経蝶形骨下垂体腺腫切除術

病気の治療：下垂体腺腫 徴候 経蝶形骨下垂体腺腫の切除は以下に適用されます： 1.サドル上に明らかなグレードI、II、III、IVまたは0、Aグレードの腫瘍、特に活発な内分泌機能を有する腫瘍はありません：下垂体腺腫、進行性巨大疾患または四肢に起因する無月経乳汁分泌症候群肥大、クッシング病またはその他のaddle型下垂体腫瘍。 2.蝶形骨洞のびらんが明らかで、視野の変化もわずかな変化もないクラスIIIおよびIVの腫瘍。 3.明らかな視力と視野の変化なしに、海綿静脈洞に侵食されたEグレード腺腫。 4.明らかなサドル拡張を伴うA-B腫瘍の場合、重度の視覚障害がない場合、サドルおよびサドル中隔の拡大があります（コロナルCTまたはMRIスキャンでは、ダンベルではなく丸い腫瘍画像が表示されます）。蝶形骨洞アプローチはサドル上で操作でき、サドル上の腫瘍は厳密に正中線に位置し、左右対称です。 禁忌 1.鼻感染症または慢性副鼻腔炎、粘膜浮腫およびうっ血、手術後に頭蓋内感染を起こしやすい。 2.成人または蝶形骨洞が整形式でない場合、経蝶形骨アプローチが必要な場合、sell骨の前の骨をX線テレビ透視下のマイクロドリルで研磨します。 3.蝶形骨洞が過剰に蒸発し、視神経および内頸動脈が蝶形骨洞粘膜にさらされる可能性があり、これは手術中に損傷を引き起こしやすい。 4.冠状動脈CTスキャンにより、およびsellの腫瘍塊はダンベル型であり、中隔が小さく、経蝶形骨手術がに到達しにくいこと、およびremoved腫瘍が除去された後に腫瘍が見にくいことが示されました。頭蓋内圧迫中にサドルに落ちます。 5.サドル上の腫瘍が大きくなるか（グレードC）、前頭窩、中頭窩、後頭蓋窩にまで広がります（グレードD）。 6.腫瘍の上部が大きく（B〜Cグレード）、視野の損傷が深刻であり、経蝶形骨手術は完全な視神経除圧を行うことができず、術後の視野回復は経頭蓋顕微手術ほど良好ではありません。 術前の準備 内分泌検査 下垂体の複数の内分泌ホルモンの包括的な測定が含まれます。 成長ホルモン、プロラクチン、副腎皮質刺激ホルモン、甲状腺刺激ホルモン、卵胞刺激ホルモン、黄体形成ホルモン、およびいくつかの視床下部内分泌ホルモンなど。 2.画像​​検査 トルコsellの通常およびマルチトラジェクトリーのトモグラムに加えて、可能な場合、トルコliceの薄スライスCTおよびMRIスキャンを実施する必要があります。 3.薬剤の準備 明らかな下垂体機能低下症の患者は、手術前に適切な補充療法を受け、通常デキサメタゾンまたはプレドニゾンを2〜3日間投与します。 最初にプロラクチンと診断された大きな下垂体腺腫には、ブロモクリプチンを2〜4週間、1日7.5 mg投与することができます。これにより、腫瘍が減少したり、視力が改善したりします。 ただし、ブロモクリプチンの調製と治療は、手術前に長すぎてはなりません（2〜3か月以内）。そうしないと、腫瘍内の線維組織が増殖し、手術が困難になります。 4.手術の数日前に患者の鼻腔内洗浄を繰り返すか、定期的に抗生物質溶液を追加します。 手術の1日前に鼻毛を切り落とし、洗浄し、抗生物質溶液を滴下した。 手術手順 1. Sublabio-sept-sphenoidal approach （1）唇と鼻の下の切開：患者の顔を水溶性殺菌剤で消毒し、消毒用タオルを敷きます。 0.5％プロカイン溶液（少量のアドレナリンを追加）20〜30mlを鼻中隔根、鼻粘膜、および骨膜下への鼻前庭浸潤から使用し、薬物を使用して骨および軟骨表面から分離し、次に右鼻中隔に向けます粘膜。 上唇はフックによって引っ込められ、上唇の内側でプリーツの両側の犬歯の間に横方向の切開が行われます。 