Przetrwały przewód tętniczy
Wprowadzenie
Wprowadzenie do przetrwałego przewodu tętniczego Przetrwały przewód tętniczy (PDA) jest jednym z powszechnych rodzajów wrodzonych chorób serca, stanowiącym 15% całkowitej liczby wrodzonych chorób serca, częściej u kobiet. 10-15 godzin po urodzeniu dziecka cewnik tętniczy zaczyna się funkcjonalnie zamykać. 2 miesiące do 1 roku po urodzeniu ogromna większość jest zamknięta, a ci, którzy nadal nie są zatkani po 1 roku życia, przetrwały przewód tętniczy. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: częstość występowania niemowląt i małych dzieci wynosi około 0,002% -0,005% Populacja podatna: występuje 10-15 godzin po urodzeniu dziecka Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: chylothorax nadciśnienia płucnego
Patogen
Przyczyna przetrwałego przewodu tętniczego
Środowisko rozwoju płodu (28%):
Wewnątrzmaciczna infekcja wirusowa jest najważniejszą przyczyną wrodzonych chorób serca, z których najczęstszą jest infekcja wirusem różyczki, a następnie infekcja wirusem Coxsackie. Inne przyczyny, takie jak choroba błony owodniowej, ucisk płodu, poronienie zagrożone poronieniem, niedożywienie matki, cukrzyca oraz stosowanie promieniowania i leków cytotoksycznych we wczesnej ciąży są przyczynami wrodzonej choroby serca.
Genetyczny (12%):
Genetyka jest główną przyczyną wewnętrzną. Wszelkie czynniki wpływające na rozwój zarodka i płodu w okresie płodowym mogą powodować wady serca, takie jak kobiety w ciąży z różyczką, grypą, świnką, zakażeniem wirusem Coxsackie, cukrzycą, hiperkalcemią itp. Ciężarne matki są narażone na promieniowanie; ciężarne matki przyjmują leki przeciwnowotworowe lub leki takie jak siarczan metylu. W rodzinie bracia i siostry lub rodzice i dzieci z wrodzonymi wadami serca, a także wiele nieprawidłowości genetycznych nieprawidłowości chromosomowych i przypadków wad naczyniowych układu sercowo-naczyniowego, co wskazuje, że choroba ma czynniki genetyczne.
Przedwczesna dostawa (15%):
Przedwczesne porody są ważną przyczyną wrodzonych chorób serca. Noworodki urodzone poniżej 2500 gramów są bardziej narażone na wrodzoną wadę serca.
Środowisko płaskowyżu (10%):
Niskie ciśnienie tlenu na wysokości jest jedną z przyczyn wrodzonych chorób serca. Częstość występowania wrodzonych chorób serca na płaskowyżu Qinghai-Tybet jest znacznie wyższa niż na równinie.
Inne (10%):
Starsze matki (powyżej 35 lat) mają większe ryzyko rozwoju tetralogii zespołu Fallota i Downa.
Embriologia i patogeneza
Cewnik tętniczy płodu rozwija się z tyłu szóstego łuku aorty, tworząc aorty płodowe krążenie krwi, fizjologiczny szlak między tętnicami płucnymi, wszystkie pęcherzyki płucne zapadają się, brak powietrza i brak aktywności oddechowej, a zatem naczynia krwionośne płucne Opór jest bardzo duży, więc większość krwi żylnej odprowadzanej z prawej komory nie może dostać się do krążenia płucnego w celu natlenienia, ponieważ ciśnienie w tętnicy płucnej jest wyższe niż aorty, większość krwi wpływającej do tętnicy płucnej przepłynie do aorty przez tętnicę tętniczą, a następnie przez tętnicę pępowinową. Łożysko jest wymieniane z krwią matki w blastodermie, a następnie do żyły pępowinowej w celu powrotu do krążenia krwi płodu.
