nadpłytkowość samoistna
Wprowadzenie
Wprowadzenie do podstawowej trombocytozy Pierwotna trombocytoza (pierwotna throbocythemia) jest zaburzeniem mieloproliferacyjnym charakteryzującym się skłonnością do krwotoku i zakrzepicy, co oznacza, że liczba płytek krwi we krwi obwodowej przekracza górną granicę prawidłowej liczby płytek krwi o 400 × 109 / l, a funkcja nie jest normalna. Komórki nadmiernie namnażają się. Ponieważ ta choroba często ma powtarzające się krwawienia, nazywa się ją również trombocytozą krwotoczną, częstość występowania nie jest wysoka, częściej u osób w wieku powyżej 40 lat, główne cechy patofizjologiczne to: klonalność, reaktywne lub wtórne, rodzinne lub dziedziczne Seks, leczenie pozostaje do rozwiązania. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,0005% Wrażliwi ludzie: żadnych wyjątkowych ludzi Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: zakrzepica żylna
Patogen
Przyczyny pierwotnej małopłytkowości
(1) Przyczyny choroby
Małopłytkowość
Niezbędna małopłytkowość jest chorobą spowodowaną klonalną proliferacją pojedynczej nieprawidłowej pluripotencjalnej komórki macierzystej. Liczba patogennych megakariocytów, średnia pojemność megakariocytów wzrasta, a wzrost płytek może osiągnąć 15-krotność normalnego tempa.
Choroba komórek macierzystych
Test izoenzymu G6PD potwierdził, że choroba jest również chorobą klonalną pluripotencjalnych komórek macierzystych, prowadzącą do proliferacji megakariocytów szpiku kostnego, zwiększonej produkcji płytek krwi i uwalniania płytek krwi przechowywanych w śledzionie i wątrobie, ale życie płytek jest w większości normalne.
Wada funkcji płytek krwi
Zmniejszyła się funkcja adhezji i agregacji, zmniejszyła się trzecia czynność płytek krwi, zmniejszyła się serotonina, a funkcja uwalniania była nienormalna Niektórzy pacjenci nadal mieli nieprawidłowy mechanizm krzepnięcia krwi, zwiększoną kruchość naczyń włosowatych i nadmierną trombocytozę, aktywowane płytki krwi wytwarzały tromboksan Agregacja i uwalnianie płytek krwi może tworzyć zakrzepy w mikronaczyniach i pozaszpikową hematopoezę w śledzionie i innych narządach w późnym stadium.
(dwa) patogeneza
Charakter klonowania ustalono, ponieważ izoenzym dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (G-6-PD) został znaleziony w linii czerwonych krwinek kobiecej postaci tej choroby, która została wyrażona jako dwa rodzaje G-6-PD „A”. Heterozygotyczne względem „B”, tę samą nieprawidłowość stwierdzono w komórkach progenitorowych erytroidalnych i granulocytów innego pacjenta. Główny fenotyp tej choroby wyraża się w układzie megakariocytarno-płytkowym. Przyczyna może być nieprawidłowa. - Czynniki regulacyjne układu płytek krwi są związane z reakcją dominującą, a mutacja może wystąpić w pluripotencjalnych komórkach macierzystych, których zróżnicowaniem są głównie megakariocyty-płytki. Badanie histologiczne i hodowla megakariocytów wskazują na nieprawidłową ekspansję komórek progenitorowych megakariocytów w szpiku kostnym choroby. Zwiększona jednostka tworzenia kolonii megakariocytów (CFU-MEG) u pacjentów ze szpikiem kostnym i krwią znacznie wzrosła w porównaniu z prawidłową lub wtórną małopłytkowością, której może towarzyszyć nieprawidłowy rozmiar klonów CFU-MEG i replikacja jądra jądrowego. Wzrost CFU-MEG jest również powszechny, gdy nie dodaje się egzogennych czynników wzrostu, a kilku przypadkach towarzyszy wzrost jednostek tworzących kolonie granulocytów-monocytów i jednostek tworzących kolonie erytrocytów.
