gorączka reumatyczna
Wprowadzenie
Wprowadzenie do gorączki reumatycznej Gorączka reumatyczna jest częstym nawracającym ostrym lub przewlekłym zapaleniem tkanki łącznej, obejmującym głównie serce, stawy, ośrodkowy układ nerwowy, skórę i tkankę podskórną. Objawami klinicznymi są głównie zapalenie serca i zapalenie stawów, któremu może towarzyszyć gorączka, toksemia, wysypka, guzki podskórne i pląsawica. Zwykle występuje 2 do 4 tygodni po zakażeniu paciorkowcami. Jest to alergiczna choroba hemolitycznego zakażenia paciorkowcami gardłowymi grupy A. Zazwyczaj jest to oczywiste, gdy zapalenie stawów jest ostre, ale reumatoidalne zapalenie serca na tym etapie. Może powodować śmierć pacjenta. Uszkodzenie serca o różnym nasileniu często pozostaje po ostrym ataku. Podstawowa wiedza Współczynnik choroby: 0,05% Wrażliwi ludzie: żadnych wyjątkowych ludzi Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: niewydolność serca, choroba reumatyczna
Patogen
Przyczyna gorączki reumatycznej
Zakażenie paciorkowcami i immunoreaktywność (20%):
Chociaż etiologia i patogeneza gorączki reumatycznej nie zostały jeszcze w pełni wyjaśnione, obecnie uznaje się, że gorączka reumatyczna jest chorobą autoimmunologiczną spowodowaną infekcją gardła Streptococcus A i potwierdzono, że niektóre struktury ludzkiej tkanki i paciorkowce mają Antygenowość krzyżowa, więc organizm może błędnie myśleć, że paciorkowce są „autologiczne” i nie wytwarzają normalnej odpowiedzi immunologicznej, aby je usunąć; po zmianie funkcji immunologicznej organizmu paciorkowiec dostaje się do organizmu ludzkiego jako antygen w celu wytworzenia odpowiednich przeciwciał, które można obecnie wykryć. Różnorodne autoprzeciwciała, takie jak przeciwciała przeciwko mięśniu sercowemu, przeciwciała przeciw białku M, przeciwciała przeciw polisacharydowi zastawki sercowej, przeciwciała przeciw neuronom itp., Takie przeciwciała nie tylko reagują z antygenami związanymi z paciorkowcami, ale także działają na własne mięśnie sercowe, zastawki serca Pokrewne antygeny tkanki nerwowej i tkanki łącznej powodują reakcję autoimmunologiczną, prowadząc do odpowiedniego uszkodzenia tkanki i powodując gorączkę reumatyczną.W procesie gorączki reumatycznej komórkowy mechanizm odpornościowy odgrywa również ważną rolę, co potwierdzają techniki immunohistochemiczne. Zmiany w gorączce reumatycznej są głównie naciekane przez limfocyty T, a pacjenci z gorączką reumatyczną mają krążenie limfatyczne Zwiększona odpowiedź komórkowa i aktywacja szeregu komórkowych markerów odpowiedzi immunologicznej, takich jak interleukina (IL-1, IL-2), zwiększony współczynnik martwicy nowotworu-gamma (TNF-γ), zwiększone hamowanie migracji leukocytów, komórki NK Zwiększona toksyczność monocytów, zwiększona odpowiedź komórek T na antygeny paciorkowcowe, wolne rodniki przez komórki fagocytujące oraz zwiększona aktywność prokoagulacyjna w krwi obwodowej i komórkach tkanki serca wskazują, że odporność komórkowa odgrywa ważną rolę w patogenezie gorączki reumatycznej.
Teoria infekcji wirusowych (20%):
W ostatnich latach uczeni zwracali większą uwagę na teorię infekcji wirusowej i wierzą, że gorączka reumatyczna może być związana z infekcją wirusem Coxsackie B3, B4. W ostatnich latach odpowiedni uczeni zwracali większą uwagę na teorię infekcji wirusowej i uważają, że gorączka reumatyczna może być związana z infekcją wirusem Coxsackie B3, B4, w oparciu o:
1. Miano przeciwciał Coxsackie B3 i B4 znacznie wzrosło w surowicy niektórych pacjentów z reumatyczną chorobą serca.
2. Wirus reumatoidalny został znaleziony w lewym przedsionku i zastawce serca u pacjentów z reumatyczną chorobą serca.
3, gdy jawajska małpa zarażona wirusem Coxsackie B4, może wywoływać zmiany patologiczne podobne do choroby reumatycznej serca, ale teoria ta nie została ogólnie zaakceptowana i trudno jest wyjaśnić, że penicylina ma znaczący wpływ na zapobieganie nawrotom gorączki reumatycznej. Wielu uczonych uważa, że wirus Zakażenie może stworzyć warunki do zakażenia paciorkowcami i działać jako czynnik wywołujący rozwój gorączki reumatycznej.
Czynniki genetyczne (20%):
Niedawno znaleziono markery genetyczne u pacjentów z gorączką reumatyczną, zastosowano surowicę zawierającą alloantygen 883 komórek B (allogeniczny antygen), a około 72% pacjentów z gorączką reumatyczną miało wynik dodatni. Ostatnio stwierdzono, że istnieją markery genetyczne u pacjentów z gorączką reumatyczną. Używa się surowicy zawierającej alloantygen 883 komórek B (allogeniczny antygen). Około 72% pacjentów z gorączką reumatyczną ma wynik dodatni, a także ten sam antygen dla komórek B. Klonowane przeciwciało D8 / 17, 80% ～ 100% pacjentów z ostrą gorączką reumatyczną było dodatnich, podczas gdy tylko 15% z grupy kontrolnej było dodatnich, dlatego możliwe jest zastosowanie przeciwciał monoklonalnych do badania osób wrażliwych z ostrą gorączką reumatyczną. U pacjentów z gorączką reumatyczną i ich krewnymi występują specjalne ekspresje antygenów na komórkach układu odpornościowego. Większości doniesień towarzyszy wzrost częstości HLA-DR4, a ponadto częstość HLA-DQA1 i DQB1 jest zwiększona. W populacji ogólnej gorączkę reumatyczną i łatwych pacjentów stwierdza się w celu celowego zapobiegania .. Większość uczonych uważa, że czynniki genetyczne mogą być wykorzystane jako jeden z czynników ryzyka, ale najbardziej prawdopodobne przyczyny wielu członków tej samej rodziny są takie same jak środowisko życia. Łatwo się zaangażować.