Zapobieganie
Zapobieganie przetrwałemu przetrwałemu przewodowi tętniczemu
Śmiertelność operacyjna spowodowana masywnym krwotokiem podczas zamykania cewnika tętniczego zależy od ściany cewnika, zabiegu chirurgicznego zamkniętego cewnika i umiejętności chirurga i powinna wynosić 1%, a cewnik jest po prostu podwiązany lub zaciśnięty. Prawdopodobna jest rekanalizacja pooperacyjna cewnika, częstość rekanalizacji wynosi zwykle powyżej 1%, szybkość rekanalizacji po podwiązaniu elektrod jest mniejsza niż poprzednie dwa, długoterminowy efekt zamknięcia cewnika tętniczego, czy wtórne naczyniowe płucne wtórne przedoperacyjne Zmiany i ich zasięg, pacjenci, którzy przeszli operację przed chorobą naczyń płucnych, mogą zostać całkowicie wyleczeni, oczekiwana długość życia jest normalna; choroba naczyń płucnych jest poważnie nieodwracalna, pooperacyjny opór naczyń płucnych jest nadal wysoki, prawe obciążenie serca jest nadal ciężkie, efekt jest lepszy Słaba
Powikłanie
Powikłania przetrwałego przewodu tętniczego Powikłania nadciśnienie płucne chylothorax
Rokowanie w tej chorobie jest ogólnie dobre, wielu pacjentów jest bezobjawowych, a niektórzy z nich są tak długo, jak normalni, ale niewydolność serca może wystąpić u pacjentów z niekonwencjonalnymi przewodami tętniczymi. Prognozy dotyczące pacjentów z nadciśnieniem płucnym i przeciekiem od prawej do lewej są złe. Pęknięcie cewnika może szybko umrzeć, ciężkie przypadki zapalenia płuc u niemowląt, niewydolność serca, długotrwałe może prowadzić do nadciśnienia płucnego, obturacyjnej choroby naczyń płucnych, a nawet przepływu krwi z tętnicy płucnej do aorty (zwanej zespołem Eisenmengera).
Niektóre z głównych powikłań chirurgicznych tej choroby obejmują:
1, duże krwawienie śródoperacyjne:
Najpoważniejszy wypadek, który często prowadzi do śmierci, naruszenie krwawienia jest bardziej ukryte, zwykle w tylnym lub górnym rogu cewnika, występuje poważne krwawienie, chirurg powinien zachować spokój, szybko nacisnąć palcami miejsce krwawienia, tymczasowo zatrzymać krwawienie, operacja odsysania Dzika krew, jeśli aorta zstępująca została uwolniona (nie należy jej zaciskać pod zaciskiem), pasek można podciągnąć (ryc. 28-07), a dwa zaciski tętnicze służą do blokowania górnego i dolnego przepływu krwi aorty, jednocześnie zaciskając cewnik, a następnie przecinając Cewnik, szukający pęknięcia El, a następnie z odciętym końcem razem z nieinwazyjnym szwem polipropylenowym 3-0 lub 4-0 do ciągłego lub 8-kształtnego szwu przerywanego, takiego jak zstępująca aorta, najpierw się nie uwolniła, palcem naciskając tymczasową hemostazę natychmiast po heparynie Aby ustanowić krążenie pozaustrojowe, włóż tętnicę odpowiednio do tętnicy lewej tętnicy podobojczykowej i zstępującej aorty lub lewej tętnicy udowej, a następnie włóż rurkę drenażową żyły do prawego wyrostka przedsionkowego lub odpływu prawej komory, aby uzyskać szybki przepływ krwi. Temperaturę obniża się, a następnie zstępuje aorta przylegająca do cewnika, prowadnica zstępującej aorty jest zaciskana, a cewnik do zszywania i pęknięcie są odcinane.
2, lewy nawracający paraliż nerwu krtaniowego:
Przyczyna chrypki pooperacyjnej, z wyjątkiem intubacji tchawicy spowodowanej obrzękiem głosu krtani: głównie podczas trakcji śródoperacyjnej, powodującej nawracający obrzęk nerwu lewej krtani lub podwiązanie cewnika przecinającego w celu uszkodzenia nerwów, co skutkuje wczesnym napływem lub płynem Kaszel, chrypka, prednizon, witamina B1 i B6 oraz fizjoterapia, obrzęk można rozwiązać w ciągu 2–3 tygodni Po uszkodzeniu nerwów dźwięk można wyłączyć za pomocą prawego struny głosowej, aby nie jeść. Kaszel, ale dźwięk jest cichy, a chrypka trwała.
3, cewnik ponownie przechodzi:
Zwykle występuje po podwiązaniu cewnika, głównie z powodu niewystarczającego podwiązania światła lub rozluźnienia podwiązki lub zerwania błony wewnętrznej cewnika z powodu podwiązania i tętniaka rzekomego oraz pęknięcia i rekanalizacji wewnątrz guza, częstość występowania wynosi około 2 %, klinicznie słyszalne typowe szmery serca wcześnie lub kilka dni po zabiegu, kolor Doppler potwierdził główny, występuje tętnica między tętnicami płucnymi, w przeszłości zastosowanie bezpośredniego cięcia zamknięcia szwów, z powodu blizny wokół cewnika, szczelne przyleganie, wolne Cewnik jest trudny i łatwy do spowodowania zerwania, dlatego konieczne jest większe ryzyko operacji. Obecnie istnieją dwie bardziej odpowiednie metody rekanalizacji cewnika: jedna to tamponada cewnika, która jest prosta i łatwa w użyciu i jest preferowaną metodą; Niższe zamknięcie cewnika przez cewnik, operacja jest bardziej skomplikowana, ale bezpieczniejsza, patrz później.
