niewydolność nadnerczy
Wprowadzenie
Wprowadzenie do niewydolności nadnerczy Niewydolność nadnerczy można podzielić na pierwotną i wtórną w zależności od przyczyny i można ją podzielić na ostrą i przewlekłą w zależności od przebiegu choroby. Najczęstszym rodzajem pierwotnej niewydolności nadnerczy jest choroba Addisona, częsta przyczyna gruźlicy nadnerczy lub autoimmunologicznego zapalenia nadnerczy; rzadkie przyczyny to głębokie infekcje grzybicze, niedobór odporności, infekcje wirusowe, nowotwory złośliwe, Rozległy krwotok nadnerczy, resekcja chirurgiczna, niedożywienie nadnerczy i choroba POEMS, wtórna niewydolność kory nadnerczy, najczęściej stosowana w długotrwałym stosowaniu superfizjologicznych dawek glukokortykoidów, może być również wtórna do choroby podwzgórzowo-przysadkowej, Takie jak guzy okolicy siodła, autoimmunologiczne zapalenie przysadki, uraz, resekcja chirurgiczna, krwotok poporodowy spowodowany dużymi zawałami i martwicą przysadki, mianowicie zespół Sheehana. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,002% Wrażliwi ludzie: żadnych wyjątkowych ludzi Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: zaparcia brak miesiączki impotencja ból głowy ból głowy cukrzyca moczówka prosta
Patogen
Przyczyna niewydolności kory nadnerczy
(1) Przyczyny choroby
1. Pierwotna niewydolność nadnerczy, choroba Addisona, została nazwana w 1856 r. I jest od dawna chorobą hormonalną o niskiej częstości występowania 39/1 miliona w Stanach Zjednoczonych. W Wielkiej Brytanii i Danii 60/1 milionów ludzi, z powodu rozpowszechnienia nabytego zespołu niedoboru odporności i przedłużenia przeżycia pacjentów z nowotworami złośliwymi, częstość występowania choroby Edisona rośnie, nie ma dokładnych danych epidemiologicznych w Chinach, mężczyźni Nieco mniej niż kobiety.
Gruźlica nadnerczy (35%):
W krajach rozwiniętych gruźlica nadnerczy stanowiła 80% choroby Edisona przed latami sześćdziesiątymi i tylko 20% po latach sześćdziesiątych, ale w krajach i regionach o wysokim wskaźniku gruźlicy gruźlica nadnerczy pozostaje pierwotną funkcją nadnerczy. Główną przyczyną spadku, odsetek gruźlicy nadnerczy w Chinach jest nadal stosunkowo wysoki, gruźlica nadnerczy jest spowodowana rozprzestrzenianiem się linii krwi, mogą jej towarzyszyć inne układy gruźlicy, obustronna tkanka nadnerczy, w tym uszkodzenie kory i rdzenia, często ponad 90%, Zniknęła trójwarstwowa struktura kory nadnerczy, zastępując ją dużymi fragmentami martwicy kazeistycznej, ziarniniaków i guzków gruźliczych oraz resztkowymi komórkami kory nadnerczy rozmieszczonymi w skupiskach. Około 50% pacjentów miało zwapnienie nadnerczy, a objętość nadnerczy była znacznie większa niż normalnie.
Zapalenie nadnerczy autoimmunologiczne (30%):
Od lat 60. XX wieku, wraz z kontrolowaniem gruźlicy w krajach rozwiniętych, ogólna zapadalność na chorobę Edisona zmniejszyła się, udział gruźlicy nadnerczy w przyczynie choroby Addisona również się zmniejszył, a autoimmunologiczne zapalenie nadnerczy było promowane do choroby Edisona. Przyczyna choroby, odpowiadająca za około 80%, autoimmunologiczne zapalenie nadnerczy było kiedyś nazywane idiopatycznym zanikiem kory nadnerczy, „idiopatyczny” oznacza, że przyczyna jest nieznana, a przyczyna jest teraz jasna, uważana za główny dowód autoimmunologicznego zapalenia nadnerczy 1 Zanik kory nadnerczy, rozległe zwyrodnienie szkliste, któremu często towarzyszy nacieki limfocytów, komórek plazmatycznych i monocytów; 2 ponad połowa pacjentów w surowicy przeciwciała przeciw komórkom nadnerczowym; 3 często towarzyszą inne narządy i W innych autokrynnych chorobach gruczołów wydzielania wewnętrznego autoimmunologiczne zapalenie nadnerczy zasadniczo nie wpływa na rdzeń.
Autoimmunologiczne zapalenie nadnerczy może istnieć niezależnie lub w połączeniu z innymi chorobami autoimmunologicznymi, w tym endokrynnymi lub nieendokrynnymi. Dwa lub więcej gruczołów dokrewnych jest zaangażowanych w choroby autoimmunologiczne zwane autoimmunologiczną syntezą poliglandów. Poliglandular autoimmunologiczny zespół (PGA), podzielony na typ I i typ II, typ I ma znaczące cechy rodzinne, często towarzyszy mu kandydoza błon śluzowo-skórnych (75%), niewydolność kory nadnerczy (60%) i pierwotna Niska funkcja przytarczyc (89%), może również mieć przedwczesną niewydolność jajników (45%), niedokrwistość złośliwą, przewlekłe aktywne zapalenie wątroby, zespół złego wchłaniania i łysienie itp., Które jest autosomalną recesywną chorobą dziedziczną. Niepowiązany z HLA, może występować wielokrotne zaangażowanie u rodzeństwa, głównie w dzieciństwie, średni wiek początku to 12 lat, typ II, znany również jako zespół Schmidta, często w wieku dorosłym, średni wiek początku to 24 lata, w tym niewydolność nadnerczy, przewlekłe limfocytowe zapalenie tarczycy i cukrzyca insulinozależna (IDDM); inni mogą mieć przedwczesną niewydolność jajników, złośliwą niedokrwistość, bielactwo, wypadanie włosów, ciepło Zespolona biegunka zapalenia jamy ustnej i miastenia, mutacje genu typu II i chromosomu 6; związane z HLA B8 i DR3 / DR4.
