infekcyjne zapalenie wsierdzia
Wprowadzenie
Wprowadzenie do zakaźnego zapalenia wsierdzia Infekcyjne zapalenie wsierdzia (infekcyjne zapalenie wsierdzia) odnosi się do zapalenia zastawki serca lub ściany komory przez bezpośrednie zakażenie bakteriami, grzybami i innymi mikroorganizmami (takimi jak wirusy, rickettsia, chlamydia, krętki itp.), Które różnią się od reumatoidalnego zapalenia stawów. Nieinfekcyjne zapalenie wsierdzia wywołane przez ciepło, reumatoidalny układowy toczeń rumieniowaty itp. W przeszłości choroba ta była nazywana bakteryjnym zapaleniem wsierdzia. Nie jest wystarczająco kompleksowa i nie jest obecnie stosowana. Typowe objawy kliniczne infekcyjnego zapalenia wsierdzia obejmują gorączkę, szmer, niedokrwistość, zator, zmiany skórne i powiększenie śledziony. Posiew krwi Dahe jest dodatni. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,0052% Populacja wrażliwa: częściej u pacjentów z chorobami serca Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: zastoinowa niewydolność serca, arytmia
Patogen
Przyczyny infekcyjnego zapalenia wsierdzia
Zakażenie bakteryjne (25%)
Ostre infekcyjne zapalenie wsierdzia jest często spowodowane przez inwazję ropnych bakterii do wsierdzia, co jest spowodowane infekcją patogenów silną wirulencją. S. aureus stanowi ponad 50%. Podostre zakaźne zapalenie wsierdzia Przed zastosowaniem antybiotyków w klinice 80% było wywołanych przez niehemolityczne paciorkowce, głównie zakażenie Streptococcus viridans.
Czynnik narkotykowy (15%)
Ze względu na powszechne stosowanie antybiotyków o szerokim spektrum, szczepy chorobotwórcze uległy znacznej zmianie, a prawie wszystkie znane mikroorganizmy chorobotwórcze mogą powodować chorobę. Ten sam patogen może powodować ostry przebieg choroby i przebieg podostry. A przypadki rzadkich opornych na leki mikroorganizmów wzrosły w przeszłości. Częstotliwość występowania zielonego gronkowca w trawie maleje, ale nadal dominuje. Odsetek Staphylococcus aureus, Enterococcus, Staphylococcus epidermidis, bakterie Gram-ujemne lub grzyby jest znacznie zwiększony. Czasami obserwuje się bakterie beztlenowe, promieniowce i Listeria. Stwierdzono mieszane zakażenie dwóch bakterii.
Zakażenie grzybicze (25%)
Grzyby występują szczególnie w chirurgii serca i narkomanach uzależnionych od znieczulenia. Długotrwałe stosowanie antybiotyków lub hormonów, środków immunosupresyjnych, dożylnych cewników do roztworów o wysokiej zawartości składników odżywczych może zwiększyć ryzyko infekcji grzybiczych. Wśród nich częściej występują Candida, Aspergillus i Histoplasma.
Zapobieganie
Zapobieganie infekcyjnemu zapaleniu wsierdzia
Pacjenci z chorobą zastawki serca lub wadą układu sercowo-naczyniowego i sztuczną zastawką powinni poprawić sprawność fizyczną, zwracać uwagę na higienę, niezwłocznie usuwać zakażone zmiany, wykonywać operacje dentystyczne lub górnych dróg oddechowych lub operacje mechaniczne, dolny odcinek przewodu pokarmowego, pęcherzyk żółciowy, operacje moczowo-płciowe lub operacje Antybiotyki należy stosować profilaktycznie w innych zabiegach chirurgicznych obejmujących zakaźność.
W chirurgii stomatologicznej i górnych dróg oddechowych oraz operacji mechanicznej podaje się penicylinę G100-1,2 miliona u infuzji dożylnej i penicylinę prokainową 800 000 u iniekcji domięśniowej zwykle podaje się na pół godziny do godziny przed zabiegiem, aw razie potrzeby dodaje się streptomycynę 1 g / d. Po 2-3 dniach operacji, w przypadku operacji żołądkowo-jelitowych, chirurgii układu moczowo-płciowego lub operacji mechanicznych ampicylinę i Qingdę można stosować przed i po operacji.
Powikłanie
Powikłania infekcyjnego zapalenia wsierdzia Powikłania zastoinowa arytmia niewydolności serca
(1) Zastoinowa niewydolność serca i arytmia Niewydolność serca jest najczęstszym powikłaniem tej choroby, która nie występuje wcześnie, ale po zniszczeniu i perforacji zastawki oraz uszkodzeniu jej struktur nośnych, takich jak mięśnie brodawkowe, struny itp., Pojawia się zastawka. Niewystarczająca funkcja lub pierwotna funkcja nie jest w pełni pogorszona, jest główną przyczyną niewydolności serca, ciężkiego zakażenia zastawki mitralnej spowodowanego ropnym septycznym ropniem mięśnia brodawkowego lub uszkodzenia pierścienia mitralnego spowodowanego przez zastawkę mitralną, powodując ciężki biceps Niedomykalność zastawki lub zmiany występują w zastawce aorty, co prowadzi do ciężkiej niedomykalności zastawki aortalnej, zwłaszcza niewydolności serca, ponadto infekcja może również wpływać na mięsień sercowy, zapalenie, ropień mięśnia sercowego lub dużą liczbę mikroemboli do naczyń krwionośnych mięśnia sercowego; Lub duży zator w tętnicy wieńcowej może powodować niewydolność serca spowodowaną zawałem mięśnia sercowego. Inne rzadkie przyczyny niewydolności serca to duże przecięcie lewej do prawej, takie jak pęknięty guz zatoki Vulgaris lub perforacja przegrody międzykomorowej.
