pancreatectomia regionale

Da quando Whipple ha riportato per la prima volta pancreaticoduodenectomia nel 1935, questa procedura divenne il trattamento del carcinoma della testa del pancreas precoce, del carcinoma del dotto biliare comune inferiore, del carcinoma ampollare periferico, del carcinoma duodenale e di altri tumori in quest'area. Chirurgia classica La mortalità iniziale e il tasso di complicanze sono elevati: dopo diversi decenni di miglioramento, la mortalità chirurgica e il tasso di complicanze sono stati notevolmente ridotti, mentre l'attuale tasso di mortalità chirurgica è stato <10%, anche domestico e straniero. Alcuni hanno riferito che il tasso di mortalità chirurgica è sceso a zero. Tuttavia, a causa della posizione dell'estremità inferiore del dotto biliare comune, del pancreas e del duodeno, l'operazione non può essere trattata secondo il principio della resezione chirurgica dei tumori maligni, cioè l'intero tumore viene rimosso e i suoi tessuti adiacenti e il drenaggio linfatico regionale, quindi nel carcinoma del pancreas e nella progressione Nei pazienti con carcinoma periampollare, si riscontra spesso in campioni resecati chirurgicamente che le cellule tumorali sono andate oltre la portata della resezione e che i focolai di cancro residui si ripresentano o metastatizzano, pertanto ci sono pochissimi pazienti che possono raggiungere 5 anni dopo l'intervento chirurgico. . Un'altra caratteristica anatomica è che la vena mesenterica superiore e la vena porta sono circondate dal pancreas in tre direzioni e la relazione tra loro è vicina l'una all'altra, pertanto più di un terzo dei pazienti con carcinoma pancreatico ha una invasione del cancro nella fase iniziale e l'opinione generale è che la vena portale sia violata. Un segno che non può essere rimosso chirurgicamente. Tuttavia, a causa dell'accumulo di esperienza, se solo la vena mesenterica superiore della vena porta è interessata localmente, il rischio chirurgico di pancreaticoduodenectomia inclusa la vena portale parziale non è superiore a quello della classica procedura Whipple, tuttavia la vena portale non è aumentata. effetto. Al fine di migliorare il tasso di resezione chirurgica del carcinoma del pancreas ed espandere l'estensione dell'intero pancreas resecato e includere il suo tessuto linfoide drenante, Fortner ha proposto il concetto e il metodo chirurgico di "pancreatectomia regionale" nel 1973, che è stata utilizzata nel 1983. Per il trattamento di 56 pazienti. Secondo l'opinione di Fortner, lo spazio peritoneale posteriore dopo il pancreas è il percorso del drenaggio linfatico dal pancreas all'aorta periorbitale e ai linfonodi intorno all'arteria celiaca, e viene chiamato il bacino linfatico dopo il pancreas. La resezione intestinale del pancreas e del duodeno avviene attraverso questa zona linfatica, che viola il principio del trattamento chirurgico. La chirurgia Fortner consiste nel rimuovere la fascia renale (fascia di Gerota) per liberare il tessuto linfatico prima della vena cava inferiore, dell'aorta addominale, dei vasi sanguigni renali e realizzare il dotto biliare, la vena porta, l'arteria epatica, la vena cava inferiore, la vena renale, l'arteria mesenterica superiore, l'arteria celiaca I vasi sanguigni raggiungono la "scheletrizzazione". Un altro punto importante è rimuovere la vena mesenterica superiore e la vena portale del segmento pancreatico insieme al pancreas invece di separare la vena portale dal pancreas. Pertanto, è necessaria la ricostruzione della vena portale; a volte se è coinvolta l'arteria mesenterica superiore o l'arteria epatica destra proveniente dall'origine ectopica È anche necessario eseguire la resezione parziale e la ricostruzione dell'arteria contemporaneamente. Nei 56 pazienti di Fortoff con tumori maligni e 5 lesioni benigne, 37 pazienti hanno subito un intervento chirurgico prima del 1979, con un tasso di mortalità chirurgica del 32% e un tasso di complicanze del 76%. Dopo il 1979, 24 pazienti avevano un tasso di morbilità dell'8%. Il tasso di complicanze è stato del 55%. Con questo metodo chirurgico, il tasso di resezione chirurgica può essere aumentato al 30%, ma i risultati del trattamento del carcinoma