Głębokie infekcje grzybicze (26%):
Głęboka infekcja grzybicza powoduje niewydolność nadnerczy: częstość jej występowania nie jest niska, autopsja wykazała, że jedna trzecia pacjentów, którzy zmarli z powodu histoplazmozy, miała infekcję nadnerczową i inne choroby grzybowe, takie jak kokcydioidomikoza , blastomikoza, kryptokokoza i choroba drożdży mogą również powodować patologiczne zmiany w korze nadnerczy podobne do gruźlicy i powodować dysfunkcję.
1 Zespół nabytego niedoboru odporności: Nadnercza to najpoważniejszy gruczoł dokrewny dotknięty zespołem nabytego niedoboru odporności, ale w większości przypadków kompensacja funkcji kory nadnerczy, tylko około 5% pacjentów z zaawansowanym nabytym zespołem niedoboru odporności z powodu oportunistycznego Zakażenie prowadzi do dysfunkcji hipokorty, takich jak nekrotyczne zapalenie nadnerczy wywołane wirusem cytomegalii (CMV), prątki lub kryptokokowe zapalenie nadnerczy, a czasami mięsak Kaposiego atakuje również nadnercza.
2 rak z przerzutami: Rak nadnerczy z przerzutami nie jest rzadki, ale tylko nieliczni pacjenci w klinice mają objawy niewydolności kory nadnerczy Pierwotnymi nowotworami są głównie rak piersi, rak płuc, rak żołądka, rak jelita grubego, czerniak i chłoniak. Około 80% przerzutowego raka piersi i raka płuc rozwija przerzuty nadnerczy.
3 choroby demielinizacyjne: 2 rodzaje chorób demielinizacyjnych, ystrofia nadnerczy (ALD, znana również jako brązowa choroba Schildera) i nadnercza mielon-europatia (AMN) mogą mieć niską czynność nadnerczy Mniej, oba są recesywnymi chorobami dziedzicznymi powiązanymi seksualnie, gen znajduje się na krótkim ramieniu chromosomu X (Xq28), który jest mutacją pojedynczego genu spowodowaną przez peroksydazę (ligaza kwasu 24-CoA-CoA, lignceroil- Ligaza CoA) powoduje, że wyjątkowo długołańcuchowe kwasy tłuszczowe (C24 lub wyższe) utleniają się i kumulują w komórkach, nadnerczach i komórkach gonadowych pęcznieją i umierają, a poziom długołańcuchowych kwasów tłuszczowych we krwi wzrasta. Zmiany demielinizacyjne charakteryzują się ślepotą korową, napadami padaczkowymi, otępieniem i śpiączką, które zwykle umierają w pierwszych 10 latach życia, te ostatnie zwykle zaczynają się w okresie dojrzewania, z powolnym postępem obwodowej neuropatii czuciowej i ruchowej Zmiany w górnych neuronach ruchowych charakteryzują się głównie porażeniem spastycznym, z postępującą niewydolnością nadnerczy i funkcji gonad, a żywotność może osiągnąć 30-40 lat lub dłużej.
4 prosty niedobór glukokortykoidów: rzadko, jest spowodowany mutacją punktową genu receptora ACTH, nadnercza nie reaguje na ACTH, ale reaguje na Ag-II, poziomy aldosteronu są normalne, głównie historia rodzinna, jest autosomalnym dziedziczeniem recesywnym.
5 innych: wrodzony przerost nadnerczy (CAH), amyloidoza, hemochromatoza, radioterapia i leczenie nadnerczy, a także leki (takie jak ryfampicyna, ketokonazol, aminoglutetimid, mitoksant itp.) Powoduje niewydolność nadnerczy.
6 ostry krwotok nadnerczy, martwica lub zator: może powodować ostrą niewydolność nadnerczy, zespół War-House (Farritor i Friderichsen), ostrą dysfunkcję kory nadnerczy spowodowaną martwicą krwotoczną nadnerczy u pacjentów z piorunującym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych opon mózgowo-rdzeniowych, obecnie Rzadko zespół antyfosfolipidowy, terapia przeciwzakrzepowa, rozsiana koagulacja wewnątrznaczyniowa (DIC), ostry krwotok nadnerczy u pacjentów z urazem dolnej części pleców i po operacji, martwica i zakrzepica żył nadnerczy mogą powodować ostrą niewydolność nadnerczy.
2. Wtórna niewydolność nadnerczy jest spowodowana niewystarczającym wydzielaniem ACTH lub chorobą podwzgórza spowodowaną chorobą przysadki mózgowej, a następnie niewystarczającym wydzielaniem CRH, a następnie niewystarczającym wydzielaniem ACTH w przysadce mózgowej, w wyniku czego może powodować kortyzol nadnerczy i odwodnienie Wydzielanie epiandrosteronu i androstendionu jest niewystarczające z następujących powodów:
(1) Długoterminowe przyjmowanie egzogennych glikokortykoidów na dużą skalę: długotrwałe przyjmowanie egzogennych glukokortykoidów na dużą skalę jest najczęstszą przyczyną wtórnej niewydolności kory nadnerczy, a oś podwzgórze-przysadka-nadnercza jest poważnie zahamowana. Objawy niedoczynności kory nadnerczy często pojawiają się w ciągu 48 godzin od odstawienia, a ten niski poziom może utrzymywać się dłużej niż 1 rok po odstawieniu leku.
(2) Choroba Shehana, apopleksja przysadki i uraz czaszkowo-mózgowy: Choroba Xihahana spowodowana poporodową krwotoczną martwicą przysadki, urazem łodygi przysadki spowodowanym apopleksją przysadki i urazem czaszkowo-mózgowym może powodować ostrą przysadkę przednią, a nawet pełną Zaburzenia przysadki mózgowej, w tym wtórna niewydolność kory nadnerczy, guzy przysadki ACTH i guzy wydzielnicze kortyzolu nadnerczy, oś nadnerczy przysadki nadnerczy jest nadal w stanie zahamowania, powrót funkcji nadnerczy zwykle trwa od sześciu miesięcy do roku.
(3) Choroby zajmujące przysadkę, infiltrację i infekcje podwzgórza: mogą powodować niską hormonalną ekspresję przedniego płata przysadki, a niewydolność nadnerczy jest jednym z objawów.
(4) Brak izolowanego ACTH: rzadko, a przyczyna jest nieznana.