4. Tętniak rzekomy:
Jest to bardzo poważne powikłanie spowodowane miejscowym zakażeniem lub urazem chirurgicznym cewnika. Objawami klinicznymi są gorączka 2 tygodnie po zabiegu, chrypka lub krwioplucie, szmer nad lewą przednią klatką piersiową, radiografia klatki piersiowej pokazująca segmentację tętnicy płucnej Po zdiagnozowaniu należy wykonać blokujące cienie. W przypadku nagłego pęknięcia i masywnego krwotoku operację należy wykonać pod pomostem krążeniowo-oddechowym. Koniec aorty można bezpośrednio zszyć lub naprawić za pomocą plastra z tkaniny lub Sztuczne przeszczepy naczyniowe.
5, chylothorax:
Rzadko, głównie z powodu schodzenia anatomicznego łuku aorty i uszkodzenia korzenia lewej tętnicy podobojczykowej przewodu piersiowego, wczesne wykrycie; po ponownym wprowadzeniu znajdź ujście wycieku chyle w powyższym miejscu do zszycia, później znalezione, a następnie leczenie zachowawcze, Jeśli to nie działa, odetnij prawą dolną klatkę piersiową i zszyj przewód piersiowy obok górnej pół-pojedynczej żyły przepony.
Objaw
Objawy przetrwałego przewodu tętniczego Typowe objawy Pulsacja naczyń włosowatych puls skurczowy szmer wody pulsowanie tętnica udowa brzmiący trzask palca (palec u nogi) Wstępujący pierścień korzenia aorty zwężający ciągły angiograficzny szmer maszynowy patrz podwójny znak kuli
Po pierwsze, objawy: mały przepływ, często bezobjawowy.
Duża ilość przepływu, ponieważ ciśnienie aorty jest wyższe niż ciśnienie w tętnicy płucnej, występuje ciągły przeciek od lewej do prawej w całym cyklu sercowym, przepływ krwi w krążeniu płucnym wzrasta, tętnica płucna i jej gałęzie rozszerzają się, a przepływ krwi do lewego przedsionka i lewej komory odpowiednio wzrasta. , lewy przedsionek, zwiększone obciążenie rozkurczowe, rosnące rozszerzenie aorty, wielkość podprzepływu zależy od grubości światła cewnika aorty i gradientu ciśnienia między tętnicami głównymi i płucnymi, duża liczba boczników od lewej do prawej, może powodować nadciśnienie płucne, W stadium zaawansowanym, jeśli występuje obturacyjne nadciśnienie płucne, ciśnienie w tętnicy płucnej zbliża się lub przekracza ciśnienie aorty, zastawka zmniejsza się, zatrzymuje się lub przetacza od prawej do lewej oraz przerost prawej komory, plamica i maczuga (palec u nogi) z powodu poziomu zastawki Po drugiej stronie opadającej lewej tętnicy podobojczykowej aorty kończyny dolne plamki są oczywiste, bocznik od lewej do prawej na poziomie aorty, rozkurczowe ciśnienie krwi w aorcie jest zmniejszone i pojawia się szereg obwodowych objawów naczyniowych, takich jak zwiększone ciśnienie tętna.
Po drugie, znaki:
Wierzchołek bije i przesuwa się w lewo, serce brzmi w lewo w lewo, a lewa granica mostka ma głośny ciągły szmer po bocznej stronie przestrzeni międzyżebrowej. Jest przenoszony na lewą górną część szyi i pleców, czemu towarzyszy skurczowe lub ciągłe drobne drżenie i pojawia się tętnica płucna. Po wysokim ciśnieniu słychać tylko szmery skurczowe, drugim dźwiękiem tętnicy płucnej jest nadczynność tarczycy i pękanie, a zastawka płucna może mieć względny szmer rozkurczowy. Gdy szybkość przepływu jest duża, przepływ krwi wzrasta z powodu otworu zastawki mitralnej. Wierzchołek ma krótki rozkurczowy szmer średniookresowy, który może mieć obwodowe objawy naczyniowe, w tym: zwiększone pulsowanie tętnicy szyjnej, zwiększone ciśnienie tętna, puls wody, pulsację naczyń włosowatych, dźwięk wystrzału i znak Du.
