złożony niedobór odporności
Wprowadzenie
Wprowadzenie do złożonej choroby niedoboru odporności Choroba odnosi się do grupy chorób z klinicznymi objawami niedoboru odporności przeciwciał i niedoboru odporności komórkowej i można ją podzielić na ciężką złożoną chorobę niedoboru odporności i częściowo połączoną chorobę niedoboru odporności, a nasilenie choroby jest bardzo zróżnicowane. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,00002% Wrażliwi ludzie: żadnych wyjątkowych ludzi Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: erytrodermia wyprysk astma pokrzywka niedokrwistość hemolityczna chłoniak ostra białaczka limfocytowa ataksja cukrzyca zakażenie różyczką wirus cytomegalii
Patogen
Przyczyna połączonej choroby niedoboru odporności
Ciężka złożona choroba niedoboru odporności (30%):
Istnieją autosomalne recesywne SCID, SCID z niedoborem ADA, recesywne dziedziczne SCID związane z chromosomem X i SCID z leukopenią. Choroba niedoboru odporności z małopłytkowością i wypryskiem jest dziedziczonym recesywnym dziedzictwem związanym z chromosomem X, a podstawowe wady są nieznane.
Ataksja (30%):
Teleangiektazja jest autosomalnym dziedzictwem recesywnym. Komórkowa choroba niedoboru odporności z nieprawidłową syntezą immunoglobulin polega na zmniejszeniu liczby limfocytów i tkanek limfatycznych, nieprawidłowej strukturze opłucnej, różnych poziomach różnych białek odpornościowych w surowicy, niektórych wzrostach lub spadkach, a niektóre normalne.
Patogeneza
Z powodu wrodzonego dziedziczenia autosomalnego recesywnego podstawowe wady dziedziczonego recesywnego dziedziczenia przez X prowadzą do niedoboru odporności przeciwciała i niedoboru odporności komórkowej oraz pokrewnych chorób klinicznych. Grasica pacjenta jest niewielka lub zwyrodniała, a limfocyty krwi, węzły chłonne i limfocyty śledziony krążą. Znacząco zmniejszone, komórki B w obszarze komórek B śledziony są zmniejszone lub limfocyty w ciele nie wykazują markerów komórek T, B, nie reagują na fitohemaglutyninę, ataksja teleangiektazja jest również autosomalną chorobą recesywną, pacjenci Grasica jest niewielka, limfocytów jest niewiele, brak ciała Hassalla, kora i rdzeń są niejasne, węzły chłonne i śledziony pęcherzyków limfoidalnych są niewystarczające, dochodzi do zwyrodnienia komórek Purkinjego i wad naczyniowych móżdżku, a żyły brodawkowe naskórka są rozszerzone.
Zapobieganie
Połączone zapobieganie chorobom niedoboru odporności
1. Badania przesiewowe i certyfikacja chorób związanych z niedoborem odporności
(1) Badanie historii medycznej: Aby dowiedzieć się, czy matka miała infekcję różyczką, wirus cytomegalii itp. W czasie ciąży i czy przyjmowała leki, które mogą powodować teratogenność.
(2) Wiek początku: czas, kiedy dziecko po raz pierwszy rozwinęło objawy infekcji, liczba infekcji, takich jak biegunka, ropne plamy na skórze itp., Czas powolnego rozwoju przed i po urodzeniu dziecka 6 miesięcy przed i po porodzie.
(3) Historia rodziny: Jeśli w chorobie z niedoborem odporności nie ma czynnika teratogennego, często towarzyszy jej wywiad rodzinny, a niektórym towarzyszy dziedziczenie chromosomu płciowego. Jeśli u pacjenta występuje ta choroba na linii matczynej, pomocne jest rozpoznanie, a niektóre są autosomalne recesywne.
(4) Badanie fizykalne: badanie fizykalne i badanie rentgenowskie mogą udowodnić wcześniejsze zakażenie i rozstrzenie oskrzeli oraz ich następstwa. Dzieci z zespołem niedoboru odporności wykazują dysplazję razem. Ciągle rejestrowana krzywa wzrostu i masy ciała może być coraz bliższa Poniżej dolnej granicy normy zakres węzłów chłonnych lub migdałków jest mniejszy niż normalny, au niektórych pacjentów z zespołem niedoboru odporności komórkowej i zespołem niedoboru przeciwciał może rozwinąć się limfadenopatia; u pacjentów z teleangiektazją ataksyjną występuje teleangiektazja i Objawy ataksji w połączeniu z niedoborem odporności mogą powodować karłowatość kończyn krótkich, pacjentów z zespołem Chédiaka-Higashiego z albinosami oka i skóry.
