reumatyczna niedomykalność mitralna
Wprowadzenie
Wprowadzenie do reumatycznej niedomykalności mitralnej Reumatyczna niedomykalność zastawki mitralnej to gorączka reumatyczna atakująca zastawkę mitralną Najczęstszą zmianą jest pogrubienie zwłóknienia zastawki, połączenie stawu, wąskie usta i powstanie prostego zwężenia zastawki mitralnej. Około 1/3 przypadków zwężenia zastawki mitralnej wiąże się z niewydolnością. Prosta niedomykalność zastawki mitralnej jest rzadka, stanowiąc jedynie około 5% reumatycznej choroby zastawki mitralnej. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,005% Wrażliwi ludzie: żadnych wyjątkowych ludzi Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: arytmia ostra niewydolność serca
Patogen
Reumatyczna niedomykalność mitralna
Gorączka reumatyczna jest wiodącym czynnikiem w patogenezie tej choroby i istnieją dwie sytuacje:
(1) Reumatyczne zwężenie zastawki mitralnej z niedomykalnością, z powodu gorączki reumatycznej spowodowanej długotrwałymi powtarzającymi się zmianami zapalnymi zastawki mitralnej, zwłóknieniem zastawki mitralnej, pogrubieniem, sztywnością, fuzją połączenia, powodującą zwężenie zastawki, jednocześnie Płatki zastawki są zdeformowane przez zwłóknienie, a wolna krawędź zastawki jest pogrubiona z powodu zwłóknienia lub złogów wapnia. Zwijanie nie jest płaskie, tak że przednie i tylne płatki nie mogą się zamknąć, gdy komora się kurczy. Skrzydło zastawki jest ciągnięte w kierunku jamy komorowej, tak że ruchliwość płata zastawki jest ograniczona, co utrudnia otwieranie i zamykanie zastawki, a zastawka mitralna ma zarówno zwężenie, jak i niewydolność.
(2) W przypadku prostej niedomykalności zastawki mitralnej, chociaż zastawka ma pewien stopień zwłóknienia i pogrubienie, ale połączenie płatka zastawki nie jest stopione, przepływ krwi przez ujście zastawki mitralnej jest niezakłócony, główną zmianą jest pierścień mitralny Powodem powiększenia pierścienia jest to, że ostre reumatyczne zapalenie mięśnia sercowego powoduje powiększenie lewej komory, pierścień mitralny zwiększa się wraz z powiększeniem lewej komory, a pierścień tylnej ulotki jest bardziej wyraźny, co powoduje względny brak powierzchni ulotki. Zastawki skurczowej nie można zamknąć, na przykład gdy właściwie leczona jest ostra faza reumatyczna, tym lepiej zapalenie mięśnia sercowego, lewej komory i pierścienia kurczą się i wracają do normy, wówczas niewydolność może zniknąć, jeśli nie ma leczenia lub leczenia w fazie zapalenia mięśnia sercowego, wtedy Lewa komora i pierścień nadal rosną. Po kilku latach lewa komora i pierścień są powiększane z powodu niedomykalności zastawki mitralnej. Stopień niedomykalności jest również pogarszany. Gdy serce się kurczy, nie można zamknąć płatków zastawki mitralnej. Zwiększone napięcie może zostać złamane, a rana spowodowana uderzeniem skurczowego przepływu krwi w lewej komorze może wykazywać zwyrodnieniową zmianę fibrynową.
Zapobieganie
Reumatyczne zapobieganie niedomykalności mitralnej
Choroba ta występuje z powodu infekcji reumatycznej i atakuje serce, dlatego jest skutecznym środkiem zapobiegania i leczenia reumatyzmu, a także konieczne jest leczenie bakteryjnego zapalenia wsierdzia na czas.
Powikłanie
Reumatyczne powikłania niedomykalności mitralnej Powikłania arytmia ostra niewydolność serca
Typowe powikłania tej choroby są następujące:
(1) Niska pojemność minutowa serca: Jest to główna przyczyna przedwczesnej śmierci podczas operacji zastawek Od czasu zastosowania dobrej ochrony mięśnia sercowego i poprawy operacji zmniejszono niską pojemność minutową pooperacyjną, co jest nadal częstym poważnym powikłaniem. Należy zachować ostrożność, jak opisano powyżej, stosując silne, sercowe, pozytywne leki inotropowe.
