapianto di fegato pediatrico. Controindicazioni 1. Una neoplasia maligna diversa dal fegato. 2. Grave infezione di organi importanti diversi dal sistema epatobiliare. 3. Malattie sistemiche, come malattie cardiovascolari congenite, insufficienza renale, ecc. 4. Trombosi venosa portale. 5. Insufficienza epatica fulminante L'antigene dell'epatite B (HBsAg e HBeAg) è positivo e il tasso di recidiva dell'epatite postoperatoria è quasi del 100%, ma può ancora sopravvivere a lungo termine attraverso un efficace trattamento medico. Preparazione preoperatoria 1. Una comprensione globale delle condizioni generali dei bambini malati Misurare il peso corporeo e l'altezza del ricevente, eseguire esami ecografici B e TC per comprendere la dimensione del fegato è necessario per selezionare un donatore della giusta dimensione. Rispetto al trapianto di cuore e rene, l'incidenza di rigetto dopo trapianto di fegato è bassa, quindi la corrispondenza dei tessuti si basa generalmente sulla corrispondenza dei gruppi sanguigni A, B, O. I recettori negativi del citomegalovirus (CMV) sierico vengono ricevuti meglio dai fegati di donatori CMV negativi Se si ricevono fegati di donatori CMV positivi, la possibilità di infezione da CMV dopo trapianto di fegato aumenterà in modo significativo. Se il piccolo ricevente della malattia deve essere impiantato nel fegato del donatore adulto dopo l'epatectomia, a seconda dello spazio, si può considerare di ridurre il volume del trapianto di fegato o di avere le indicazioni per rimuovere la milza contemporaneamente. L'ospedale dell'autore era solito impiantare un fegato di donatore adulto per un bambino di 14 anni, la milza è stata rimossa contemporaneamente al fegato malato ed è rimasta in salute per 3 anni e 4 mesi. 2. Valutazione preoperatoria del sistema epatobiliare Una varietà di metodi di imaging e vari metodi sperimentali (ultrasuoni B, TC, risonanza magnetica o MRCP) devono essere utilizzati per chiarire la diagnosi della malattia primaria. I seguenti esami del sangue devono essere di routine, 1 marker sierologico di epatite B, HBsAg, HBsAb, HBeAg, HBeAb, HBc-Ab e HBV-DNA; 2 marker di virus dell'epatite C, HCV-Ab e HCV-RNA; 3 anticorpi anti-nucleare (ANA); 4 anticorpo anti-mitocondriale (AMA); anticorpo 5EB virus; 6 citomegalovirus (CMV); 7 alfa fetoproteina (AFP); 8 antigene carcinoembryonic (CEA); 9 anticorpo HIV; 10 funzione epatica, funzione renale, Glicemia, coagulazione del sangue, sangue K +, Na +, determinazione di Cl. Per i bambini con sospetta vena porta o trombosi venosa mesenterica, è necessaria l'ecografia Doppler a colori per esaminare le vene di cui sopra, inclusa la vena cava. 3. Controllo funzionale preoperatorio dell'organo completo sul destinatario Controllare cuore, reni, polmoni, sistema sanguigno, sistema gastrointestinale, ecc. 4. Valutazione psicologica e sociologica dei bambini malati e delle loro famiglie prima dell'intervento chirurgico Garantire una comprensione e una cooperazione approfondite sulla complessità, il rischio e le problematiche correlate dell'intervento chirurgico. 5. Nel processo di attesa del fegato del donatore, è necessario trattare attivamente ed efficacemente varie complicazioni causate dalla malattia primaria del ricevente. 