Kamienie wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych
Wprowadzenie
Wprowadzenie do wewnątrzwątrobowych kamieni przewodu żółciowego Kamień wątrobowy, znany również jako wewnątrzwątrobowe kamienie przewodu żółciowego, odnosi się do pierwotnych kamieni przewodu żółciowego powyżej rozwidlenia przewodu wątrobowego. Większość z nich to kamienie pigmentowane z wapniem bilirubiny jako głównym składnikiem, chociaż wewnątrzwątrobowe kamienie przewodu żółciowego Część pierwotnych kamieni przewodu żółciowego, ale ze swoją szczególnością, jeśli współistnieje z kamieniami pozawątrobowymi przewodu żółciowego, często jest podobna do objawów klinicznych pozawątrobowych kamieni przewodu żółciowego. Ponieważ wewnątrzwątrobowy przewód żółciowy jest głęboko ukryty w tkance wątroby, jego rozgałęzienie i budowa anatomiczna są skomplikowane, lokalizacja, ilość i rozmiar kamienia są niepewne. Diagnoza i leczenie są znacznie trudniejsze niż kamienie pozawątrobowe dróg żółciowych. Choroba Podstawowa wiedza Odsetek chorób: zapadalność wynosi około 0,05% - 0,07% Osoby podatne: brak określonej populacji Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: zakażenie dróg żółciowych ropień wątroby niedożywienie niedokrwistość przewlekłe zapalenie dróg żółciowych marskość żółciowa marskość wątroby
Patogen
Przyczyny wewnątrzwątrobowych kamieni przewodu żółciowego
Przyczyna choroby
Czynniki dietetyczne (15%):
Dieta niskobiałkowa o wysokiej zawartości węglowodanów, zawartość glutaminianu inhibitora β-glukuronidazy 1-4 laktonu jest zmniejszona, co jest korzystne dla β-glukuronidazy w celu zhydrolizowania związanej bilirubiny do wolnej bilirubiny, nierozpuszczalnej w wodzie Jest podatny na sedymentację i stanowi podstawę do powstawania kamieni. Struktura dietetyczna jest związana z powstawaniem kamicy wątrobowej, która jest częstą chorobą wątroby w krajach rozwijających się i może być jedną z przyczyn.
Zakażenie dróg żółciowych (25%):
Ogólnie uważa się, że infekcje żółciowe, szczególnie infekcja Escherichia coli, wytwarzają bakteryjne źródło beta-glukuronidazy, która hydrolizuje związaną bilirubinę do wolnej bilirubiny. W infekcji dróg żółciowych zwiększa się ilość zapalnego śluzu żółciowego, wzmacniany jest efekt krzepnięcia, a jony metali, takie jak jony wapniowe, uczestniczą w tworzeniu kamieni dróg żółciowych złożonych głównie z wapnia bilirubiny. Częstość występowania roztoczy dróg żółciowych na obszarach wiejskich jest wysoka w Chinach, a częstość zakażeń dróg żółciowych i kamicy żółciowej jest większa na obszarach miejskich. Podobnie ilość bakterii w wątrobie i kamieniach żółciowych jest również wyższa niż w przypadku kamieni cholesterolowych. Kamienie wątrobowo-żółciowe z ostrym ropnym zapaleniem dróg żółciowych mają wiele możliwości, z różnych aspektów, aby zilustrować ścisły związek między infekcją bakteryjną dróg żółciowych a rozwojem kamicy wątrobowej.
Zastój żółci (20%):
Z powodu zwężenia dróg żółciowych, niedrożności dróg żółciowych lub torbielowatego rozszerzenia dróg żółciowych, zmian dynamiki żółci, prądów wirowych, zastoju i infekcji bakteryjnych. Bezpłatne wytrącanie bilirubiny, ropne wydzielanie śluzu, tworzenie brązowożółtej żółci, dalsze pogarszanie niedrożności dróg żółciowych, zastój, infekcja i sprzyjanie tworzeniu się kamieni żółciowych. Klinicznie powszechne, takie jak wrodzona torbielowata żółć, dwunastnica uchyłka brodawkowatego spowodowane zwężeniem brodawki sutkowej itp., Są spowodowane słabym przepływem żółci, kamieniami dróg żółciowych.