(dwa) patogeneza
1. Pierwotna niewydolność nadnerczy obejmuje dwa aspekty czynników patofizjologicznych: 1 to niewystarczające wydzielanie hormonu kory nadnerczy; 2 to hormon adrenokortykotropowy (ACTH) i związane z nim peptydy, takie jak zwiększone wydzielanie melaniny, typowa choroba Edisona Zniszczenie nadnerczy jest na ogół większe niż 90% i nie tylko wpływa na strefę powięziową i strefę siatkową, ale także wpływa na strefę kulistą. Gruźlica nadnerczy wpływa również na rdzeń. W związku z tym niedobór glukokortykoidów, hormonów nadnerczy i mineralokortykoidów jest jednocześnie niedobór glukokortykoidów Oznacza to, że niedobór kortyzolu może powodować zmęczenie, wypalenie, utratę apetytu, nudności i utratę wagi; może powodować osłabioną glukoneogenezę, wyczerpanie glikogenu w wątrobie i zwiększoną wrażliwość na insulinę, głód jest podatny na hipoglikemię; zdolność stresowa maleje Podatny na przeziębienia i inne infekcje niedobór mineralokortykoidów może powodować zwiększoną utratę sodu w organizmie, utratę płynów ustrojowych, zmniejszoną objętość krwi, niedociśnienie ortostatyczne, hiponatremię, hiperkaliemię i łagodną kwasicę metaboliczną; plus glukokortykoidy Efekt „pozwalający” na działanie katecholamin jest osłabiony, objętość udaru i opór obwodowy są zmniejszone, a niedociśnienie ortostatyczne jest jeszcze bardziej nasilone; nerki są wolną wodą. Eliminacja zmniejszonej pojemności, podatne na zatrucia wody, hormony kory nadnerczy głównie słaby niedobór androgenów u kobiet wykazały bardziej oczywisty spadek do włosów łonowych i pod pachami złuszczania i pożądania seksualnego, wydzielania ACTH i może spowodować wzrost melanocytów śluzówkowo-skórne, przebarwienia.
2. Wtórna niewydolność nadnerczy różni się od pierwotnych zmian chorobowych, ponieważ aldosteron jest regulowany głównie przez reninę-angiotensynę w warunkach fizjologicznych, a przy braku ACTH w wtórnej niewydolności nadnerczy Prowadząc głównie do niedoboru glukokortykoidów, wydzielanie aldosteronu jest mniej dotknięte, dlatego w wtórnej niewydolności kory nadnerczy, chociaż kortyzol „dopuszcza się” do roli katecholamin, obniżenie ciśnienia krwi, zwiększenie wydzielania wazopresyny (AVP) Może powodować rozcieńczoną hiponatremię, ale zaburzenia metabolizmu wody i soli oraz niedociśnienie są lżejsze niż pierwotne; podczas gdy obecność niedoboru hormonu wzrostu i hormonu tarczycy, tendencja do silnego zmęczenia i hipoglikemii jest bardziej oczywista; z powodu braku ACTH I hormon stymulujący melanocyty (MSH), pacjent nie ma pigmentacji błony śluzowej skóry.
3. Niewydolność nadnerczy nie jest odpowiednio leczona lub nie zwiększa dawki glukokortykoidów w odpowiednim czasie pod wpływem stresu lub ostrego znacznego zniszczenia nadnerczy lub apopleksji przysadki mózgowej, prowadząc do ostrej niewydolności czynności nadnerczy, powodując przełom nadnerczy .
Zapobieganie
Zapobieganie niewydolności kory nadnerczy
Naucz pacjentów, aby rozumieli naturę choroby, stosuj hormonalną terapię zastępczą przez całe życie, w tym długoterminową fizjologiczną wymianę dawki i krótkotrwałą terapię zastępującą stres, zwykle używaj odpowiednich dawek fizjologicznych w celu uzupełnienia podstawowej dawki; takich jak powikłania lub operacja Aby zapobiec kryzysowi, konieczne jest zwiększenie dawki od 3 do 5 razy lub więcej, a także nauczenie pacjenta, aby nosił kartę choroby z osobą kontaktową i adresem, aby ułatwić terminowe leczenie.
Powikłanie
Powikłania niewydolności nadnerczy Powikłania zaparcia brak miesiączki impotencja ból głowy cukrzyca moczówka prosta
Jeśli choroba jest spowodowana aktywnością gruźlicy nadnerczy lub innymi czynnymi gruźlicami narządów, może wykazywać niską gorączkę, nocne poty i inne objawy zatrucia gruźlicą. W połączeniu z innymi autoimmunologicznymi chorobami endokrynologicznymi może przedstawiać zespół autoimmunologicznej niewydolności wielofunkcyjnej. W połączeniu z zaburzeniami hipoglikemii mogą wystąpić zaburzenia czynności tarczycy i hipogonady, takie jak przeziębienie, zaparcia, brak miesiączki, grzywa, włosy łonowe, obniżone libido, impotencja itp., U nastolatków często występuje opóźnienie wzrostu i opóźnienie dojrzewania, podwzgórze lub przysadka mózgowa Uszkodzenie może obejmować ból głowy, moczówki prostej, utratę wzroku i wadę pola widzenia.
Objaw
Objawy niewydolności nadnerczy Częste objawy Ból pleców, zmęczenie, nudności, drażliwość, niepokój, ból brzucha, włosy łonowe, włosy łonowe, śpiączka, drgawki
1. Przewlekła niewydolność nadnerczy: Przewlekła niewydolność nadnerczy jest podstępna, stan stopniowo się pogarsza, w wielu chorobach przewlekłych obserwuje się różne objawy kliniczne, więc diagnoza jest trudna, pierwotna i wtórna niewydolność nadnerczy ma często Objawy kliniczne, takie jak postępujące ogólne złe samopoczucie, apatia, zmęczenie, zmęczenie, utrata apetytu, nudności, utrata masy ciała, zawroty głowy i niedociśnienie ortostatyczne.
Pigmentacja błony śluzowej skóry jest charakterystycznym objawem przewlekłej pierwotnej niewydolności nadnerczy. Pigment jest jasnobrązowy, błyszczący, nie wyższy niż powierzchnia skóry. Rozkład pigmentacji jest ogólnoustrojowy, ale jest bardziej odsłonięty i łatwo go ścierać. Oczywiście, takie jak twarz, dłonie, odciski dłoni, otoczka, paznokieć, plecy, blizny i paski; białe plamy często pojawiają się na pigmentowanej skórze, dziąsłach, powierzchni języka i błonie śluzowej policzka często mają wyraźne pigmenty U pacjentów z leukodystrofią nadnerczy, tonąc, czasami w połączeniu z innymi autoimmunologicznymi chorobami endokrynologicznymi i nieendokrynnymi, mogą występować objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego.