Niewydolność serca jest główną przyczyną śmierci w tej chorobie. Niewydolność serca spowodowana niedomykalnością aorty może być zaostrzona przez ciężką niedomykalność mitralną spowodowaną zmianami obejmującymi zastawkę mitralną, a nawet przekształcić się w oporną na leczenie niewydolność serca. Śmiertelność może wynosić nawet 97. %
Kiedy infekcja obejmuje mięsień sercowy i atakuje tkankę przewodzącą, może powodować arytmię, z których większość to przedwczesne bicie komorowe, kilka przypadków migotania przedsionków, zapalenie wsierdzia zastawki aortalnej lub tętniak bakteryjny z zatoką aorty. Zakażenie może zaatakować wiązkę przedsionkowo-komorową lub ścisnąć przegrodę komorową, powodując blok przedsionkowo-komorowy i blok gałęzi wiązki.
(2) Zatorowość jest częstym powikłaniem po niewydolności serca, częstość występowania wynosi od 15% do 35%. Zajmuje 6 miesięcy, aby plwocina uszkodzonej zastawki została całkowicie pokryta przez komórki śródbłonka, więc zator można policzyć po wystąpieniu gorączki. Od początku dnia do wystąpienia kilku miesięcy większość wczesnych zatorowości jest ostra, ryzyko choroby, zator może wystąpić we wszystkich częściach ciała, najczęstszymi częściami są mózg, nerki, śledziona i tętnica wieńcowa, zatorowość mięśnia sercowego, nerek i śledziony Bardziej niż w przypadku sekcji zwłok objawy zatorowości mózgu, płuc i obwodowych naczyń krwionośnych są bardziej oczywiste.
Większy zator śledziony może nagle pojawić się w lewym nadbrzuszu lub lewym boku i bóle śledziony i śledziony, i występuje gorączka i dźwięk tarcia śledziony, nawet z powodu pęknięcia śledziony spowodowanego krwotokiem śródbrzusznym lub zapaleniem otrzewnej i ropniem pod pachami, może wystąpić zatorowość nerkowa Ból krzyża lub ból brzucha, krwiomocz lub bakteriuria, ale mniejsza zatorowość niekoniecznie powoduje objawy, zmiany w moczu są niewielkie, łatwo je przeoczyć, częstość zatorowości naczyniowo-mózgowej wynosi około 30%, występuje w środkowej tętnicy mózgowej i jej gałęziach, Hemiplegia jest najczęstszym objawem. Zatorowość płucna występuje częściej w zapaleniu wsierdzia prawego serca. Jeśli nowotwór lewej zastawki serca jest mniejszy niż opatentowany otwór owalny, może dotrzeć do płuc i spowodować zawał płucny. Po zatorowości płucnej może wystąpić Nagły ból w klatce piersiowej, duszność, sinica, kaszel, krwioplucie lub wstrząs, ale mały zawał płuc może nie mieć żadnych oczywistych objawów, na zdjęciach RTG klatki piersiowej pojawiają się jako nieregularne małe cienie, może to być również duży cień klina liścia, Uwaga, aby odróżnić od innych zmian w płucach, zator wieńcowy może powodować nagły ból w klatce piersiowej, wstrząs, niewydolność serca, ciężką arytmię, a nawet nagłą śmierć. Zatorowość tętnicza kończyn może powodować ból kończyn, osłabienie, bladość i przeziębienie, sinicę, a nawet W przypadku martwicy zatorowość tętnicy środkowej siatkówki może spowodować nagłą ślepotę. Nadal istnieje możliwość zatorowości w ciągu 1 do 2 lat po wyleczeniu choroby, jednak niekoniecznie jest to nawrót, dlatego należy ją ściśle obserwować.
(C) inne powikłania serca Ropień mięśnia sercowego jest powszechny w zakażeniu Staphylococcus aureus i Enterococcus, szczególnie gronkowiec koagulazo-dodatni, może być wielokrotnym lub pojedynczym dużym ropniem, bezpośrednim rozsiewem ropnia mięśnia sercowego lub ropniakiem tętniaka aorty Wewnątrzsercowe może powodować ropne zapalenie osierdzia, przetokę mięśnia sercowego lub perforację serca, ropień mitralny i ropień przegrody międzykomorowej wtórne do zakażenia zastawki aortalnej, często zlokalizowane w górnej części przegrody, mogą wpływać na węzeł przedsionkowo-komorowy i jego wiązkę, powodując przedsionkowo-komorowy Blok przewodzenia lub blok gałęzi wiązki, resekcja chirurgiczna i naprawa powinny być na czas, inne niedokrwienie mięśnia sercowego z powodu zatorowości wieńcowej, zapalenie mięśnia sercowego spowodowane uszkodzeniem toksyny bakteryjnej lub kompleksami immunologicznymi itp. Nie ropne zapalenie osierdzia może być również spowodowane reakcją immunologiczną, zastoinową niewydolnością serca.
(4) tętniaki grzybicze występują najczęściej w tętniakach grzybiczych. Tętniaki bakteryjne występują najczęściej w zatoce aorty, a następnie w tętnicach mózgowych, podwiązanych cewnikach tętniczych, brzusznych naczyniach krwionośnych, tętnicach płucnych, tętnicach wieńcowych itp., Bez ucisku Tętniak samej tkanki jest bezobjawowy i może wykazywać objawy kliniczne po zerwaniu. Zlokalizowane bóle głowy, których nie można złagodzić, sugerują, że tętnica mózgowa ma tętniak, miejscową tkliwość lub pulsacyjną masę, co sugeruje, że jest tam tętniak.
