zespół mielodysplastyczny
Wprowadzenie
Wprowadzenie do zespołu mielodysplastycznego Zespół mielodysplastyczny (MDS) to grupa heterogenicznych zaburzeń klonalnych pochodzących z hematopoetycznych szpikowych komórek macierzystych lub pluripotencjalnych komórek macierzystych Podstawowymi zmianami są klonalne hematopoetyczne łodygi i dysplazja, prowadzące do dysplazji. Ryzyko nieskutecznej hematopoezy i transformacji złośliwej jest zwiększone. Główne cechy to nieskuteczna hematopoeza i ewolucja wysokiego ryzyka do ostrej białaczki szpikowej. Objawami klinicznymi są nienormalne zmiany w jakości i ilości komórek krwiotwórczych. Częstość występowania MDS wynosi około 10–10 milionów do 12 Populacja 100 000 osób występuje częściej u osób w średnim i starszym wieku. Przypadki osób w wieku 50 lat i starszych stanowią od 50% do 70%, a stosunek mężczyzn do kobiet wynosi 2: 1. Podstawowa wiedza Współczynnik choroby: 0,0001% Osoby wrażliwe: dobre dla osób w średnim wieku i starszych powyżej 50 lat Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: zwłóknienie szpiku Nieprawidłowości chromosomalne ogólnoustrojowe zapalenie naczyń zapalenie kości i stawów nawracające zapalenie wielohondrowe zespół suchy zespół reumatyczny polimialgia ostra białaczka ostra białaczka szpikowa
Patogen
Przyczyny zespołu mielodysplastycznego
Wrodzone czynniki (30%)
MDS jest chorobą klonalną wywodzącą się z poziomu krwiotwórczych komórek macierzystych / progenitorowych, której patogeneza jest podobna do białaczki. Obecnie wykazano co najmniej dwie choroby rozrostowe limfoblastyczne, białaczkę dorosłych komórek T i chłoniaka skórnego komórek T. Jest to spowodowane infekcją retrowirusem, a eksperymenty wykazały, że patogeneza MDS może być związana z działaniem retrowirusa lub (i) mutacją protoonkogenu komórkowego, delecją genu supresorowego nowotworu lub nieprawidłową ekspresją.
Czynniki fizyczne i chemiczne (10%)
Pacjenci często mają oczywiste przyczyny zachorowalności, benzenowo-aromatyczne związki węglowodorowe, leki chemioterapeutyczne, zwłaszcza środki alkilujące, promieniowanie może indukować mutacje genów komórkowych prowadzące do MDS lub innych nowotworów, a ponadto MDS występuje głównie u osób w średnim wieku i starszych, niezależnie od tego, czy może zmniejszać komórki z wiekiem. Funkcja mutacji genu naprawy wewnętrznej może być również jednym z czynników patogennych.
Zapobieganie
Zapobieganie zespołowi mielodysplastycznemu
Chociaż niektóre przypadki MDS są niejasne, wiele przypadków jest spowodowanych czynnikami biologicznymi, chemicznymi lub fizycznymi, dlatego należy podjąć środki zapobiegawcze. Personel medyczny powinien rozpoznać szkodliwość nadużywania narkotyków i stosować leki chemioterapeutyczne. Uwaga: radioterapia powinna również ściśle kontrolować wskazania; w przypadku substancji niebezpiecznych, takich jak benzen i polichlorek winylu w produkcji przemysłowej i rolniczej, należy zapewnić ochronę pracy, aby zapobiec zanieczyszczeniu środowiska przez szkodliwe substancje w celu zmniejszenia MDS. Początek
(1) Uwarunkowanie życia
Niespecyficzne zapobieganie skutkuje poprawą sprawności fizycznej, racjonalnym rozmieszczeniem jedzenia i picia, prawidłowym ćwiczeniem, takim jak ćwiczenia Tai Chi, chodzeniem, samoregulacją nierównowagi ciała, MDS jest ściśle związany z emocjami, optymistycznym nastrojem i szczęśliwym duchem, aby zapobiegać chorobom Znaczący
(dwa) warunkowanie diety
Nadaje się do diety, może utrzymać zdrowie, przedłużyć życie i może zapobiegać chorobom. Podczas leczenia choroby lub po jej leczeniu uwarunkowania dietetyczne mogą zapobiec dalszemu rozwojowi lub nawrotom choroby, co sprzyja rehabilitacji fizycznej.
1. Zwróć uwagę na rozsądne odżywianie diety, spożycie mięsa, jaj, świeżych warzyw powinno być kompleksowe, a nie częściowe zaćmienie.
2. Unikaj kurczaków yang, poruszającego się wiatru, wirtualnej MDS i mieszanej, toksycznej trucizny w powietrzu, pomagaj, aby produkty ognia i wiatru były straszne, zwłaszcza niedobór yin ognia, krwawienia, flegmy i zastoju krwi, szczególnie zwracaj uwagę.
3. Duszona kaczka Cordyceps, Cordyceps sinensis, kaczka 75 gramów, 3 plastry imbiru, stacja wina ryżowego, woda 200 ml, przyprawa solonym olejem, gotować na wolnym ogniu przez 2 godziny, zupa i mięso, leczenie MDS, brak yin, zmęczenie, język Jasnoczerwony, drobny puls.
(3) Uwarunkowania duchowe
Stagnacja Qi w wątrobie jest ściśle związana z patogenezą MDS. Niektóre dane sugerują, że istnieją poważniejsze bodźce umysłowe przez ponad pół roku przed wystąpieniem MDS, dlatego bardzo ważne jest również promowanie próżnej, otwartej klatki piersiowej i poprawa samodoskonalenia.