Funkcja odpornościowa (20%):
Zmiany w stanie funkcji immunologicznej mogą być również związane z występowaniem gorączki reumatycznej. Zmiany w funkcjonowaniu układu odpornościowego mogą być również zaangażowane w występowanie gorączki reumatycznej. Immunoglobulina IgG, IgA i IgM są często podwyższone podczas gorączki reumatycznej i reumatyzmu; chociaż leukocytoza jest podwyższona we krwi, fagocytoza jest zmniejszona, a wyniki testu transformacji limfocytów Pokazuje, że szybkość konwersji limfocytów do pierwotnych limfocytów jest zmniejszona, co wskazuje na defekt komórkowej funkcji odpornościowej, a ponadto odpowiedź immunologiczna za pośrednictwem komórek jest również ważna w przebiegu choroby.
Jeśli chodzi o teorię niedożywienia, związek między pierwiastkami śladowymi a gorączką reumatyczną (obecnie ściśle powiązaną z mechanizmem immunopatologicznym niedoboru cynku i gorączki reumatycznej i chorób reumatycznych serca), zaburzeniami endokrynologicznymi itp., W dalszym ciągu badany jest w skrócie patogeneza gorączki reumatycznej Skomplikowane, jest wynikiem kombinacji czynników, takich jak infekcja gardła paciorkowca i stan odpornościowy.
Patologia: Gorączka reumatyczna to ogólnoustrojowe zapalenie tkanki łącznej, które można podzielić na trzy fazy zgodnie z procesem patogenezy.
1. Denaturowany okres wysięku: Włókna kolagenowe w tkance łącznej dzielą się, pęcznieją, tworzą zwyrodnienie szkliste i zwyrodnieniowe podobne do celulozy, dochodzi do infiltracji limfocytów, komórek plazmatycznych, eozynofili, neutrofili i innych reakcji zapalnych wokół zmian zwyrodnieniowych. Okres ten może trwać od 1 do 2 miesięcy i wznowić lub przejść do drugiej i trzeciej fazy.
2, okres proliferacyjny: na podstawie wyżej wymienionych zmian ziarniniak reumatoidalny lub ciało reumatoidalne (ciało Aschoffa), które jest charakterystyczną zmianą gorączki reumatycznej, jest podstawą do patologicznego rozpoznania gorączki reumatycznej i wskaźników aktywności reumatycznej, małego ciała W centrum znajduje się nekroza celulozowa, limfocyty i komórki plazmatyczne infiltrowane na brzegach i komórki reumatoidalne. Komórki reumatoidalne są okrągłe, eliptyczne lub wielokątne, a cytoplazma jest bogata w bazofilne, puste jądro, z wyraźnym jądrem. Ren czasami pojawia się w tworzeniu gigantycznych komórek w postaci dwujądrowej lub wielojądrowej i wchodzi w fazę twardnienia, która trwa od 3 do 4 miesięcy.
3. Okres twardnienia: Substancje zwyrodnieniowe i martwicze w środku ciała reumatoidalnego są stopniowo wchłaniane, wydzielane komórki zapalne są zmniejszone, tkanka włóknista ulega proliferacji, a ziarniniak powstaje w ziarniniaku.
Ponieważ choroba często się powtarza, rozwój powyższych trzech faz może być naprzemienny, zajmuje to od 4 do 6 miesięcy, pierwszej fazie i drugiej fazie często towarzyszy surowicze wysięk i naciek komórek zapalnych, ta zmiana wysiękowa jest W dużym stopniu determinuje występowanie różnych objawów klinicznych, zmiany patologiczne w stawach i osierdziu mają głównie charakter wysiękowy, a powstawanie blizn ogranicza się głównie do wsierdzia i mięśnia sercowego, zwłaszcza zastawki.
Zapalne zmiany gorączki reumatycznej obejmują włókna kolagenowe w tkance łącznej całego ciała. Na wczesnym etapie zaangażowane są stawy i serce, a następnie dominuje uszkodzenie serca. Zmiany na każdym etapie koncentrują się w dotkniętych narządach, takich jak wysięk w stawach i osierdzie. , tworzenie się zapalenia stawów i zapalenia osierdzia, po całkowitym wchłonięciu wysięku, kilka wysięków osierdziowych jest niepełne, polaryzacja stanowi część zrostu, w mięśniu sercowym i wsierdziu są to głównie zmiany proliferacyjne, po powstaniu rozrostu blizny, zastawka serca Proliferacyjne zmiany i zrosty często prowadzą do przewlekłej reumatycznej choroby zastawek.
Zapobieganie
Zapobieganie gorączce reumatycznej
Gorączka reumatyczna jest chorobą, której można zapobiegać, a jej związek ze paciorkowcami jest bardzo bliski, dlatego zapobieganie epidemii infekcji paciorkowcami jest jednym z najważniejszych kroków w zapobieganiu gorączce reumatycznej.
Po pierwsze, zapobieganie pierwotnej gorączce reumatycznej
1, aby zapobiec infekcjom górnych dróg oddechowych, zastrzyk zdrowia, często uczestniczyć w ćwiczeniach fizycznych, poprawić zdrowie.