上顎の表面に近く、梨形の穴の下縁まで骨膜の下で上方に分離し、縁の骨は、西洋ナシ形の穴の下の開口部を拡大するために、ロングルまたは骨刀で取り除かれます。 下部鼻道の粘膜と骨膜は、両側の鼻腔の骨表面に沿って分離され、管状の隙間を形成します。 さらに上唇を上げ、中隔軟骨の下縁を分離し、右鼻中隔の粘膜と骨膜を中隔軟骨表面から分離して、別の管状ギャップを形成します。 下向きの拡張分離は、下部鼻腔の底から分離されたギャップに接続されています。 鼻中隔軟骨の側面には多くの線維性癒着があることに注意してください。その中には、出血しやすい鼻動脈の枝があります。中隔軟骨の根元に顕著な鼻中隔があります。粘膜は薄くて裂けやすいため、慎重に分離するか鋭利に使用する必要があります切り開きます。 粘膜と骨（軟骨）の膜層をはがすときは、はがす層を取得してください。そうしないと、粘膜の破壊または粘膜と骨膜の分離により、術後の粘膜壊死が生じ、鼻中隔穿孔が形成されます。 右鼻中隔軟骨表面を露出した後、骨鼻中隔と軟骨結合ラインに戻って分離し続け、鼻中隔ストリッパーを使用して鼻中隔軟骨を静かに押し、鼻背と骨鼻中隔から分離し、中隔軟骨を左に押します粘膜骨膜層は骨性鼻中隔の側面に沿って分離され、蝶形骨洞の前壁に達した。 両側の鼻道の間の前部の鼻脊椎は、わずかに除去することができます。 ただし、上顎の上部歯槽神経の美しさや損傷に影響を与えないように、あまりにも多く除去しないでください。その結果、両側の切歯にしびれが生じます。 中隔軟骨を左に押し、骨性鼻中隔の側面に沿ってハーディ拡張器を配置し、鼻粘膜を裂かないように注意して慎重に開きます。 拡張器が開くと、中鼻甲介が骨折し、使用できない状態が大きすぎると、両側の篩骨洞の内壁も破損する可能性があります。 上記の外科的処置は、鼻粘膜-骨膜層の完全性を慎重に維持しながら、段階的に実行する必要があります。 鼻中隔粘膜-骨膜層の分離は、左鼻孔から行うこともできます。 （2）蝶形骨洞に入る：上記の操作が完了したら、顕微鏡下で作業を開始できます。 蝶形骨洞の前壁とハゲタカの膨らみを確認するために、骨刀またはマイクロドリルで骨性鼻中隔の一部を除去しました。 粘膜骨膜層は、蝶形骨洞前部から剥がされ、蝶形骨洞の開口部は、上正中線の両側で1から数ミリメートル見え、蝶形骨洞の腹側の前壁骨は、骨刀または下のマイクロドリルで開くことができます。蝶形骨を入力してください 蝶形骨洞の開口部は、蝶形骨洞の上部境界の制限であることに注意する必要があります。骨の窓がこのレベルを超えると、前頭蓋窩の蝶の面に入り、脳脊髄液の鼻漏を引き起こしやすく、修復が困難になります。 蝶形骨洞を開く前に、蝶形骨洞リトラクターの方向と位置を決定して、操作の方向が正しいことを確認する必要があります。 X線テレビは、蝶形骨洞の開口部の位置と手術用顕微鏡下のハゲタカの膨らみを慎重に特定することに加えて、X線透視法または側面X線撮影に使用できます。 正しい位置は、拡張器の上端がサドル結節を指すようにすることです。 （3）sell骨への進入：蝶形骨洞に穴を開けた後、長穴またはマイクロドリルを使用して開口部を拡大し、蝶形骨洞を取り外し、サドル底部を完全に露出させます。 一般に、蝶形骨洞の窓は約1.5×2cmです。 蝶形骨の粘膜をこするようにしてください。 この時点で、CT、MRI、蝶形骨洞のスライスを確認し、蝶形骨洞のガス化のタイプに応じて、サドル底部の前壁の位置を決定する必要があります。 判断が困難な場合は、X線テレビ透視またはX線フィルムで手術位置を再度確認できます。 