Powikłanie
Powikłania zespołu mielodysplastycznego Powikłania Zwłóknienie szpiku Nieprawidłowe chromosomalne układowe zapalenie naczyń Choroba zwyrodnieniowa stawów Nawracające zapalenie wielomięśniowe Zespół Sjogrena Reumatyczna polimialgia Ostra białaczka Ostra białaczka szpikowa
1. Prawie 50% pacjentów z MDS z włóknieniem szpiku ma łagodne do umiarkowanych włókna siatkowe w szpiku kostnym, a wśród nich 10–15% pacjentów ma oczywiste zwłóknienie, które różni się od pierwotnego zwłóknienia szpiku. MDS w połączeniu z włóknieniem szpiku u pacjentów z krwią obwodową często dochodzi do całkowitej cytopenii, nieprawidłowe i złamane krwinki czerwone są rzadkie; szpik kostny często wykazuje wyraźną dysplazję trójliniową, tworzenie włókien kolagenowych jest bardzo rzadkie i często brak powiększenia wątroby i śledziony, MDS z włóknieniem szpiku Niektórzy autorzy stwierdzili w różnych podtypach, że jest to jeden z czynników sugerujących złe rokowanie oraz inny rzadki stan zwany ostrą mielodysplazją z włóknieniem szpiku (AMMF), ostrym początkiem, niedokrwistością , krwawienie, infekcja i inne objawy i oznaki, brak powiększenia wątroby i śledziony, całkowita utrata krwi we krwi obwodowej, zmiany w morfologii dojrzałych czerwonych krwinek, tylko kilka złamanych czerwonych krwinek, nawet pierwotne komórki, niedojrzałe granulocyty lub jądrzaste czerwone krwinki, Obszar tkanki krwiotwórczej w skrawkach tkanki szpiku kostnego jest zwiększony, rozwój trójliniowych komórek krwiotwórczych jest nieprawidłowy, zwłóknienie jest oczywiste, powiększone są megakariocyty, a nieprawidłowa morfologia jest bardzo widoczna. Komórki pierwotne są umiarkowanie zwiększone, ale nie tworzą dużych kawałków, skupisk, aw kilku przypadkach dochodzi do ogniskowego osadzania się grubych włókien kolagenu i ogniskowej osteogenezy. Pacjent jest w ciężkim stanie i często umiera z powodu niewydolności szpiku kostnego w ciągu kilku miesięcy. Przekształcony w białaczkę.
2. U pacjentów z MDS z przerostem szpiku kostnego mniejszym o około 10% do 15% rozmaz szpiku kostnego wykazywał wyraźne zmniejszenie komórek jądrzastych, a obszar tkanki krwiotwórczej w skrawkach tkanki szpiku kostnego był zmniejszony (obszar tkanki krwiotwórczej pacjentów poniżej 60 lat miał <30%, 60 lat). Niektórzy z powyższych pacjentów <20%), niektórzy autorzy określają ten stan jako hipoplastyczny MDS (hipoplastyczny lub hipokomórkowy MDS) i uważany za szczególny podtyp MDS, w rzeczywistości trudno jest odróżnić tę sytuację od anemii aplastycznej Następujące ustalenia pomagają ustalić diagnozę MDS z niską mieloproliferacją:
1 dysplastyczne granulocyty obojętnochłonne lub typ I, wybuchy typu II można zobaczyć we krwi;
2 W rozmazie szpiku kostnego widoczne są granulki dysplastyczne, a komórki erytroidalne znajdują się w pierwotnych komórkach typu I i typu II, zwłaszcza małych megakariocytach;
3 małe megakariocyty można zobaczyć w skrawkach szpiku kostnego, wczesne granulocyty są stosunkowo powszechne lub ALIP (), wzrost włókien siatkowych; 4 komórki szpiku kostnego mają wspólne klonalne nieprawidłowości chromosomalne MDS;
5 może udowodnić hematopoezę monoklonalną, niektórzy autorzy uważają, że MDS z niską mieloproliferacyjną i ciężką niedokrwistością aplastyczną są wynikiem immunosupresji mielonowej, ale stopień jest inny, można zastosować terapię immunosupresyjną.
3. Współistniejące choroby immunologiczne W ostatnich latach rośnie liczba doniesień o MDS powikłanych chorobami immunologicznymi Choroby immunologiczne mogą wystąpić przed diagnozą MDS Po lub w tym samym czasie Enright i wsp. Przeanalizowali 221 pacjentów z MDS i 30 pacjentów z chorobami immunologicznymi. 13,6%, istnieje 10 przypadków klinicznych chorób nieimmunologicznych, ale występują serologiczne nieprawidłowości chorób immunologicznych. Zgłoszono, że chorobami immunologicznymi powikłanymi MDS są skórne lub ogólnoustrojowe zapalenie naczyń, reumatoidalne zapalenie kości i stawów, zapalenie Enteropatia, nawracające zapalenie wielohondrowe, ostre gorączkowe neutrofilowe zapalenie skóry (AFND lub zespół Sweeta), martwicze zapalenie tkanki podskórnej, zapalenie tarczycy Hashimoto, zespół Sjogrena (zespół Sjogrena), Reumatoidalna polimialgia, itp., Choroby immunologiczne mogą być komplikowane przez różne podtypy MDS, ale częściej u pacjentów z klonalnością i złożonymi nieprawidłowościami chromosomalnymi, MDS powikłane niektórymi chorobami immunologicznymi (takimi jak zespół Sweeta), stan Terapia immunosupresyjna, często szybko pogarszająca się lub wybielająca w krótkim okresie, może kontrolować stan i poprawiać nieprawidłowości hematologiczne u niektórych pacjentów.