Zbadać
Cewnikowanie tętnicze
Po pierwsze, promieniowanie rentgenowskie: światło może być normalne, szybkość przepływu jest duża, zwiększa się cień naczyniowy płucny, tętnica płucna wybrzusza się, pulsacja jest wzmocniona, lewe przedsionek, lewa i prawa komora są powiększone, aorta jest poszerzona.
Po drugie, EKG: umiarkowane zmiany mają przerost lewej komory, większe zmiany mają przerost lewej i prawej komory, przerost lewego przedsionka.
3. Echokardiografia: lewy przedsionek, powiększenie lewej komory, poszerzenie aorty i może wykazać średnicę i długość przetrwałego przewodu tętniczego. Badanie USG Dopplera może zmierzyć spektrum skurczowego i rozkurczowego zawirowania na dystalnym końcu tętnic głównych i płucnych. .
Po czwarte, cewnikowanie serca: średnia zawartość tlenu we krwi w tętnicy płucnej jest większa niż objętość prawej komory 0,5%, nadciśnienie płucne wzrasta w różnym stopniu, czasem cewnik sercowy może dostać się do aorty zstępującej z tętnicy płucnej przez opatentowany przewód tętniczy, jeśli to konieczne, do angiografii aortalnej, Można zauważyć, że aorta i tętnica płucna są jednocześnie rozwijane, a pozycja, kształt i rozmiar cewnika są jasno określone.
Diagnoza
Diagnoza i diagnostyka różnicowa przetrwałego przewodu tętniczego
Diagnostyka różnicowa
(1) Wrodzona wada przegrody aortalno-płucnej to dysplazja przegrody aorty w okresie płodowym, która powoduje uszkodzenie tętnicy aortalno-płucnej. Objaw kliniczny jest podobny do dużego przetrwałego przewodu tętniczego. Diagnoza różnicowa jest niezwykle trudna i ciągła. Dźwięki maszyny seksualnej są głośniejsze, a pozycja jest niższa (dolna przestrzeń międzyżebrowa) może być wykorzystana jako odniesienie do diagnostyki różnicowej, ale nie jest bardzo niezawodna. Bardziej niezawodną metodą diagnostyki różnicowej jest cewnikowanie prawego serca, gdy cewnik sercowy wchodzi do aorty z tętnicy płucnej. W oddziale wstępującym, angiografia wstecznie wstępująca wykazała jednoczesne podniesienie aorty wstępującej i wspólnej tętnicy płucnej. Dwuwymiarowa echokardiografia wykazała poszerzenie wspólnej tętnicy płucnej i aorty. Kiedy występuje przeciek od prawej do lewej z plamą, zawartość tlenu we krwi w tętnicach kończyn dolnych jest równa, co nie jest tym samym co przetrwały przewód tętniczy.
(2) Tętniak zatoki aorty jest łamany do prawego serca przez wrodzone wady rozwojowe, kiłę lub zakaźne zapalenie wsierdzia i inne przyczyny tętniaka zatoki aorty, może erodować i przenikać do tętnicy płucnej, prawego przedsionka lub prawej komory , powodując bocznik od lewej do prawej, ciągły szmer dźwiękowy maszyny jest podobny do przetrwałego przewodu tętniczego, ale pozycja jest niższa między dwoma żebrami, choroba ma historię nagłego początku, takiego jak nagłe kołatanie serca, ból w klatce piersiowej, ucisk w klatce piersiowej Lub dyskomfort w klatce piersiowej, uczucie drżenia w lewej klatce piersiowej itp., Po którym następuje niewydolność prawej serca, może pomóc w zdiagnozowaniu.
(C) nadkomorowa nadkomorowa wada przegrody międzykomorowej z punktami identyfikacyjnymi niewydolności zastawki aortalnej patrz punkt „wada przegrody międzykomorowej”.
(4) Inne warunki wystarczające do wywołania podobnych ciągłych szmerów maszynowych w lewej przedniej klatce piersiowej, takie jak przetoka tętniczo-żylna wieńcowa, przetoka tętniczo-żylna płucna w górnym płacie, przetoka tętniczo-żylna w przedniej ścianie klatki piersiowej, dźwięk obozowy żyły szyjnej szyjnej lewej szyi itp. Zwróć także uwagę na identyfikację.