6. Organizzazione dell'équipe di trapianti di fegato Il trapianto di fegato è un lavoro molto complicato e delicato, l'organizzazione di un team preoperatorio di trapianto di fegato è molto importante e di solito è composta da fegato donatore, fegato e anestesia. I dipartimenti coinvolti nella collaborazione dovrebbero includere almeno la chirurgia pediatrica, la chirurgia epatobiliare e il cuore. Chirurgia, laboratorio, ematologia, microbiologia e immunizzazione, banca del sangue, patologia, radiologia, farmacia, ecc., La cooperazione tra tutti questi reparti dovrebbe essere condotta attraverso esperimenti su animali prima del trapianto clinico di fegato. Procedura chirurgica 1. Acquisizione del fegato del donatore Nel trapianto di fegato negli adulti, assumere il lobo sinistro del fegato come fegato donatore di solito non è sufficiente, ma è fattibile nei bambini, negli adulti con trapianto di fegato epatico sinistro o destro. Allo stato attuale, non esiste uno standard riconosciuto per il volume minimo del fegato del donatore richiesto per la sopravvivenza del recettore in patria e all'estero Secondo l'esperienza del professor Fan Shangda, il volume minimo del fegato del donatore è pari al 40% del volume epatico stimato del ricevente. Allo stato attuale, la chirurgia dei donatori ha sistematicamente eliminato la trasfusione di sangue autologo o nessuna trasfusione di sangue. Il tempo di operazione è stato notevolmente ridotto rispetto allo stadio iniziale di sviluppo. Non è necessario trasferire il ricevente. Il tempo di assenza di fegato e vena cava inferiore può essere controllato entro 1 ora. Dopo l'addome, il fegato deve essere liberato secondo il metodo convenzionale di epatectomia, e il primo e il secondo hilum epatico devono essere sezionati separatamente.Se viene preparato il fegato epatico destro, la vena epatica destra, la vena epatica media, la vena portale destra, l'arteria epatica destra e il dotto epatico destro devono essere sezionati. Fai attenzione a liberare. Quando si determina la linea tangenziale dell'epatectomia, l'ilo epatico destro può essere temporaneamente bloccato e il cambiamento di colore del fegato viene utilizzato come confine e viene tagliato con un coltello ad ultrasuoni. Non esiste un'identificazione uniforme del fatto che la vena epatica media rimanga nel giusto trapianto di fegato epatico. Normalmente, dovrebbe essere inclusa la vena epatica media. A causa del drenaggio dei segmenti venosi medi V e VIII, se la vena epatica media non viene preservata, può essere causata la giusta congestione epatica. Influisce sulla sua funzionalità epatica. Tagliare il parenchima epatico con un bisturi ad ultrasuoni è un compito che richiede tempo, ma il suo più grande vantaggio è che non blocca il flusso sanguigno nel fegato durante l'intervento chirurgico ed evita danni al fegato causati da ischemia e riperfusione. Dopo che il parenchima epatico è stato tagliato e separato, è stata infusa la vena porta destra (soluzione di Lattato Ringer), collocata in una pentola contenente briciole di ghiaccio, e la soluzione UW è stata utilizzata per perfezionare la vena portale destra e il tratto biliare. La piena perfusione del tratto biliare è utile per evitare o ridurre. Si è verificata una stenosi biliare postoperatoria. Al fine di ridurre il danno all'intima dell'arteria epatica per ridurre la possibilità di trombosi dopo l'intervento chirurgico, l'arteria epatica può essere irrigata. Prima di posizionare il donatore, il piccolo dotto biliare della sezione epatica deve essere attentamente esaminato (può essere osservato attraverso l'iniezione della cistifellea) e il corrispondente trattamento di sutura. La restante sezione epatica sinistra deve essere accuratamente fermata per arrestare e aprire tutti i dotti biliari aperti. 