4. Najczęstszym powikłaniem jest infekcja, gorączka to głównie infekcja płuc, niedokrwistość, ciężkie przypadki mogą być powikłane niedokrwistością chorobą serca, krwawieniem głównie na skórze, błonami śluzowymi i trzewnymi, bólem stawów itp., Ostra białaczka MDS RA, typ RAS Częstość występowania ostrej białaczki szpikowej wynosiła około 13%, a czas przeżycia tej grupy wynosił 50 miesięcy. W MDS 35% -40% grup RAEB i CMML przekształciło się w ostrą białaczkę szpikową. Mediana czasu przeżycia wynosiła tylko 14 do 16 miesięcy, ewolucja ostrej białaczki RAEB-T, mediana przeżycia trzech miesięcy, około 20% pacjentów z MDS ma krwawienie, często występujące na skórze, drogach oddechowych, przewodzie pokarmowym itp., Ma również krwotok śródczaszkowy.
Objaw
Objawy zespołu mielodysplastycznego Często występujące powiększenie wątroby i stawów, zmęczenie, krwawienie z nosa, bladość, smark, obrzęk stawów, ból, krwotok śródczaszkowy, leukocytoza, krwawienie dziąseł, limfadenopatia
1. Objawy MDS nie ma specyficznych objawów klinicznych. MDS zwykle ma powolny początek, a kilka początków jest ostrych. Zasadniczo przekształca się z białaczki w białaczkę. Jest to ponad 50% w ciągu roku i 90% pacjentów z niedokrwistością, w tym blada. Osłabienie, kołatanie serca po aktywności, duszność, niedokrwistość u osób starszych często powodują wzrost pierwotnej przewlekłej choroby serca i płuc, a gorączka stanowi 50%, z czego niewyjaśniona gorączka stanowi 10–15%, objawiającą się nawracającymi infekcjami i gorączką, infekcją Miejsce znajduje się głównie w drogach oddechowych, wokół odbytu i układu moczowego. Poważny niedobór granulocytów może zmniejszyć odporność pacjenta. Krwawienie wynosi 20%. Jest powszechne w drogach oddechowych, przewodzie pokarmowym i krwotoku śródczaszkowym. Objawy wczesnego krwawienia są łagodniejsze i więcej W przypadku krwawienia skóry i błon śluzowych, krwawienia z dziąseł lub smarków u pacjentek może wystąpić krwotok miesiączkowy, a tendencja do późnego krwawienia jest gorsza. Krwotok mózgowy jest jedną z głównych przyczyn śmierci. Ciężka trombocytopenia może powodować wybroczyny skórne, krwawienia z nosa, krwawienie z dziąseł. I krwawienie narządów wewnętrznych, niewielka liczba pacjentów może mieć obrzęk i ból stawów, gorączkę, zapalenie naczyń skóry i inne objawy, bardziej z autoprzeciwciałami, podobnymi do reumatyzmu.
2. Objawy pacjentów z MDS są nietypowe, często blade z powodu niedokrwistości, zamulenia skóry spowodowanego małopłytkowością, wybroczyny, powiększenie wątroby i śledziony stanowiły około 10%, bardzo niewielu pacjentów może mieć limfadenopatię i naciek skóry, Głównie pacjenci z przewlekłą typem białaczki szpikowej (CMMoL).
3. Specjalne rodzaje objawów klinicznych
(1) Zespół 5q: brakuje długiego ramienia 5 chromosomu pacjenta bez innych aberracji chromosomowych, głównie u starszych kobiet, objawów klinicznych opornej niedokrwistości olbrzymiokomórkowej, z wyjątkiem sporadycznej transfuzji krwi, stan kliniczny jest długoterminowo stabilny, bardzo Mniej konwersji na ostrą białaczkę, 50% pacjentów może mieć powiększenie śledziony, płytki krwi normalne lub czasami zwiększone, najbardziej widocznymi objawami w szpiku kostnym są megakariocyty z niskim płatem lub bez płatków, często z umiarkowaną chorobliwą hematopoezy, ale hematopoezy granulocytów Normalne
Istnieje pięć ważnych genów hematopoetycznych czynników wzrostu w długim ramieniu chromosomu 5, a mianowicie IL-3, IL-4, IL-5, GM-CSF, G-CSF i gen receptora GM-CSF, zespół 5q. Jak wpływać na regulację hematopoetycznych czynników wzrostu na hematopoezę nie jest dobrze poznane.
(2) Zespół monomeru 7: Zmiana cytoplazmatyczna chromosomu 7 występuje głównie u pacjentów, którzy otrzymywali wcześniej chemioterapię. Monomer 7 rzadko pojawia się sam, często z innymi aberracjami chromosomowymi i izolowanymi aberracjami chromosomu monomeru 7. Często u dzieci, może występować w podtypach FAB, większość ma powiększenie wątroby i śledziony, niedokrwistość i różny stopień białych krwinek i małopłytkowość, 25% pacjentów z mononukleozą, znaczną redukcją glikoprotein na powierzchni neutrofili , granulki, funkcja chemotaktyczna monocytów jest osłabiona, często podatna na infekcje, monomer 7 jest złym wskaźnikiem rokowania, au niektórych pacjentów może rozwinąć się ostra białaczka.
(3) Zespół 11q: długie ramię chromosomu 11 jest tracone, czemu towarzyszą głównie inne aberracje chromosomowe, z których większość to pierścieniowa anemia granulocytowa z niedokrwistością oporną na działanie granulocytów (RAS), z pierścieniowymi granulkami żelaza i żelazem Zwiększone przechowywanie, część opornej anemii z typem wybuchu (RAEB), klinicznie pacjenci z typem RAS 20% ma 11q-, punkt złamania 11. chromosomu długiego ramienia jest zgłaszany inaczej, między q14 ~ q23, złamanie q14 Znaczenie tego punktu nie jest znane, ale wiadomo, że gen łańcucha ferrytyny H sąsiaduje z q14 w q13, a związek między tymi dwoma pozostaje do zbadania.