2, w przypadku szkarlatyny, ostrego zapalenia migdałków, zapalenia gardła, zapalenia ucha środkowego i zapalenia węzłów chłonnych oraz innych ostrych infekcji paciorkowcowych, powinny być aktywnie i dokładnie antybiotykoterapią na wczesnym etapie, z penicyliną jako pierwszym wyborem, osoby uczulone na penicylinę mogą wybrać erytromycynę.
3, przewlekłe zapalenie migdałków powtarzających się ostrych autorów (początek 2 razy w roku), operacja powinna usunąć migdałki, 1 dzień przed operacją do 3 dni po operacji, aby zapobiec infekcji penicyliną, po usunięciu migdałków nadal może wystąpić hemolityczne paciorkowcowe zapalenie gardła, Należy to niezwłocznie leczyć.
4. Zapobieganie i wczesne wykrywanie w zamkniętych grupach zbiorowych (obozy wojskowe, szkoły, przedszkola itp.), Wczesne rozpoznanie infekcji paciorkowcami, ustanowienie niezbędnego systemu opieki zdrowotnej, może całkowicie wyeliminować występowanie infekcji paciorkowcami i znacznie zmniejszyć częstość występowania gorączki reumatycznej.
Po drugie, zapobiegaj nawrotom gorączki reumatycznej
Pacjenci cierpiący na gorączkę reumatyczną powinni aktywnie zapobiegać zakażeniu paciorkowcami. Na ogół zaleca się stosowanie 1,2 miliona jednostek benzylpenicyliny (długo działająca ksylina) raz w miesiącu do wstrzyknięcia domięśniowego. W przypadku alergii na penicylinę można stosować sulfadiazynę lub sulfisoksazol. Dzieci 0,25 ~ 0,5 g dziennie, dorośli 0,5 ~ 1,0 g dziennie, doustnie, ogólnie uważa się, że czas trwania profilaktyki, pacjenci w wieku poniżej 18 lat z gorączką reumatyczną muszą nadal zapobiegać przyjmowaniu leków, pacjenci w wieku powyżej 18 lat bez udziału serca w gorączce reumatycznej, od Co najmniej 5 lat po ostatnim epizodzie gorączki reumatycznej pacjenci z gorączką reumatyczną, którzy cierpieli na choroby serca, mogą łatwo wywołać reumatyzm po ponownym zakażeniu paciorkowcem i mają skłonność do wystąpienia zapalenia serca, dlatego konieczne jest ścisłe leczenie zapobiegawcze. Badania wykazały, że poziom leków zapobiegawczych jest wysoki. W przeciwieństwie do odsetka pacjentów z zakażeniem paciorkowcami odsetek zakażeń paciorkowcami w grupie nieobjętej profilaktyką lub w grupie o nieregularnej profilaktyce był trzykrotnie wyższy niż w grupie pełnej profilaktyki, a szczególnie godne uwagi jest to, że pacjenci z aktywnością reumatyczną bez grupy profilaktycznej lub nieregularnej profilaktyki Odsetek ten jest 10-krotnie wyższy niż w grupie leków zapobiegawczych, nawet jeśli nieregularne leki zapobiegawcze mają określony efekt.
Powikłanie
Powikłania gorączki reumatycznej Powikłania, niewydolność serca, choroby reumatyczne
W procesie reumatycznej obróbki cieplnej lub powtarzającej się choroby reumatycznej serca gorączka reumatyczna pacjenci są podatni na infekcje płuc, ciężką niewydolność serca, czasami powikłaną zapaleniem wsierdzia, hiperlipidemią, hiperglikemią, hiperurykemią, Starsi pacjenci z reumatyczną chorobą serca będą mieli także chorobę wieńcową i ostry zawał mięśnia sercowego. Reumatyczna choroba serca jest najczęstszym powikłaniem tej choroby.
Objaw
Objawy gorączki reumatycznej częste objawy niewyjaśniona gorączka
[objawy kliniczne]
1, prodrosis: 2 do 5 tygodni przed typowymi objawami klinicznymi gorączki reumatycznej, często mają objawy kliniczne infekcji górnych dróg oddechowych, takie jak zapalenie gardła lub zapalenie migdałków, takie jak gorączka, ból gardła, podżuchwowe węzły chłonne, kaszel itp. Objawy, po ustąpieniu objawów leczenia, nie ma dyskomfortu, infekcja może być lekka bez wyraźnych objawów klinicznych, czasami łagodni pacjenci całkowicie zapomną historię, tylko 1/3 ~ 1/2 pacjentów z gorączką reumatyczną może narzekać na niedawne Historia zakażeń górnych dróg oddechowych.
2, typowe objawy kliniczne: najczęstsze są gorączka, zapalenie stawów i zapalenie serca, rumień pierścieniowy, guzki podskórne i pląsawica.
(1) Gorączka: od 50% do 70% pacjentów ma gorączkę, nieregularny rodzaj gorąca, wysoka gorączka występuje częściej u dzieci i młodzieży, dorośli mają umiarkowaną gorączkę, łagodne przypadki często mają tylko niską gorączkę lub nawet nie mają gorączki, niska gorączka czasami tylko w regularnych regularnych testach Wen została odkryta.