Czynniki chorobowe (25%):
Kamienie wątrobowo-żółciowe często występują na podstawie niektórych chorób lub są ściśle związane z niektórymi chorobami, które są nazywane podstawowymi chorobami kamicy żółciowej. Na przykład w marskości wątroby poziom niesprzężonej bilirubiny w żółci jest zwiększony, a składnik kwasu żółciowego jest nieprawidłowy, co ma tendencję do kamienia. Dlatego kamienie pigmentowe przewodu żółciowego mają skłonność do występowania w marskości wątroby. Nicholas poinformował na podstawie danych z sekcji zwłok, że 2 377 pacjentów z marskością wątroby z kamieni żółciowych stanowiło 30,8%, 4 do 5 razy więcej niż normalni ludzie. Ponad 50% wrodzonych torbieli żółciowych towarzyszą kamienie. Pacjenci z niedokrwistością hemolityczną są również podatni na kamienie pigmentowe żółci z powodu nieprawidłowego metabolizmu bilirubiny.
Patogeneza
Podstawowe zmiany patologiczne w kamicy wątrobowej są spowodowane niedrożnością układu żółciowego spowodowaną kamieniami, infekcją, zwężeniem dróg żółciowych, rozszerzeniem, zwłóknieniem wątroby, marskością wątroby, atrofią, a nawet nowotworowymi zmianami patologicznymi. Wewnątrzwątrobowe kamienie dróg żółciowych są większe niż 2/3. Pacjent był związany z kamiennymi lub żółciowymi przewodami żółciowymi.Według krajowych badań 78,3% w połączeniu z pozawątrobowymi kamieniami żółciowymi oraz 3/4 (75,7%) z 559 wewnątrzwątrobowych kamieni żółciowych w Drugim Szpitalu Kunming Medical College również było obecnych poza wątrobą. Kamienie przewodu żółciowego, więc 2/3 do 3/4 przypadków może wystąpić w różnych stopniach ostrej lub przewlekłej niedrożności przeźroczystej lub pozawątrobowej drogi żółciowej, powodując rozszerzenie przewodu żółciowego powyżej niedrożności, cholestatyczny wątrobę, powiększenie wątroby, uszkodzenie wątroby i stopniowo Zwiększyć przerost tkanki włóknistej w obrębie śródwątrobowego obszaru wrotnego. Po niedrożności dróg żółciowych ciśnienie w przewodzie żółciowym wzrasta. Gdy ciśnienie w przewodzie żółciowym osiąga nawet 2,94 kPa (300 mm H2O), hepatocyty przestają wydzielać żółć do przewodu żółciowego włośniczkowego. Marskość płciowa, nadciśnienie wrotne, krwawienie z przewodu pokarmowego, zaburzenia czynności wątroby itp. Jeśli niedrożność kamienia występuje w pewnym liściu w wątrobie, przewodzie żółciowym, zmiana spowodowana niedrożnością Konieczne jest ograniczenie do odpowiedniego liścia, segmentowego przewodu żółciowego i tkanki wątroby, a ostatecznie doprowadzi do odpowiedniego liścia, tkanka wątroby segmentu jest przerośnięta, zwłókniała się do zaniku, utrata funkcji, a sąsiednia wątroba i segmentowa wątroba mogą ulegać wyrównawczemu wzrostowi. Jeśli lewa wątroba jest zanikowa, prawa wątroba jest wyrównawcza, ponieważ prawa wątroba stanowi 2/3 całej wątroby, a prawa wątroba jest poważnie zanikowa, lewa wątroba i liście ogona często mają znaczny wzrost wyrównawczy. Ta asymetria Przerost, atrofia, często występuje w żyle głównej przyśrodkowej jako centralnej osi wątroby, zwiększając trudność operacji.