2. Impianto epatico Se il fegato del donatore dei genitori mantiene la vena epatica, la vena epatica destra viene dapprima anastomizzata nella vena cava inferiore ricevente o nella vena epatica destra, quindi la vena epatica viene anastomizzata nella vena epatica sinistra del ricevente. Prima del completamento dell'anastomosi, l'albumina viene perfusa attraverso la vena porta per eliminare l'accumulo di gas nel lume e la soluzione di conservazione rimanente, per prevenire l'eventuale embolia dell'aria e iperkaliemia, seguita dall'anastomosi della vena portale e dell'arteria epatica. Dopo che le tre precedenti anastomosi venose sono state completate, la tecnica del fattore di espansione dovrebbe essere utilizzata nell'intreccio per facilitare l'espansione dell'anastomosi dopo l'apertura del flusso sanguigno e per prevenire la stenosi anastomotica. L'anastomosi della vena epatica dovrebbe essere adeguata per la lunghezza: se la vena epatica destra è troppo lunga, il flusso sanguigno può essere distorto dopo il recupero. A causa della piccola arteria epatica nei bambini, durante l'anastomosi possono essere applicate tecniche microchirurgiche. Dopo che tutta l'anastomosi vascolare è stata completata e il flusso sanguigno è stato ripristinato, il flusso sanguigno viene controllato dall'ecografia Doppler durante l'operazione, mentre la ricostruzione del dotto biliare può essere eseguita mediante anastomosi end-to-end o anastomosi biliare. Per quanto riguarda il problema del bypass venoso intraoperatorio, è stato dimostrato che non viene applicata alcuna tecnica trasfusionale e che la circolazione può essere efficacemente mantenuta per 2 ore. Per quanto riguarda la disfunzione renale, può gradualmente riprendersi dopo l'intervento chirurgico e l'emodialisi è possibile una volta che si verifica un'insufficienza renale. complicazione Le complicanze più comuni dopo il trapianto di fegato sono complicanze polmonari, emorragia intra-addominale e complicanze vascolari, complicanze biliari, rigetto e trapianto di fegato non funzionante. 1. Prevenzione delle complicanze polmonari Dopo il ritorno al reparto di terapia intensiva dopo l'intervento chirurgico, l'intubazione tracheale non può essere rimossa. L'impostazione del ventilatore dovrebbe impostare il numero di ventilazione assistita in base alla frequenza respiratoria spontanea del bambino malato, al rilevamento continuo della saturazione della saturazione di ossigeno nel sangue e al risultato dell'analisi dei gas nel sangue. Negli adulti, di solito è necessario assistere la ventilazione 2 volte ogni 3 volte per la respirazione spontanea, a cui i bambini possono fare riferimento. La saturazione di ossigeno dovrebbe essere mantenuta al di sopra del 95% e la concentrazione di ossigeno dovrebbe essere compresa tra il 40% e il 70%. Al fine di svegliare il bambino malato il prima possibile, devono essere prese misure di conservazione del calore. L'intubazione tracheale viene generalmente rimossa entro 24 ore. Nella fase iniziale dopo l'operazione, i risultati dell'analisi dei gas ematici devono essere ottenuti il ​​più presto possibile al fine di regolare immediatamente le impostazioni del ventilatore. Dopo ogni impostazione del ventilatore, l'analisi dei gas ematici viene periodicamente rivista e il ventilatore viene di conseguenza L'impostazione per la messa a punto, la ventilazione minima e il test della pressione massima delle vie aeree aiuta a giudicare i polmoni. L'atelettasia è la più probabile che si verifichi dopo l'intervento chirurgico, principalmente a causa della debole auto-respirazione e dell'incapacità delle secrezioni tracheali di essere efficacemente scaricate. Pertanto, ogni giorno dopo l'intervento chirurgico è necessario eseguire una normale radiografia del torace. Una volta che si verifica l'atelettasia, è necessario rafforzare la tosse per il bambino malato, girare regolarmente la schiena e lasciare che il bambino malato soffi un palloncino per espandere meglio i polmoni. Il modo migliore per prevenire l'atelettasia è evitare l'estubazione prematura, che dovrebbe essere mantenuta nei tempi di estubazione per mantenere la pervietà delle vie aeree fino a quando i polmoni funzionino abbastanza da consentire ai polmoni di espandersi completamente. Naturalmente, è anche necessario