(2) Zapalenie stawów: Typowe zapalenie stawów jest wędrowne i liczne, a jednocześnie atakowanych jest kilka dużych stawów. Stawy kolanowe, kostkowe, łokciowe, nadgarstkowe i barkowe są częstsze. Dotknięte stawy są czerwone, opuchnięte i gorące podczas ostrego ataku. , ból i tkliwość, ograniczona aktywność, brak deformacji stawów po ostrej fazie, typowe reumatyczne wędrujące zapalenie stawów odnosi się do zapalenia stawów (bólu) można przenieść z jednego miejsca na krótki okres czasu, na przykład 24-48 godzin W innej pozycji na objawy stawów mają duży wpływ klimat i są one bardzo wrażliwe na zmiany pogody. Często występuje wyraźny ból stawów przed zmianami pogody (szczególnie w chłodne i deszczowe dni), objawy ustępują po ustabilizowaniu się klimatu, a preparaty kwasu salicylowego są nakładane na stawy wiatrowe. Zapalenie ma doskonałe działanie lecznicze, a stan ustępuje po ponad 48 godzinach od podania. W przypadku pacjentów z łagodnym zapaleniem stawów często konieczne jest dokładne sprawdzenie. Obmacywanie stawów jeden po drugim może ujawnić istnienie zapalenia stawów. U łagodnych pacjentów mogą występować tylko stawy. Ból, czasami objawiający się jako biodro, staw paliczkowy, kręgi szyjne, staw żuchwy lub ból mostka i stawu, ból stawu biodrowego jest często błędnie rozpoznawany jako zapalenie mięśnia sercowego, nerwica serca, nerwoból międzyżebrowy, ostatnie przypadki, stawy Około 57%, około 70% stawów.
(3) Zapalenie mięśnia sercowego: typowi pacjenci z zapaleniem mięśnia sercowego często skarżą się na kołatanie serca, duszność, dyskomfort w okolicy przedniej, ból itp. Gdy występuje zapalenie zastawki, może pojawić się nowy wysoki wierzchołek i piskliwy szmer w okresie skurczowym. Podatność, ale nie zmienia się wraz z pozycją ciała i oddychaniem; może również wystąpić krótkotrwały rozkurczowy środkowy szmer rozkurczowy w rejonie wierzchołkowym. Ten szmer rozkurczowy nazywa się szmerem Carey Coombsa. Różnica między szmerem a zwężeniem zastawki mitralnej polega na tym, że ten pierwszy nie opuścił atrium i nie opuścił. Znaczący gradient ciśnienia między komorami, taki jak ablacja obszaru zastawki aortalnej w dolnej części serca (lewa krawędź mostka), miękki, piskliwy szmer w środku fazy rozkurczowej, szczególnie w przypadku ostrego reumatycznego zapalenia serca bez szmeru mitralnego. Przyczyną zapalenia jest często zapalenie mięśnia sercowego, któremu towarzyszą szmery szczytowe i rozkurczowe, tachykardia (jeszcze więcej niż 100 uderzeń / min po zaśnięciu) jest wczesnym objawem zapalenia mięśnia sercowego, postępujących kołatania serca po zakażeniu górnych dróg oddechowych, gazu Promuj dysfunkcję serca, należy ściśle przestrzegać, aby wykluczyć wczesne zapalenie mięśnia sercowego, ciężkie objawy mogą mieć objawy i oznaki zastoinowej niewydolności serca, takie jak tachykardia, trudności w oddychaniu, kaszel, Siedzący oddech, a nawet obrzęk płuc, który jest spowodowany przeciążeniem objętości lewej komory, zdjęcie rentgenowskie lub echokardiografia mogą wykazywać powiększenie serca, zapalenie osierdzia może być wyrażone jako odległy dźwięk serca, tarcie osierdziowe lub ból w klatce piersiowej, niedomykalność mitralna Szmer może czasem być pokryty dźwiękiem tarcia osierdziowego, dopóki zapalenie osierdzia nie ustąpi, echokardiogram może wykryć wysięk osierdziowy, elektrokardiogram może mieć niskie napięcie, uniesienie odcinka ST odprowadzenia klatki piersiowej, promieniowanie rentgenowskie może mieć wzrost cienia serca Duży, gdy siedzisz w pozycji stojącej, dolna część cienia serca jest powiększana jak kolba; podczas leżenia dolna część serca jest oczywiście poszerzona, a serce zniknęło. W ostatnich latach zapadalność na serce wynosi około 45%.
(4) rumień pierścieniowy: rzadki w klinice, jego występowanie w gorączce reumatycznej waha się od 6% do 25%, z czerwonawym rumieńcem, bladym środkiem, głównie rozmieszczonym w bliższym końcu tułowia lub kończyny Kiedy czas jest ukryty, czasami kilka rumieni łączy się w nieregularny pierścień, którego rozmiar jest różny, swędzenie nie jest oczywiste, a ciśnienie zanika.
(5) Guzki podskórne: Jest to również rzadkie. Według statystyk częstość występowania wynosi od 2% do 16%. Jest to nieco twardy, bezbolesny mały guzek. Znajduje się w tkance podskórnej po stronie przedłużającej staw, szczególnie w łokciu. Procesy kolczaste kolana, nadgarstka, potylicznego lub piersiowego i lędźwiowego, brak przyczepności do skóry, brak zaczerwienienia i stanu zapalnego, często występują w zapaleniu serca.
(6) pląsawica: występuje u dzieci, dzieci w wieku od 4 do 7 lat występują częściej, dorośli rzadko występują, zwykle występują 2 miesiące lub dłużej po pierwszej infekcji paciorkowcami, spowodowanej zapaleniem gorączki reumatycznej atakującym zwoje podstawy mózgu, Bezcelowy, mimowolny ruch tułowia lub kończyn, taki jak mimika twarzy, taka jak ściskanie brwi, mruganie, potrząsanie głową i obracanie szyi, lizanie języka, kończyny wyglądające na proste i zginanie, przywodzenie i porwanie, pronacja i supinacja itp. Nieregularne naprzemienne ruchy, zaostrzone po podekscytowaniu, zniknęły podczas snu, a często niestabilny nastrój jest jedną z jego cech. Należy go odróżnić od innych chorób neurologicznych. Ponieważ pojawia się w późniejszym etapie gorączki reumatycznej, często towarzyszy mu inna oczywista Objawy kliniczne gorączki reumatycznej, przypadki krajowe mają częstość około 3%, przypadki zagraniczne mogą sięgać nawet 30%.