Gdy liczba megakariocytów, średnia pojemność megakariocytów wzrosła, produkcja płytek osiągnęła 15-krotność normalnej szybkości, życie płytek jest zwykle normalne, niewielka liczba przypadków może być spowodowana zniszczeniem śledziony płytek krwi, duża liczba płytek krwi zwiększa mechanizm krwawienia i zakrzepicy Oczywiście, ogólnie uważa się, że nieprawidłowa czynność płytek krwi jest główną przyczyną krwawienia. Niektórzy pacjenci mogą mieć jedną z przyczyn zmniejszenia czynnika krzepnięcia. Znaczący wzrost liczby płytek krwi prowadzi do zakrzepicy o wysokim zagregowaniu. Wewnętrzne wady płytek krwi charakteryzują się zmniejszeniem serotoniny w płytkach krwi. Zmniejszona funkcja adhezji, zmniejszona ADP i agregacja płytek indukowana adrenaliną itp., Namnażanie się megakariocytów w tej chorobie występuje nie tylko w szpiku kostnym, ale może również obejmować tkankę pozaszpikową, wątrobę, śledzionę i inne tkanki, mogą wystąpić hiperplazja oparta na megakariocytach, Z powodu niskiego stopnia złośliwości tempo wzrostu jest powolne, wątroba i śledziona są często umiarkowanie powiększone i jak dotąd nie znaleziono zewnętrznych czynników patogennych związanych z chorobą.
Zapobieganie
Zapobieganie podstawowej trombocytozie
Pacjenci muszą często odwiedzać, monitorować zmiany krwi obwodowej, dostosowywać leki na czas, rozumieć ewolucję choroby, zwracać uwagę na samoobronę, zapobiegać traumatycznym krwawieniom i przyjmować małe dawki aspiryny powleczonej dojelitowo, aby zmniejszyć agregację płytek krwi i płytek krwi.
Powikłanie
Niezbędne powikłania trombocytopenii Powikłania, zakrzepica żylna, zakrzepica
Około 30% pacjentów z zakrzepicą tętniczą lub żylną, często obejmującą żyły kończyn, może również wystąpić w wątrobie, śledzionie, nerce, krezce i żyle wrotnej itp., Zatorowość serca, mózgu, nerek i innych narządów może mieć odpowiednie objawy kliniczne, 20% bezobjawowo Zawał śledziony, prowadzący do zaniku śledziony.
Objaw
Objawy pierwotnej trombocytozy częste objawy erytrocytoza bezsenność zmęczenie zakrzepica żył czuciowych zator śledziony
Powolny początek, objawy kliniczne są różne, około 20% pacjentów, szczególnie młodzi ludzie z bezobjawowym początkiem, okazjonalnym badaniem krwi lub powiększeniem śledziony. Lżejsi ludzie mają tylko zawroty głowy i zmęczenie; w ciężkich przypadkach może wystąpić krwawienie i zakrzepica. Krwawienie jest często spontaniczne, nawracające, około 2/3 choroby, częste krwawienie z przewodu pokarmowego, ale także krwawienie z nosa, dziąseł, krwiomocz, skóra i błony śluzowe, ale plamica występuje rzadko. Występowanie zakrzepicy jest mniejsze niż krwawienie. Krajowe statystyki pokazują, że 30% ma zakrzepicę tętniczą lub żylną. Po zatorowości kończyn może wykazywać drętwienie kończyn, ból, a nawet zgorzel, a także rumieniowy ból kończyn. Embolizacja naczyniowa śledziony i krezki może powodować ból brzucha i wymioty. Zatorowość płuc, mózgu i nerek powoduje odpowiednie objawy kliniczne. Splenomegalia stanowi 80%, zwykle od łagodnego do umiarkowanego. Niewielka liczba pacjentów ma powiększenie wątroby.
Zbadać
Badanie podstawowej trombocytozy
(1) Obraz krwi
Liczba płytek krwi wynosi przeważnie od 1 miliona do 3 milionów / mm 3 , a najwyższa wynosi 20 milionów / mm 3. Płytki krwi są agregowane w stosy. Rozmiar jest różny i występują ogromne deformacje. Czasami widoczne są również fragmenty megakariocytów i nagie jądra, białe krwinki. Liczba może być normalna lub zwiększona, głównie w zakresie od 10 000 do 30 000 / mm 3 , ogólnie nie więcej niż 50 000 / mm 3 , sklasyfikowanych jako obojętne zrazikowe granulocyty, czasami młode komórki, 30% pacjentów z czerwonymi krwinkami Normalny lub nieznacznie zwiększony, kształt jest inny, bardziej przebarwiający się, może również pojawiać się żel Hao i bazofilowy kolor plamki, niewielka liczba pacjentów z powtarzającym się krwawieniem prowadzącym do niedokrwistości hipopigmentacyjnej, może mieć łagodną anemię, hemoglobinę Rzadko mniej niż 100 g / l, niektórzy pacjenci mogą zwiększać stężenie hemoglobiny, ale pojemność czerwonych krwinek jest normalna, wynik dla fosfatazy alkalicznej neutrofili jest ogólnie normalny, czasami zmniejszany lub zwiększany.