fare riferimento ai parametri di analisi dell'ossigeno nel sangue dopo l'arresto. Dopo il completamento del trapianto di fegato, la riapertura del flusso sanguigno ha aumentato significativamente il flusso sanguigno nella vena cava inferiore attraverso la vena epatica, determinando un aumento significativo del precarico cardiaco. Nello stadio della compensazione della funzione cardiaca destra, sono stati osservati solo ipertensione polmonare e congestione polmonare. Una volta scompensata, si verifica insufficienza cardiaca. A tal fine dovrebbe essere preso il trattamento farmacologico per dilatare la vena per ridurre il precarico, al momento è indispensabile la partecipazione di specialisti in cardiologia. Nella fase non estratta dell'intubazione tracheale, la gestione dell'intubazione tracheale è molto importante: una volta che la radiografia del torace mostra un cambiamento nell'infiammazione polmonare, gli antibiotici efficaci devono essere selezionati in modo mirato. Nel caso di una grande quantità di agenti immunosoppressori postoperatori e di un'applicazione a lungo termine di antibiotici ad ampio spettro, possono verificarsi polmonite fungina o virale.Per evitare i suddetti problemi, il modo migliore è trovare l'immunosoppressore il più presto possibile dopo l'operazione. La quantità più adatta ed evitare l'uso a lungo termine di antibiotici ad ampio spettro. Agenti antimicotici e antivirali devono essere utilizzati in caso di insorgenza. 2. Valutazione della funzionalità epatica La valutazione funzionale del fegato trapiantato è una parte importante della gestione postoperatoria. In generale, il giudizio completo può essere dato dalla quantità di bile, dal colore, dallo stato mentale del bambino malato, dalla presenza o assenza di acidosi e dal recupero della funzione epatica e renale e della funzione di coagulazione. La quantità e il colore della bile sono un indice importante per giudicare la funzione del nuovo fegato: il fegato trapiantato con una migliore funzione dovrebbe avere più di 100 ml di bile in 24 ore e la bile è di colore giallo dorato e denso, la quantità di bile è molto piccola e il colore è verde pallido o acquoso. Indica che la funzionalità epatica è molto scarsa. I livelli sierici di aminotransferasi (ALT e AST) erano positivamente correlati con il grado di danno da ischemia epatica.Dopo 2 o 3 giorni, la transaminasi ha raggiunto il picco e poi è diminuita rapidamente, indicando che la funzionalità epatica era buona. Se la transaminasi non cade e continua a salire, oltre i 500 U / L o l'ittero anche più profondo, indica una cattiva funzionalità epatica. I bambini con insufficienza renale prima dell'intervento hanno una buona funzionalità epatica dopo il trapianto e la funzione renale può essere ripristinata immediatamente o gradualmente. L'insufficienza renale immediata dopo l'intervento chirurgico spesso indica un'insufficienza epatica precoce. Per lo squilibrio idrico, elettrolitico e acido-base che può verificarsi nella fase iniziale del trapianto, la funzionalità epatica è buona e può essere corretta entro 24-48 ore e la comparsa di acidosi refrattaria indica una disfunzione epatica precoce. La funzione di coagulazione è normale prima dell'intervento chirurgico Se la nuova funzionalità epatica trapiantata è buona, la funzione di coagulazione può essere normale il secondo giorno dopo l'intervento chirurgico La funzione di trapianto di fegato precoce è principalmente caratterizzata da diversi gradi di coma, insufficienza renale e acidosi. Anomalie sostenute nella funzione della coagulazione, poca o nessuna bile e aumento progressivo della transaminasi sierica. I motivi principali della non funzione dell'impianto del fegato possono essere riassunti come segue: 1 il tempo di ischemia calda è troppo lungo quando viene assunto il fegato donatore; 2 la perfusione fredda e la lesione della conservazione del fegato donatore; 3 l'embolizzazione dei grandi vasi sanguigni dopo il trapianto, principalmente l'embolizzazione dell'arteria epatica. Un secondo trapianto di fegato deve essere eseguito il più presto possibile. 