(7) Inne objawy: postępujące zmęczenie, zmęczenie, niedokrwistość, bóle mięśniowe, pocenie się, krwawienia z nosa, wybroczyny itp. Są również dość powszechne. Nietypowymi objawami skóry mogą być rumień guzowaty i rumień polimorficzny, czasem ciężki Ból brzucha, podobny do ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego i ostrego brzucha, może być spowodowany reumatycznym zapaleniem naczyń, jeśli reumatoidalne zapalenie nerek może zawierać czerwone krwinki i białka w moczu, podobnie jak w przypadku reumatycznego zapalenia płuc, zapalenia opłucnej i zapalenia mózgu, było stosunkowo rzadkie w ostatnich latach.
3. Klasyfikacja kliniczna gorączki reumatycznej: Zgodnie z procesem chorobowym gorączki reumatycznej można ją podzielić na następujące cztery typy:
(1) piorunujący: ten typ jest bardziej powszechny u dzieci, ostry początek, stan niebezpieczny, często z powodu ciężkiego zapalenia serca, zastoinowej niewydolności serca, reumatyczne zapalenie płuc jest równe śmierci w krótkim okresie, ten typ jest rzadki w kraju, ale w krajach zachodnich, Ze względu na brak nowych przypadków przez długi czas w przeszłości odporność populacji obniżyła się, aw ostatnich latach zgłaszano tego rodzaju przypadki.
(2) typ nawracający: ten typ jest najczęstszy, z powtarzającymi się klinicznymi objawami nawrotu, nawrót jest często najbardziej prawdopodobny w ciągu 5 lat po początkowym wystąpieniu gorączki reumatycznej, następujące przypadki mają wyższy wskaźnik nawrotów: 1 poprzedni reumatoidalny Choroba seksualna serca; 2 pacjentów z nawracającą gorączką reumatyczną w wywiadzie; 3 objawy zakażenia paciorkowcami gardła, silna odpowiedź immunologiczna (taka jak ASO i inne miana przeciwciał); 4 to zakażenie paciorkowcami z poprzedniego reumatyzmu Czas wystąpienia gorączki jest krótszy niż 2 lata; 5 lat jest młodszych; 6 nie może stosować się do wtórnej profilaktyki, a wskaźnik nawrotów wynosi od 18% do 58% w jednym lub więcej z powyższych przypadków Prognozy dla pacjentów z prostym zapaleniem stawów są dobre. Nie ma wad rozwojowych stawów, rokowań u pacjentów z zapaleniem mięśnia sercowego i liczby nawracających epizodów, ciężkości każdego epizodu, czy można zastosować wtórną profilaktykę i wczesne leczenie przeciwreumatyczne.
(3) Typ przewlekły (lub długotrwały): Przebieg choroby trwa dłużej niż pół roku, często z głównym objawem kardiologicznym. W trakcie trwania choroby objawy są łagodzone i nasilane wielokrotnie, i występuje zajęcie serca, szczególnie powiększenie serca lub Częstość występowania chorób zastawek jest większa, ale są też tacy z początkową gorączką reumatyczną, ci, którzy mogą stosować się do wtórnej profilaktyki i odpowiedniego leczenia przeciwreumatycznego, mają lepsze rokowanie. Ci, którzy rezygnują z profilaktyki i leczenia, mają złe rokowanie. Przewlekli pacjenci z zajęciem zastawki umierają w ciągu 6 lat od rezygnacji z profilaktyki lub leczenia.
(4) typ subkliniczny (recesywna gorączka reumatyczna): Ten typ na ogół nie ma charakterystycznych objawów klinicznych, czasami jedynie zmęczenie i znużenie, blada, niska gorączka, ból kończyn, może mieć w przeszłości ból gardła lub dyskomfort gardła, stwierdzone tylko podczas badania Występuje tkliwość podżuchwowa węzłów chłonnych (skłonność do zapalenia migdałków w najbliższej przyszłości), testy laboratoryjne często mają przyspieszenie ESR, wzrost α-glikoproteiny, wzrost miana ASO, wzrost krążącego kompleksu immunologicznego (CIC) nadal wzrasta, przeciwciało przeciw miokardialne dodatnie, EKG Normalne lub łagodne wydłużenie odstępu PR, po pewnym czasie mogą wystąpić typowe objawy kliniczne z powodu zwiększonej aktywności reumatycznej lub stan może być ukryty, a przewlekła choroba reumatyczna może wystąpić kilka lat później.
Reumatyczne zapalenie serca jest najważniejszym objawem klinicznym gorączki reumatycznej. Zwykle występuje w ciągu 2 tygodni po zapaleniu stawów. Osierdzie jest często wysiękowym zapaleniem, które może mieć objawy takie jak tarcie i ból w klatce piersiowej. Ścisłe zapalenie osierdzia jest rzadkie, a mięsień sercowy często ma limfę. Infiltracja komórek i ogniskowa martwica Ciało Aschoffa mięśnia sercowego jest patologiczną cechą reumatycznej choroby serca. Jest to fibrynopodobny obrzęk i zwyrodnienie włókien kolagenowych w tkance łącznej, a następnie naciek komórek zapalnych. Granuloma, nowy delikatny szmer serca z refluksem sugerujący zapalenie zastawek, błędne uszkodzenie powstałe w wyniku infiltracji komórek i zwłóknienia na krawędzi ulotki jest charakterystyczne dla zapalenia zastawek, skorpiona na ulotce zastawki mitralnej Uszkodzenia mogą powodować łagodne szmery rozkurczowe (szmery Carey Coombsa), zapalenie zastawki najczęściej obejmuje zastawkę mitralną, a następnie zastawkę aorty, rzadko obejmującą zastawki trójdzielne i płucne, a zmiany elektrokardiograficzne w zapaleniu serca obejmują fale ST lub T. Zmień; czasami dochodzi do nieprawidłowego przewodnictwa serca i może powodować omdlenia.