Zakażenie jest jednym z głównych współistniejących zmian i objawów klinicznych, których trudno jest uniknąć przy kamicy żółciowej. Zmiany zapalne obejmują miąższ wątroby. Kamienie pęcherzyka żółciowego i infekcje dróg żółciowych współistnieją jednocześnie. Ostre i przewlekłe zapalenie dróg żółciowych często zmienia się i występuje wielokrotnie. Jeśli kamienie są poważnie zablokowane Jednoczesne zakażenie dróg żółciowych, to jest obturacyjne ropne zapalenie dróg żółciowych, i może obejmować kapilarny przewód żółciowy, nawet skomplikowany z ropniem wątroby, ciężką niedrożnością przez długi czas, stan zapalny, zakażona żółć, piasek woreczka żółciowego, drobne kamienie, może przepuszczać mały przewód żółciowy przez martwiczą wątrobę Komórki dostają się do centralnej żyły wątrobowej, powodując poważne konsekwencje, takie jak cholestaza, sepsa, ropień wątroby i sepsa układowa, niewydolność wielu narządów, powtarzające się ostre i przewlekłe zapalenie dróg żółciowych, głównie miejscowy lub segmentowy przerost tkanki włóknistej przewodu żółciowego Ściana rurki jest pogrubiona, włóknista blizna kurczy się stopniowo, światło kurczy się, a przewód żółciowy zwęża się. Zmiana ta zachodzi głównie w pobliżu miejsca kamiennego lub liścia wątroby, połączenia przewodu żółciowego, takiego jak przewód żółciowy komary, lewy i prawy przewód wątrobowy lub wątroba. Segmentowy przewód żółciowy i inne części, 4197 przypadków wewnątrzwątrobowych kamieni przewodu żółciowego w Chinach, w połączeniu ze zwężeniem przewodu żółciowego stanowiły średnio 24,28%, wysoki Liczba ta wyniosła 41,96%, a 1448 przypadków Drugiego Szpitala Kunming Medical College stanowiło 43,8% pacjentów ze zwężeniem dróg żółciowych Koga A i wsp. (1984) 59 przypadków wewnątrzwątrobowych kamieni dróg żółciowych powikłanych zwężeniem przewodów żółciowych stanowiło 62,7%, co wskazuje na hepatolitię powikłaną zwężeniem dróg żółciowych. Częstość występowania jest bardzo wysoka, górny koniec przewodu żółciowego ma różne stopnie rozszerzenia, zastój żółci, dodatkowo sprzyja tworzeniu się kamieni, wzrost, wzrost, często w zwężeniu, duża liczba kamieni gromadzi się na górnym końcu niedrożności przewodu żółciowego, zwiększa stopień infekcji dróg żółciowych i Częstotliwość, rozwój kamieni żółciowych przewodu żółciowego podczas rozwoju kamieni, infekcja, zwężenie i przyczyna i skutek, stopniowo zwiększają patologiczne zmiany przewodu żółciowego i wątroby, uszkodzenie funkcji wątroby, a ostatecznie prowadzą do zwłóknienia lub zaniku wątroby lub segmentu wątroby.
Długotrwałe przewlekłe zapalenie dróg żółciowych lub nawrót ostrego stanu zapalnego, w niektórych przypadkach cały układ wątrobowo-żółciowy, aż do obwodowej ściany przewodu żółciowego i otaczającej tkanki naciek komórek zapalnych, przerost błony wewnętrznej dróg żółciowych, pogrubione zwłóknienie ściany, światło jest skrajnie zmniejszone, a nawet niedrożność, Zmiany patologiczne w powstawaniu zapalnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych.
Wewnątrzwątrobowe kamienie przewodu żółciowego w połączeniu z rakiem dróg żółciowych są poważnym powikłaniem, które zostało powszechnie rozpoznane w ostatnich latach, a częstość występowania każdego raportu jest bardzo różna, od 0,3% do 10%, co może różnić się od diagnozy i leczenia. Długość choroby jest związana z czynnikami, takimi jak długość choroby.