3. Trattamento del sanguinamento intra-addominale L'emorragia intra-addominale è un problema comune dopo il trapianto di fegato.Il motivo può essere la mancanza di alcuni collegamenti tecnici nell'operazione o l'incapacità del nuovo fegato di sintetizzare i fattori di coagulazione nella fase iniziale dopo il trapianto.La diagnosi dell'emorragia intra-addominale dipende principalmente dalla vita del bambino malato. Segni, emodinamica, ematocrito e drenaggio peritoneale sono stati osservati attentamente e continuamente. Se si verifica una grande quantità di sanguinamento in un breve periodo di tempo, si può ritenere che potrebbe esserci un sanguinamento attivo. Deve essere scollegato dall'addome per fermare l'emorragia. I punti di sanguinamento rilevati sono suturati o bloccati per fermare l'emorragia. Se la ferita è molto trasudante e non vi è alcun punto di sanguinamento attivo, si dovrebbe usare il calore. La garza salina viene confezionata per 20-30 minuti, quindi il coltello argon viene utilizzato per spruzzare la ferita o spruzzare il gel di fibrina.Dopo il trattamento sopra, il sangue può essere fermato. Anche l'uso combinato di plasma fresco congelato, piastrine, sangue fresco e vari farmaci emostatici è molto importante. La cosa più importante per prevenire il sanguinamento postoperatorio è la rigorosa emostasi in ogni fase dell'intervento.L'anastomosi di ciascun vaso sanguigno deve essere infallibile. 4. Prevenzione dell'occlusione vascolare La trombosi dell'arteria epatica nei bambini con trapianto di fegato è più probabile del trapianto di fegato negli adulti perché l'arteria epatica del bambino è più fine. A causa della tecnica impropria di anastomosi o spasmo arterioso, la stenosi anastomotica può portare a trombosi e ostruzione completa dell'arteria epatica. Può causare necrosi epatica, elevata transaminasi sierica, improvvisa riduzione della secrezione biliare e grave insufficienza epatica acuta. La trombosi dell'arteria epatica può anche essere un processo recessivo, con febbre ripetuta e aumento progressivo delle transaminasi. Poiché i vasi nutritivi del dotto biliare comune provengono principalmente dall'arteria epatica, una volta che si verifica la trombosi dell'arteria epatica, può portare ad aritmia del dotto biliare comune e causare complicazioni come la perdita biliare e la stenosi del dotto biliare finale. Il metodo più efficace per la conferma clinica dell'embolizzazione dell'arteria epatica è l'ecografia Doppler a colori Se l'arteria epatica ha un flusso sanguigno pulsante, indica che l'arteria epatica non è liscia e l'angiografia celiaca può fare una diagnosi definitiva. Prevenzione della trombosi dell'arteria epatica di solito seguita da infusione endovenosa di destrano-40 (10 ml / h, infusione endovenosa continua da 1 a 2 settimane) o iniezione sottocutanea di eparina, mentre aspirina orale (150 mg, 3 / d), dipiridamolo orale ( Pan Shengding) (75mg, 3 / d), mantenuto per 4 settimane. Una volta che si verifica l'embolizzazione dell'arteria epatica, la diagnosi e il trattamento di emergenza, la ricostruzione dell'arteria epatica fattibile, cioè l'arteria epatica del fegato donatore e l'aorta addominale del ricevente, l'anastomosi end-to-side e il trapianto di fegato secondario vengono eseguiti in condizioni. La trombosi venosa portale ha meno probabilità di verificarsi rispetto alla trombosi dell'arteria epatica, principalmente a causa di un'operazione impropria dell'operazione, come danni alla parete del portale, stenosi anastomotica o distorsione dopo anastomosi. Le principali manifestazioni cliniche sono ischemia epatica e ipertensione portale, disfunzione epatica e rapida formazione di ascite ventrale. L'ecografia B può essere utilizzata per confermare la diagnosi ed è possibile eseguire l'operazione per prendere la spina.In caso di insufficienza epatica, viene eseguito il secondo trapianto di fegato. 