(5) Powikłania neuropsychiatryczne Częstość występowania wynosi około 10% do 15%. Objawy kliniczne obejmują ból głowy, splątanie, nudności, bezsenność, zawroty głowy i inne objawy zatrucia, szereg objawów spowodowanych naczyniową zakaźną zatorową w mózgu oraz Hemiplegia, paraplegia, afazja, dezorientacja, ataksja i inne ruchy spowodowane nerwem i rdzeniem kręgowym lub uszkodzeniem nerwów obwodowych, zaburzeniami czuciowymi i neuropatią obwodową.
Inne powikłania obejmują śródmiąższowe zapalenie nerek i ostre lub przewlekłe proliferacyjne kłębuszkowe zapalenie nerek spowodowane kompleksami immunologicznymi.
Objaw
Objawy infekcyjnego zapalenia wsierdzia Częste objawy Wysoka gorączka Niewyjaśniona gorączka Zmęczenie ból mięśni Skurcz skurczowy Powiększenie serca Tachykardia Lęk Powolny wzrost Szmer serca
Po pierwsze, objawy i oznaki
(1) gorączka jest najczęstsza, rodzaj ciepła jest zmienny, najbardziej nieregularny, może być przerywany lub relaksacyjny, któremu towarzyszą dreszcze i pocenie się lub tylko niska gorączka, temperatura ciała wynosi przeważnie 37,5 ~ 39 ° C Od 3% do 15% pacjentów z prawidłową lub niższą niż normalna temperaturą, częściej u pacjentów w podeszłym wieku z zatorami lub pęknięciem tętniaka grzybiczego spowodowanym krwotokiem mózgowym lub krwotokiem podpajęczynówkowym i ciężkim sercem W przypadku dysurii i mocznicy antybiotyki, leki przeciwgorączkowe i hormony nie były stosowane przed diagnozą tej choroby.
(2) 70% do 90% pacjentów ma postępującą niedokrwistość, czasami osiąga ciężkość, a nawet najbardziej widoczne objawy, niedokrwistość powoduje ogólne złe samopoczucie, osłabienie i duszność, pacjenci o dłuższym czasie trwania często mają ból ogólnoustrojowy, prawdopodobnie z powodu toksyczności Nadciśnienie lub zator w różnych częściach ciała, ból stawów, ból w dolnej części pleców i bóle mięśni są częstsze na początku, głównie obejmujące mięsień brzuchaty łydki i mięśnie ud, ścięgna, nadgarstki i inne stawy, ale także zajęcie wielu stawów, jeśli choroba Poważny ból kości należy rozważyć z powodu zapalenia okostnej, krwotoku podokostnowego lub zatorowości, embolizacji tętniaków spowodowanych przez kości lub tętniaki kości.
(3) Objawy kliniczne pacjentów w podeszłym wieku są bardziej zmienne. Gorączka jest często błędnie rozpoznawana jako drogi oddechowe lub inne infekcje. Szmery serca są często mylone ze starczą zwyrodnieniową chorobą zastawkową i zaniedbywane. Niektóre mogą nie mieć gorączki i szmerów serca. , zmiany psychiczne, niewydolność serca lub niedociśnienie, podatne na powikłania neurologiczne i niewydolność nerek.
(4) Główne objawy to to, że można usłyszeć pierwotną chorobę serca lub szmer pierwotnego serca. Zmiana charakteru hałasu w trakcie choroby jest często spowodowana niedokrwistością, tachykardią lub innymi zmianami hemodynamicznymi. Około 15% pacjentów rozpoczęło się bez szmeru serca, a podczas leczenia wystąpił szmer. Niektórzy pacjenci nie mieli szemrania przez 2 do 3 miesięcy po leczeniu. Czasami nie dochodziło do szmeru po leczeniu przez wiele lat. W podostrym zakaźnym wsierdziu W stanie zapalnym uszkodzenie prawej zastawki serca nie jest częste, 2/3 zapalenia wsierdzia prawego serca, szczególnie u tych, którzy atakują zastawkę trójdzielną, nowotwory rozprzestrzeniają się w wsierdziu ściany komory i blaszce miażdżycowej aorty Gdy jesteś włączony, możesz również nie hałasować, ale ten drugi jest rzadki.