Zapobieganie
Zapobieganie wewnątrzwątrobowym drogom żółciowym
Występowanie kamieni wynika z tworzenia się kamieni żółciowych, ale kluczem jest drożność dróg żółciowych, dlatego należy regularnie stosować regularną dietę i regularnie badać ultrasonografię B, aby zrozumieć kompensacyjne rozszerzenie wewnątrzwątrobowych i pozawątrobowych dróg żółciowych. W razie potrzeby można zjeść trochę. Środek żółciopędny wspomaga wydalanie żółci. Mogą być pomocne w zapobieganiu. Niektóre z kamieni przewodu żółciowego po cholecystektomii są spowodowane nieprawidłową funkcją zwieracza dolnego sutka przewodu żółciowego wspólnego lub niewielkimi cząsteczkami wpadającymi do kamieni woreczka żółciowego. Wspólny przewód żółciowy, bez objawów, rośnie z czasem i zostaje odkryty. Nie denerwuj się. Nawet jeśli pojawią się te kamienie, można je wyjąć przez endoskop, o ile zostaną odkryte wcześnie.
Powikłanie
Powikłania wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych Powikłania infekcja dróg żółciowych ropień wątroby niedożywienie niedokrwistość przewlekłe zapalenie dróg żółciowych marskość żółciowa marskość dróg żółciowych
Głównymi zmianami patologicznymi wewnątrzwątrobowej choroby dróg żółciowych są niedrożność dróg żółciowych i infekcja; ze względu na bezpośredni związek między układem wątrobowo-żółciowym a komórkami miąższowymi wątroby, ciężkiemu zapaleniu dróg żółciowych wątroby często towarzyszy ciężkie uszkodzenie hepatocytów, a nawet prowadzi do dużych fragmentów martwicy hepatocytów, stając się Główną przyczyną śmierci z powodu łagodnych chorób dróg żółciowych, powikłań wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych są ostre powikłania i przewlekłe powikłania.
Po pierwsze, ostre powikłania
Ostre powikłania śródwątrobowej choroby dróg żółciowych to głównie infekcje dróg żółciowych, w tym ciężkie zapalenie dróg żółciowych wątroby, ropień żółciowy wątroby i towarzyszące powikłania infekcyjne Przyczyna infekcji związana jest z niedrożnością kamieni i wąskim zwężeniem zapalnym dróg żółciowych. Ostre powikłanie ma nie tylko wysoką śmiertelność, ale także poważnie wpływa na wynik operacji.
Po drugie, przewlekłe powikłania
Przewlekłe powikłania śródwątrobowych kamieni żółciowych obejmują niedożywienie ogólnoustrojowe, niedokrwistość, hipoproteinemię, przewlekłe zapalenie dróg żółciowych i ropień żółciowy wątroby, wielokrotne zwężenie przewodów żółciowych, zanik zwłóknienia wątroby, marskość żółciowa, Nadciśnienie, dekompensacja czynności wątroby i opóźniony rak wątroby i dróg żółciowych związane z długotrwałym zakażeniem dróg żółciowych i zatrzymaniem żółci, przewlekłe powikłania śródwątrobowej choroby dróg żółciowych zwiększają trudność operacji i wpływają na wynik operacji.
Objaw
Wewnątrzwątrobowe kamienie dróg żółciowych objawy typowe objawy żółtaczka żółciowa wewnątrzwątrobowe zwapnienie kamienie dróg żółciowych górne odcinki przewodu pokarmowego krwawienie rurka wątroby niedrożność wodobrzusza relaksacja dreszcze ciepło utrata masy ciała
Objawy kliniczne wewnątrzwątrobowych kamieni wątrobowych są bardzo nietypowe. W okresowym okresie choroby może być bezobjawowa lub objawiać się jedynie jako łagodny dyskomfort w górnej części brzucha. Jednak w ostrej fazie objawy ostrego ropnego zapalenia dróg żółciowych lub różnych stopni triady Charcota mogą być spowodowane połączonymi kamieniami pozawątrobowymi dróg żółciowych. U pacjentów bez kamieni żółciowych pozawątrobowych dróg żółciowych, gdy jeden lub jeden z wewnątrzwątrobowych kamieni żółciowych powoduje niedrożność dróg żółciowych wątroby lub określonego segmentu wątroby i wtórne zakażenie, mogą wystąpić infekcje ogólnoustrojowe, takie jak dreszcze i gorączka. Objawy, nawet w obecności ostrych objawów ostrego zapalenia dróg żółciowych, takich jak psychoza i wstrząs, pacjenci nadal mogą odczuwać oczywisty ból brzucha i żółtaczkę. Badanie fizykalne może powodować powiększenie i tkliwość asymetrii wątroby, często błędnie rozpoznane jako ropień wątroby lub zapalenie wątroby. Ten okresowy okresowy epizod jest charakterystyczną kliniczną manifestacją wewnątrzwątrobowych kamieni przewodu żółciowego.