(4) Zespół 5q: Usunięcie chromosomu 5 (5q-) z długim ramieniem jest jedną z typowych nieprawidłowości cytogenetycznych MDS. Można go zaobserwować w różnych podtypach MDS. W 5q występują dwa przypadki: jeden to pojedynczy 5q- 5q- jest jedyną nieprawidłowością kariotypu; druga to złożona 5q-, to znaczy, oprócz 5q-, istnieją inne nieprawidłowości chromosomalne w tym samym czasie. Ze względu na unikalne objawy kliniczne i rokowanie pojedynczego 5q-RA i RARS, W tym przypadku konkretnie wspomniano o zespole MDS 5q.
Zespół 5q występuje głównie u starszych kobiet, krew obwodowa charakteryzuje się niedokrwistością dużych komórek, liczba białych krwinek jest nieznacznie zmniejszona lub normalna, liczba płytek krwi jest normalna lub zwiększona, a najbardziej widoczną zmianą w szpiku kostnym jest dysplazja megakariocytów, mały megakariocyt z ograniczoną lobulacją Liczba komórek jest oczywiście zwiększona, a nienormalny rozwój komórek erytroidalnych może nie być oczywisty. Mogą istnieć pierścieniowe komórki ziarniste żelaza. Pacjent ma przewlekły proces kliniczny, głównie anemię oporną na leczenie. Krwotoki i infekcje są rzadkie. Ogólnie leczenie przeciw anemii jest nieskuteczne, ale tylko na nim polegać. Regularna transfuzja krwi może przetrwać przez długi czas, mediana czasu przeżycia może osiągnąć 81 miesięcy, a szybkość wybielania jest wyjątkowo niska.
(5) niedokrwistość granulocytów żelaza (SA): SA jest grupą chorób heterogenicznych, wspólną cechą jest heterogeniczne zaburzenie biosyntezy hemu w młodych czerwonych krwinkach z różnych przyczyn, co prowadzi do mitochondriów Nadmierne obciążenie żelazem, tworząc cząsteczki żelaza rozmieszczone wokół jądra, tj. Okrągłe komórki ziarniste żelaza, SA można podzielić na trzy kategorie: 1 dziedziczne i wrodzone SA; 2 nabyte SA; 3 przez alkoholizm i niektóre leki Odwracalne SA, RARS MDS należy do przejętej SA, a jednym z głównych podtypów przejętej SA jest idiopatyczna niedokrwistość nabyta syderoblastyczna (IASA). Kushner i wsp. Udokumentowali własne przypadki IASA. Analiza wykazała, że: 1 młode czerwone krwinki były ujemne pod względem barwienia PAS; 2 czas trwania choroby był długi, a mediana czasu przeżycia wynosiła aż 10 lat; 3 krzywa przeżycia pacjentów była taka sama jak w normalnej populacji, ale nie przebieg choroby nowotworowej; 4 wskaźnik wybielania był bardzo niski. (7,4%), czy RARS MDS jest równoważny z IASA, brak konkretnego opisu w klasyfikacji FAB i klasyfikacji WHO, ale autor zaproponował dwa typy RARS, jeden należy zdiagnozować jako MDS, a drugi nadal należy zdiagnozować jako MDS. Należy zdiagnozować jako SA, punkty identyfikacyjne tych dwóch kategorii pokazano w tabeli 1. Pokazano
(6) Zespół 17p: krótka utrata ramienia chromosomu 17 (17p-) może wystąpić u około 5% pacjentów z MDS, głównie z powodu translokacji nierównowagi 17p, ale również z powodu -17, izo (17q) lub po prostu 17p-, 17p- często w połączeniu z innymi nieprawidłowościami chromosomalnymi, gen supresorowy guza p53 znajduje się w 17p13, 17p- spowodowany powyższymi różnymi nieprawidłowościami kariotypowymi, brakujące regiony mogą nie być identyczne, ale wszystkie zawierają region genu p53 i około 70% U pacjentów z zespołem 17p gen p53 jest inaktywowany, co wskazuje, że zmutowano również inny alleliczny gen p53.
Hematologia zespołu 17p charakteryzuje się dysplazją komórek granulocytów, nieprawidłowościami jądrowymi pseudo-Pelger-Huet w neutrofilach krwi obwodowej i małymi wakuolami w cytoplazmie, co można również zaobserwować w niedojrzałych granulocytach w szpiku kostnym. Pacjenci mają słabą odpowiedź kliniczną na leczenie i złe rokowanie.
(7) CMML: Na początku lat 70. Hurdle i wsp. Oraz Meischer po raz pierwszy zgłosili CMML, który jest uważany za przewlekłą chorobę mieloproliferacyjną (MPD) charakteryzującą się prawidłową lub zwiększoną liczbą leukocytów we krwi obwodowej. Lub młode czerwone krwinki, monocyty> 0,8 × 109 / L, komórki jądrzaste szpiku kostnego, mogą mieć nieprawidłowe rozwojowe objawy morfologiczne, głównie proliferację granulocytów, wzrost komórek jednojądrzastych, ujemny chromosom Ph, może mieć powiększenie śledziony Później grupa współpracy FAB uwzględniła MDS jako podtyp ze względu na morfologiczne objawy dysplazji krwinek, jednak klasyfikacja ta została zakwestionowana ze względu na oczywiste cechy charakterystyczne MPD tej choroby. Teraz w schemacie klasyfikacji WHO zostanie zastosowany CMML. Nowo dodana kategoria MDS / MPD rozwiązała tę od dawna kontrowersję, ale niektórzy pacjenci z MDS nie mają znaczącego wzrostu liczby białych krwinek obwodowych (<13 × 109 / L), ale jednojądrzastego Komórki mają> 1 × 109 / L i nie ma hepatosplenomegalii w klinice. Morfologia dysplazji komórek krwi w szpiku kostnym jest bardzo oczywista, co jest całkowicie zgodne z cechami MDS. Ci pacjenci nie mają cech MPD i oczywiście nie powinni być klasyfikowani jako CMML. W MDS / MPD należy go zdiagnozować jako MDS, Czy konieczne jest oddzielenie podtypów MDS, jest kwestią otwartą.