Pacjenci z wtórną niewydolnością nadnerczy mają jasny kolor skóry, a inne zaburzenia czynności przedniego płata przysadki mogą wykazywać kliniczne objawy tarczycy i hipogonadyzmu, objawiające się przeziębieniem, zaparciami, brakiem miesiączki, skurczem i rzadkim owłosieniem łonowym, zmniejszonym pożądaniem seksualnym, impotencją; U młodzieży opóźnienie wzrostu i dojrzewanie są często opóźnione, w podwzgórzu lub przestrzeni przysadki mogą występować bóle głowy, moczówka prosta, pogorszenie widzenia i zaburzenia pola widzenia.
2. Ostry kryzys kory nadnerczy: Gdy podstawowa niewydolność kory nadnerczy znajduje się w kryzysie, stan jest krytyczny: większość pacjentów ma gorączkę, niektóre temperatury ciała mogą osiągnąć powyżej 40 ° C, prawdopodobnie ma infekcję, a sam kryzys nadnerczy może również Gorączka; ciężkie niedociśnienie, nawet wstrząs hipowolemiczny, któremu towarzyszy tachykardia, zimne kończyny, sinica i zapaść; pacjenci z ekstremalną słabością, osłabieniem, apatią i letargiem; mogą również wyrażać drażliwość i drgawki, a nawet śpiączkę Objawy żołądkowo-jelitowe są często widoczne, objawiają się nudnościami i wymiotami oraz bólem brzucha, biegunką, bólem brzucha, któremu często towarzyszy głęboka tkliwość i tkliwość odbicia oraz błędnie zdiagnozowane jako ostry brzuch, ale często brakuje konkretnych objawów, pacjenci z krwotokiem nadnerczy mogą mieć również bok Ból w żebrach, klatce piersiowej i plecach, szybki spadek poziomu hemoglobiny.
Wtórna niewydolność nadnerczy powoduje mniej kryzysu, śpiączka hipoglikemiczna występuje częściej w kryzysie niż w pierwotnej, może mieć hiponatremię, ale bez znaczącej hiperkaliemii, guzy przysadki często mają ciężki Ból głowy, nagły spadek widzenia, nagłe zmniejszenie pola widzenia i inne uszkodzenie mózgu, nagła utrata wydzielania ACTH może również powodować wstrząs.
Zbadać
Badanie niewydolności nadnerczy
1. Ogólna kontrola:
Może wystąpić hiponatremia, hiperkaliemia, ciężkie odwodnienie, niskie stężenie sodu we krwi może nie być oczywiste, hiperkaliemia na ogół nie jest poważna, na przykład oczywista potrzeba rozważenia, zaburzenia czynności nerek lub z innych przyczyn, niewielka liczba pacjentów może mieć łagodny lub umiarkowanie wysoki poziom krwi Wapń (promowane glukokortykoidy, nerki, wapń jelitowy), takie jak hipokalcemia i hipofosfatemia sugerują połączenie niedoczynności przytarczyc, często dodatnich komórek, niedokrwistości ortochromatycznej, niewielkiej liczby pacjentów z Niedokrwistość złośliwa, klasyfikacja białych krwinek wykazała neutropenię, wzrost liczby limfocytów i wzrost liczby eozynofili.
2. Test tolerancji cukru i glukozy we krwi:
Może wystąpić hipoglikemia na czczo, a doustny test tolerancji glukozy wykazuje krzywą niskiego poziomu.
3. Oznaczanie hormonów:
(1) kortyzol w osoczu: ogólnie uważa się, że wartość wyjściową całkowitej kortyzolu w osoczu ≤ 3 μg / dl można zdiagnozować jako niewydolność kory nadnerczy, ≥ 20 μ / dl może wykluczyć chorobę, ale u pacjentów w ostrym stanie krytycznym całkowity podstawowy kortyzol w osoczu znajduje się w normalnym zakresie Nie można wykluczyć niewydolności kory nadnerczy Niektórzy uczeni sugerują, że można wykluczyć niewydolność kory nadnerczy u pacjentów z posocznicą i urazowym kortyzolem w osoczu całkowitym ≥25 μg / dl.
(2) ACTH w osoczu: ACTH w osoczu jest często podwyższone w pierwotnej niewydolności kory nadnerczy Całkowity kortyzol w osoczu znajduje się w prawidłowym zakresie, ACTH w osoczu często wynosi ≥100pg / ml, a ACTH w osoczu jest normalne, co wyklucza przewlekłą pierwotną niewydolność nadnerczy. Objawowe, ale nie można wykluczyć łagodnej wtórnej niewydolności nadnerczy, ponieważ obecna metoda pomiaru nie rozróżnia niższych i niższych normalnych poziomów ACTH.
(3) Aldosteron we krwi lub moczu: poziom pierwotnej niewydolności kory nadnerczy może być niski lub normalnie niski, natomiast aktywność lub stężenie reniny w osoczu (PRA) jest podwyższone; Niewydolnością nadnerczy jest normalny poziom aldosteronu we krwi lub moczu, którego poziom różni się w zależności od lokalizacji i zakresu zniszczenia zmiany. Jeśli pasmo nadnerczy jest poważnie uszkodzone, jego zawartość może być niższa niż normalnie, na przykład uszkodzenie pakietu. , jego zawartość może być normalna lub zbliżona do normalnej.
(4) Kortyzol wolny od moczu: zwykle niższy niż normalnie.
(5) 17-OHCS w moczu i 17-KS: ogólnie niższy niż normalny, niewielka liczba pacjentów może znajdować się w normalnym zakresie, powinna rozważyć możliwość częściowej choroby Addisona, a niektóre patologiczne kory nadnerczy pod stymulacją ACTH, mogą być nadal blisko wydzielania Normalne lub nieco więcej niż normalne hormony steroidowe.