サドル底部の位置が決定されると、長いハンドルまたはサクションヘッドで静かに検出できます。 一般に、サドル内の腫瘍のサドル骨は薄くなり、たるみやすく、またはノミで着用することができます。 浸潤性下垂体腺腫（グレードIIIおよびIV）が穴に浸食されており、蝶形骨洞粘膜が除去された後、腫瘍が膨らんでいるか、またはサドル全体が破壊され、蝶形骨洞で満たされています。 蝶形骨洞の腫瘍塊を取り除くと、サドルの底に穴が開き、わずかに拡大してサドルに挿入できます。 サドル底部骨窓を開くときは、周囲の解剖学的構造に注意してください。 さもなければ、サドルの上部プールに入るか、サドルの根の海綿静脈洞に損傷を与えると、脳脊髄液の漏出または修復が容易ではない大出血が発生します。 経蝶形骨アプローチでは、通常、サドル底窓の上部境界の限界であるサドル結節に対応する蝶形骨洞に陰窩が見られます。 肩甲骨間洞が手術中に露出している場合、それは上限のマークにもなります。 サドル底窓の外側は、内頸動脈の内縁を越えてはなりません。 副鼻腔への損傷を避けるために、骨組織を除去する前に骨を骨および硬膜から分離し、副鼻腔出血を筋肉、ゼラチンスポンジまたは特別な双極電気凝固により停止することができます。 骨窓のサイズは、トルコsellのサイズとトルコwithin内の腫瘍のサイズに応じてわずかに異なります。 横方向の直径は一般に約1.5 cmで、縦方向の直径は約1.0 cmです。 手術用顕微鏡の倍率を適切に調整して、骨窓全体を含めます。 骨窓の硬膜に異常に大きいまたは異所性の海綿状洞の有無を注意深く観察し、硬膜を切断するときにそれを避けるようにしてください。 浸潤性下垂体腺腫は、硬膜が侵食されて軟化するか、穴が破壊されるときに見られます。 腫瘍の脳卒中または空のsellがある場合、硬膜の表面は紫青色で、厚さは薄く膨らんでいます。 （4）硬膜の切開と腫瘍の切除：addle硬膜の電気焼After後、細い針でsellを穿刺し、内動脈瘤と液胞sellを排除します。 硬膜を長利きの小さなフックナイフまたは星で切断し、硬膜とサドル内の組織に小さなフックを挿入して、硬膜が完全に切断されたかどうかを判断します。 硬膜の外層のみが切断され、内層と外層との間で分離されると、誤って副鼻腔に挿入されて出血を引き起こす可能性があります。 硬膜切開の縁は、電気凝固後に収縮して円になります。 通常、正常な下垂体と硬膜は非粘着性であり、両者は容易に分離されますが、顕微鏡下では、下垂体がわずかに点滅し、容易に認識されます。 下垂体微小腺腫（グレードI）は、下垂体で成長し、下垂体被膜を破らず、硬膜切開が行われたときに硬膜下腔を保持します。下垂体の表面は無傷で、硬さは腫瘍の近くのみ柔らかく、または外側のみです。 グレードIIの下垂体腫瘍は、下垂体を突き破り、下垂体の表面に到達し、硬膜が切断された後、腫瘍が見えます。 グレードIII-IVの浸潤性下垂体腫瘍の硬膜は腫瘍によって侵食されることが多く、病理学的検査のために変化した硬膜が除去されます。 セルマン（1986）は、腫瘍の40％が硬膜を侵食し、硬膜の病理検査が85％であることを観察しました。 法律では、大きな腺腫の87％とtumorsの外に広がる腫瘍の97％がカウントされており、硬膜が攻撃されています。 Blevias（1998）は、手術中に硬膜の病理学的検査の85％の硬組織浸潤を認めた。下垂体成長ホルモン大腺腫を除き、他の下垂体下垂体大腺腫の侵襲性の発生率は50％を超えると考えられている。 顕微鏡下では、下垂体前葉と後下葉の色が異なります。 前葉はオレンジイエローで、テクスチャーは硬くて硬く、表面にはきらきら光るフィルムがあり、押したときに白くなります。 