(5) Wady skóry i błon śluzowych, liniowe krwawienie pod łożyskiem paznokci, węzeł Oslera, zmiany Janewaya i inne zmiany skórne znacznie się zmniejszyły w ciągu ostatnich 30 lat. Wadą jest to, że toksyna działa na naczynia włosowate, aby zwiększyć kruchość i pęknięcie. Lub z powodu zatorowości grupa Changcheng może również pojawiać się indywidualnie, najwyższa zapadalność, ale została zmniejszona z 85% do 19% do 40% przed zastosowaniem antybiotyków, częściej w błonie powiekowej, błonie śluzowej jamy ustnej, klatce piersiowej i tylnej części dłoni i stóp Trwa kilka dni, pojawia się ponownie po zniknięciu, a jego centrum może być białawe. Mikroskopijna zatorowość spowodowana obwodnicą krążeniowo-oddechową może również powodować krwotok podbłonowy. Dlatego niektórzy uważają, że centrum jest szarawe, a plwocina jest ważniejsza niż żółta. Może wystąpić plamica układowa, charakterystyka leżącego poniżej łożyska paznokcia jest liniowa, dalszy koniec nie dociera do przedniej krawędzi łożyska paznokcia, ucisk może być bolesny, częstość występowania węzła Oslera spadła z ostatnich 50% do 10% do 20%, Jest purpurowy lub czerwony, nieco wyższy niż powierzchnia skóry. Przemyt wynosi około 1 ~ 2 mm, a większy może osiągnąć 5 ~ 15 mm. Występuje głównie na dłoni lub na końcu palca. Rozmiar ryby lub podeszwy stopy może mieć delikatność i często trwa. 4 do 5 dni zanikania, węzeł Oslera nie jest Unikalny dla choroby, może również występować w toczniu rumieniowatym układowym, duru brzusznego, chłoniaku, małych bolesnych zmianach krwotocznych lub rumieniowych o średnicy od 1 do 4 mm w dłoni i podeszwie stopy, zwanych uszkodzeniem Janeway, sierpem Palce (palce u stóp) są teraz rzadkie. Retinopatia ma najwięcej krwawień, ma kształt wachlarza lub okrągły, może mieć biały środek, a czasami tylko okrągła biała plamka na dnie jest nazywana punktem Rotha.
(6) Śledziona często ma łagodny do umiarkowanego obrzęk, miękkość i tkliwość, a częstość występowania śledziony została znacznie zmniejszona. W przypadku niewyjaśnionej niedokrwistości, opornej niewydolności serca, udaru, porażenia, zatorowości tętnic obwodowych, Postępująca niedrożność ujścia zastawki i przemieszczenie zastawki, zanik itp. Powinny zwracać uwagę na to, czy choroba występuje u pacjentów z nawracającym zapaleniem płuc, a następnie z wątrobą, łagodną żółtaczką i wreszcie u pacjentów z postępującą niewydolnością nerek, nawet Bez szmeru serca należy również wziąć pod uwagę możliwość infekcyjnego zapalenia wsierdzia po prawej stronie.
Po drugie, klasyfikacja:
(1) Ostre zakaźne zapalenie wsierdzia często występuje w prawidłowym sercu, a zapalenie wsierdzia w prawym sercu uzależnionych dożylnie narkomanów wydaje się być bardziej ostre, a patogen jest zwykle bardzo zjadliwą bakterią. Takich jak Staphylococcus aureus lub grzyby, często nagłe pojawienie się, któremu towarzyszy wysoka gorączka, dreszcze, objawy toksyczności ogólnoustrojowej, często część poważnej infekcji ogólnoustrojowej, przebieg choroby jest bardziej ostry i niebezpieczny, łatwo zatuszować objawy kliniczne ostrego infekcyjnego zapalenia wsierdzia Z powodu gwałtownego uszkodzenia zastawki serca i struny szmer wysoki lub pierwotny szmer zmienia się szybko w krótkim czasie i często może szybko przerodzić się w ostrą zastoinową niewydolność serca prowadzącą do śmierci.
Na dotknięte wsierdzie, a zwłaszcza infekcję grzybiczą, mogą przyczepiać się duże i kruche roztocza, a zator zrzucony może powodować zator mnogi i ropień przerzutowy, w tym ropień mięśnia sercowego, ropień mózgu i ropne zapalenie opon mózgowych. Jeśli zator pochodzi z prawej komory serca infekcji, może wystąpić zapalenie płuc, zatorowość płucna i pojedyncze lub liczne ropnie płuca. Skóra może mieć rumieniowate zróżnicowane i purpurowe zmiany krwotoczne, a niewielka liczba pacjentów może mieć śledzionę.
(B) podostre zakaźne zapalenie wsierdzia u większości pacjentów z powolnym początkiem, jedynie niespecyficzne podstępne objawy, takie jak ogólne złe samopoczucie, zmęczenie, niska gorączka i utrata masy ciała, niewielka liczba zachorowań zaczyna się od postaci powikłań choroby, takich jak Zator, niewyjaśniony udar, postępujące zaostrzenie zastawkowej choroby serca, oporna niewydolność serca, kłębuszkowe zapalenie nerek i szmer zastawki serca po operacji.
[Specjalny typ]
(I) Infekcyjne zapalenie wsierdzia w sztucznej zastawce W infekcyjnym zapaleniu wsierdzia powikłanym operacją serca częstość występowania zapalenia wsierdzia w protezie zastawkowej (PVE) stanowi około 2,1% w porównaniu z innymi rodzajami serca. Operacja była 2 do 3 razy wyższa. Szybkość PVE po wymianie podwójnej zastawki była wyższa niż wymiana pojedynczej zastawki. PVE zastawki aortalnej była wyższa niż zastawki mitralnej. Może to wynikać z czasu operacji wymiany zastawki aortalnej. Długi, transaortalny gradient ciśnienia tętniaka jest duży, związane są z nim lokalne turbulencje .. U pacjentów z naturalnym zastawkowym zapaleniem wsierdzia przed zabiegiem chirurgicznym szansa na PVE pooperacyjną zwiększa się 5-krotnie, a częstość występowania płata mechanicznego i sztucznego PVE jest taka sama. Około 2,4% częstość wczesnego PVE w mechanicznym płatu jest wyższa niż sztucznej bioprotezy, śmiertelność PVE jest wyższa, około 50%, a śmiertelność wczesnego PVE (w ciągu 2 miesięcy po operacji) jest wyższa niż późnego PVE (2 po operacji) Po miesiącu), byłym patogenem są głównie gronkowce, które stanowią 40% do 50%, w tym Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, pałeczki podobne do błonicy, inne pałeczki Gram-ujemne, pleśń jest również bardziej powszechna, ponieważ przedoperacyjne profilaktyczne antybiotyki Po leczeniu wskaźnik zapadalności wynosi Obniżenie późnego PVE jest podobne do naturalnego zapalenia wsierdzia, spowodowanego głównie przez różne paciorkowce (głównie przez Streptococcus viridans), Enterococcus, Staphylococcus aureus, w których Staphylococcus epidermidis jest bardziej odporny niż Staphylococcus epidermidis na wczesne PVE. Wrażliwe grzyby (najczęściej Candida albicans, a następnie Aspergillus), pałeczki Gram-ujemne i pałeczki podobne do błonicy nie są rzadkie.