5. Gestire la perdita biliare Le cause della perdita biliare dopo il trapianto sono: 1 quando l'anestremità comune del dotto biliare comune è anastomizzata, l'errore di operazione anastomotica o la tensione anastomotica è troppo elevata; 2 la necrosi ischemica della parete del dotto biliare, spesso dovuta al taglio del fegato del donatore o alla resezione epatica della malattia ricevente quando il dotto biliare comune Un'eccessiva dissociazione danneggia l'afflusso di sangue. Una volta che si verifica una perdita biliare, il bambino può avere segni di peritonite, febbre e versamento peritoneale. Il sito che perde è più comune nell'anastomosi o in altre parti del dotto biliare lontano dall'anastomosi, oppure può essere l'uscita del tubo a T. La piccola perdita biliare può essere curata da un efficace drenaggio addominale, una grave perdita biliare come la peritonite biliare, l'ecografia B indica una grande quantità di versamento nella cavità addominale, la chirurgia deve essere eseguita immediatamente, la risincronizzazione o la diversione del dotto biliare comune jejunum Roux-Y anastomosi. Se il moncone del ramo biliare della sezione epatica del trapianto di fegato non è legato e causa una perdita biliare, deve essere trattato chirurgicamente. 6. Controllare la reazione di rifiuto La chiave del successo del trapianto di fegato è il controllo efficace del rigetto immunitario. Il rigetto acuto di solito si verifica da 6 a 10 giorni dopo l'intervento o in qualsiasi momento entro 3 mesi dall'intervento. È clinicamente non specifico, caratterizzato principalmente da febbre, apatia, dolore nella parte superiore dell'addome, ittero, siero aminotransferasi, fosfatasi alcalina, γ-glutammato transpeptidasi e bilirubina. L'ecografia B può indurre il volume del fegato ad aumentare rapidamente, la quantità di drenaggio biliare nel tubo a T è fortemente ridotta e il colore è leggero e sottile. La biopsia per aspirazione con ago sottile deve essere eseguita in caso di rigetto acuto clinicamente sospetto.I tipici cambiamenti istologici sono un gran numero di linfociti attivati ​​che si infiltrano nella zona del portale e si estendono al parenchima epatico.La vena centrale è circondata da epitelio del dotto biliare e endotelio vascolare. Ci sono edema interstiziale e colestatico attorno ai lobuli epatici. Una volta diagnosticato, il metilprednisolone 1000 mg è stato immediatamente trattato con un trattamento d'urto per 2-3 giorni, quindi ridotto al mantenimento. Per il rigetto refrattario resistente agli ormoni, la terapia d'urto con immunoglobuline anti-timociti (ATG) può essere utilizzata per 4-5 giorni e si può anche applicare OKT3. Il trattamento convenzionale anti-rigetto dopo l'intervento chirurgico utilizza principalmente una terapia "tripla", vale a dire metilprednisolone + ciclosporina A + azatioprina. Il metilprednisolone ha iniziato a prendere 200 mg per via endovenosa ogni volta, 4 / die, quindi è diminuito di 40 mg a 20 mg al giorno, per poi ridursi dopo 1 mese. Ciclosporina A 3 ~ 5 mg / (kg · d) per via endovenosa, azatioprina 1 ~ 1,5 mg / (kg · d). I suddetti farmaci vengono utilizzati per 2-4 settimane. I livelli ematici devono essere monitorati durante il trattamento. 