後葉は灰色がかったゼリー状で、sellの背壁に密着しており、サドルの前の浅い窪みに埋め込まれており、硬膜から容易に分離されません。 前葉と後葉の間の中央の葉には、ゼリー状の物質が多く、微小血管が多くあり、構造が緩んでおり、手術中に前葉と後葉の境界面として使用できます。 下垂体腫瘍は一般にエンベロープがなく、手術用顕微鏡下で下垂体前下垂体との境界は見られません。 腫瘍は結節状で、腫瘍組織は灰色がかった白色の魚のようなもので、血液が豊富な場合は赤紫色で、正常な下垂体前葉組織とは異なります。 1下垂体微小腺腫（微小腺腫）の切除：直径5〜10mmの下垂体微小腺腫（グレード1）は、ほとんどが下垂体組織の内部で成長し、表面では容易に見られません。 より大きな微小腺腫は、下垂体の表面を膨らませます。 手術中の観察によると、Hardy（1973）は、下垂体のさまざまな部分にさまざまな内分泌機能を持つ腺腫が発生することを発見しました。たとえば、プロラクチン腺腫はしばしば下垂体後部に発生し、成長ホルモン細胞腺腫はしばしば腹部の前部に発生します。副腎皮質細胞腺腫は、主に下垂体の深部中央に発生し、甲状腺刺激ホルモン細胞腺腫は、中葉の表面に頻繁に発生します。 この状況は、下垂体のさまざまな細胞の分布と密接に関係しているようです。 正常な下垂体前葉は、複数の好酸球に隣接し、プロラクチンまたは成長ホルモンを分泌する2つの外側葉と1つの中間葉に分けることができるため;および中間葉はより多くの好塩基球、副腎皮質刺激ホルモンまたは甲状腺刺激ホルモンを分泌する待って 分泌過多腺腫の分布は基本的に同じです。 上記の微小腺腫の位置の特徴を理解することは、腫瘍の位置を決定するための外科的調査にとって非常に重要です。 したがって、下垂体微小腺腫手術では、硬膜の切開後に局所下垂体が軟らかくなったり、外部に突出したりした場合、そこで直接調べることができます。 下垂体の表面に変化がない場合、下垂体の表面に横方向の「10」または「++」切開を行い、その後、下垂体組織を腫瘍の所定の部位で分離して、上記の原理に従って腫瘍を見つけます。 腫瘍を絞るために、下垂体の表面にわずかな圧迫を加えることがあります。 腫瘍組織がはっきりと見える場合は、切開部を拡大し、生検鉗子または吸引装置で腫瘍を切除します。 腫瘍と正常な下垂体組織との間に明らかな境界はないため、腫瘍の再発を防ぐために、正常な下垂体組織に到達するまで凍結切片の手術中に周囲の組織を切断することが最善です。 最近、多くの著者は、腫瘍自体に加えて、将来の下垂体腫瘍の再発を防ぐために周囲の下垂体組織の薄層切除を行う必要があると主張しています。 2大腺腫（巨腺腫）切除：直径1cmを超える大腺腫、下垂体被膜を破らない場合、より浅い、硬膜切開後の下垂体前葉では、より柔らかい場所が病変である。 腫瘍が下垂体嚢を破った場合、腫瘍は硬膜切開後すぐに膨らみ、硬膜に付着するか、硬膜を侵食して肥厚し、もろくなる。 浸潤性下垂体腫瘍は、硬膜および骨を破壊するか、蝶形骨洞に浸潤します。 一般的な統計では、腫瘍組織の約80％が柔らかく、吸引器、小さなキューレット、または小さなバイトで簡単に除去できます。 腫瘍の約5％には、より多くの線維組織があります（プロラクチン腺腫、先端巨大症、および非分泌性の嫌色素性腺腫の約30％がこれよりわずかに高い）。 緻密な線維組織は周囲の構造につながっており、テクスチャーは硬いため、直接切除するのは難しく、電気焼byで焼canすることができ、腫瘍床は双極凝固またはゼラチンスポンジで止めることができます。 