Objawy kliniczne sztucznego zapalenia wsierdzia zastawkowego są podobne do naturalnego zapalenia wsierdzia zastawkowego, ale czułość i swoistość diagnozy nie są wysokie, ponieważ bakteriemia pooperacyjna, zamieszkująca różne intubacje, rany klatki piersiowej, osierdzie Zespół nacięcia, zespół po perfuzji i leczenie przeciwzakrzepowe mogą powodować gorączkę, krwawienie, krwiomocz itp. Ponad 95% pacjentów ma gorączkę, liczba białych krwinek wzrasta o około 50%, niedokrwistość jest częsta, ale choroba skóry na początku PVE Utrata występuje rzadko, splenomegalię najczęściej obserwuje się w późnym PVE, czasem miano kompleksu immunologicznego w surowicy można zwiększyć, czynnik reumatoidalny może być dodatni, ale ujemny wynik testu serologicznego nie wyklucza obecności PVE.
Około 50% pacjentów ma szmery refluksowe. Sztuczne bioprotezowe zapalenie wsierdzia powoduje głównie zniszczenie płatków zastawki, co powoduje niekompletne szmery i rzadko występuje w ropniu pierścienia. Zakażenie zastawki mechanicznej następuje głównie w miejscu przyłączenia pierścienia. Szwy w pierścieniu i zastawce są odłączane i dzielone, tworząc przeciek okołogałkowy i nową zamkniętą dysfunkcję i hemolizę, co pogarsza niedokrwistość, a rozproszone zakażenie pierścienia nawet całkowicie eliminuje sztuczną zastawkę. Kiedy ropień łatwo rozprzestrzenia się na sąsiednią tkankę serca, dochodzi do powikłań podobnych do naturalnego zapalenia wsierdzia zastawki.W początkowym stadium PVE, kiedy zastawka nie ma widocznych uszkodzeń, nie ma hałasu, więc diagnoza nie może być opóźniona z powodu braku nowego hałasu. Kiedy plwocina zamyka otwór zastawki, może powodować zwężenie zastawki. Zatorowość ogólnoustrojowa może wystąpić w dowolnej części. W PVE grzybiczym (szczególnie spowodowanym przez Aspergillus) embolizacja może być jedynym objawem klinicznym, a krwotok płatkowy skóry jest wcześnie. PVE nie ma znaczenia diagnostycznego, ponieważ można go również zobaczyć po operacji sztucznej maszyny serce-płuca, inne powikłania PVE, takie jak naturalne zapalenie wsierdzia, mogą również mieć czynność serca. Cały, zator, ropień mięśnia sercowego, tętniak bakteryjny itp., Sztuczna zastawka jest osłabiona przez intensywność dźwięku zamykającego, a nieprawidłowe oscylacje i przemieszczenie sztucznej zastawki są widoczne za pomocą fluoroskopii rentgenowskiej. Kąt jest większy niż 7 ° -10 °, a podwójny pierścień spowodowany pierścieniem Znak Stinsona, dwuwymiarowa echokardiografia wykazała, że obecność nowotworów jest pomocna w diagnozie, posiew krwi jest często dodatni, jeśli wiele posiewów krwi jest ujemnych, bądź czujny na zakażenie grzybicze lub rickettsia i wolno rosnącą błonicę Możliwość zakażenia bakteryjnego, patogeny PVE często pochodzą ze szpitali, więc łatwo jest mieć lekooporność.
(2) Gronkowcowe zapalenie wsierdzia jest często ostre, a stan jest złowrogi. Dlatego jest przeważnie ostry, a tylko kilka jest podostrych. Zwykle wywoływany przez Staphylococcus aureus oporny na penicylinę G, jest bardziej prawdopodobne, że zaatakuje normalne serce. Ważne w diagnozie jest często powodowanie poważnego i szybkiego uszkodzenia zastawki, powodujące niedomykalność aorty i mitralnej, infekcje przerzutowe wielu narządów i tkanek oraz ropnie.
(3) Zapalenie wsierdzia enterokokowe występuje częściej u pacjentów z infekcją prostaty i dróg moczowo-płciowych, jest bardzo destrukcyjne dla zastawek serca i ma wyraźne szmery, ale często występuje w postaci podostrej.