del dotto pancreatico non sono stati significativamente migliorati. Al momento della segnalazione, solo il 20% dei casi sopravvive ancora, il più lungo è di 18 mesi dopo l'intervento. . Pertanto, ci sono ancora polemiche su questo metodo chirurgico. Non è stato accettato dalla maggior parte dei chirurghi ed era una volta indifferente, tuttavia alcuni studiosi giapponesi hanno sostenuto un intervento chirurgico di radicale del cancro del pancreas allargato per ottenere risultati migliori rispetto al classico intervento chirurgico di Whipple. Curare le malattie: cancro al pancreas indicazioni Pancreatectomia regionale è disponibile per: 1. Carcinoma duttale del pancreas. 2. L'infiltrazione locale di carcinoma pancreatico o metastasi linfonodali locali è ancora nell'intervallo resecabile. 3. Le condizioni del paziente possono resistere a importanti interventi chirurgici. Controindicazioni 1. Il carcinoma periampullare ampollare precoce e il carcinoma della testa del pancreas sono adatti a pazienti con tipica chirurgia Whipple. 2. L'invasione locale o le metastasi linfonodali hanno superato la portata della resezione radicale. 3. Le condizioni del paziente non possono resistere a interventi chirurgici importanti. Preparazione preoperatoria 1. Esame di organi vitali come cuore, polmone, fegato e reni. 2. Radiografia del torace per escludere lesioni metastatiche. 3. Iniettare vitamina K per aumentare l'attività della protrombina. 4. Correggere gli squilibri elettrolitici come basso contenuto di potassio e basso contenuto di sodio. 5. Per coloro che hanno un'ovvia malnutrizione a causa della scarsa assunzione di cibo, la nutrizione endovenosa viene aggiunta 1 settimana prima dell'intervento chirurgico per trasferire sangue intero e plasma per correggere l'anemia e l'ipoproteinemia. 6. Per i pazienti con ittero ostruttivo, preparazioni orali di sale biliare 1 settimana prima dell'intervento chirurgico per ridurre la crescita batterica nell'intestino. 7. Servire ranitidina 150 mg prima dell'intervento chirurgico per ridurre l'acidità di stomaco. 8. Applicare antibiotici profilattici. 9. I pazienti con bilirubina sierica> 171μmol / L, le condizioni fisiche sono ancora adatte per l'operatore, non enfatizzano l'uso routinario del drenaggio biliare transepatico preoperatorio (PTBD) per ridurre l'ittero, se è stato fatto PTBD, si dovrebbe prestare particolare attenzione a Disturbi elettrolitici causati dalla perdita di bile, di solito eseguiti da 2 a 3 settimane dopo il drenaggio, per prevenire l'infezione biliare causata da PTBD. Anche il drenaggio transepatico della cistifellea percutanea può raggiungere lo stesso obiettivo. Nel caso della condizione, è possibile introdurre il drenaggio attraverso l'endoscopio prima dell'operazione e inserire uno speciale tubo di drenaggio incorporato più spesso attraverso il condotto biliare comune che si apre nella parte superiore dell'ostruzione, in modo che le condizioni del paziente possano essere rapidamente migliorate. 10. Posizionare la provetta di decompressione gastrointestinale prima dell'intervento chirurgico. Procedura chirurgica Secondo l'esperienza di Fortner, la procedura prevede cinque passaggi e l'intervento chirurgico è suddiviso in tipo I e tipo II in base alla rimozione o ricostruzione dell'arteria mesenterica superiore: 1. Pancreatectomia regionale di tipo I (1) Passaggio 1 1 L'esplorazione intraperitoneale, a partire da un'incisione obliqua obliqua inferiore bilaterale obliqua, da sinistra verso il bordo esterno del retto addominale, da destra a linea anteriore destra, taglia il muscolo della parete addominale nella cavità addominale per l'esplorazione. Il pancreas non viene prima esplorato, ma principalmente gli organi adiacenti e la cavità peritoneale vengono esaminati per comprendere la possibilità di resezione radicale. Si deve prestare attenzione per verificare la presenza di noduli metastatici nel fegato, per verificare la presenza di tumori peritoneali peritoneali e pelvici; per verificare la presenza di metastasi linfonodali attorno all'arteria ilare e celiaca; per esaminare i linfonodi aortici adiacenti, in particolare i linfonodi para-aortici nel legamento di Treitz Controllare la presenza o l'assenza di invasione del tumore nel piccolo mesentere, nonché le condizioni dei vasi mesenterici, la posizione e il percorso dell'arteria epatica destra e se è appropriato eseguire la riparazione vascolare dopo la resezione. Infine, controlla delicatamente il cancro del pancreas stesso. Dopo la decisione di eseguire la pancreatectomia regionale, l'incisione addominale sinistra è stata estesa alla linea anteriore sinistra e il margine di incisione è stato suturato con un asciugamano sterile. 