Ostruzione del dotto biliare
Introduzione
Introduzione L'ostruzione del dotto biliare si riferisce all'ostruzione meccanica del dotto biliare in qualsiasi sezione del dotto biliare a causa di lesioni intraluminali del dotto biliare, malattie del dotto biliare stesso e infiltrazione e compressione all'esterno della parete del dotto, con conseguente scarsa escrezione biliare o addirittura blocco completo.La bile secreta non può essere escreta con successo nell'intestino, provocando indigestione, colestasi, ittero, funzionalità epatica anormale e quindi una serie di cambiamenti fisiopatologici come il declino di varie funzioni del corpo, insufficienza multiorgano, e anche la morte. Come affrontare tali malattie, discutiamo del trattamento endoscopico e del trattamento chirurgico.
Patogeno
Questa è una malattia con elevata mortalità nell'addome acuto chirurgico, per lo più secondaria a calcoli del dotto biliare e ascariasis biliare. Tuttavia, lesioni come stenosi del dotto biliare e tumori del dotto biliare possono talvolta essere secondarie a questa malattia. Queste malattie causano ostruzione del dotto biliare, colestasi e infezione batterica secondaria. Quasi tutti i batteri patogeni provengono dall'intestino, ed entrano nelle vie biliari retrograda attraverso l'ampolla di Vater o attraverso il canale dell'anastomosi biliare-enterica. I batteri possono anche entrare nelle vie biliari attraverso i canali sanguigni o linfatici. I batteri patogeni sono principalmente Escherichia coli, Klebsiella, Streptococcus faecalis e alcuni batteri anaerobici.
Sulla base delle malattie ostruttive originali come i calcoli, si verifica un'infezione del dotto biliare, la mucosa del dotto biliare è congestionata con acqua, aggravando l'ostruzione del dotto biliare, la bile diventa gradualmente purulenta, la pressione nel dotto biliare continua ad aumentare, e il dotto biliare prossimale all'ostruzione si espande gradualmente. Sotto l'azione dell'ipertensione dei dotti biliari contenente bile purulenta, il fegato può essere ingrandito e anche i piccoli dotti biliari intraepatici e le cellule del parenchima epatico circostanti possono subire alterazioni infiammatorie.
Ampie aree di necrosi delle cellule epatiche possono formare più piccoli ascessi nel fegato. I dotti biliari possono anche causare ulcere e sanguinamento biliare a causa di infezioni e purulente. A causa dell'elevata pressione nel dotto biliare, il dotto biliare capillare intraepatico si rompe e la bile purulenta e persino il trombo biliare entrano nella circolazione sanguigna attraverso il seno sanguigno intraepatico, provocando batteriemia e sepsi. Può verificarsi anche un piccolo numero di embolia polmonare. Nella fase successiva, possono verificarsi una serie di alterazioni fisiopatologiche come shock settico, insufficienza epatica e renale o coagulazione intravascolare disseminata, che è la colangite suppurativa ostruttiva acuta o la colangite acuta grave. Una volta che si verificano questi cambiamenti patologici, anche se l'ipertensione del dotto biliare viene alleviata dall'intervento chirurgico, rimarranno comunque danni nel parenchima epatico e nel dotto biliare, che è anche l'esistenza della gravità della malattia.
Esaminare
Acido biliare urinario Angiografia con tubo a T Colangiografia Colangiografia endovenosa Colangiografia orale
1. Metodo di esame: tutti gli esami MRCP sono stati eseguiti con uno scanner a risonanza magnetica superconduttore Philips Gyroscan 1,5T, intensità di campo 1,5 Tesla, bobina corporea e i dati sono stati raccolti in respirazione calma sotto gating respiratorio e le immagini sono state ottenute con un pesante T2 pesato Sequenza di impulsi TSE. Parametri: tempo di ripetizione/tempo di eco=2 000~8 000/140~330ms, campo visivo: 320~350 mm, spessore dello strato: 4 mm, distanza tra gli strati 1 mm, numero di strati 20~50, lunghezza della catena dell'eco: 16~32, media Acquisizione del segnale: da 4 a 6 volte, inclinazione anteriore destra da 20 a 40 gradi posizione coronale non standard, tempo di ispezione totale da 4 a 11 minuti, compensazione del flusso, saturazione spaziale preimpostata e tecnologia di soppressione del grasso per eliminare gli artefatti e migliorare la qualità dell'immagine. Per la ricostruzione 3D, è stata utilizzata la proiezione di massima intensità (MIP) per ricostruire 12 immagini di proiezione orizzontale con angoli diversi a intervalli di 15 gradi con l'asse del corpo verticale come asse centrale. Trentasette casi sono stati sottoposti a esame B-US e 38 casi sono stati sottoposti a TC potenziata non biliare.