4. Test pobudzający ACTH:
(1) Test stymulacji ACTH: pierwotna niewydolność nadnerczy spowodowana endogennym ACTH została maksymalnie pobudzona do wydzielania kortyzolu z nadnerczy, więc egzogenny ACTH nie może dalej stymulować wydzielania kortyzolu, całkowita wartość wyjściowa całkowitej kortyzolu jest niższa niż Normalny lub na dolnej granicy normy, całkowity poziom kortyzolu w osoczu rzadko wzrasta lub nie wzrasta po stymulacji; wtórna niewydolność kory nadnerczy u pacjentów z wtórną niewydolnością kory nadnerczy, całkowity poziom kortyzolu w osoczu rzadko wzrasta Lub nie, ale pacjenci łagodni lub początkowi, tacy jak pacjenci z astmą, którzy wdychali glukokortykoidy i zespół Cushinga, u pacjentów z gruczolakiem przysadki lub nadnerczy, nawet jeśli jest już metyrapon (methipon) lub Test stymulacji hipoglikemią insulinową jest nieprawidłowy, ale test stymulacji ACTH może być normalny, ponieważ u normalnych osób 5 ~ 10 μg ACTH może stymulować kory nadnerczy do zbliżenia się do maksymalnego wydzielania, więc zastosowany test 250 μg ACTH znacznie przekracza tę ilość, dlatego niektórzy badacze Proponuje się, aby niewielka dawka testu stymulacji ACTH mogła wykryć łagodną lub początkową wtórną niewydolność nadnerczy (taką jak wziewne kortykosteroidy) Leczenie astmy).
(2) Szybki test stymulacji ACTH dla małych dawek: kortyzol w osoczu ≥18 μg / dl (496,8 nmola / l) po prawidłowym lub pobudzającym; kortyzolu w osoczu nie wzrasta u pacjentów z wtórną niewydolnością nadnerczy, należy zauważyć, że gdy Gdy podstawowa wartość kortyzolu w osoczu wynosi 16 μg / dl, wymagany jest dalszy test na obecność metotreksatu lub hipoglikemii insulinowej.
(3) Ciągły test stymulacji ACTH: metoda iniekcji dożylnej ACTH, to znaczy dożylnie, 25 μg ACTH, 500 ml 5% roztworu glukozy i równomiernie utrzymywana przez 8 godzin przez 3 do 5 dni; lub ciągły wlew dożylny ACTH przez 48 godzin. I 24h wolny kortyzol w moczu lub 17-OHCS w dniu stymulacji, jeśli reakcja wolnego kortyzolu w moczu lub 17-OIHCS jest niska po 3 do 5 dniach ciągłej stymulacji, odpowiednio <200 μg / 24h (0,55 μmod / 24h) lub <10 mg / 24h (27,6 Odmod / 24h) wspiera pierwotną przewlekłą niewydolność nadnerczy; wtórna niewydolność nadnerczy ma niską lub opóźnioną odpowiedź na wolny kortyzol w moczu lub 17-OHCS.
(4) Test diagnostyczny i leczenia ACTH: Ten test jest stosowany u pacjentów z ciężką chorobą i podejrzeniem choroby. Jednocześnie podaje się deksametazon (dożylnie lub dożylnie) i ACTH. Kortyzol w osoczu jest mierzony przed i po podaniu. Efekt terapeutyczny może być stosowany jako narzędzie diagnostyczne.
(5) Test hipoglikemii insulinowej: O godzinie 10 rano po dożylnym wstrzyknięciu insuliny 0,1 / kg; próbki krwi pobierano po 0, 15, 30, 45, 60, 90 i 120 minutach, i jednocześnie oznaczano ACTH i kortyzol. Przy 40 mg / dl normalną reakcją było pobudzenie kortyzolem ≥ 20 μg / dl (55 mmol / l), a osoby z wtórną niewydolnością kory nadnerczy nie zwiększały ACTH we krwi i kortyzolu.
(6) Uproszczony test melilonu (metionu): doustny metoprolon (metion) 30 mg / kg o północy, a 11-dezoksykortyzol, kortyzol i ACTH w osoczu zmierzono o 8 rano następnego dnia, normalnie 11-dezoksykortyzol w osoczu powinien wynosić ≤ 8 μg / dl, aby określić, czy synteza hormonów kory nadnerczy jest zahamowana. Normalną odpowiedzią jest wzrost pobudzenia 11-dezoksykortyzolu we krwi o ≥7 μg / dl, ACTH jest na ogół większy niż 150 pg / ml; Wtórna niewydolność nadnerczy we krwi 11-deoksykortyzol i ACTH nie rosną.
(7) Test pobudzający oCRH1 ～ 41: Po wstrzyknięciu dożylnym 1U / kg lub 100 μg CRH1 ～ 41 pobierano próbki krwi w 0, 15, 30, 45, 60, 90 i 120 min, a jednocześnie oznaczano ACTH i kortyzol. Po stymulacji szczyt ACTH i kortyzolu ≥ 100% pierwotnej wartości podstawowej oraz wzrost ACTH i kortyzolu po stymulacji wtórnej niewydolności kory nadnerczy.
(8) Test autoprzeciwciał nadnerczy: najbardziej klasyczną metodą oznaczania autoprzeciwciał jest zastosowanie pośredniego barwienia immunofluorescencyjnego z odcinkami nadnercza bydlęcego lub ludzkiego. Doniesiono, że prosty test wiązania rekombinowanej ludzkiej 21-hydroksylazy w celu oznaczenia autoprzeciwciał nadnerczy Czułość i swoistość są wyższe niż pośrednie metody immunofluorescencyjne.
5. Elektrokardiogram: Może pokazywać niskie napięcie, fala T jest niska lub odwrócona, a odstęp PR i czas QT można wydłużyć.
6. Badanie obrazowe: badanie rentgenowskie klatki piersiowej może wykazać zmniejszenie serca (w pionie), badanie nadnerczy i tomografii komputerowej u pacjentów z gruźlicą może wykazać powiększenie nadnerczy i cień zwapnienia, inne infekcje, krwotok, chorobę przerzutową wykazane również w badaniu TK Powiększenie nadnerczy (powiększenie nadnerczy, ogólny przebieg choroby jest krótszy niż 2 lata), nadnercza nie zwiększa się z powodu etiologii autoimmunologicznej, w przypadku zmian podwzgórza i przysadki mózgowej, można to zrobić za pomocą sella CT i MRI, B-ultradźwięków lub wskazówek CT Drobna biopsja aspiracyjna igły dolnej części nadnerczy przyczynia się do diagnozy nadnerczy.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza niewydolności kory nadnerczy
Diagnoza
Typowe objawy kliniczne, a także rutynowe krwiomocz i testy biochemiczne mogą dostarczyć wskazówek do rozpoznania tej choroby, ale diagnoza zależy od specjalnych badań laboratoryjnych i obrazowych.