(4) Grzybicze zapalenie wsierdzia spowodowane stosowaniem antybiotyków o szerokim spektrum działania, hormonami i środkami immunosupresyjnymi, długotrwałym stosowaniem infuzji dożylnej, umieszczaniem naczyń krwionośnych i cewników wewnątrzsercowych, intensywnym rozwojem operacji na otwartym sercu i dożylnymi środkami znieczulającymi w niektórych krajach Wzrost uzależnienia, częstość grzybiczego zapalenia wsierdzia stopniowo wzrastała, około 50% wystąpiło po operacji serca, patogenami są głównie Candida, cytoplazma tkanek, Aspergillus lub plwocina, serce grzybicze Początek błony jest szybki, kilka jest bardziej ukrytych, częstość występowania zatorowości jest bardzo wysoka, nowotwór jest duży i kruchy, łatwo odpada, powodując zatorowość dużych tętnic, takich jak tętnica udowa i tętnica promieniowa, które występują w prawym zapaleniu wsierdzia mogą powodować grzybicę Zatorowość płucna, jeśli olbrzymia plwocina blokuje otwór zastawki i tworzy zwężenie zastawki, może wystąpić poważne zaburzenie przepływu krwi. Grzybicze zapalenie wsierdzia może powodować uszkodzenie skóry. Na przykład pacjenci z histoplazmozą mogą mieć owrzodzenia podskórne, jamę ustną i Uszkodzenie błony śluzowej nosa, jeśli badanie histologiczne często ma ważną wartość diagnostyczną, infekcja Aspergillus może nadal powodować rozlane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe.
(5) Zapalenie wsierdzia obejmujące prawe serce obserwuje się w wadach wrodzonych przecieków od lewej do prawej i sztucznej wymianie zastawki trójdzielnej, infekcji dróg moczowych i aborcji zakaźnej, stymulacji serca, cewnikowaniu prawego serca i Przyczyną może być również normalny poród W ostatnich latach, ze względu na wzrost liczby uzależnionych dożylnie narkomanów w niektórych krajach, częstość występowania zapalenia wsierdzia prawego serca znacznie wzrosła, około 5% do 10%. Większość osób uzależnionych od narkotyków nie ma chorób serca i może Lek jest zanieczyszczony, nie podlega aseptycznej operacji, a specjalna substancja w dożylnym materiale uszkadza zastawkę trójdzielną. Bakterie to głównie Staphylococcus aureus, a następnie grzyby, drożdże, Pseudomonas aeruginosa, pneumokoki itp. Pałeczki Gram-ujemne Może powodować, infekcyjne zapalenie wsierdzia w prawym sercu głównie z zastawką trójdzielną, kilka z zastawką płucną, plwocina znajduje się głównie w zastawce trójdzielnej, prawej ścianie komory lub zastawce płucnej, biologiczne pękanie plwociny powoduje zapalenie płuc, posocznicę gałęzi tętnicy płucnej Zapalenie tętnic i bakteryjny zawał płucny, jeśli spowodowane przez Staphylococcus aureus, miejsce zawału można przekształcić w ropień płuc, ponieważ objawy kliniczne występują głównie w płucach, więc powiększenie śledziony, krwiomocz i zmiany skórne są rzadkie, pacjenci mogą mieć Kaszel, plwocina, krwioplucie, zapalenie opłucnej w klatce piersiowej i duszność, mogą wystąpić pomruki niedomykalności trójdzielnej, ponieważ gradient ciśnienia między prawym przedsionkiem a prawą komorą jest niewielki (z wyjątkiem pacjentów z organiczną chorobą serca i nadciśnieniem płucnym) Szmer skurczowy trójdzielny jest krótki i bardzo lekki, bardzo miękki, łatwy do zmieszania z hałasem oddechowym lub mylony z szmerowym przepływem krwi, ale wzrost intensywności szmeru podczas głębokiego wdychania bardzo sugeruje niedomykalność trójdzielną, obejmującą tętnicę płucną Zastawka słyszy szmer rozkurczowy środkowy spowodowany niedomykalnością zastawki płucnej. Powiększenie serca lub niewydolność prawej serca nie są częste. Rentgen klatki piersiowej pokazuje guzki lub fragmentaryczne naciekanie zapalne w obu płucach, co może powodować wysięk opłucnowy i płucny. Ropień lub martwicze zapalenie płuc może również prowadzić do odmy opłucnowej, najczęstszą przyczyną śmierci prawego wsierdzia jest niewydolność zastawki płucnej i zespół niewydolności oddechowej spowodowany nawracającą septyczną zatorowością płucną, niekontrolowaną posocznicą, ciężką prawą Niewydolność serca i zajęcie lewej zastawki to rzadkie przyczyny zgonów. W przypadku wczesnego rozpoznania wczesnego antybiotyku lub leczenia chirurgicznego, szybkiego leczenia powikłań, prostej infekcji prawego serca Zapalenie wsierdzia dobre rokowanie.
(6) Nawrót i nawrót zakaźnego zapalenia wsierdzia odnosi się do objawów zakażenia lub wzorca dodatniego posiewu krwi w ciągu 6 miesięcy po zakończeniu leczenia antybiotykami, a wskaźnik nawrotów wynosi około 5% do 8%, a wczesny nawrót jest większy niż 3 W ciągu miesiąca może to wynikać z faktu, że bakterie ukryte w plwocinie nie są łatwe do zabicia lub mają długi przebieg przed leczeniem lub poprzednie leczenie antybiotykiem jest niewystarczające, zwiększając w ten sposób oporność bakterii i poważne powikłania. Na przykład zatorowość mózgu i płuc może również powodować podwójną infekcję z powodu zastosowania antybiotyków o szerokim spektrum działania.
Po 6 miesiącach od pierwszego wystąpienia wszystkie objawy sercowe i dodatni nawrót zakaźnego zapalenia wsierdzia w hodowli krwi nazywane są nawrotami, zwykle spowodowanymi przez różne bakterie lub grzyby, a wskaźnik nawrotów jest wyższy niż w przypadku pierwszego.