Zbadać
Wewnątrzwątrobowe kamienie przewodu żółciowego
1, diagnostyka CT
Ponieważ wewnątrzwątrobowe kamienie przewodu żółciowego są głównie kamieniami pigmentowanymi zawierającymi bilirubinę wapniową, zawartość wapnia jest wysoka, więc można to wyraźnie pokazać na zdjęciach CT, wskaźnik koincydencji diagnostycznej CT wynosi 50% -60%. Tomografia komputerowa może również wskazywać pozycję kulszówki, rozszerzenie przewodów żółciowych i przerost wątroby, zmiany zanikowe, systematyczne obserwowanie obrazów tomografii komputerowej na różnych poziomach, może zrozumieć rozmieszczenie kamieni w wewnątrzwątrobowym przewodzie żółciowym.
2, cholangiografia rentgenowska
Cholangiografia rentgenowska (w tym PTC, ERCP, TCG) jest klasyczną metodą diagnozy wewnątrzwątrobowych kamieni przewodu żółciowego. Może ogólnie postawić prawidłową diagnozę. Wskaźnik zgodności diagnostycznej PTC, ERCP i TCG wynosi 80% -90%, 70%. -80%, 60% -70%. Cholangiografia rentgenowska powinna zaspokoić potrzeby diagnozy i operacji, a dobry choledochogram powinien być w stanie w pełni zrozumieć anatomiczną zmienność wewnątrzwątrobowego układu żółciowego i rozmieszczenie kamieni.
3, przezskórna cholangiografia przezwątrobowa (PTC, PTCD)
Istnieją trzy rodzaje ścieżek nakłucia PTC i PTCD: przednia, tylna i boczna. Wskaźnik powodzenia podejścia bocznego jest wysoki, powikłań jest niewiele, operacja jest wygodna, a obraz jest wyraźny podczas angiografii. U pacjentów z wewnątrzwątrobowymi kamieniami dróg żółciowych zdiagnozowanymi za pomocą ultradźwięków B, PTC i PTCD mają dobrą wartość diagnostyki różnicowej. W szczególności PTC z przewodnikiem B ma wyższy wskaźnik powodzenia. Dla tych, którzy nie przeszli operacji i chcą ustalić wewnątrzwątrobowe kamienie przewodu żółciowego, można je rozważyć.
Kontrola pomocnicza:
Pomiar ciśnienia żółciowego: Można sprawdzić, czy żółć jest odprowadzana przez drogi żółciowe poprzez pomiar ciśnienia żółciowego. W przypadku gałęzi wewnątrzwątrobowych kamieni przewodu żółciowego znaczenie kliniczne manometrii żółciowej jest niewielkie. Jednak w przypadku lewego i prawego przewodu wątrobowego w pobliżu węzła żółciowego ze zwężeniem dróg żółciowych można znaleźć wydalanie żółci, powodując rozszerzenie przewodów żółciowych, zatrzymanie żółci i wzrost ciśnienia żółciowego powyżej zmiany. Elektroniczne mierniki ciśnienia żółciowego zostały użyte do dokładnego pomiaru ciśnienia w przewodzie żółciowym i powinny być wybrane zgodnie z warunkami.
Skanowanie bodźców radionuklidowych: powszechnie stosowany radionuklid 99m Tc, po spożyciu przez układ siateczkowo-śródbłonkowy, wydalany do dróg żółciowych. Podczas skanowania można go nakładać na warstwy i utrwalać, a także można uzyskać trójwymiarowy obraz, aby pokazać związek z sąsiednimi strukturami, co stanowi dobrą podstawę do diagnozy. Jednak diagnoza wewnątrzwątrobowych kamieni przewodu żółciowego nie jest idealna.