(2) Szpik kostny
Komórki jądrzaste, zwłaszcza megakariocyty, uległy znacznej proliferacji, pierwotne i młode megakariocyty wzrosły, płytki agregowały się w kupę, aktywność fosfatazy alkalicznej neutrofili wzrosła, proliferacja była aktywna lub znacząco aktywna, linia komórek megakariocytów znacznie wzrosła, a prymitywne i naiwne megakariocyty W tym drugim przypadku megakariocyty mogą być skupione, płytki krwi są często agregowane w dużą liczbę komórek, większość pacjentów nie ma nieprawidłowości cytogenetycznych, a niektóre przypadki mają nieprawidłowe chromosomy. Jeśli obecny jest chromosom Ph lub gen fuzyjny bcr / abl, Przewlekła białaczka szpikowa, chociaż zgłaszane przypadki nie mają znaczącego wzrostu liczby leukocytów i innych cech przewlekłej białaczki szpikowej, ale rozwój przebiegu jest bardziej podatny na przewlekłą białaczkę szpikową, większość przypadków umiera z powodu przyspieszonych lub ostrych zmian.
(trzy) poza testem krzepnięcia krwi
Wydłużony czas krwawienia, skrócony czas konsumpcji zasady trombiny, słabe cofanie skrzepu krwi, wydłużony czas protrombiny, zaburzenie produkcji tromboplastyny, funkcja adhezji płytek krwi i funkcja agregacji indukowana przez adrenalinę i ADP, ale reakcja agregacji kolagenu jest ogólnie normalna. .
(cztery) życie płytek krwi
Zasadniczo normalna, czasem łagodnie skrócona, funkcja płytek krwi może być zmniejszona, szczególnie agregacja płytek indukowana adrenaliną jest bardziej oczywista, funkcja agregacji płytek może być również wzmocniona i następuje spontaniczna agregacja.
(5) Inne
Czas krwawienia może być normalny lub lekko przedłużony, test krzepnięcia jest normalny, w niektórych przypadkach poziomy czynnika von Willebranda w osoczu są zmniejszone lub struktura podjednostek jest nienormalna, inne defekty płytek mają gęstą redukcję liczby ciał, a ich zawartość ADP, ATP i serotoniny spadają ( Nabyta choroba puli magazynowej), zmniejszone receptory α-adrenergiczne, upośledzona aktywność krzepnięcia błony, zmniejszona aktywność cyklooksygenazy, nieprawidłowa glikoproteina błonowa, wzmocniony receptor Fc i zmniejszony receptor prostaglandyny D2. Jednak wady te nie zostały powiązane z powikłaniami hemostazy: badanie chromosomów ma długą utratę ramienia wynoszącą 21 (21q-), a także występują różnice w wielkości długiego ramienia chromosomu 21.
Często zwiększa się stężenie kwasu moczowego we krwi i witaminy B. U niektórych pacjentów pseudohiperkaliemia wiąże się z uwalnianiem potasu z dużej liczby płytek krwi.
W zależności od stanu, objawy kliniczne, objawy, należy wykonać EKG, B-ultradźwięki, promieniowanie rentgenowskie, CT, MRI, biochemiczne, wątrobowe, testy czynnościowe nerek.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza niezbędnej trombocytozy
Punkty diagnostyczne
Inspekcja
Rutynowe badanie krwi i badanie liczby płytek krwi powinny zwracać uwagę na nieprawidłowość morfologii płytek, czas krzepnięcia, pomiar czynności płytek, ocenę fosfatazy zasadowej neutrofili, aspirację szpiku kostnego i biopsję, aby wykluczyć wtórną trombocytozę, Ph Ujemne chromosomy pomagają odróżnić od przewlekłej białaczki szpikowej.
2. Kryteria diagnostyczne
Przebieg niezbędnej trombocytozy jest powolny, wielu pacjentów przez długi czas pozostaje bezobjawowych, a korzystanie z automatycznego sprzętu do badania krwinek zwiększa szanse na zdiagnozowanie bezobjawowych przypadków. Należy rozważyć zwiększenie liczby płytek krwi bez przyczyny, a także inne choroby mieloproliferacyjne i wtórne. Diagnozę można postawić po małopłytkowości, a kryteria diagnostyczne zaproponowane przez Mushy i in.
1 liczba płytek krwi przekracza 600 × 10 9 / L.
2 stężenie hemoglobiny ≥ 130 g / l lub normalna objętość czerwonych krwinek (mężczyzna <36 ml / kg, kobieta <32 ml / kg).
3 barwienie żelazem w szpiku kostnym normalne lub testowe żelazo leczenie jest nieskuteczne (leczenie żelazem 1 miesiąc wzrost hemoglobiny <10 g / l).
4 bez chromosomu Ph.
5 badanie patologiczne szpiku kostnego bez włókien kolagenowych lub bez śledziony, niedojrzałych granulocytów i czerwonych krwinek reaguje włókna kolagenowe poniżej 1/3 obszaru biopsji.