1. Diagnoza niewydolności kory nadnerczy
(1) Podstawowy poziom kortyzolu: w pierwotnej lub wtórnej niewydolności nadnerczy wydzielanie kortyzolu powinno być znacznie niższe, np. Poziom kortyzolu we krwi (F) jest niższy niż 82,8 nmola / l (3 μg / dl ), diagnozę tej choroby można ustalić, ale na poziom F wpływa wiele czynników, a jej własne wahania są bardzo duże, więc F wynosi od 82,8 ~ 552 mmol / L (3 ~ 20 μg / dl), nie może wykluczyć kory nadnerczy Obecność niedoczynności, 24-godzinnego wolnego kortyzolu w moczu (UFC) lub 17-hydroksykortykosteroidu (17-OHCS) może uniknąć rytmu okołodobowego krwi F i wahań, więcej może odzwierciedlać faktyczną sytuację funkcji nadnerczy, UFC lub 17-OHCS powinny być znacznie niższe niż normalnie.
(2) poziom ACTH we krwi: poziom ACTH we krwi u pacjentów z pierwotną niewydolnością nadnerczy powinien być znacznie wyższy niż normalnie, co najmniej powyżej 22 pmol / L (100pg / ml), zgodnie z naszym doświadczeniem, poziom ACTH we krwi większości pacjentów z Edison Powyżej 220 pmol / L (1000 pg / ml) poziom ACTH we krwi u pacjentów z wtórną niewydolnością nadnerczy powinien być niższy niż normalny, ale czułość obecnego testu ACTH nie jest wystarczająco wysoka, rzeczywista zmierzona wartość ACTH we krwi może być na normalnym dolnym poziomie.
(3) Oznaczanie aktywności reniny we krwi, angiotensyny II i aldosteronu: pacjenci z pierwotną niewydolnością nadnerczy spowodowaną sferoidalnym zajęciem, poziomy aldosteronu we krwi są niskie, aktywność reniny może być podwyższona lub w prawidłowym zakresie, angiotensyna II Znacząco podwyższone, bez zmian u pacjentów z wtórną niewydolnością nadnerczy.
(4) Test stymulacji ACTH: szybki test pobudzający ACTH1 ～ 24, dożylne wstrzyknięcie 250 μg ACTH1 ～ 24, próbki krwi pobierano odpowiednio w 0, 30 i / lub 60 min. Wyniki oceniono jako: 1 normalna reakcja, 552 nmoli / L po krwi podstawowej lub pobudzającej (F≥20μg / dl), 2 pierwotna niewydolność nadnerczy, ponieważ endogenny ACTH maksymalnie pobudza nadnercza do wydzielania kortyzolu, dlatego egzogenny ACTH nie może dalej stymulować wydzielania kortyzolu, podstawowej wartości F we krwi Poniżej normalnej lub normalnie dolnej granicy, krew F rzadko podnosi się lub nie podnosi po stymulacji, 3 wtórna niewydolność nadnerczy, długotrwała i ciężka wtórna niewydolność nadnerczy, krew F jest niska lub Brak odpowiedzi, takiej jak ciągłe wstrzykiwanie przez 3 do 5 dni, krew F może stopniowo się poprawiać, jest odpowiedzią opóźnioną, ale u łagodnych lub wczesnych pacjentów, takich jak pacjenci z astmą leczoną glikokortykosteroidami i zespół Cushinga przysadka, nadnercza Po resekcji guza, nawet jeśli w tym czasie występują nieprawidłowości w teście stymulacji metyraponem lub hipoglikemii insulinowej, test stymulacji ACTH1-24 może być normalny, ponieważ u normalnych ludzi 5-10 μg ACTH może stymulować nerkę. Nadnerczy wydzielanie w pobliżu maksimum, i stosowane w teście 250μgACTH znacznie przekracza tę wartość, zatem, zaproponowano w małej dawce ACTH1 ~ teście stymulacji 24 wczesne rozpoznawanie łagodnych lub wtórny niedoczynność nadnerczy.
Szybki test stymulacji ACTH1 ～ 24 w niskiej dawce: wstrzyknięcie dożylne 0,5 μg / m2 powierzchni ciała lub 1 μg ACTH1 ～ 24, próbki krwi pobierano odpowiednio w 0, 20 i / lub 60 min. Wyniki oceniono: 1 reakcja normalna, krew podstawowa lub pobudzająca F ≥ 496,8 nmola / l (8 μg / dl), 2 wtórna niewydolność kory nadnerczy, krew F nie rośnie, należy zwrócić uwagę na łagodne nieprawidłowości, gdy podstawowa wartość F krwi wynosi 441,6 nmola / l (16 μg / dl) lub po stymulacji Przy 469,2 nmol / L (17 μg / dl) przeprowadzono kolejny test stymulacji hipoglikemią melitron lub insulinę.
Klasyczny test pobudzający ACTH, ACTH1 ～ 39 metoda infuzji dożylnej, statyczny ACTH1 ～ 3925U każdego dnia, dodawaj 5% roztwór glukozy 500 ml, równomiernie utrzymywany przez 8 godzin, łącznie 3 ~ 5 dni, zmierz 24 godziny UFC moczu lub 17 - w dniu kontroli i dniu stymulacji OHCS, jeśli odpowiedź UFC lub 17-OHCS jest niska po 3 do 5 dniach ciągłej stymulacji, odpowiednio <0,552 μmol / 24h (200 μg / 24h) lub <27,6 μmol / 24h (10 mg / 24h), wspiera pierwotną przewlekłą niewydolność nadnerczy UFC lub 17-OHCS u pacjentów z wtórną niewydolnością nadnerczy ma niską lub opóźnioną reakcję Ponieważ ACTH1 do 39 jest pobierany z przysadki zwierzęcej, zawiera więcej zanieczyszczeń i jest podatny na reakcje alergiczne. Metoda ta jest uciążliwa i ma słabą czułość, aw ostatnich latach została zastąpiona szybkim testem pobudzającym ACTH1 ~ 24.