2 L'omento trasversale al centro del colon trasverso è attaccato al maggiore omento, e il peritoneo della membrana mesenterica trasversale è separato dall'arco vascolare mesenterico peritoneale a trasversale; il legamento del colon epatico è inciso e il colon destro è rivolto verso l'interno e verso il basso. Vengono rivelati il ​​rene destro, il secondo e il terzo segmento del duodeno e la parte anteriore della testa del pancreas. Tagliare il peritoneo che copre la parte anteriore della metà del rene, in profondità fino alla fascia renale (Gerota fascia), separando i tessuti molli verso l'interno, separando i tessuti molli dal rene, i vasi sanguigni renali, gli ureteri, la vena cava inferiore, la legatura e l'asportazione La vena genitale (il maschio è il varicocele destro; la femmina è la vena ovarica destra), continua a essere separata dal lato mediale, eliminando il grasso e il tessuto linfatico davanti alla vena cava inferiore e all'aorta addominale e tra i due, fino all'arteria mesenterica inferiore; Sul lato sinistro, la vena renale sinistra, il margine sinistro della vena cava inferiore e il tessuto grasso e linfatico di fronte al lato sinistro dell'aorta addominale sono stati rimossi fino al bordo inferiore del fegato. In questo momento, l'operatore può usare la mano sinistra con 4 dita per raggiungere la parte posteriore del pancreas e il pollice è davanti per verificare le condizioni del pancreas e la sua massa. (2) Passaggio 2 1 La cistifellea viene rilasciata dal letto del fegato dal fondo. Dopo tutto il libero, il dotto cistico è ancora collegato al dotto biliare comune. Non viene tagliato, la linfa e i tessuti molli sul lato destro del dotto epatico comune vengono tagliati e il dotto epatico viene tagliato a 2,0 cm sotto la biforcazione. L'estremità superiore è bloccata con un morsetto a "carlino" per prevenire la fuoriuscita della bile; continuare a separarsi dal lato mediale, in modo che la vena portale e la corretta arteria epatica siano "scheletrate", tagliano i tessuti linfatici e molli all'interno del legamento epatoduodenale e conservino correttamente la corretta arteria epatica e Nell'arteria epatica comune, il tessuto portale epatico viene spinto verso il basso oltre all'arteria epatica e alla vena portale. 2 Incisione del peritoneo e del tessuto sciolto di fronte all'arteria epatica comune, che separa l'arteria epatica comune, l'arteria epatica adeguata e l'arteria gastroduodenale sopra la testa del pancreas, separando l'arteria gastroduodenale e tirandola con un filo di seta. L'estremità distale viene separata fino a quando non vi è una lunghezza sufficiente, l'estremità prossimale viene ligata con doppio filo, il morsetto distale viene bloccato e la sutura viene tagliata dopo il taglio.L'estremità prossimale dovrebbe avere una lunghezza di circa 0,5 cm e non dovrebbe essere troppo vicina all'arteria epatica comune; L'arteria comune è separata verso l'alto fino a quando non incontra l'arteria celiaca. Di solito ci sono alcuni linfonodi sul bordo superiore della testa del pancreas. Durante la separazione, dovresti evitare di tagliare direttamente i linfonodi e separarli nello spazio tra i linfonodi. (3) Passaggio 3 1 Tirare verso il basso l'intestino tenue per allungare il piccolo mesentere, quindi sollevare il colon trasverso e tirare la membrana mesenterica trasversale. Alla radice del mesentere, in base alla posizione della pulsazione arteriosa, il peritoneo e il tessuto adiposo linfoide circostante vengono tagliati per trovare l'arteria mesenterica superiore. . I tessuti molli e i linfonodi tagliati qui devono essere opportunamente legati per evitare perdite linfatiche dopo l'intervento chirurgico. Sul lato destro dell'arteria mesenterica superiore si trova la vena mesenterica superiore, che deve essere accuratamente separata dal tessuto circostante, tagliata e legata ai vasi linfatici circostanti, e il ramo della vena digiunale della vena mesenterica superiore e la vena mesenterica superiore sono separate dal pancreas. Il margine richiede generalmente una distanza da 3 a 5 cm per facilitare la successiva anastomosi vascolare. 