Zbadać
Infekcyjne zapalenie wsierdzia
(1) Posiew krwi
Około 75% do 85% pacjentów ma dodatnie posiewy krwi. Pozytywne posiewy krwi są najbardziej bezpośrednim dowodem na rozpoznanie tej choroby i można je również monitorować pod kątem utrzymywania się bakteriemii. Patogeny są stale przenoszone z nowotworu na krew i są ciągłe. Płeć, liczba nie jest taka sama, pacjenci ostrzy powinni pobrać 2 ~ 3 próbki krwi w ciągu 1 ~ 2h przed zastosowaniem antybiotyków, pacjenci podostrzy pobrali 3 ~ 4 próbki krwi 24 godziny przed zastosowaniem antybiotyków, pacjenci, którzy wcześniej stosowali antybiotyki Codziennie pobiera się co najmniej 3 dni posiewu krwi, aby zwiększyć dodatnią szybkość posiewu krwi. Czas pobierania krwi jest lepszy, gdy wzrasta chłód lub temperatura ciała. Krew jest usuwana za każdym razem, aby zastąpić nakłucie żylne. Skórę należy dokładnie zdezynfekować. ~ 15 ml, u pacjentów leczonych antybiotykami objętość krwi nie powinna być zbyt duża, stosunek płynu hodowlanego do krwi wynosi co najmniej około 10: 1, ponieważ nadmiar antybiotyków we krwi nie może być rozcieńczony przez podłoże, wpływając na rozwój bakterii, rutynowo Powinny być stosowane do hodowli tlenowej i beztlenowej, przy sztucznej wymianie zastawki, długoterminowej stałej kaniuli dożylnej, cewnika lub uzależnionego od narkotyków, należy dodać do hodowli grzybowej, czas obserwacji co najmniej 2 tygodnie, gdy wyniki hodowli są negatywne Należy utrzymywać do 3 tygodni, diagnoza musi być ponad 2-krotnie dodatnia w posiewie krwi, ogólnie w przypadku krwi żylnej, dodatni wskaźnik posiewu krwi tętniczej nie jest wyższy niż we krwi żylnej, w rzadkich przypadkach pacjenci z ujemnym posiewem krwi, posiew szpiku kostnego może być dodatni, posiew dodatni W celu ukierunkowania leczenia należy wykonać testy wrażliwości na leki, samodzielnie lub w połączeniu.
(2) Ogólna kontrola laboratoryjna
Krwinki czerwone i hemoglobina są zmniejszone, te ostatnie są w większości w zakresie od 6% do 10 g%, a nawet może wystąpić hemoliza. Liczba białych krwinek może być normalna lub nieznacznie zwiększona u pacjentów bez powikłań, czasami przesunięcie w lewo, a szybkość sedymentacji erytrocytów jest głównie zwiększona. Ponad połowa pacjentów może mieć białkomocz i krwiomocz mikroskopowy U pacjentów z ostrym kłębuszkowym zapaleniem nerek, śródmiąższowym zapaleniem nerek lub dużym zawałem nerek, krwiomocz, ropomocz i mocznik we krwi azot i kreatynina mogą wzrosnąć. Zapalenie błony śluzowej macicy często prowadzi do bakteriurii enterokokowej, a także gronkowcowego zapalenia wsierdzia, więc hodowla moczu może również pomóc w zdiagnozowaniu.
(trzy) badanie EKG
Zasadniczo brak swoistości, u pacjentów z zatorowym zawałem mięśnia sercowego zapalenie osierdzia może wykazywać charakterystyczne zmiany, u pacjentów z ropniem przegrody międzykomorowej lub ropniem pierścieniowym może wystąpić niepełny lub całkowity blok przedsionkowo-komorowy lub opór gałęzi wiązki Histereza i przedwczesne bicie komór, pęknięcie tętniaka śródczaszkowego, mogą powodować „neurogenne” zmiany załamka T.
(4) Badanie radiograficzne
Badanie rentgenowskie klatki piersiowej jest pomocne tylko w diagnozowaniu powikłań, takich jak niewydolność serca i zawał płuc. Gdy pacjenci z wymiennymi sztucznymi zastawkami stwierdzą, że zastawka jest nienormalnie wstrząśnięta lub przemieszczona, może to być związane z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia.
Tomografia komputerowa (CT) lub tomografia spiralna ma pewien wpływ diagnostyczny na podejrzewany duży ropień zastawki aortalnej, ale artefakty sztucznej zastawki i pulsacja serca wpływają na jej ocenę morfologii zastawki. I w zależności od środka kontrastowego i ograniczonego przekroju jego kliniczne zastosowanie jest ograniczone. Na obrazowanie rezonansu magnetycznego (MRI) nie mają wpływu artefakty sztucznej zastawki. Gdy dwuwymiarowe badanie echokardiograficzne nie może wykluczyć ropnia korzenia aorty Pomocniczy, ale droższy.
(5) Echokardiografia
Plwocinę na zastawce można wykryć za pomocą echokardiografii, szczególnie w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia z dodatnim posiewem krwi, który może wykryć położenie, rozmiar, liczbę i kształt skorpiona, dwuwymiarowo przez ścianę klatki piersiowej. Echokardiografia jest bardzo cenna dla wczesnej diagnozy zastawki bioprotetycznej PVE, ale nieco gorzej dla mechanicznej zastawki PVE, ponieważ może dobrze pokazać kształt poprzedniej zastawki i łatwo jest wykryć nowotwory zastawki biologicznej (zwłaszcza świni). Skorpionowe stworzenia zaworu mechanicznego są trudne do ustalenia ze względu na ich liczne echa i odruchy o wielu zmiennych, a organizmy skorpiona o średnicy mniejszej niż 2 do 3 mm są wykrywane w dynastii Han, a czasami luźne zwapnienie lub pseudo-plwocina na zaworze jest stosunkowo rzadka. Trudne do zidentyfikowania.