腫瘍の体積が大きくない場合、またはサドル上に発達していない場合、腫瘍を切除した後、オレンジ色の外観の下垂体が見られます。 過去には、一部の人々（バスキン、ファリア）は、腫瘍床に組織固定液（純粋なエタノール、ジンカー固定液など）を使用して腫瘍床の周囲に残っている腫瘍組織を除去することを好んでいますが、この方法は下垂体の茎の損傷、またはエタノールの損傷を増加させる可能性があります。下垂体上部の束は尿崩症を引き起こすか、またはサドル上部プールに浸潤し、神経損傷を重要視しているようです。 現在、神経外科医はより多くの腫瘍を切除する傾向があります。 一部の支持者は、周囲の正常な下垂体組織を除去する必要もあり、前葉の1/10が無傷である限り、長期の術後置換療法は必要ありません。 脳神経外科医の一般的な経験としては、経蝶形骨アプローチでは、手術用顕微鏡で直接領域を簡単に観察することはできず、硬膜に腫瘍が浸潤することが多いため、サドルの上下面から腫瘍を取り除くことは困難です。 3腫瘍上のサドルの切除：サドル内の腫瘍の切開後、サドルが大きくなると、脳のパルスによって腫瘍のサドルの上部がサドルに落ちる可能性があります。 体に落ちない場合は、麻酔科医に胸部の圧力を上げるように頼むか、両側の首の静脈を圧迫するか、呼気終末呼吸を使用するか、腰椎穿刺を通して脊柱管のプリセットのプラスチックチューブに生理食塩水を注入することができます。サドル上の腫瘍塊は、頭蓋内圧を高めることにより押し下げられます。 落下が困難な場合は、サドルが落下して脈動が発生するまで、X線テレビ透視下でサドル上の円形キュレットによって腫瘍を取り除くことができます。 X線TVの視点では、空気が徐々に上部のサドルプールに入り、第3脳室の前面が通常の形状まで下方に広がります。 腫瘍のaddleの上部はしばしばoftenとくも膜にくっついているので、手術は穏やかで力がかからないようにする必要があります。 サドルセプタムのクモ膜が破損していない場合、脳脊髄液は流出しません。 脳脊髄液の流出がある場合は、クモ膜嚢が破れているため、穴が増え続け、筋肉片、脂肪ブロックなどで穴を塞ぐ必要があり、術後の脳脊髄液を防ぐためにサドルを適切に修復する必要があります。漏れ。 手術中は、サドル内の組織の変化に注意を払う必要がありますが、観察が不明瞭な場合は、盲目的に手術しないでください。 手術中は、両側の海綿静脈洞、内頸動脈、3、4、および6脳神経を損傷しないように、オフセットではなく中央値アプローチを維持するように常に注意してください。 4海綿静脈洞の寄生病変の侵食：浸潤性下垂体腺腫はしばしば外側に拡大し、海綿静脈洞全体が局所的または全体的に移動します。 手術中、円形キュレットを使用して、正中線から病変を2〜3 cm横方向に除去することができます。 遠位側は、角度の付いた円形キュレットで操作することもできます。 キュレットが海綿静脈洞の滑らかな内壁に触れている場合、サドルまで広がっている腫瘍が非侵襲性病変であることを示唆しています。腫瘍を除去した後、海綿静脈洞壁を正中線にリセットでき、リセットのプロセスを顕微鏡で見ることができます。 浸潤性腫瘍の場合、海綿静脈洞の海綿体壁の端または欠損は、キューレットによって感じることができます。 外科医は、洞の解剖学に精通し、注意する必要があります。 内頸動脈はフィールドの外側にあり、キューレットで触ることができます。 重症例では、内頸動脈も顕微鏡下で見ることができます。または、腫瘍を横方向または直接視力下で切除できます。 腫瘍切除後、腫瘍床はゼラチンスポンジ、筋肉ブロックまたは異なるタイプの止血剤による止血である場合があります。 sellの圧迫の症状を避けるために、手術後に腫れやすい物質の使用を避けてください。 