2 Tagliare l'omento dal bordo superiore del colon trasverso alla parte trasversale della milza del colon trasverso, separare il segmento anteriore del ventricolo mesenterico al bordo inferiore del pancreas, tagliare il colon destro, il colon medio e il colon sinistro e preservare l'arco vascolare sul mesentere. A questo punto, il colon trasverso può essere abbassato all'addome inferiore. 3 sollevare il digiuno superiore, tagliare il digiuno sotto il legamento di Treitz, la sutura distale è chiusa, l'estremità prossimale è legata con la seta e tirata verso il basso e verso destra, tagliando il legamento di Treitz e le navi mesenteriche nel terzo e quarto segmento del duodeno. Il digiuno prossimale viene tirato nell'addome destro attraverso il piccolo mesentere posteriore, come nel caso della pancreaticoduodenectomia. 4 Dopo aver tagliato il peritoneo e il legamento di Treitz sul bordo inferiore del pancreas, la legatura e il taglio della vena mesenterica inferiore, l'incisione e la dissociazione retroperitoneale originale, e continuano a separarsi verso l'alto nella vena renale sinistra. I vasi tissutali e linfatici tagliati durante la separazione retroperitoneale devono essere opportunamente legati per evitare perdite linfatiche dopo l'intervento chirurgico. 5 tagliare il corpo dello stomaco come pancreaticoduodenectomy. 6 tagliare il pancreas. L'ambito della resezione del pancreas dovrebbe essere basato sulla posizione del carcinoma del pancreas.In genere, richiede 4 cm di tessuto pancreatico normale dal bordo del tumore.Pertanto, nel carcinoma della testa del pancreas, il pancreas viene solitamente tagliato sul bordo superiore dell'arteria splenica e del pancreas; Rimuovendo parte del pancreas, l'arteria splenica può essere separata dal pancreas, il pancreas viene tagliato e viene trattenuto almeno circa 5 cm della coda del pancreas. A causa della necessità di tagliare la vena splenica e la vena coronarica gastrica durante l'intervento chirurgico, la conservazione dell'arteria splenica può causare congestione acuta e gonfiore della milza.Il disturbo da reflusso sanguigno della milza può causare ipertensione della vena porta sinistra e sanguinamento delle varici gastriche. Noi sosteniamo che l'arteria splenica debba essere tagliata allo stesso tempo. Se è necessaria una pancreatectomia, la milza, insieme alla coda del pancreas, è staccata a destra, così come una pancreaticoduodenectomia. (4) Passaggio 4 1 L'operatore si sposta sul lato sinistro del paziente, continua a separare l'aorta addominale sinistra e quella anteriore, rimuove i tessuti molli tra l'arteria mesenterica superiore e l'aorta addominale e taglia la guaina esterna dell'arteria mesenterica superiore per dissociarla completamente. A questo punto, occorre fare attenzione a separare e tagliare l'arteria pancreatico-duodenale dall'arteria mesenterica superiore, che può avere più di un ramo, a questo punto l'arteria mesenterica superiore viene separata dal pancreas. 2 La separazione attorno all'aorta addominale continua verso l'alto e verso destra fino alla giunzione dell'arteria celiaca e dell'aorta addominale e rimuove completamente il tessuto linfatico che circonda l'arteria celiaca e si fonde con la superficie isolata del retroperitoneo all'inizio. A questo punto, il pancreas viene completamente liberato dal retroperitoneo, lasciando solo la vena porta e la vena mesenterica superiore a connettersi con il corpo. (5) Passaggio 5 1 Il morsetto vascolare non invasivo è stato utilizzato per bloccare e tagliare la vena porta e la vena mesenterica superiore sui bordi superiore e inferiore del pancreas e l'intero campione è stato rimosso. L'intestino tenue e il mesentere sono stati spinti verso l'alto dall'assistente e la sutura vascolare 5-0 è stata utilizzata per creare l'estremità opposta della vena porta e la vena mesenterica superiore. Non c'è tensione nell'anastomosi vascolare: è necessario prestare attenzione all'allineamento dell'asse dei vasi sanguigni per evitare il verificarsi di torsione e l'anastomosi deve essere dettagliata e non presentare perdite. 