Zbadać
Reumatyczne sprawdzanie ciepła
[Inspekcja laboratoryjna]
1. Testy odzwierciedlające niedawne zakażenie paciorkowcami i pokrewną odporność
(1) Oznaczanie anty-streptolizyny O (ASO): Ogólnie uważa się, że miano ASO> 500U jest cenne, ale niektórzy uważają, że dorośli> 250U, dzieci powyżej 5 lat> 333U, powinni rozważyć jego miano Zwiększona, obecnie uważa się, że wyniki badania mają niewielkie znaczenie dla diagnozy. Jeśli wielokrotne badania (najlepiej raz na 2 tygodnie) stopniowo zwiększają wyniki, diagnoza gorączki reumatycznej i reumatyzmu ma wielką wartość, taką jak długotrwałe stałe przeciwciało w wysokich jednostkach. Przeważnie nieaktywny, jeśli wysoka jednostka stopniowo maleje, jest to okres remisji choroby, antybiotyki lub hormony stosowane we wczesnym stadium choroby, ASO może nie wzrosnąć, dodatkowo cierpi na pewne zapalenie wątroby, zapalenie nerek, zespół nerczycowy i wielokrotne zapalenie kości i szpiku ASO można również zwiększyć nieswoiście.
(2) Oznaczanie anty-paciorkowcowego przeciwciała polisacharydowego ściany komórkowej (ASP): Zgodnie ze wspólną antygenową właściwością polisacharydu paciorkowcowego ściany komórkowej i glikoproteiny ludzkiej zastawki serca, metoda ELISA do oznaczania ASt-IgM, IgG, reumatycznej choroby zastawkowej serca Odsetek ten wynosi aż 80% lub więcej, a wręcz przeciwnie, dodatni wskaźnik niereumatycznej choroby zastawek serca, infekcji paciorkowcami, ostrego zapalenia nerek i wirusowego zapalenia mięśnia sercowego wynosi tylko około 10% do 13%. Test ten jest lepszy niż sedymentacja krwi w odzwierciedleniu aktywności gorączki reumatycznej. Odpowiedź immunologiczna po odzwierciedleniu zakażenia paciorkowcami jest lepsza niż ASO i ma wyższą czułość i swoistość.
(3) Oznaczanie anty-streptokinazy (ASK): Miano ASK wzrosło podczas gorączki reumatycznej, często> 800U.
(4) Oznaczanie antyhialuronidazy (AHT): Gdy gorączka reumatyczna jest gorąca, często wynosi> 128U.
(5) Oznaczanie dezoksyrybonukleazy B anty-Streptococcus B (ADNaza B): W przypadku gorączki reumatycznej dzieci często> 250U, dorośli> 160U.
(6) Test przeciw nukleotydazie pirydyny anty-Streptococcus pirydyny (ASDA): więcej niż 1: 275 U wskazuje na gorączkę reumatyczną lub aktywność reumatyczną.
Ogólnie uważa się, że dwa elementy powyższego testu na przeciwciała paciorkowcowe mogą być jednocześnie badane raz na dwa tygodnie.Jeśli jedna z dwóch probówek rozcieńczających lub dwóch lub więcej probówek rozcieńczających w teście ma podwyższone miano przeciwciał, jest to gorączka reumatyczna lub reumatyzm. Mocne dowody.
2, odzwierciedlają białą krew, test zmian globulinowych
(1) ESR: zwiększona, związana ze zmniejszoną albuminą we krwi, podwyższona γ- i α2-globulina, gdy gorączka reumatyczna w połączeniu z niewydolnością serca lub stosowaniem kwasu salicylowego hormony mogą nie wzrosnąć.
(2) Białko reaktywne C (CRP): pozytywne, wskazujące, że w surowicy znajduje się globulina, która może wytrącić polisacharyd C. na błonie S. pneumoniae. Chociaż ten test nie ma swoistości, jego poziom jest wprost proporcjonalny do stopnia aktywności reumatycznej.
3. Eksperymenty odzwierciedlające niszczenie włókien kolagenu tkanki łącznej
(1) Test mucyny w surowicy: mucyna w surowicy> 40 mg / L (4 mg / dl) jest dodatnia.
(2) Reakcja difenyloaminowa w surowicy> 0,25 jednostki gęstości optycznej.
(3) Wzrost glikoproteiny w surowicy: a1> 20%, a2> 38%, dodatkowo wzrost heksozy białka w surowicy (wartość normalna 1210 21 mg / l); wzrost aminoglikozy (wartość normalna wynosiła 830 41 mg / l).
4, test kompleksu immunologicznego krążącego w surowicy
(1) Test dopełniacza: zwiększa się dopełniacz C3 w surowicy, można także zwiększyć immunoglobulinę IgA, IgG.
(2) Test aktywności prokoagulacyjnej limfocytów krwi obwodowej: w oparciu o gorączkę reumatyczną o odporności komórkowej, z zastosowaniem antygenu błony komórkowej paciorkowca lub ściany komórkowej jako antygenu swoistego, stymulując limfocyty krwi obwodowej pacjentów, stwierdzono wzrost aktywności krzepnięcia krwi, wskaźnik dodatni Ponad 80% (normalni ludzie, zwykłe zakażenie paciorkowcami, wirusowe zapalenie mięśnia sercowego, choroba wieńcowa, wskaźnik dodatni wynosi tylko 4% do 14%), może być wykorzystane jako dowód gorączki reumatycznej lub reumatyzmu.
(3) Test przeciwciał przeciw miokardialnych: Zasadą jest to, że błona paciorkowca ma wspólną antygenowość z mięśnia sercowego ssaków i może adsorbować specyficzne przeciwciała przeciw miokardialne w surowicy pacjentów z gorączką reumatyczną, a wskaźnik dodatni może wynosić nawet 70%, szczególnie w celu oceny, czy jest jakikolwiek Zaangażowanie serca ma ogromne znaczenie.