一部の人々は、垂れ下がった視神経によって引き起こされる視力喪失を避けるために、自家脂肪または筋肉量でサドル内部の空洞を満たすことを好む。 閉じたサドル底は、サドル底と硬膜の間に配置することができ、骨片または軟骨はサドル底窓よりわずかに大きくなります。 Seiler（2000）は、修理のためにVicryl有機合成シートの使用も提案しました。 しかし、大部分の著者は、重大な脳脊髄液の漏出がなければ、自家脂肪または筋肉ブロックと生体接着結合のみが使用できると考えています。 必要に応じて、「蝶形骨洞」腔を埋めて修復することもできます。 最後に、クッシング拡張器を引き出し、傷口を腸で縫合し、鼻腔をオイルガーゼで満たし、出血が治癒に影響を与えないようにします。 2.鼻前庭-鼻-中隔-蝶形骨アプローチ 下垂体腫瘍の除去のための経蝶形骨-鼻中隔-蝶形骨アプローチの方法には、重度の口腔汚染、上唇および粘膜の切開、豊富な血液供給、より多くの出血、鼻汁の剥離および上顎の鼻汁などの特定の欠点があります。梨型の穴の下端を噛む横隔神経は、上肺胞神経を損傷しやすい。 したがって、多くの著者は鼻前庭-鼻中隔蝶形骨洞アプローチを使用しています。 この方法は最初にMac Curdy（1978）によって実装され、後にLandolt（1983）およびKoltai（1985）によって修正され、国内外で広く使用されています。 手術方法：手術の3日前に、二重鼻を0.25％クロラムフェニコール溶液に滴下し、手術の1日前に鼻毛を完全に取り除き、鼻腔をきれいにしました。 麻酔と体位は以前と同じです。 手術時に、鼻粘膜、鼻柱、鼻翼に粘膜下骨膜切開のために0.25％のプロカインと適切な量のエピネフリンを浸潤させた。 粘膜切開は、外科医の習慣に応じて、左または右の鼻前庭を選択するために使用できます。 中国では、ヨーロッパやアメリカの人々と少数の大きな鼻孔を持つ患者が、鼻中隔-鼻底の軟骨と骨の表面に達する片側の鼻前庭-鼻中隔粘膜-骨膜「L」字型の切開を行うことができます。 わが国では、鼻孔は一般に小さく、露出を拡大するために、Kotai（1985）et al。の改良された方法に従って、鼻柱または鼻の側面を逆「V」または「人間」の切開で切ることができます。そして、鼻底の粘膜。拡張器を入れるのに十分なスペースがあり、さらに鼻中隔の粘膜-骨膜層を分離して、中隔軟骨表面を露出させます。 鼻中隔から中隔軟骨を切り離し、反対側に押して、骨性鼻中隔の側面に沿って拡張器を配置します。 Landoltは、この目的のために拡張器を特別に設計しました。これは、スペースを節約するためにCushing拡張器よりわずかに狭いです。 残りの手順は、経鼻-鼻中隔蝶形骨アプローチと同じです。 2つと比較して、経鼻前庭アプローチの利点は次のとおりです。1上唇カバーがないため、アプローチは貫壁切開より1〜1.5 cm短くなり、拡張器は短くする必要があります。2手術で鼻粘膜を剥がす必要はありません。梨型の穴の下縁の咬合は噛まれ、鼻腔と上肺胞神経は損傷を受けません.3鼻腔は口腔と比較して汚染の可能性が低く、抗生物質製剤は手術前に準備され、鼻毛は除去され、局所消毒が行われます。これは相対的と見なすことができます無菌性;術後の摂食に影響を与える唇を介して4、数日間食物を噛むことができず、液体または半流動食のみに入ることができます。 他の切開部に潰瘍があり、患者の痛みが増しますが、鼻前庭アプローチにはこれがありません。正確なアライメント、細い線の縫合、傷跡が非常に小さい限り、5鼻柱の切開、数か月後に肉眼で見ることは困難です、いいえ美しさに影響します。 3.