(5) Test stymulacji hipoglikemią insulinową (ITT): dożylna insulina 0,1-0,15 U / kg; próbki krwi pobierano po 0, 15, 30, 45, 60, 90 i 120 minutach, ACTH i F mierzono jednocześnie, a wyniki oceniono: glukoza we krwi Powinna być mniejsza niż 2,2 mmola / l (40 mg / dl), normalną reakcją jest krew pobudzająca F ≥ 552 nmol / l (20 μg / dl); w wtórnej niewydolności nadnerczy: krew ACTH i F nie rosną z powodu testu Pacjenci z chorobą niedokrwienną serca i padaczką są niebezpieczni, dlatego ten test jest wykonywany tylko w razie potrzeby.
(6) Uproszczony test melitronu: doustny metoprolon 30 mg / kg pobrano o północy, a następnego dnia 11-deoksykortyzol (S) i F zmierzono w osoczu o 8 rano następnego dnia. Wyniki zostały ocenione: F w osoczu powinno wynosić ≤ 8 μg / Dl, aby potwierdzić, że synteza hormonu kory nadnerczy jest zahamowana, normalną reakcją jest podniecenie, krew S wzrasta o ≥ 232nmol / L (7 μg / dl), ACTH ogólnie wynosi> 33 ppmol / L (150pg / ml); oraz w wtórnej niewydolności nadnerczy Objawy, krew S i ACTH nie rosną.
(7) test stymulacji oCRH1 ～ 24: dożylne wstrzyknięcie 1 μg / kg masy ciała lub 100 μgoCRH1 ～ 24, próbki krwi pobierano w 0, 15, 30, 45, 60, 90 i 120 min, a ACTH i F mierzono jednocześnie. Po stymulacji piki ACTH i F wzrosły o ≥100% w stosunku do wartości wyjściowej, a ACTH i F były niewystarczająco zwiększone po stymulacji wtórnej niewydolności nadnerczy spowodowanej chorobami przysadki.
2. Diagnoza etiologii i chorób współistniejących
Po zdiagnozowaniu pierwotnej i wtórnej niewydolności nadnerczy należy ustalić przyczynę, autoprzeciwciała nadnerczy, tarczycy i trzustki, CT nadnerczy i Sella, MRI i inne testy czynnościowe przysadki.
(1) Test autoprzeciwciał nadnerczy: Jest pomocny w diagnostyce etiologicznej autoimmunologicznej nadnerczy, około 60% dodatni. Najbardziej klasyczną metodą pomiaru autoprzeciwciał jest zastosowanie pośredniego barwienia immunofluorescencyjnego z plastrami gruczołu nadnercza bydlęcego lub ludzkiego. Czułość i swoistość oznaczonego prostego testu wiązania rekombinowanej ludzkiej 21-hydroksylazy do oznaczania autoprzeciwciał nadnerczowych była wyższa niż pośrednich metod immunofluorescencyjnych.
(2) Badanie obrazu: badanie rentgenowskie klatki piersiowej pokazuje, że cień serca jest zmniejszony, a gruźlicę można potwierdzić. Badanie CT, MRI zwapnienia nadnerczy może wskazywać na gruźlicę i zakażenie grzybicze; powiększenie nadnerczy sugeruje gruźlicę lub inną infekcję lub chorobę inwazyjną, Podwzgórze i zmiany w przysadce zajmujące przestrzeń kosmiczną można wykonać za pomocą sella CT, MRI, CT nakłucia cienkoigłowego pod kontrolą CT mogą pomóc w diagnozie nadnerczy.
3. Diagnoza kryzysu kory nadnerczy
W przypadku pacjentów z cechami klinicznymi typowego kryzysu kory nadnerczy łączenie badań laboratoryjnych nie jest trudne, jednak jeśli częstość występowania jest ostra, objawy kliniczne są niewystarczające, a objawy innych chorób są rozłożone i ukryte, nie jest łatwo prawidłowo ocenić. Należy rozważyć możliwość przełomu kory nadnerczy w przypadku: zdiagnozowano 1 pacjentów z przewlekłą pierwotną niewydolnością kory nadnerczy, takimi jak gorączka, anoreksja, nudności, wymioty i bóle brzucha, biegunka, należy zwracać uwagę na wczesną możliwość przełomu nadnerczy, Terminowe leczenie może zapobiec rozwojowi kryzysu, aby choroba mogła być wcześnie kontrolowana; 2 w przypadku niewyjaśnionego wstrząsu lub śpiączki, należy zwrócić uwagę na historię niewydolności nadnerczy i sprawdzić oznaki przebarwienia i potasu we krwi Oznaczanie chlorku sodu, cukru we krwi, gazu, kortyzolu i ACTH; 3 u pacjentów z chorobą zakrzepową, koagulopatią i pooperacyjnym DIC, jeśli stan jest ostry, należy rozważyć wstrząs ciśnienia krwi oraz ból pleców i klatki piersiowej i brzucha, należy rozważyć ostre krwawienie kory nadnerczy Martwica prowadzi do możliwości przełomu kory nadnerczy.
Diagnostyka różnicowa
1. Identyfikacja pierwotnej, przysadkowej i podwzgórzowej niewydolności kory nadnerczy:
(1) Podstawowa wartość ACTH w osoczu: pacjenci z pierwotną niewydolnością nadnerczy rano (8 rano) podstawowa wartość ACTH w osoczu jest wyższa niż zwykle, czasami do 4000pg / ml lub więcej, pacjenci z wtórną niewydolnością kory nadnerczy wcześnie rano Wartość wyjściowa ACTH może być na poziomie lub poniżej normy. Próbka krwi do badania ACTH musi zostać pobrana przed terapią glukokortykoidami lub po leczeniu krótko działającym glukokortykoidem, takim jak hydrokortyzon, przez co najmniej 24 godziny. W przeciwnym razie poziomy ACTH mogą być spowodowane glukokortykoidami. Hamowanie ujemnego sprzężenia zwrotnego jest zmniejszone. W przypadku pacjentów z długotrwałym leczeniem glikokortykoidami podstawową wartość ACTH w osoczu należy zastąpić hydrokortyzonem na kilka dni. Jeśli próbka krwi zostanie pobrana w odpowiednim czasie, a metoda ACTH jest wiarygodna, ACTH w osoczu Wartość początkową można wykorzystać do identyfikacji pierwotnej i wtórnej niewydolności nadnerczy.