(8) aCML: Choroba jest podobna do CML Ph (+), a liczba białych krwinek we krwi obwodowej jest znacznie zwiększona. Na każdym etapie występuje> 10% niedojrzałych granulocytów, ale w przeciwieństwie do C (Ph) + (CML), bazofile są nieobecne. Znacząco wzrosły, morfologiczne objawy nieprawidłowych komórek krwi w krwi obwodowej i szpiku kostnym są bardzo oczywiste, a często dysplazja trójliniowa, chromosom Ph i gen fuzyjny bcr-abl są negatywne, klinicznie reakcja leku na leczenie CML jest słaba, przebieg choroby jest lepszy Szybki, średni czas przeżycia wynosi zwykle <2 lata W przeszłości chorobę rozpoznawano jako CML Ph (+) Jako wariant CML komitet sterujący opracowywaniem protokołu klasyfikacji WHO i kliniczny komitet doradczy dyskutowali, że przebieg kliniczny choroby nie jest przewlekły. Użycie nazwy choroby aCML jest łatwo niezrozumiałe, ponieważ uważa się ją za przewlekłą chorobę związaną z Ph (+) CML, ale nie udało się uzgodnić nowej nazwy choroby i ostatecznie postanowiono zastosować nazwę aCML i zaklasyfikować ją do MDS / Wśród kategorii MPD.
Zbadać
Badanie zespołu mielodysplastycznego
1. Krew obwodowa: Zmniejszenie liczby krwinek jest najczęstszą i podstawową manifestacją pacjentów z MDS. Niewielka liczba pacjentów może wykazywać niedokrwistość i leukopenię lub trombocytopenię we wczesnym stadium choroby. Bardzo niewielu pacjentów może nie mieć anemii, a jedynie białe krwinki i / lub małopłytkowość. Jednak w miarę postępu choroby większość z nich przekształca się w całkowitą redukcję krwinek.Wszystkie rodzaje komórek u pacjentów z MDS mogą mieć nieprawidłowe zmiany morfologiczne, a kilka prymitywnych komórek, niedojrzałych granulocytów lub jądrzastych krwinek czerwonych może pojawić się we krwi obwodowej.
2. Szpik kostny: Stopień proliferacji komórek jądrzastych jest zwiększony lub prawidłowy, odsetek komórek blastycznych jest normalny lub zwiększony, odsetek komórek erytroidalnych jest znacznie zwiększony, liczba megakariocytów jest normalna lub zwiększona, odsetek limfocytów jest zmniejszony, a odsetek czerwonych, granulocytów i komórek megakariocytów wynosi co najmniej jeden. Istnieją wyraźne zmiany morfologiczne w tych dysplazjach, często obejmujące co najmniej drugą linię.
(1) nienormalna erytrocytoza (dyserytropoeza): zwiększenie liczby czerwonych krwinek we krwi obwodowej, nierówny rozmiar czerwonych krwinek, widoczne czerwone krwinki (> 2 czerwone krwinki), ukształtowane czerwone krwinki, kolorowe czerwone krwinki, jądrzaste czerwone krwinki, młody szpik kostny Czerwone krwinki są megaloblastyczne, komórki wielojądrowe są wielojądrowe, jądro jest nieregularne, płaty jądrowe, pąki jądrowe, fragmentacja jądra, mostki między jądrowe, neuryt cytoplazmatyczny, ciała Howell-Jolly i granulki żelaza w kształcie pierścienia. Dojrzała morfologia czerwonych krwinek zmienia się wraz z krwią obwodową.
(2) nieprawidłowe wytwarzanie granulocytów (dysgranulopoeza): granulki granulocytów obojętnochłonnych we krwi obwodowej są zmniejszone lub nieobecne, cytoplazma jest trwale bazofilowa, jądro pseudo-Pelger-Hǜet jest nieprawidłowe, a w szpiku kostnym pojawiają się nietypowe granulocyty (typ I, Typ II), rozwój granulocytów w granulocytach nie jest równoległy, granulki azofilowe są gruboziarniste, regresja jest opóźniona, neutralne granulki są zmniejszone lub nieobecne, niedojrzałe granulocyty są gigantyczne, widoczne są okrągłe komórki jądra, a morfologia dojrzałych granulocytów zmienia się z krwią obwodową. Charakterystyka morfologiczna atypowych granulocytów jest następująca: charakterystyka morfologiczna typu I jest w zasadzie taka sama jak normalnych granulocytów, ale wielkość może być całkiem inna, kariotyp może być nieco nieregularny, jądro jest oczywiste, w cytoplazmie nie ma granulek, a forma II Charakterystyki są takie same jak w przypadku typu I, ale w cytoplazmie znajduje się kilka (<20) cząstek azofilnych.
(3) nieprawidłowe tworzenie megakariocytów (dysmegalokaryocytopoiesis): duże płytki krwi można zobaczyć we krwi obwodowej, małe megakariocyty pojawiają się w szpiku kostnym (powierzchnia komórki <800 μm2), w tym małe megakariocyty podobne do limfocytów, małe okrągłe jądra (1 do 3 jąder) Małe megakariocyty lub duże megakariocyty z wieloma małymi jądrami, wspólne megakariocyty mają również oczywiste zmiany w płatach jądrowych i ziarnach cytoplazmatycznych. Cechy morfologiczne małych podobnych do limfocytów megakariocytów są następujące: rozmiar i wygląd oraz dojrzała limfocyt Komórki są podobne, stosunek nukleoplazmatyczny jest duży, cytoplazma jest bardzo mała, jądro jest okrągłe lub lekko wklęsłe, chromatyna jądrowa jest gęsta, struktura jest niejasna, nie ma jąder, cytoplazma jest silnie alkalofilowa, a wokół niej występują nieregularne owłosione łzy lub Bulgotanie
3. Analiza kariotypu
1 Nieprawidłowości kariotypowe: zgłaszano nieprawidłowości kariotypowe komórek szpiku kostnego u pacjentów z MDS, wśród których częstsze są -5, -7, 8, 5q-, 7q-, 11q-, 12q-, 20q-.