2 Sollevamento dell'estremità superiore del digiuno ed esecuzione dell'anastomosi end-to-side del dotto pancreatico digiuno. Può essere utilizzato anche il metodo della digiunostomia del dotto pancreatico durante la tipica pancreaticoduodenectomia. Può essere utilizzato anche il metodo suggerito da Fortner. Il metodo Fortner consiste nel suturare il bordo posteriore del moncone pancreatico e il digiuno al margine mesenterico come strato posteriore dell'anastomosi; il digiuno viene tagliato e la parete posteriore del dotto pancreatico e la parete digiunale vengono suturate con alcuni aghi. Quindi, la parete anteriore del dotto pancreatico viene suturata con l'altro lato dell'incisione digiunale e, dopo il nodo, la mucosa del dotto pancreatico e il digiuno viene anastomosata alla mucosa e un catetere di supporto può essere inserito nel dotto pancreatico. Quindi, alcuni aghi sono stati cuciti nel pancreas anteriore del pancreas e nella parete del digiuno a circa 1,5-2,0 cm dal margine del pancreas.Dopo aver cucito, i due sono stati chiusi e la sutura è stata annodata. Di conseguenza, l'estremità rotta del pancreas viene inserita nella cavità digiunale e il pancreas e il digiuno vengono nidificati e rinforzati. 3 linee di anastomosi endovenosa endovenosa del dotto biliare e infine l'anastomosi endogena digiunale gastrica, lo stesso metodo di "1.12.6.1 Chirurgia di Whipple". 4 cucire il divario tra il mesangio nella cavità addominale. Il drenaggio è stato posto nei lati sinistro e destro della cavità addominale. 2. Pancreatectomia regionale di tipo II Questa procedura si basa sulla rimozione e ricostruzione delle arterie sulla base del tipo I: (1) A volte l'arteria epatica destra destra proviene dall'arteria mesenterica superiore, passa vicino alla parte posteriore della testa del pancreas e passa attraverso la parte destra della vena porta alla parte ilare. Questa arteria ectopica è spesso coinvolta nel carcinoma della testa del pancreas e, a causa della sua posizione Nella gamma del tessuto linfoide dietro la testa del pancreas, non è adatto per liberarlo e preservarlo, pertanto l'arteria epatica giusta può essere rimossa al momento dell'operazione. Dopo il completamento della riparazione della vena porta, l'anastomosi dell'arteria viene riparata. (2) Nel caso di un'invasione locale dell'arteria mesenterica superiore, è necessario considerare la rimozione di un'arteria mesenterica superiore. Dopo l'arteria mesenterica superiore, è possibile trovare un ramo dell'arteria del digiuno superiore e posizionarlo in un catetere per perfusione per raffreddare l'eparina. L'intestino tenue è perfuso, come nel caso del trapianto di intestino tenue, quindi il vaso interessato viene rimosso e l'estremità opposta dell'arteria mesenterica superiore viene risincronizzata. Inoltre, esiste una pancreatectomia regionale, che serve a preservare l'arteria mesenterica superiore e la vena porta, in questo momento il tumore è per lo più precoce, quindi si ritiene generalmente che questo tipo di intervento non sia necessario. complicazione Ci sono elevate complicanze postoperatorie e mortalità operativa dopo pancreatectomia regionale, alcune delle quali alla fine portano alla morte. Le complicazioni principali sono: 1. Complicanze polmonari come sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), atelettasia, polmonite, versamento pleurico e disturbi dello scambio respiratorio. 2. Shock, ipotensione, insufficienza cardiaca, aritmia. 3. Le infezioni includono sepsi, infezione della ferita, ascesso intra-addominale, peritonite, infezioni fungine. 4. Sanguinamento gastrointestinale e sanguinamento intra-addominale. 5. Fistola pancreatica, fistola biliare, perdita anastomotica gastrointestinale. 6. Insufficienza multipla d'organo. 7. L'ulcera peptica è più comune dopo pancreatectomia regionale rispetto alla pancreaticoduodenectomia generale.