Niedawno opracowana dwuwymiarowa echokardiografia przezprzełykowa jest znacznie lepsza od dwuwymiarowej echokardiografii przezklatkowej.W 90% przypadków można znaleźć nowotwory, a mniejsze nowotwory o średnicy od 1 do 1,5 mm można wykryć bez mechanicznego Efekt echa wywołanego przez płat jest bardziej odpowiedni dla rozedmy płuc, otyłości, deformacji klatki piersiowej, znacznie poprawiając wskaźnik diagnostyczny i wykrywając stopień zniszczenia lub perforacji zastawki, pęknięcia struny, zastawki mitralnej lub zastawki trójdzielnej Zakaźny tętniak aorty i choroba zastawki mitralnej spowodowana urazem przedniego wyrzutu komory mitralnej spowodowanym niedomykalnością mitralną przedniej zastawki mitralnej, a także różnymi ropnymi powikłaniami wewnątrzsercowymi, korzeniem aorty lub Ropień pierścieniowy, ropień przegrody międzykomorowej, ropień mięśnia sercowego, ropne zapalenie osierdzia itp. Oraz pomoc w ustaleniu pierwotnej choroby serca, ocenie nasilenia niedomykalności zastawek i czynności lewej komory, można wykorzystać do oceny rokowania i ustalenia, czy konieczna jest operacja Odniesienie
(6) Cewnikowanie serca i angiografia sercowo-naczyniowa
W celu zdiagnozowania pierwotnej choroby serca, szczególnie w przypadku choroby niedokrwiennej serca, można oszacować funkcję zastawki. Niektóre osoby pobierają próbki krwi z bliższego i dalszego końca zastawki przez cewnik serca, aby określić różnicę w liczbie bakterii. Miejsce zakażenia, ale cewnikowanie serca i angiografia sercowo-naczyniowa mogą powodować zatorowość nowotworów lub ciężką arytmię, pogarszać niewydolność serca, należy dokładnie rozważyć i ściśle kontrolować wskazania.
(7) Badanie serca radionuklidu 67Ga (ziarno)
Jest pomocny w diagnozowaniu stanu zapalnego i ropnia mięśnia sercowego w zapaleniu wsierdzia, ale wykazanie wyniku pozytywnego zajmuje 72 godziny, a czułość jest znacznie gorsza niż w dwuwymiarowej echokardiografii, a jest więcej fałszywych wyników ujemnych, więc wartość zastosowania klinicznego Nie duży
(8) Badanie immunologiczne w surowicy
Podostre zakaźne zapalenie wsierdzia trwa do 6 tygodni, a 50% czynnika reumatoidalnego jest dodatnie, a po antybiotykoterapii jego miano można szybko zmniejszyć, a czasem może wystąpić hipergammaglobulinemia lub hipokomplementemia. Często u pacjentów ze skomplikowanym kłębuszkowym zapaleniem nerek poziom spadku jest często zgodny z zaburzeniami czynności nerek, około 90% pacjentów z krążącym kompleksem immunologicznym z dodatnim CIC, i często powyżej 100 μg / ml, niż pacjenci z posocznicą bez zapalenia wsierdzia Wysoki, z wartością diagnostyki różnicowej, szczególnie w przypadku ujemnego posiewu krwi, ale zwracaj uwagę na toczeń rumieniowaty układowy, pacjentów z dodatnim antygenem powierzchniowym wirusa zapalenia wątroby typu C i inne choroby immunologiczne, poziomy CIC w surowicy mogą być również wyższe niż 100 μg / ml.
Inne testy obejmują oznaczenie wytrąconego przeciwciała w przypadku infekcji grzybiczej, reakcję lektyny i test wiązania dopełniacza oraz oznaczenie kwaśnego przeciwciała na ścianie komórkowej Staphylococcus aureus.
Diagnoza
Diagnoza i różnicowanie zakaźnego zapalenia wsierdzia
Diagnoza
Diagnoza może opierać się na historii choroby, objawach klinicznych i badaniach laboratoryjnych.
Diagnostyka różnicowa
Ze względu na różnorodne objawy kliniczne tej choroby jest ona często mylona z innymi chorobami, z gorączką jako główną manifestacją, a łagodne objawy sercowe muszą być identyfikowane z durem brzusznym, gruźlicą, infekcją górnych dróg oddechowych, guzem, chorobą kolagenową itp., Na podstawie reumatycznej choroby serca. Występuje choroba, upał nie jest cofany po odpowiednim leczeniu antybiotykowym, niewydolność serca nie ulega poprawie i należy podejrzewać możliwość reumatyzmu W tym czasie należy zwrócić uwagę na sprawdzenie zmian w osierdziu i mięśniu sercowym, takich jak stopniowe powiększanie serca i galopowanie. Pocieranie osierdzia lub wysięk osierdziowy itp., Ale te dwie choroby mogą również istnieć w tym samym czasie, gorączka, szmer serca, występowanie zatorowości czasami należy odróżnić od śluzaka przedsionkowego.
Choroba objawia się głównie objawami neurologicznymi lub psychiatrycznymi, u osób starszych należy zwrócić uwagę na różnicowanie zakrzepicy mózgowej, krwotoku mózgowego i zmian psychicznych wywołanych miażdżycą naczyń mózgowych.