Selektywna angiografia trzewna: obserwacja naczyń tętniczych pod kątem przemieszczenia, ucisku, przerwania i nieprawidłowych cieni naczyniowych. W przypadku diagnostyki różnicowej raka wątroby i dróg żółciowych, diagnoza wewnątrzwątrobowych kamieni przewodu żółciowego nie jest zadowalająca. Co więcej, angiografia tętnicza wymaga pewnego sprzętu, uciążliwej pracy, wysokich wymagań technicznych i nie jest preferowaną metodą dla wewnątrzwątrobowych kamieni przewodu żółciowego.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza wewnątrzwątrobowych kamieni przewodu żółciowego
Diagnoza
Rozpoznanie kamieni wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych jest skomplikowane, a oprócz powyższych objawów klinicznych wyniki wcześniejszych badań chirurgicznych i angiografii rentgenowskiej są często główną podstawą do ustalenia diagnozy. W angiografii rentgenowskiej wykorzystuje się głównie cholangiografię bezpośrednią, taką jak PTC i ERCP, zwłaszcza ta pierwsza, która może wyraźnie wykazać rozmieszczenie wewnątrzwątrobowych kamieni przewodu żółciowego, a także zrozumieć obecność lub brak wewnątrzwątrobowego zwężenia przewodu żółciowego, całkowitą niedrożność lub zlokalizowane rozszerzenie. Leczenie przewodnie jest bardzo ważne. Chociaż ultradźwięki B nie są tak dobre jak PTC lub ERCP, nie mogą pomóc w zrozumieniu szczegółów rozmieszczenia kamieni, ale nadal mają 80% dokładności w diagnozie wewnątrzwątrobowych kamieni przewodu żółciowego. Największą zaletą jest to, że metoda jest prosta i nieinwazyjna. Dlatego często jest stosowany jako pierwszy wybór do diagnozy wewnątrzwątrobowych kamieni przewodu żółciowego. Ponieważ tomografia komputerowa jest droga, dokładność diagnostyczna kamieni pigmentowych o niskiej zawartości wapnia w wewnątrzwątrobowym przewodzie żółciowym nie jest wyższa niż w przypadku ultradźwięków B i jest na ogół rzadziej stosowana. Ponadto można go zdiagnozować poprzez badanie chirurgiczne, to znaczy wewnątrzwątrobowy przewód żółciowy jest dokładnie badany podczas operacji, co jest najbardziej niezawodną metodą diagnostyczną dla wewnątrzwątrobowych kamieni przewodu żółciowego. Oprócz sekwencyjnego badania pozawątrobowych przewodów żółciowych podczas zabiegu należy również zwrócić uwagę na badanie dotykowe wątroby, szczególnie badanie lewego płata wątroby, a czasami stosuje się metodę podwójnej kontroli w celu sprawdzenia obecności lub braku kamieni w wątrobie. Wewnątrzwątrobowe przewody żółciowe są badane za pomocą kamiennych szczypiec i irygacji w kształcie litery T. Chirurgia śródoperacyjna jest często używana do diagnozowania kamieni wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych i może być używana do prowadzenia i wyboru metod chirurgicznych. Chirurgia wewnątrzoperacyjna jest widoczna pod bezpośrednim widzeniem. Kamienie w gałęziach wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych można czasem usunąć metodą choledochoskopii przy użyciu kamiennego kosza i cewnika balonowego.
Diagnostyka różnicowa
Silne echo podejrzenia B jako „kamienia wewnątrzwątrobowego” należy odróżnić od wewnątrznaczyniowego zwapnienia, wewnątrzwątrobowego gazu lub wewnątrzwątrobowego echa naczyniaka jamistego.
Zwłóknienie tkanki wątroby z powodu nawracających epizodów ostrego ropnego zapalenia dróg żółciowych, skany radionuklidów mogą pojawiać się w obszarach defektów radioaktywnych i należy je odróżnić od defektów promieniotwórczych zajmujących przestrzeń kosmiczną.
Pacjentów z żółtaczką bez ostrego zapalenia dróg żółciowych należy odróżnić od wirusowego zapalenia wątroby i nowotworów dróg żółciowych.