7. Controlla l'infezione In generale, le infezioni batteriche e fungine si verificano principalmente da 2 a 4 settimane dopo il trapianto di fegato, mentre le infezioni virali sono principalmente infezioni da citomegalovirus (CMV), che si verificano più di 3 mesi dopo il trapianto. I motivi principali sono i seguenti: 1 L'uso di agenti immunosoppressori, in particolare dosi elevate di ormoni, riduce l'immunità del corpo ed è soggetto a infezioni; 2 blocco della vena porta intraoperatoria porta a congestione intestinale, ipossia e danni alla barriera di difesa intestinale. La traslocazione batterica intestinale nella cavità addominale; 3 nella ricostruzione e apertura del flusso sanguigno epatico, un gran numero di batteri e endotossina nella vena porta; 4 contaminazione del processo di anastomosi digiunale del dotto biliare; 5 uso a lungo termine di antibiotici ad ampio spettro portano a infezioni fungine. Tra le infezioni batteriche, i batteri più comuni sono Escherichia coli, Proteus, Enterococcus, Pneumococci e Staphylococcus aureus. Tuttavia, la maggior parte di essi sono infezioni miste e le loro manifestazioni cliniche possono includere infezione polmonare, incisione e infezione intra-addominale, ascesso epatico, infezione del tratto biliare e grave batteriemia sistemica e sepsi. Per l'infezione di diverse parti sopra menzionate, secondo la coltura batterica e il test di sensibilità ai farmaci, l'uso razionale degli antibiotici. Il drenaggio si verifica immediatamente nella cavità addominale o nel fegato con un ascesso localizzato. Le infezioni fungine si verificano principalmente nei bambini con trapianto di fegato precoce con disfunzione epatica o infezione batterica postoperatoria precoce. I funghi comuni sono Candida e Aspergillus. Le manifestazioni cliniche sono febbre alta, in genere il trattamento anti-infettivo è inefficace, i polmoni sono ombreggiati sulla radiografia del torace e si trovano funghi nell'incisione, nella bile del tubo di drenaggio e nell'ascite. Al fine di prevenire le infezioni fungine, il trattamento di decontaminazione intestinale è possibile durante il periodo perioperatorio e il fluconazolo può essere somministrato per via orale. Quando si verifica un'infezione fungina, è possibile utilizzare Dafukang. Il farmaco ha tossicità epatica e renale e non deve essere usato per lungo tempo e non deve superare le 2 settimane al massimo. L'infezione da citomegalovirus è più comune nei bambini dopo il trapianto di fegato. Il motivo è che i 2/3 della popolazione naturale sono portatori asintomatici di CMV, a causa della bassa immunità del corpo dopo il trapianto, attivazione virale o introdotta a causa di trasfusioni di sangue. La probabilità di morbilità è maggiore quando l'anticorpo CMV del donatore è positivo e l'anticorpo CMV del recettore è negativo. Le principali manifestazioni cliniche sono febbre, leucopenia, trombocitopenia, funzionalità epatica anormale, può verificarsi diarrea nei bambini malati, cioè enterite da CMV e polmonite focale. La diagnosi utilizza l'anticorpo monoclonale e il metodo di legame dell'antigene precoce del virus e il CMV positivo può essere rilevato mediante test di immunofluorescenza indiretta e la manifestazione clinica può essere confermata. Allo stato attuale, l'infusione endovenosa di ganciclovir è comunemente usata nel trattamento e viene anche applicata l'immunoglobulina CMV. 8. Prevenzione e trattamento dell'insufficienza renale La maggior parte si verifica entro 1 settimana dall'intervento, circa la metà dei bambini è causata dall'applicazione della condroitina A (CSA), altre cause sono traumi gravi, shock emorragico, funzionalità epatica del donatore e antibiotici nefrotossici. Le manifestazioni cliniche sono oliguria o anuria e azoto ureico nel sangue e creatinina sono progressivamente elevati. La prima applicazione di diuretici nel trattamento, se non corretta, considera l'emodialisi.