Opóźnienie 2 różnicowania chromatyd siostrzanych (SCD): przy użyciu testu Brdu SCD komórki szpiku kostnego hodowane in vitro przez 56 godzin nie pojawiły się jako SCD jako zjawisko SCD, które jest odzwierciedleniem przedłużenia cyklu komórkowego, po wielokrotnym potwierdzeniu przez wielu autorów, MDS Obecność lub brak nieprawidłowości chromosomowych i rodzaj nieprawidłowości u pacjentów ma ogromne znaczenie dla typowania diagnostycznego, oceny rokowania i decyzji dotyczących leczenia, dlatego badanie cytogenetyczne należy wymienić jako jeden z rutynowych elementów badania MDS. Ponadto, zgodnie z naszym doświadczeniem, MDS SCD u pacjenta ma wartość dodatnią do przewidywania konwersji na białaczkę.
4. Komórki szpiku kostnego hodowane u większości pacjentów z MDS Kolonie BFU-E, CFU-E, CFU-MK, CFU-GEMM były znacznie zmniejszone lub nie miały wzrostu, wzrost CFU-GM w następujących przypadkach:
1 zestaw plonu jest normalny;
2 kolonie zmniejszone lub brak wzrostu;
3 kolonie zmniejszyły się, a skupiska znacznie wzrosły;
4 Wydajność kolonii jest normalna lub nawet zwiększona, czemu towarzyszy różnicowanie komórek i dojrzewanie w koloniach, i staje się prymitywną kolonią komórkową. Niektórzy autorzy uważają, że pierwsze dwa wzorce wzrostu sugerują wzrost niezwiązany z białaczką; dwa ostatnie tryby sugerują wzrost białaczki, często wskazując na konwersję do białaczki Wzrost CFU-GM RARS, który ma głównie wpływ na kolor czerwony, może być normalny.
5. Badanie biochemiczne U pacjentów z MDS może wystąpić zwiększenie stężenia żelaza w surowicy, transferyny i ferrytyny, zwiększenie aktywności dehydrogenazy mleczanowej w surowicy, zwiększenie poziomu kwasu moczowego w surowicy, nieprawidłowości immunoglobulin w surowicy, zwiększenie zawartości hemoglobiny w krwinkach czerwonych itp. Zmiany heteroseksualne nie mają istotnej wartości dla diagnozy, ale mają wartość odniesienia do oceny stanu pacjentów.
6. Biopsja szpiku kostnego: pierwotne komórki są nieprawidłowo rozmieszczone, a zagregowana dystrybucja pierwotnych komórek i promielocytów między kością beleczkową.
7. Barwienie histochemiczne kości: barwienie glikogenu w erytrocytach było dyfuzyjnie dodatnie, a patologiczne barwienie glikogenu w megakariocytach było blokowo dodatnie.
8. Badanie cytogenetyczne: chromosom Ph1 jest ujemny; można zaobserwować inne nieprawidłowości chromosomalne.
9. Inni autorzy sugerują pewne specyficzne podtypy MDS, takie jak MDS z eozynofilią (MDS-Eo), nieprawidłowe zlepianie chromatyny w zespole leukocytów (ACCLS) itp. Większość raportów jest zgłaszana w indywidualnych przypadkach, ale nie wiadomo, czy mogą one tworzyć specjalny podtyp.
Badanie patologiczne
1 Obszar tkanki krwiotwórczej jest zwiększony (> 50%) lub normalny (30% do 50%),
2 Zaburzenie lokalizacji komórek krwiotwórczych: komórki erytroidalne i megakariocyty nie są rozmieszczone wokół zatoki centralnej, ale rozmieszczone w obszarze kości beleczkowej lub powierzchni beleczkowatej; granulocyty nie są rozmieszczone na powierzchni kości beleczkowatej i rozmieszczone w centralnym obszarze między beleczkami I zjawisko grupowania się razem,
3 (granulowanie) nieprawidłowa lokalizacja zjawiska niedojrzałych prekursorów (ALIP): protoplasty i promielocyty tworzą skupiska (3 do 5 komórek) lub skupiska w centralnym obszarze między beleczkami (> 5 komórek), co najmniej 3 skupiska i / lub skupiska można zobaczyć na każdym wycinku szpiku kostnego jako ALIP (),
4 zmiany matrycy: zwyrodnienie ściany zatoki, pęknięcie, obrzęk śródmiąższowy, wzmożone czynności związane z przebudową kości, zwiększone włókna siatkowe.
W zależności od stanu, objawy kliniczne, objawy, oznaki, zdecyduj się na USG B, rentgen, elektrokardiogram i inne testy.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza zespołu mielodysplastycznego
Diagnoza
1. Diagnoza niedokrwistości opornej na leczenie, której nie można wyjaśnić, powinna uwzględniać MDS, cechy morfologiczne prawidłowego lub hiperplastycznego przerostu z patologiczną hematopoezy. Odsetek komórek blastycznych <30% można zdiagnozować jako MDS, a niektóre są obecne u młodocianych W przypadku czerwonych krwinek należy zbadać poziom kwasu foliowego w surowicy i witaminy B12. Sklonowane nieprawidłowości kariotypowe mogą dodatkowo wspierać diagnozę, a następnie zdjęcia krwi i szpiku kostnego są dokładnie badane w celu ustalenia podtypu diagnozy MDS.
