脳脊髄液の鼻漏および耳漏の修復

頭蓋底骨折に関連する脳脊髄液漏出は、閉鎖性頭部外傷の約2％および頭蓋骨骨折の約5％を占めています。 前頭洞、篩骨洞、蝶形骨洞、さらには骨を含む骨折は鼻漏を形成する可能性がありますが、前頭洞と篩骨洞ではより一般的です。 骨折は、岩盤からの脳脊髄液の漏出を伴い、鼓膜が無傷の場合、脳脊髄液は鼻腔から耳管を通って鼻漏を形成します。 鼓膜が同時に破裂した場合、または骨折線が外耳道の壁まで伸びている場合、脳脊髄液は外耳道から直接流れて耳漏れを形成します。 ほとんどの脳脊髄液漏出は、非外科的治療で治癒できますが、外科的治療が必要なものもあります。 脳脊髄液漏出の修復には2つのアプローチがあります。1つは硬膜内アプローチで、もう1つは硬膜外アプローチです。 硬膜外アプローチの利点は、硬膜を切断できないことですが、その欠点は次のとおりです：1硬膜を増加させることができ、手術を修復することがより困難であり、失敗率が高い; 2手術が制限される、漏れ口を見逃す可能性があります; 3術後硬膜外残留腔は大きく、感染しやすいです。 したがって、蝶形骨洞と岩の骨折の一部に加えて、硬膜外アプローチ、高い前頭洞と篩骨洞の発生率、岩のいくつかの骨折、硬膜下手術の使用に使用することができます。 病気の治療：脳脊髄液漏出 徴候 1.骨折の骨折が3mmを超え、漏れが1週間以上減少しないか、漏れが1か月以上自己治癒できない。 2.保存的治療が体液の流れを止めてから再発した後、または脳脊髄液の漏出が負傷後期に発生した後。 3.化膿性髄膜炎を合併している人。 4.慢性副鼻腔炎と組み合わせると、短期的には自己治癒できません。 禁忌 1.外傷後の脳脊髄液漏出量が徐々に減少し、治癒の可能性があると推定されます。 2.脳脊髄液漏れの場所は明確ではありません。 術前の準備 一般的な日常の開頭術の準備に加えて、耳鼻咽喉科外科手術のさまざまな部分の操作に従って実行する必要があります。 手術手順 1.前頭洞骨折からの脳脊髄液鼻漏の修復 （1）額の生え際の両側冠状切開を使用します。 両側性の低い前頭開頭術。 この切開により、野外の完全な視覚化、および必要に応じて両側頭蓋窩の探査が容易になります。 （2）硬膜弁が正中線に変わり、前頭葉が上方に持ち上げられて、前頭蓋窩が現れ、漏れがないか調べます。 （3）硬膜からの漏れを完全に取り除き、絹糸で縫合し、筋膜で修復します。 （4）前頭洞の線状骨折に対する特別な治療法はありません。たとえば、前頭洞は粉砕骨折です。骨片を硬膜外から除去し、前頭洞の後壁を除去する必要があります。前頭洞粘膜は前頭管から押し下げます。鼻腔は粘膜を裸側に閉じます。 または、副鼻腔粘膜全体を削り取り、細いラバーチューブを鼻カニューレから鼻腔に送り、排液します。 （5）骨弁をリセットし、切開部を縫合します。 2.篩骨洞骨折からの脳脊髄液鼻漏の修復 （1）骨折線はふるい板の両側を通るため、同じ両側の前頭骨開頭術を使用する必要があります。 （2）硬膜および前頭洞骨折にも同じ漏れが見られます。 （3）絹糸の縫合はより困難であり、筋膜パッチはしばしば修復に使用されます。 （4）従来型の関。 3.蝶形骨洞骨折からの脳脊髄液鼻漏の修復 硬膜粘膜はsellに見られますが、不完全であり、修復が非常に困難で、多くの場合、頭蓋内の筋肉で漏れを覆い、埋めることができません。 