(2) arytmia: po wymianie zastawki w przypadku zatrzymania akcji serca może wystąpić bradykardia lub blok przewodzenia w miejscu, a izoproterenol może zostać dożylnie zaszczepiony. Jeżeli elektroda nasierdziowa zostanie umieszczona pod koniec rutynowej operacji, elektrodę nasierdziową można tymczasowo umieścić. Przejście stymulacji na żądanie, aż do powrotu funkcji serca, częstą arytmią pooperacyjną jest rytm węzłów, przedwczesne bicie komór przedsionkowych, częstoskurcz komorowy, a nawet najcięższe migotanie komór itp., Często z obrzękiem mięśnia sercowego, zastawką Stymulacja, zwiększenie stresu itp., Hipokaliemia, zwłaszcza przedwczesne bicie komorowe, przyczyna częstoskurczu komorowego, częstsza potrzeba dożylnego roztworu lidokainy skorygowanego 50-100 mg, a następnie wlewanego z roztworem lidokainy ( 400 mg / 500m1), przy jednoczesnym uzupełnianiu chlorku potasu na czas, można również stosować rytm serca, amiodaron, werapamil i inne leki przeciwarytmiczne, a nawet leczenie wstrząsu elektrycznego.
(3) Zerwanie lewej komory: Jest to poważne powikłanie widoczne tylko przy wymianie zastawki mitralnej, częstość występowania wynosi około 0,5% - 2%, w zależności od lokalizacji pęknięcia można podzielić na dwie kategorie: pierwszy rodzaj perforacji w tylnym rowku przedsionkowo-komorowym Większość z nich jest spowodowana nadmierną resekcją małych zastawek, szczególnie rozległe zwapnienie zastawki ma bloki wapniowe osadzone w pierścieniu przedsionkowo-komorowym; drugi rodzaj perforacji znajduje się pośrodku tylnej strony lewej komory sąsiadującej z mięśniami brodawkowatymi, głównie z powodu nadmiernego usunięcia mięśni brodawkowych lub selekcji Sztuczna klapa z dużą liczbą, nacisk ściany komory przez ramkę zastawki lub ściana komory po dźgnięciu stopy, ponadto można podwiązać lewą tętnicę obwodową, powodując zawał mięśnia sercowego, co prowadzi do pęknięcia komory. Objaw kliniczny następuje wkrótce po resuscytacji serca. Z jamy osierdziowej wylewa się duża ilość krwi lub nagle z rurki drenażowej klatki piersiowej wypływa duża ilość krwi w ciągu kilku godzin po zabiegu.Jeśli skrzynia zostanie znaleziona przed zamknięciem klatki piersiowej, natychmiast przywraca się krążenie pozaustrojowe, a krwawienie stwierdza się w krążeniu, a szczelinę zaszywa się uszczelką. lub ponownie zablokuj aortę, otwórz lewe przedsionek, aby usunąć sztuczną płat, znajdź szczelinę do zszycia, a następnie zszyj sztuczną płat, około 30% pacjentów jest leczonych w celu uratowania, wykrycia pooperacyjnego, a następnie ratowania, nieprzygotowania, śmierci Stawka wynosi prawie 100%, dlatego należy zwrócić uwagę na środki zapobiegawcze tego powikłania, takie jak unikanie nadmiernej resekcji małych płatów, przecinanie tylko mięśni brodawkowych u góry, stosowanie sztucznych płatów z pierścieniem przedsionkowo-komorowym lub lewej komory serca, gdy siedzenie nie jest zatłoczone Ściana komory ciśnieniowej itp.