6 niereagująca trombocytoza.
Kryteria diagnostyczne i podstawa
(1) Objawy kliniczne: Może wystąpić krwawienie, powiększenie śledziony, objawy i oznaki spowodowane zakrzepicą.
(2) Kontrola laboratoryjna:
1 liczba płytek krwi> 1000 × 10 9 / L.
2 Płytki krwi ułożone w stosy i były ogromne.
3 mieloproliferacja jest aktywna lub wyższa, lub megakariocyty są powiększone, duże i bogate w cytoplazmy.
4 liczba białych krwinek i wzrost liczby granulocytów obojętnochłonnych.
5 reakcja agregacji płytek i adrenaliny może być zmniejszona.
Jeśli klinicznie spójne, płytki krwi> 1000 × 10 9 / L, mogą wykluczać inne choroby mieloproliferacyjne i wtórną trombocytozę, mogą zostać zdiagnozowane jako niezbędna trombocytoza.
Ocena diagnostyczna: znaczna liczba pacjentów z tą chorobą jest bezobjawowa. Badania krwi wykazały, że trombocytozę stwierdza się u pacjentów z trombocytozą lub badaniem fizykalnym. Stwierdzono rozpoznanie trombocytozy. Oczywistym jest, że wzrost liczby płytek krwi jest podstawowym warunkiem rozpoznania tej choroby. Liczba płytek krwi została ustawiona na> 600 × 109 / L, ale później stwierdzono, że ma duże nakładanie się na wtórną trombocytozę, więc powszechnie akceptowanym standardem jest liczba płytek> 1000 × 10 9 / L, ale klinicznie Rzeczywiście istnieją płytki krwi, które nadal mają (600-1000) × 109 / L bez czynników wtórnych. Niektórzy pacjenci mają embolizację w tym zakresie, dlatego liczba płytek krwi nie jest absolutnym standardem w diagnozowaniu tej choroby. Uwzględniono czynniki, takie jak czynniki kliniczne i testy laboratoryjne, tzn. Należy wykluczyć wtórną trombocytozę w celu potwierdzenia diagnozy.
Identyfikacja pierwotna i wtórna
Pierwotną trombocytozę należy odróżnić od wtórnej trombocytopenii, którą obserwuje się w związku z przewlekłą chorobą zapalną, ostrym zakażeniem i powrotem do zdrowia, po masywnym krwawieniu, niedokrwistości hemolitycznej, złośliwości, czasie splenektomii I leki nadnerczowe, reakcja na szczęście. Wtórne, z powodu łagodnego do umiarkowanego wzrostu liczby płytek krwi, funkcja płytek krwi jest normalna. Jeśli przyczynę choroby można usunąć, siostrę można przywrócić w krótkim czasie. Jest to również związane z komunikacją przewlekłej białaczki szpikowej, policytemii i innych ostrych chorób mieloproliferacyjnych. Wszelkie objawy kliniczne, które są zgodne z pierwotną małopłytkowością, liczbą płytek krwi powyżej 1000 x 109 i mogą wykluczyć wspomnianą wcześniej wtórną trombocytozę i inne doświadczenia chorób mieloproliferacyjnych, mogą zdiagnozować chorobę.
Identyfikacja z innymi chorobami:
(1) Inne choroby mieloproliferacyjne
Choroby mieloproliferacyjne, takie jak policytemia vera, przewlekła białaczka szpikowa i zwłóknienie szpiku, mogą być związane z trombocytozą. Jednak policythemia vera charakteryzuje się erytrocytozą. Przewlekła białaczka szpikowa składa się głównie z serii granulocytów, białe krwinki we krwi są znacznie zwiększone, pojawiają się niedojrzałe granulocyty, wynik neutrofili w zasadowej fosfatazie jest znacznie zmniejszony, a chromosom Ph można zobaczyć podczas badania chromosomu. W krwi obwodowej pacjentów z włóknieniem szpiku występują młode czerwone i młode komórki, wielkość czerwonych krwinek jest inna, a czerwone krwinki przypominające łzy są widoczne. Większość szpiku kostnego jest sucha, a biopsja szpiku kostnego ma zwłóknienie.
(dwie) wtórna trombocytoza
Znaleziono po splenektomii, zaniku śledziony, ostrej lub przewlekłej utracie krwi, urazie i operacji. Reakcje lekowe, takie jak przewlekłe zakażenie, reumatoidalne zapalenie stawów, reumatyzm, martwicze ziarniniak, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, nowotwory złośliwe, poród i adrenalina mogą również powodować trombocytozę. Hodowla komórek szpiku kostnego, pierwotna trombocytoza ma spontaniczne tworzenie kolonii megakariocytów, które można odróżnić od wtórnej.