5, inne
W reumatoidalnym zapaleniu mięśnia sercowego surowicy kinaza fosfokreatyny (CPK) i jej izoenzym (CPK-MB) oraz aminotransferaza asparaginianowa (GOT) mogą być zwiększone, a stopień wzrostu jest równoległy z nasileniem zapalenia mięśnia sercowego.
[Badanie obrazu]
1, badanie EKG
U pacjentów z reumatycznym zapaleniem serca zwykle dochodzi do zmiany bloku przedsionkowo-komorowego (wydłużony odstęp PR), przedwczesnych skurczów przedsionkowych i komorowych oraz mogą wystąpić zmiany ST-T, migotanie przedsionków i zapalenie osierdzia. W przeszłości uważano, że odstęp PR jest wydłużony, nawet od 70% do 80%, aw ostatnich latach zaobserwowano tylko około 1/3 przypadków.
2, echokardiografia
Od lat 90. XX w. Stosowanie dwuwymiarowej echokardiografii i echokardiografii dopplerowskiej w przypadku gorączki reumatycznej i reumatycznego zapalenia serca poczyniło ogromne postępy, nie tylko w przypadku zapalenia serca z oczywistymi objawami klinicznymi, ale także zmian ultrasonograficznych zastawki serca. Wysoki wskaźnik dodatni Vasan RS wykrył również 2 przypadki ostrej gorączki reumatycznej, chociaż nie ma klinicznych objawów zapalenia serca (zapalenie wielostawowe i pląsawica), występują zmiany w ultrasonografii mitralnej, małe guzki w przedniej zastawce mitralnej, Po obserwacji po leczeniu ta zmiana guzkowa zniknęła, więc autor uważa, że zmiany te powinny być objawem ostrego zapalenia mięśnia sercowego i ostrej gorączki reumatycznej. Za najbardziej diagnostyczne zmiany ultrasonograficzne uważa się obecnie:
(1) pogrubienie zastawki: może być rozproszonym pogrubieniem płata zastawki lub ogniskowym pogrubieniem guzkowym, pierwsze może wynosić nawet 40%, drugie może wynosić od 22% do 27%, oba z bardziej powszechną zastawką mitralną, a następnie Zastawka aorty, rozmiar ogniskowej wynosi około 3 ~ 5 mm, znajduje się w ciele i / lub wierzchołku ulotki zastawki, te pogrubienie guzkowe jest najbardziej charakterystycznymi zmianami morfologicznymi, bardziej uważanymi za reumatyczne Jest związany z powstawaniem nowotworów, a jego morfologia i aktywność różnią się od infekcyjnego zapalenia wsierdzia.
(2) wypadnięcie zastawki mitralnej: częstość występowania każdego raportu jest bardzo różna, może wynosić od 51% do 100%, od 5% do 16%, różnicę tę uważa się za związaną z biegłością techniczną egzaminatora i czujnością Wypadnięcie zastawki występuje częściej w przedniej niedomykalności mitralnej (51% do 82%), a tylna zastawka mitralna (7%) i wypadanie zastawki aortalnej (15%) jest mniej powszechna.
(3) niedomykalność zastawki: jest najczęstszą zmianą zastawki, niedomykalność zastawki mitralnej jest znacznie częstsza niż zastawka aorty i niedomykalność zastawki trójdzielnej, ponieważ wykwalifikowany lekarz może dokładnie rozróżnić fizjologiczny i patologiczny zakres refluksu, taki jak W połączeniu z kolorowym ultrasonografem Dopplera dokładność jest wyższa. Według statystyk częstość niedomykalności mitralnej wynosi od 84% do 94%, a ciężki refluks może sięgać 25% w nawracającej gorączce reumatycznej.
(4) Wysięk osierdziowy: przeważnie niewielki wysięk, który występuje w 7% początkowej gorączki reumatycznej i 29% nawracającej gorączki reumatycznej. Warto zauważyć, że chociaż występuje gorączka reumatyczna, może istnieć wiele echokardiogramów wymienionych powyżej. Wydajność, ale przy braku klinicznych dowodów na zapalenie serca, nie jest łatwo postawić diagnozę gorączki reumatycznej lub reumatycznego zapalenia serca na podstawie pewnych pozytywnych zmian w echokardiografii, aby uniknąć innych przyczyn, takich jak wypadanie pierwotnej zastawki mitralnej, Różne niereumatyczne choroby zastawek serca, kardiomiopatia i zmiany ultrasonograficzne spowodowane zapaleniem osierdzia są mylone.
3, rentgenowskie badanie klatki piersiowej
Klinicznie, tylko ciężkie zapalenie serca można wykryć w czasie badania fizykalnego, gdy serce jest znacznie powiększone. Powiększenie serca w większości reumatycznych zapaleń serca jest łagodne. Trudno je znaleźć bez badania rentgenowskiego. Czasami trzeba go zdać. Zmniejszenie cienia serca po leczeniu potwierdziło, że istniało powiększenie serca pierwotnego zapalenia serca.
Może wykazywać wydłużenie odstępu PR lub częstoskurcz zatokowy. Zmiany ST-T wskazują, że może wystąpić zapalenie mięśnia sercowego. Konwencjonalny ołów (z wyjątkiem AVR) jest podwyższony w ST podkowy, co sugeruje, że może wystąpić zapalenie osierdzia.
Diagnoza
Rozpoznanie gorączki reumatycznej
Wydajność diagnostyczna
Jak dotąd nie ma konkretnej metody diagnostycznej dla gorączki reumatycznej, a zmienione kryteria diagnostyczne Jonesa są stosowane klinicznie.
1, głównie na zapalenie serca, zapalenie wielostawowe, pląsawicę, rumień brzeżny, guzki podskórne.
2, wtórne objawy gorączki, bólu stawów, przebyta w przeszłości gorączka reumatyczna lub reumatyczna choroba serca.