(4) Zapalenie wsierdzia: Od czasu zastosowania antybiotyku o szerokim spektrum działania przedoperacyjnego i wysokich dawek, częstość występowania pooperacyjnego zapalenia wsierdzia zmniejszyła się z 10% do 2% do 4%. Zainfekowane osoby są rzadkie, ale zamiast tego rosną infekcje grzybicze. Wczesne zapalenie wsierdzia występuje w 2 przypadkach po operacji, głównie związanych z czynnikami śródoperacyjnymi, takimi jak zakażenie śródoperacyjne, zakażenie klatki piersiowej, zapalenie śródpiersia, zapalenie płuc itp. Późniejsze zapalenie wsierdzia występuje częściej niż zakażenia dróg moczowych, zapalenie dziąseł, ekstrakcja zębów lub inne drobne zabiegi chirurgiczne We wczesnych stadiach zakażeniami bakteryjnymi były głównie gronkowce i pałeczki Gram-ujemne, a zakażeniami zaawansowanymi były paciorkowce, trawa. Streptococcus mutans jest powszechny, większość osób z infekcjami grzybiczymi obserwuje się na wczesnym etapie, a większość z nich to Candida i Aspergillus. Klinicznymi objawami zapalenia wsierdzia są uporczywa wysoka gorączka, szmery serca, powiększenie śledziony, zastój skóry, krwiomocz itp. Zator tętnicy obwodowej, ale może to być również początek grzybiczego zapalenia wsierdzia, badań krwi na leukocytozę, niedokrwistość i szybkość sedymentacji erytrocytów itp., Posiew krwi jest bardziej pozytywną diagnozą, grzyby Barwione zastawki, często hodowane na sztucznych płatach w ogromne nowotwory, aktywność zastawki przeszkodowej, echokardiografia jest cenną metodą diagnostyczną, śmiertelność z powodu zapalenia wsierdzia jest wysoka, do ponad 70%, główna przyczyna śmierci Jest to niewydolność serca, posocznica, zator mózgu, niewydolność nerek itp. W leczeniu bakteryjnego infekcyjnego zapalenia wsierdzia, pierwszy wybór antybiotyków wrażliwych na leki, cykl leczenia od 4 do 6 tygodni; infekcja grzybicza, a następnie amfoterycyna B, w ostatnich latach Aby zmienić na flukonazol, medycyna wewnętrzna nie jest skuteczna, infekcja nie jest kontrolowana, niewydolność serca jest stopniowo pogarszana lub występuje ogromna zatorowość, wówczas należy rozważyć wymianę zastawki.Środkami zapobiegawczymi są ścisłe przestrzeganie aseptycznej operacji podczas operacji. Antybiotyki o szerokim spektrum działania należy stosować przed i po zabiegu W celu długotrwałego stosowania antybiotyków należy dodać nystatynę lub klotrimazol i flukonazol.
(5) choroba zakrzepowo-zatorowa: po mechanicznej wymianie zastawki, takiej jak piłka kulkowa lub tarcza toczna, u pacjentów poddawanych ciągłemu leczeniu przeciwzakrzepowemu częstość występowania choroby zakrzepowo-zatorowej wynosi nadal 4% do 5% rocznie, 30% w okresie 5 lat 80 %, większość zatorowości występuje w ciągu 3 miesięcy po operacji, ale rzadziej w ciągu 2 do 4 lat po operacji. Około połowa pacjentów ma łagodne objawy kliniczne epizodów zatorowych, które można całkowicie wyleczyć w krótkim czasie bez resztkowych objawów neurologicznych, ale Od 5% do 10% ma nieśmiercionośne, ale ciężkie następstwa neurologiczne, a kolejne 25% może powodować śmierć, a ponadto po zakrzepicy może rozciągać się na sztuczny otwór zastawki lub obejmować kolumnę zastawki, powodując zwężenie lub refluks. Czynności związane z otwieraniem i zamykaniem, częstość występowania choroby zakrzepowo-zatorowej w zastępowaniu bioprotetycznym jest niższa, mniej niż 2% rocznie, a większe lewe przedsionek z migotaniem przedsionków jest częstsze. Częstość obserwacji przez 5 lat jest mniejsza niż 10%.