2. Kryteria diagnostyczne
(1) Kryteria diagnostyczne dla klasyfikacji grup klasyfikacyjnych (klasyfikacja FAB) Francji, Stanów Zjednoczonych i Zjednoczonego Królestwa:
1 niedokrwistość oporna na leczenie (RA): krew: niedokrwistość, sporadyczna neutropenia, trombocytopenia bez niedokrwistości, zmniejszenie liczby retikulocytów, czerwonych krwinek i morfologii granulocytów może być nieprawidłowe, prymitywne komórki nie lub <1%; szpik kostny: Proliferacja jest aktywna lub znacząco aktywna, przerost erytroidalny i patologiczna hematopoeza, rzadko spotykana hematopoeza granulocytów i megakariocytów, komórki pierwotne <5%.
2 pierścieniowa anemia oporna na granulocyty żelaza (RAS): barwienie żelazem wykazało, że granulki żelaza w kształcie pierścienia w szpiku kostnym stanowiły ponad 15% wszystkich komórek jądrzastych i to samo co RA.
3 niedokrwistość oporna na blast (RAEB): krew: wtórna lub pełna redukcja krwinek, częstsza hematopoeza granulocytów, komórki blastyczne <5%, wyraźnie aktywny rozrost szpiku kostnego, proliferacja granulocytów i erytroidalnych, trzy Układ ma patologiczną hematopoezę, a pierwotne komórki typu I II wynoszą od 5% do 20% 4 Przewlekła białaczka szpikowa (CMMoL): Granulocyty w szpiku kostnym i krwi obwodowej oraz patologiczna hematopoeza są takie same jak RAEB, pierwotna monojądrowa Komórki miały <5%, a krew była głównie dojrzałymi monocytami, a liczba wynosiła> 1 × 109 / l.
5 RAEB (RAEB-T) w przejściu: 20% do 30% pierwotnych komórek w szpiku kostnym, tak samo jak RAEB.
Oryginalne komórki obejmują granulocyty typu I i typu II, typ I: różne rozmiary, brak granulek cytoplazmatycznych, luźna chromatyna jądrowa, wyraźne jądra komórkowe, duży stosunek jąder do masy, typ II: niewielka ilość granulek azofilnych w cytoplazmie Stosunek jądrowy do masy jest niewielki, centrum jądrowe jest takie samo, a drugi jest tego samego typu I.
(2) Krajowe kryteria diagnostyczne:
1 Istnieją co najmniej dwie linie patologicznych objawów krwiotwórczych w szpiku kostnym.
2 We krwi obwodowej jest linia, druga linia lub komórki krwi są zmniejszone, a nawet leukocytoza jest widoczna, są czerwone jądra czerwone lub olbrzymie czerwone krwinki i inne patologiczne objawy krwiotwórcze.
3 Z wyjątkiem innych chorób powodujących patologiczną hematopoezę, takich jak erytroleukemia, zwłóknienie szpiku, przewlekła białaczka szpikowa, idiopatyczna plamica małopłytkowa, niedokrwistość megaloblastyczna, niedokrwistość aplastyczna, diagnoza MDS, a następnie szpiku kostnego i krwi obwodowej Procent granulek + promielocytów jest dalej dzielony na podtypy RA, RAS, RAEB, RAEB-T i FAB. CMMoL jest już białaczką i nie jest już klasyfikowany jako MDS. Od klinicznego zastosowania szpitala Peking Union Medical College w ostatnich latach diagnoza MDS nadal wykorzystuje FAB. Klasyfikacja jest odpowiednia: krajowy standard zastępuje oryginalne granulki i promielocyty oryginalnymi komórkami I i II, co zwiększa udział RAEB i RAEB-T w diagnozie.
(3) Kryteria diagnostyczne WHO: WHO opracowało kryteria diagnostyczne MDS w oparciu o pomoc niektórych patologów:
1 niedokrwistość oporna na leczenie (RA).
2-pierścieniowa anemia oporna na granulocyty żelaza (RAS).
3 niedokrwistość oporna na zarazę (RAEB); te trzy typy są takie same jak kryteria diagnostyczne FAB, należy usunąć ditypy RAEB-T i CMMoL w FABA, oprócz następujących typów.
4 komórki oporne na leczenie z wieloliniowymi zaburzeniami hematopoetycznymi, to znaczy tymi z zaburzeniami hematopoetycznymi z dwoma lub więcej patologicznymi hematopoezami bez niedokrwistości.
Zespół 55q.
6 nie może być sklasyfikowany, odnosi się do MDS, którego nie można uwzględnić w powyższych typach.
3. Ocena kryteriów diagnostycznych
(1) Kryteria diagnostyczne FAB: diagnoza morfologiczna jest łatwa do zrozumienia, a popularyzacja jest ściśle związana z rokowaniem i leczeniem. Wadą jest to, że niektóre kliniczne specjalne typy, takie jak MDS o niskiej proliferacji, MDS o zmniejszeniu pojedynczego zanurzenia itp., Nie są uwzględnione, więc wniosek Standardowa moda FAB powinna zwracać uwagę na następujące punkty: 1 Patologiczna hematopoeza nie jest prostą morfologią komórek, ale obejmuje także proporcje komórek.
2 Proporcja ziarnistości krwi obwodowej w klasyfikacji FAB nie jest tak istotna jak proporcja ziarnistości szpiku kostnego Konieczne jest zdiagnozowanie MDS co najmniej 2 razy, a wyniki nakłucia szpiku kostnego w różnych częściach są kompleksowo oceniane.
3 Nie wystarczy być RAEB-T po prostu dlatego, że w kilku oryginalnych ziarnach są ciała Auera.
4 W przypadku niewielkiej liczby stosunkowo rzadkich MDS należy zwrócić uwagę na ich odpowiednie cechy i kontynuować obserwację zmian u pacjenta, a następnie postawić diagnozę.
(2) Domowe kryteria diagnostyczne: Oryginalne granulki + wczesne granulki są stosowane jako kryteria oceny braków, a granulki promielu nie są związane z rokowaniem, więc stan pacjenta nie jest przeszacowany.