3, zakażenie paciorkowcami zgodnie z: ASO lub innymi przeciwciałami przeciw paciorkowcom wzrosła, dodatnia hodowla paciorkowców grupy A pozytywna, niedawne wystąpienie szkarlatyny.
4, z 2 głównymi wynikami lub 1 dużą wydajnością i 2 dodatkowymi wynikami, takimi jak wsparcie poprzedniej infekcji paciorkowcami, co sugeruje możliwość wystąpienia gorączki reumatycznej.
Diagnostyka różnicowa
Po pierwsze, inne przyczyny zapalenia stawów
1, reumatoidalne zapalenie stawów: w przypadku wielu symetrii odnosi się do małego zapalenia stawów i zapalenia stawów kręgosłupa, charakteryzującego się „sztywnością poranną” i obrzękiem wrzeciona palca, późną deformacją stawu, klinicznie mniejszym uszkodzeniem serca, ale ultradźwiękami Badanie serca może wcześnie wykryć zmiany w osierdziu i zastawkach, zdjęcie rentgenowskie pokazuje zniszczenie powierzchni stawu, zwężenie przestrzeni stawowej, osteoporozę sąsiadującą z tkanką kostną, dodatni czynnik reumatoidalny w surowicy, wzrost immunoglobulin IgG, IgM i IgA.
2, pozagałkowe zapalenie stawów spowodowane posocznicą: często mają objawy pierwotnego czucia, krew i hodowla szpiku kostnego są dodatnie, a wysięk śródstawowy ma tendencję do ropienia i można znaleźć patogeny.
3, gruźlicze zapalenie stawów: najczęściej związane z pojedynczym stawem, występuje w regularnych czynnościach stawów ciernych lub obciążających, takich jak biodra, kręgi piersiowe, stawy lędźwiowe lub kolanowe, ból stawów, ale bez zaczerwienienia, serce bez zmian, często inne części Gruźlica, promieniowanie rentgenowskie pokazuje zniszczenie kości, może wystąpić rumień guzkowy, leczenie przeciwreumatyczne jest nieskuteczne.
4, zakażenie gruźlicą alergiczne zapalenie stawów (choroba Ponceta): ciało ma specyficzne zakażenie gruźlicą w obszarze stawowym, często powtarzające się zapalenie stawów, ale ogólnie dobre, zdjęcie rentgenowskie nie wykazuje zniszczenia kości, leki salicylanowe Objawy można złagodzić, ale nawracają, a objawy ustąpiły po leczeniu przeciwgruźliczym.
5, chłoniak i ziarniniak: białaczkę można zgłaszać w 10% przypadków gorączki i objawów ostrego zapalenia wielostawowego, a zapalenie stawów może być poprzedzone zmianami w otaczającej krwi, powodującymi błędną diagnozę, inne chłoniaki i łagodne ziarniniak są podobne Zgłoś.
6, Borelioza (Borelioza): Ta choroba jest epidemią spowodowaną plwociną, zwykle 3 do 21 dni po wystąpieniu ukąszenia objawy, objawy kliniczne gorączki, przewlekły migrujący rumień skóry, nawracające Asymetryczne zapalenie stawów, które występuje w dużych stawach, może mieć uszkodzenie serca, wpływając na układ przewodzenia, EKG wykazuje różne stopnie bloku przedsionkowo-komorowego, a także może mieć objawy neurologiczne, takie jak pląsawica, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie rdzenia, skurcz nerwu twarzowego Itd., Testy laboratoryjne dla krążących kompleksów immunologicznych pozytywne, wzrost ESR, można określić specyficzne dla surowicy oznaczanie przeciwciał.
Po drugie, podostre zakaźne zapalenie wsierdzia
Bardziej powszechne w pierwotnej chorobie zastawek serca są postępująca niedokrwistość, powiększenie śledziony, plwocina, wybroczyny, clubbing, występujące w różnych zastawkach, takich jak mózg, nerka lub płuco.
Po trzecie, wirusowe zapalenie mięśnia sercowego
Często występują infekcje układu oddechowego lub enterowirusowego przed lub w trakcie choroby. Główne dotknięte części znajdują się w mięśniu sercowym. Czasami może to dotyczyć osierdzia. Rzadko atakuje się wsierdzie. Czas gorączki jest krótki. Może wystąpić ból stawów, ale nie ma zapalenia stawów. Pierwsze serce obszaru wierzchołkowego Niski poziom dźwięku i wtórny szmer skurczowy, arytmia są częste; brak rumienia pierścieniowego, guzków podskórnych itp., Testy laboratoryjne wykazują, że leukopenia lub normalne, szybkość sedymentacji erytrocytów, ASO, białko C-reaktywne są prawidłowe, test wiązania uzupełniającego i przeciwciało neutralizujące dodatnie Biopsja mięśnia sercowego może izolować wirusa.
Po czwarte, status infekcji paciorkowcami (zespół infekcji paciorkowcami)
W tym samym czasie ostrej infekcji paciorkowcami lub 2 do 3 tygodni po infekcji, niska gorączka, zmęczenie, ból stawów, zwiększona szybkość sedymentacji erytrocytów, ASO-dodatni, elektrokardiogram może mieć przedwczesne bicie lub łagodną zmianę ST-T, ale bez powiększenia serca lub Oczywisty szmer, po antybiotykowym leczeniu zakażeń objawy szybko zniknęły, nie ma już nawrotów.
Pięć, ogólnoustrojowy czerwony wilk plamisty
Choroba ma ból stawów, gorączkę, zapalenie serca, chorobę nerek itp., Podobnie jak gorączka reumatyczna; ale symetryczny rumień motyla twarzy, zmniejszona liczba białych krwinek, brak ASO, rozmaz krwi lub szpiku kostnego może pomóc w zdiagnozowaniu komórek tocznia.