(6) Hemoliza: po wymianie sztucznej klapy może jej towarzyszyć mechaniczne zniszczenie krwinek czerwonych. Z krzywej przeżycia czerwonych krwinek zastawka biologiczna jest nieco mniejsza niż zastawka mechaniczna, a gradient ciśnienia sztucznej zastawki na zaworze wpływa również na hemolizę, a gradient ciśnienia jest Im większa hemoliza, tym większy krwotok i niewydolność sztucznej zastawki, tym więcej hemolizy, klinicznie z powodu trwałej hemolizy, około 50% pacjentów może mieć łagodną lub umiarkowaną niedokrwistość, nawet hemoglobinurię, ciężką niedokrwistość Może być związany z wolną hemoglobiną i białkiem komórek krwi, zwiększoną dehydrogenazą mleczanową itp., Większość pacjentów może przyjmować żelazo doustnie; takie jak siarczan żelazawy 300 mg dziennie, kontrola postępującej niedokrwistości, ciężkiej lub opornej na leczenie anemii, wymaga transfuzji krwi, płat Poważna hemoliza spowodowana wyciekami obwodowymi lub awarią zastawki może wymagać operacji w celu naprawy wycieku lub wymiany sztucznej klapy w celu skorygowania.
(7) Przeciek obwodowy: obecnie rzadki, który jest związany z techniką zszywania sztucznej płata, taki jak szew pierścienia przedsionkowo-komorowego nie jest wystarczająco ciasny, wiązanie nici nie jest zaciśnięte lub szew jest zerwany, a także z powodu zapalenia wsierdzia. Wtórne owrzodzenie częściowej tkanki pierścieniowej powoduje wyciek okołozastawkowy, kliniczny szmer skurczowy, ale czasami trudny do usłyszenia, należy potwierdzić za pomocą echokardiografii lub angiografii lewej komory, ciężkie przypadki mogą powodować ostrą niewydolność serca i serce Zapalenie błony, niedokrwistość itp., Łagodna przegroda zastawki nie może być leczona, ciężcy pacjenci muszą szybko zdiagnozować, ponownie wykonać operację, dodać szwy przy przecieku okołozastawkowym, naprawić otwory lub usunąć sztuczne klapy, wymienić nową zastawkę.
Objaw
Reumatyczne objawy niedomykalności zastawki mitralnej Częste objawy Po porodzie, szmer skurczowy, kołatanie serca, częstość stymulacji, perforacja zastawki serca, krwioplucie, niewydolność prawej serca, zmęczenie
Łagodne zmiany, dobra kompensacja czynności serca nie mogą mieć oczywistych objawów, poważne zmiany lub dłuższy czas trwania mogą powodować zmęczenie, kołatanie serca, zmęczenie i znużenie po wyczerpaniu, częstość występowania ostrego obrzęku płuc i krwioplucia jest znacznie mniejsza niż zwężenie zastawki mitralnej Po objawach klinicznych stan może się szybko pogorszyć w krótkim czasie Badanie fizykalne: Głównymi objawami są bicie szczytowe i przesuwanie się w lewo. W obszarze wierzchołkowym słychać pełny szmer skurczowy, często po lewej stronie linii środkowej. Przewodzenie, drugi dźwięk nadczynności tarczycy w okolicy zastawki płucnej, pierwszy dźwięk osłabiony lub zanikł, zaawansowane przypadki mogą powodować prawą niewydolność serca i powiększenie wątroby, wodobrzusze i inne objawy.
Zbadać
Reumatyczna niedomykalność mitralna
1. Badanie elektrokardiograficzne: Elektrokardiogram łagodniejszego przypadku może być normalny, a cięższe często pokazują lewą oś osi elektrycznej, falę P zastawki mitralnej, przerost lewej komory i obciążenie.
2. Badanie rentgenowskie: lewe przedsionek i lewa komora zostały znacznie powiększone, a badanie rentgenowskie połkniętej plwociny wykazało, że przełyk został przesunięty do tyłu.