したがって、蝶形骨洞を充填する筋肉に経蝶形骨アプローチの方法を使用して、硬膜の外側からの漏れを塞ぐことが最善です。 さらに、少数の蝶形骨洞のガス化は蝶形骨の翼をはるかに超えています。 この時点では、瞳孔はおよび頭蓋窩の真ん中にないため、手術では眼窩下アプローチで側頭葉を持ち上げ、筋肉片または筋膜で硬膜のパッチを修復する必要があります。 4.岩骨の骨折からの脳脊髄液漏出の修復には鼓膜キャップが関係し、耳漏れ（鼓膜が破裂した場合）または耳管からの鼻漏（鼓膜が無傷の場合）を引き起こすことがあります。 硬膜は、中頭蓋窩または後頭蓋窩、あるいはその両方に存在します。 （1）漏れが頭蓋骨の中央にある場合、開頭術は足首の骨弁を使用して行われます。 リークが後頭蓋窩にある場合、小脳橋アプローチに似た片側後頭下切開骨窓が開頭術に使用されます。 中頭蓋窩と後頭蓋窩に同時に漏れがある場合 対応する硬膜を行います。 （2）頭蓋窩の中央で、側頭葉を持ち上げ、頭蓋窩の底で漏れを見つけます。 後頭蓋窩では、小脳が内側に引っ張られ、岩骨の後ろに漏れが見つかります。 岩骨の前後に同時に漏れがありますので、岩骨に沿って小脳を切る必要があります。 （3）リークを修復します。 漏出孔の修復は、基本的に他の部分の漏出孔の修復方法と同じであり、硬膜を縫合できるときに縫合糸を縫合することができる。 この部分の硬膜縫合のみがより困難であり、硬膜の筋膜と筋膜で漏れを覆う方法がよく使用されます。 （4）通常どおり頭蓋骨を閉じます。 耳科乳突摘出術への同様のアプローチは、硬膜を修復し、硬膜外の漏れを埋めるためにも使用できます。 5.広範な頭蓋前頭骨折における脳脊髄液漏出の修復 前頭洞および篩骨洞の脳脊髄液漏出を伴う広範な頭蓋底および硬膜欠損は一般的な方法では修復できないため、横隔膜筋膜法の移行（Gillespie、1986）を修復に使用できます。 （1）前頭生え際の冠状切開。 （2）フラップを前方にひっくり返す：骨膜はできるだけ厚くする必要があります。この目的のために、0.5％プロカイン溶液をキャップ筋膜の下に注入して分離を促進することができます。 （3）欠損部を覆うために、必要に応じて骨膜弁のサイズを設計します。 正中線の両側から切り取り、頭蓋骨から分離し、股の両側にあるときに側頭筋膜に接続します。 （4）自由な横隔膜と筋膜：脛骨まで、まぶたの側壁の前方まで、そして腸骨筋に沿って分離された自由範囲。 完全に解放され、前進できるようになるまで。 （5）両側性の前頭骨フラップ開頭術：前下部の結紮、上矢状静脈洞の切断、硬膜を後部に向ける。 両側の前頭葉を後方に引っ込めて、前頭蓋窩を明らかにします。 （6）デブリドマン：骨折した骨片を取り除き、硬膜の欠損を取り除き、切除し、一般的な原則に従って損傷した副鼻腔粘膜を治療します。 （7）修復欠陥：骨膜-顎関節筋膜結合フラップは、欠損部にゆるく置かれ、断線した硬膜でしっかりと縫合されました。 （8）修理が完了した後、フラッシングテストが実行されます。 生理食塩水で繰り返しすすぎ、鼻腔から液体が流れ出ていないか確認します。 漏れがある場合は、漏れを見つけてしっかりと縫います。 （9）縫合糸を確認し、頭蓋骨を層別化します。 合併症 1.切開感染。 2.髄膜炎。 3.手術後の脳脊髄液漏れの再発。 修理不足に関連するもの。