(3) Standard WHO: standard WH0 klasyfikuje RAEB-T w białaczkę, ale klinicznie różni się od starczej białaczki pod względem biologii komórki i odpowiedzi na leczenie. Obie nie są równoważne. Oporne komórki wieloliniowe z patologiczną hematopoezą Zredukowany, nie można sklasyfikować MDS dwóch typów, brak biologii, genetyki i podstawy klinicznej, nie może być stosowany jako samodzielny typ.
(4) Kryteria klasyfikacji IPSS: kompleksowa cytogenetyka, krew, mieloblasty szpiku kostnego w celu ustalenia przebiegu klinicznego i rokowania pacjentów, bardziej kompleksowo odzwierciedlają przebieg kliniczny MDS i są najbardziej związane z rokowaniem, jest obecnie najbardziej klasyfikowanym standardem Dobre, ale ograniczone do zastosowania technologii chromosomów w wielu jednostkach oraz potrzeby bardziej wykwalifikowanego personelu laboratoryjnego do opanowania technologii chromosomów, jej zastosowanie jest ograniczone.
W obecnych warunkach nadal łatwo jest pojąć i spopularyzować klasyfikację FAB. Zaleca się, aby oddolni użytkownicy przyjęli tę metodę klasyfikacji w celu ułatwienia wymiany i porównywania danych. Oczywiście, wraz z dalszym pogłębianiem zrozumienia MDS, w przyszłości pojawi się kompleksowa biologia molekularna i dziedziczenie. Uczenie się, nowy standard klasyfikacji dla klinicznych systemów wielokątowych.
Diagnostyka różnicowa
Chorobę należy odróżnić od ostrej białaczki szpikowej, zwłóknienia szpiku, niedokrwistości aplastycznej, niedokrwistości hemolitycznej, niedokrwistości megaloblastycznej i nowotworów innych niż hematopoetyczne.
Typowe cechy MDS to trójkomórkowa redukcja komórek krwi obwodowej, czynny przerost szpiku kostnego i więcej niż jedna linia patologicznych objawów krwiotwórczych w szpiku kostnym. Łatwo jest postawić diagnozę, gdy ma powyższe trzy cechy, ale około 10% pacjentów z MDS może wykazywać niską proliferację szpiku. Około 1/4 pacjentów nie ma widocznych patologicznych objawów krwiotwórczych, dlatego należy je odróżnić od niedokrwistości megaloblastycznej, niedokrwistości aplastycznej, niedokrwistości hemolitycznej i innych zaburzeń mieloproliferacyjnych. Stosowane klinicznie metody diagnostyki różnicowej są następujące:
1. Kompleksowe wskaźniki oceny i diagnostyki różnicowej obejmują kwas foliowy w surowicy, witaminę B12; test hemolizy jadu węża, syropu, jadu węża, wykrywanie komórek ujemnych CD55 i CD59 oraz inne testy na niedokrwistość hemolityczną; obrazowanie radionuklidów szpiku kostnego; immunofenotyp komórkowy ; chromosom; mutacja genu N-ras; ekspresja genu axl; hematopoetyczna hodowla komórek progenitorowych, taka jak kwas foliowy w surowicy, normalna witamina B12, test hemolizy ujemny, któremu towarzyszy jeden lub więcej z następujących wskaźników: aberracje chromosomalne, hematopoetyczne tworzenie kolonii progenitorowych Zmniejszony, wzrost skupisk / kolonii, obrazowanie radionuklidów szpiku kostnego w prawidłowej lub zmniejszonej obwodowej lub centralnej tkance krwiotwórczej, ale z wieloma ogniskowymi ogniskami krwiotwórczymi, odsetek komórek jednojądrzastych szpiku kostnego znacznie wzrósł, mutacja genu N-ras, ekspresja genu axl Zwiększona, zwiększona ekspresja erb-A, ekspresja erb-B itp. Wspiera diagnozę MDS.
2. Ciągła obserwacja stanów klinicznych w celu zmiany niedokrwistości megaloblastycznej, napadowej nocnej hemoglobinurii (PNH) może mieć patologiczną hematopoezę, ale zanikać po leczeniu, podtypy FAB można przekształcić w siebie podczas przebiegu MDS, w większości przypadków Zgodnie z RA lub RAS-RAEB → RAEB-T → sekwencyjna transformacja, ale z powodu leczenia lub innych nieznanych czynników F można przekształcić z RAEB w RA lub RAS, z RAEB-T w RAEB lub RA, stopień mieloproliferacji może być również Aktywność proliferacyjna przekształca się w hiperplazję, od hiperplazji do hiperplazji, patologiczna hematopoeza w szpiku kostnym może być również z niczego, z braku, klinicznie poprzez ciągłą obserwację pacjentów ze zmianami chorobowymi, po wykluczeniu innych chorób, na pewnym etapie Charakterystykę typowego MDS można zdiagnozować.
3. Eksperymentalne leczenie kwasem foliowym uzupełnionym regularną dawką przez 1 miesiąc, witaminą B12 i pacjentami bez znaczącej niedokrwistości może zasadniczo wyeliminować niedokrwistość megaloblastyczną, zastosowanie androgen + leczenie immunosupresyjne przez ponad pół roku bez poprawy, większość nie wspiera aplastycznego Rozpoznanie niedokrwistości, zastosowanie hormonu kory nadnerczy i leków immunosupresyjnych może być skuteczne w podtrzymywaniu niedokrwistości hemolitycznej lub pierwotnej plamicy małopłytkowej. Zastosowanie powyższego leczenia testowego w połączeniu z innymi cechami choroby może wykluczyć klinicznie mylące choroby, które łatwo pomylić z MDS. Jest to pomocne w diagnozowaniu MDS, ale kilka przypadków jest trudnych do zidentyfikowania i wymagają długoterminowej obserwacji klinicznej.