2. Analisi dell'immagine:
(1) La presenza di ostruzione e la presenza di ostruzione e il livello di ostruzione sono giudicati in base a uno dei seguenti criteri: ①Nei pazienti senza colecistectomia, il diametro interno massimo del dotto biliare comune (CBD) è maggiore di 7 mm e nei pazienti con colecistectomia, il diametro interno massimo del CBD è maggiore di 10 mm; ② Stenosi definita e rottura del dotto epatico comune (CHD) o CBD. L'ostruzione extraepatica è suddivisa in ilo epatico, livello del dotto epatico comune e segmenti CBD superiore, medio e inferiore;
(2) Diagnosi differenziale di ostruzione benigna e maligna: il taglio improvviso, il dotto biliare irregolare nel segmento stretto, l'espansione proporzionale del dotto biliare comune e del dotto biliare intraepatico e il difetto di riempimento irregolare nel lume del dotto biliare sono un'ostruzione maligna.
Diagnosi
1. Sindrome di Mirizzi
La sindrome di Mirizzi si riferisce alla compressione del dotto biliare comune da parte del collo della cistifellea o calcoli della cistifellea, che si manifesta clinicamente come ittero ostruttivo. Secondo la classificazione Cseades: tipo I, compressione del dotto biliare comune semplice; tipo II, fistola della cistifellea e del dotto biliare comune, ma la fistola è inferiore a 1/3 della circonferenza del dotto biliare comune; tipo III, la fistola è maggiore di 2/3 della circonferenza del dotto biliare comune; Tipo IV, ostruzione completa del dotto biliare comune.
2. Il cancro della cistifellea invade il dotto biliare
Il cancro della cistifellea di solito non ha sintomi speciali nella fase iniziale e viene scoperto solo casualmente durante l'esame patologico dopo la colecistectomia. Una volta che si verifica il cancro della cistifellea, si diffonde rapidamente e ampiamente. Le cellule tumorali possono infiltrarsi direttamente nel letto epatico e penetrare nel fegato, o metastatizzare al dotto cistico e al dotto biliare comune attraverso i vasi linfatici. È stato riportato in letteratura che l'80% dei tumori della cistifellea è associato a calcoli alla cistifellea e alcuni di essi si manifestano come colecistite acuta. Negli ultimi anni, l'incidenza del cancro della cistifellea è in aumento ed è diventato un tumore delle vie biliari più comune. Studiosi stranieri hanno riferito che su 17 casi di cancro della cistifellea avanzato sottoposti a epatopancreatoduodenectomia combinata, 10 casi hanno ricevuto una resezione radicale e il tasso di sopravvivenza a 5 anni era del 50%. Tuttavia, la prognosi del cancro della cistifellea è correlata a vari fattori, come la profondità dell'invasione del tumore, la presenza di metastasi linfonodali, il grado di differenziazione delle cellule tumorali e la presenza di cancro residuo al margine di resezione. La semplice espansione dell'ambito della chirurgia non migliora necessariamente l'efficacia a lungo termine. In considerazione dell'elevata incidenza di complicanze dopo l'epatopancreatoduodenectomia combinata e della prognosi complessivamente sfavorevole del cancro della cistifellea. Allo stato attuale, le indicazioni chirurgiche per l'epatopancreatoduodenectomia combinata per il cancro della colecisti in stadio avanzato sono relativamente coerenti:
(1) Nessuna metastasi a distanza e metastasi da impianto intraperitoneale.
(2) I linfonodi intorno alla testa del pancreas e (o) i linfonodi intorno all'arteria epatica comune hanno metastasi.
(3) L'impianto invade direttamente gli organi adiacenti, come fegato, dotto biliare, duodeno, ecc.
3. Il cancro primitivo del fegato invade le vie biliari
Il modo principale di invasione biliare del cancro del fegato è l'invasione diretta, il cancro del fegato si rompe nel dotto biliare e l'ittero ostruttivo causato dall'ostruzione del dotto biliare è relativamente raro, rappresentando circa l'1% del cancro del fegato. A seguire metastasi ematiche e linfatiche. Le principali vie di metastasi biliare sono:
(1) Le cellule tumorali del fegato invadono direttamente e formano un trombo tumorale al suo interno e il trombo tumorale delle vie biliari è collegato al tumore primario in modo "a forma di manubrio", con conseguente ostruzione biliare.
(2) Il trombo tumorale nel dotto biliare è separato dal tumore primario e discende nel dotto biliare extraepatico per formare un'ostruzione.
(3) Il cancro del fegato invade le vie biliari e provoca emorragia e il coagulo di sangue (trombo canceroso) combinato con le cellule tumorali blocca le vie biliari. L'esplorazione intraoperatoria dovrebbe prestare attenzione alla possibilità di questa malattia se si riscontra un trombo tumorale nel dotto biliare e la mucosa del dotto biliare è normale. Per i pazienti con condizioni locali permettendo, condizioni generali e buona funzionalità epatica, si dovrebbe perseguire la resezione in uno stadio del tumore e del dotto biliare invadente.Per i pazienti che non sono idonei alla resezione del tumore o non possono tollerare la resezione epatica, la trombectomia biliare e il drenaggio dello stent biliare sono stati riportati nella letteratura nazionale ed estera Chirurgia, cateterizzazione dell'arteria epatica attraverso l'arteria gastroduodenale per la chemioterapia postoperatoria. Allo stesso tempo, non influisce sull'afflusso di sangue al fegato.Si può ritenere che questo metodo sia migliore della semplice trombectomia biliare e del drenaggio biliare per coloro che non possono tollerare la resezione epatica.