(2) Ciągły test stymulacji ACTH: ciągły test stymulacji ACTH może być również użyty do identyfikacji pierwotnej i wtórnej niewydolności kory nadnerczy W ciągłym teście stymulacji ACTH ciągła powolna stymulacja ACTH, wtórna kora nadnerczy Nadnercza z atrofią dysfunkcji mogą przywrócić wydzielanie kortyzolu; podczas gdy pacjenci z pierwotną niewydolnością nadnerczy mają częściowe lub całkowite zniszczenie nadnerczy, wtórne wydzielanie ACTH osiągnęło maksimum, więc nie ma odpowiedzi na egzogenną stymulację ACTH. Podczas ciągłego testu stymulacji ACTH lub co najmniej 24 godziny przed testem można podać glikokortykoidową terapię zastępczą deksametazonem 0,5 ~ 1,0 mg / d, leczenie to nie może wpływać na wyniki testu, wtórną niewydolność kory nadnerczy wydzielanie kortyzolu Dzienny wzrost i pierwotna przewlekła niewydolność nadnerczy nie uległy istotnym zmianom. Krótkoterminowa identyfikacja pierwotnej i wtórnej niewydolności nadnerczy była pierwszym wyborem do ciągłego 48-godzinnego testu stymulacji ACTH.
2. Identyfikacja niedoczynności przysadki i podwzgórza:
Test stymulacji CRH może być wykorzystany do rozpoznania niewydolności nadnerczy i przysadki, ale ma niewielkie znaczenie dla prowadzenia leczenia U pacjentów z niewydolnością nadnerczy nie występuje wyraźna odpowiedź ACTH pod wpływem stymulacji CRH i niewydolności nadnerczy Odpowiedź ACTH jest nadmierna i opóźniona.
3. Identyfikacja przyczyny niewydolności nadnerczy:
Po zdiagnozowaniu pierwotnej i wtórnej niewydolności kory nadnerczy należy ustalić przyczynę, która poprowadzi leczenie.
(1) Pierwotna niewydolność kory nadnerczy: wiek pacjenta, obecność lub brak długotrwałej terapii przeciwzakrzepowej dużymi dawkami lub inne autoimmunologiczne choroby endokrynologiczne mają określone znaczenie dla identyfikacji przyczyny. Przyczyną jest badanie CT nadnerczy Diagnoza, taka jak powiększenie lub zwapnienie nadnerczy, sugeruje infekcję nadnerczy, krwotok, raka z przerzutami i rzadką inwazję chłoniaków, ogólnie może wykluczyć autoimmunologiczne zmiany nadnerczy, ale żadne powiększenie nadnerczy lub zwapnienie nie może wykluczyć gruźlicy. Wywołana gruźlicą niewydolność nadnerczy zwykle ma aktywny zespół gruźlicy, zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej, hodowlę gruźlicy w moczu i test tuberkulinowy skóry w celu zdiagnozowania gruźlicy, można wykonać za pomocą testu uzupełniającego histoplasma, aby sprawdzić, czy jest komórka tkankowa W przypadku infekcji bakteryjnej wykrycie przeciwciał przeciwnerczowych może pomóc w rozpoznaniu autoimmunologicznej niewydolności nadnerczy. Rozpoznanie innych zaburzeń czynności gruczołów dokrewnych pierwotnej autoimmunologicznej niewydolności nadnerczy powinno opierać się na wapniu, fosforze, cukrze, Przeciwciała FT3, TSH i przeciwciała przeciwko tarczycy służą ponadto do ustalenia, czy poziom wapnia we krwi jest niski Poziom FTH we krwi, jeśli występuje rzadka miesiączka lub brak miesiączki, należy zmierzyć FSH i LH. Przezskórną aspirację cienką igłą pod kontrolą CT można ustalić w celu ustalenia przyczyny powiększenia nadnerczy. Podejrzewa się, że pacjenci z ALD / AMN powinni być badani pod kątem bardzo długich łańcuchów surowicy. Poziomy kwasów tłuszczowych (podwyższone poziomy bardzo długołańcuchowych kwasów tłuszczowych w surowicy).
(2) wtórna niewydolność kory nadnerczy: tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny przysadki może określić charakter i lokalizację zmian przysadki mózgowej.
4. Identyfikacja z innymi chorobami:
(1)慢性消瘦：慢性肝炎，肝硬化所致消瘦可检出肝炎病毒，肝功能异常等;结核病，恶性肿瘤有全身消瘦，恶病质等，并可找到原发病灶;甲亢是引起消瘦的最常见内分泌疾病之一，根据典型的症状和体征及T3，T4可确诊;糖尿病致消瘦可根据“三多一少”症状及FPG和OGTT确诊;神经性厌食性消瘦无器质性病变。
(2)低血压：黏液性水肿性低血压根据T3，T4，TSH及TRH兴奋试验可确诊;嗜铬细胞瘤所致的低血压可表现为直立性低血压或高血压与低血压交替出现，血，尿儿茶酚胺及VMA异常，可有冷加压试验，胰高血糖素试验异常，影像学检查可发现，肾上腺皮质或肾上腺外肿瘤;糖尿病患者易出现体位性低血压。
(3)低血糖：应与胰岛素瘤性低血糖，肝源性低血糖，药源性低血糖等鉴别。
(4)慢性纤维性肌痛症(fibromyalgia)：慢性纤维性肌痛症是一种病因不明，常见于年轻妇女的肌肉骨骼疼痛病症，主要临床表现特点为广泛的肌肉骨骼疼痛，多发性压痛点，忧郁，疲乏和失眠，功能性致残(functional disability)，须排除其他疾病所致上述症状才能确诊，且由于其症状普遍被人忽略和不被理解易误诊。
(5)慢性虚弱综合征(chronic fatigue syndrome)：慢性虚弱综合征常见于20～50岁的妇女，以严重的乏力，肌痛，淋巴结病，关节痛，寒战，发热，运动后易疲乏为主要临床表现，其病因不明，可能和感染，免疫，神经及精神因素有关，具有遗传倾向，主要根据临床症状来诊断。