3. Badanie echokardiograficzne: Badanie typu M wykazało, że krzywa zastawki mitralnej była bimodalna lub unimodalna, a szybkość wstępowania i opadania gwałtownie wzrastała. Średnica przednio-tylna lewej komory i lewego przedsionka znacznie wzrosła, a tylna ściana lewego przedsionka była oczywista. W przypadku zwisu zwężenie może nadal pokazywać kwadratową falę ściany. Dwuwymiarowy lub styczny echokardiogram może bezpośrednio pokazać, że zastawka mitralna nie jest całkowicie zamknięta, gdy serce się kurczy. Ultradźwiękowe wykrywanie Dopplera pokazuje krew rozkurczową. Turbulencje mogą oszacować nasilenie niepełnego zamknięcia.
4. Cewnikowanie serca: Cewnikowanie prawego serca może wykazywać podwyższone ciśnienie w naczyniach płucnych i płucnych oraz obniżony wskaźnik pojemności minutowej serca.
5. Angiografia lewej komory: Wstrzyknięcie środka kontrastowego do lewej komory powoduje, że środek kontrastowy wraca do lewego przedsionka, gdy serce się kurczy, a angiograficzny przepływ powrotny jest większy, ale frakcja wyładowania lewej komory jest zmniejszona.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza reumatycznej niedomykalności mitralnej
Ustalenie diagnozy na podstawie objawów klinicznych i danych laboratoryjnych nie jest trudne.
Szmer niedomykalności zastawki mitralnej należy rozpoznać za pomocą szmeru skurczowego w obszarze wierzchołkowym następujących stanów:
(1) Względna niedomykalność mitralna może wystąpić w nadciśnieniowej chorobie serca, niedomykalności aorty lub zapaleniu mięśnia sercowego spowodowanych różnymi przyczynami, rozszerzoną kardiomiopatią, niedokrwistością itp. Z powodu lewej komory lub wierzchołka Pierścień jest znacznie powiększony, powodując względne zamknięcie zastawki mitralnej i szmer skurczowy wierzchołkowy.
(B) funkcjonalny szczytowy szmer skurczowy około połowy normalnych dzieci i nastolatków słyszy szmer skurczowy w okolicy przedniej, głośność wynosi poziom 1 ~ 2/6, krótki, miękki, nie obejmuje pierwszego dźwięku serca, brak atrium A powiększenie komory można również zaobserwować w stanie krążenia o dużej mocy, takim jak gorączka, niedokrwistość, nadczynność tarczycy itp., A hałas znika po wyeliminowaniu przyczyny.
(C) ubytek przegrody międzykomorowej można usłyszeć w trzeciej do czwartej przestrzeni międzyżebrowej na granicy mostka i szorstkim pełnym skurczowym skurczu, któremu często towarzyszy skurcz skurczowy, szmer w okolicy wierzchołkowej, zniesione bicie szczytowe, badanie EKG i rentgenowskie Wzrosła lewa i prawa komora, echokardiografia wykazała ciągłe przerwanie przegrody międzykomorowej, a echokardiografia potwierdziła obecność przecieku od lewej do prawej na poziomie komory.
(4) Niedomykalność zastawki trójdzielnej Lewa dolna krawędź mostka jest rozmazana, a umiejscowiony pisk umiejscowiony pisk umiejscowiony. Po zwiększeniu wdechu szmer jest wzmocniony wzrostem objętości krwi. Nadczynność tarczycy, fala v żyły szyjnej wzrasta, może wystąpić pulsacja wątroby, obrzęk, przerost prawej komory można zaobserwować w elektrokardiogramie i badaniu rentgenowskim, a echokardiografia może potwierdzić diagnozę.
(5) Zwężenie zastawki aortalnej W okolicy zastawki aortalnej lub w obszarze wierzchołkowym serca słychać głośny i szorstki szmer skurczowy, przenoszony na szyję, któremu towarzyszy skurczowe drżenie, które może mieć wczesny skurcz i bicie szczytowe. Badanie EKG i rentgenowskie wykazało przerost i powiększenie lewej komory, a echokardiografia może potwierdzić diagnozę.