篩骨蝶形骨アプローチ 全身麻酔下で仰su位を取り、頭部を20°持ち上げた。右または左の眼内嚢と仙骨縁に沿った鼻の正中線から3 cmの円弧状の切開を行い、骨表面に到達した。 骨膜は腸骨稜の内壁に剥がれ、内側果靭帯および腱の内容物は涙嚢から外に引っ込められた。 マイクロドリルを使用して、涙滴でふるい段ボールを開き、腸骨稜の内壁を約1×2cm噛み、篩骨洞に入り、副鼻腔の内側の板紙とその粘膜をこすります。 後篩骨洞を開き、蝶形骨洞の後壁を確認します。 一部の人々はまだ鼻粘膜を切断し、鼻腔の後部を除去し、X線により蝶形骨洞が開いていることを確認するために後部篩骨洞弁を下向きにした。 正中線では、蝶形骨の口と鼻中隔の後部をマイクロドリルで除去しました。蝶形骨洞の前壁を蝶形骨洞に開けました。蝶形骨洞の粘膜を掻き取った後、サドルのサドル底が見られました。残りのステップは以前と同じでした。 このアプローチの最も重要な考慮事項は、スキューを避けるために手術中に正しいアプローチを維持することです。 後部ステンシルを通る骨の穴は、重要な解剖学的ランドマークであり、これはふるい板の後部と上部の境界です。 一般に、篩骨洞に穴を開けて足首の内壁を噛むと、額のスクリーンに事前スクリーニング穴が最初に現れ、前篩骨動脈と神経が通過します。 正面のふるい線に沿って、深さ1 cmがスクリーニング後の穴であり、後部の動脈と神経がにじみ出ています。 4〜7mmのふるいの穴は視神経の穴であり、2つの間に骨の橋があります。 前額線は、篩骨洞の上部壁の兆候であり、前頭蓋窩は上にあります。 篩骨切除は、後部ステンシルを超えて視神経を損傷する可能性があります。 ふるい動脈が後部洞を通過した後、後下壁が蝶形骨の前壁 これらの解剖学的ランドマークに精通していることは、手術が正しい方向に進むために重要です。 蝶形骨洞の前壁が困難であると判断された場合、TV透視を使用して手術の正しい方向を監視し、必要に応じていつでも方向を調整できます。 篩骨洞-蝶形骨洞アプローチの利点は次のとおりです。1経壁-鼻中隔-蝶形骨洞アプローチと比較して、照射野は広く、アプローチは短くなります。 Landolt（1980）は、篩骨-蝶形骨洞アプローチを測定し、切開からsell骨までの平均距離は55 mm、経唇アプローチは75 mmでした;鼻腔なしで2、鼻中隔-蝶形骨アプローチが原因の可能性がある鼻中隔の穿孔や萎縮性鼻炎などの合併症。 最初の2つの経蝶形骨アプローチと比較したこのアプローチの欠点は次のとおりです。1アプローチが前頭蓋窩（前頭篩線）に近いため、becauseに到達した後の視野はfieldの値にすぎない正面にあるのは、蝶形骨洞内または蝶形骨洞内に限局している腫瘍の切除にのみ適しています。 サドル上に発生する腫瘍の場合、口腔-鼻-蝶形骨洞または経鼻前庭-鼻中隔-蝶形骨洞アプローチよりも悪化し、後者2つは前方から下方に向かってサドルに入ります。これにより、サドルセプタムおよびサドルセプタムがより明確になります。腫瘍ブロック。 2類洞蝶形骨洞の側方のsell骨をルートに入れると、sell骨の側部の正面とsell骨の反対側の塊を露出する方が好ましいが、最初の2つとは異なり、反対側の海綿静脈洞と内頸動脈に損傷を与えやすい正中線に沿ったsell骨への経蝶形骨アプローチは、構造の両側を対称的に露出させることができ、正中線から逸脱することは容易ではなく、海綿静脈洞および動脈を損傷します。 合併症 1.脳脊髄液の漏れ。 2.髄膜炎。 3.尿崩症。 4.海綿静脈洞、内頸動脈および脳神経損傷。 5.視神経または視交叉の損傷。 6.鼻中隔の穿孔。 7.血中ナトリウムの長期減少。