Częstymi infekcjami w zespole selektywnego niedoboru przeciwciał są ropne i infekcje dróg oddechowych. Patogenami są głównie gronkowce, paciorkowce, pałeczki grypy itp., A osoby z niedoborem odporności komórkowej są podatne na infekcje grzybicze, takie jak infekcja Candida, a rokowanie infekcji wirusowych jest złe. Takich jak odra, zapalenie płuc itp.
(5) Badanie laboratoryjne: 1 liczba krwinek: pacjenci z chorobą niedoboru odporności, całkowita liczba białych krwinek może się zmniejszyć, stosunek liczby granulocytów obojętnochłonnych do limfocytów zmienia się nieprawidłowo, limfocyty normalnych osób wynoszą 1,5 ~ 3,0 × 109 / l, dzieci mogą być częściowe Wyższe komórki jednojądrzaste izolowane roztworem do rozdzielania limfocytów, reakcją E-róży i reakcją rozety EAC w celu identyfikacji stosunku komórek T, B lub metody znakowania fluoresceinowego do testu OKT, wykrycia komórek T3 dodatnich, określenia Jednocześnie stosunek komórek T antygenów powierzchniowych antygenów T4 i T8 wykryto metodą znakowanych fluoresceiną przeciwciał w celu ustalenia stosunku TH do TS. Normalny stosunek ludzkich TH do TS wynosił 1,2: 1 do 1,4: 1, 2 immunoglobuliny Wykrywanie białka i test immunologiczny: pobieranie surowicy od pacjentów w celu oznaczenia immunoglobulin, głównie pomiar IgG i jej podklasy, zawartość IgA i IgM oraz zbieranie śliny w celu wykrycia zawartości SIgA, normalnej ludzkiej podklasy IgG γ1, γ2, γ3 i Γ4, całkowita ilość wynosi 600 ~ 1600 mg / 100 ml, średnia wynosi 1240 mg / 100 ml; zawartość IgA w surowicy wynosi 200 ~ 500 mg / 100 ml, średnia wynosi 280 mg / 100 ml; zawartość IgM wynosi 60 ~ 200 mg / 100 ml, średnia wynosi 120 mg / 100 ml, test immunologiczny Wykrywanie W przypadku funkcji przeciwciał miano hemolizyny paciorkowcowej (test anty-O) mierzy się surowicą dziecka, ponieważ większość niemowląt może zarazić się paciorkowcem typu B po urodzeniu lub anatoksyną tężcową (lub Plemniki Xl74) szczepią dziecko i sprawdzają produkcję antytoksyny (lub przeciwciała X174) 3 tygodnie później, aby określić efekt Ig, szczególnie gdy nie ma dużej nienormalnej zmiany w zawartości i gatunkach Ig w surowicy. Specyficzne efekty, 3-komórkowy test immunologiczny: Oprócz wyżej wspomnianego wskaźnika liczby limfocytów T i B, współczynników TH i TS wymagane są następujące testy funkcjonalne: test transformacji komórek T, test chemotaksji leukocytów, fagocytoza fagocytoza i Test funkcji sterylizacji, test transformacji komórek B, różne testy cytotoksyczności itp. Test immunologicznej funkcji komórkowej in vivo jest testem funkcjonalnym, który bezpośrednio odbija komórki odpornościowe. Można zastosować test nadwrażliwości skóry typu opóźnionego, taki jak gruźlica po szczepieniu BCG. Test osobnika (OT) lub trichostatyna, test skórny Candida, może być również pokryty metodą przedramienia dinitrochlorobenzenem (lub dinitrofluorobenzenem) w celu uwrażliwienia osobników, 2–3 tygodnie Po przeglądzie Jego reakcja alergiczna na skórę, śródskórny test fitohemagglutyniny, może również sprawdzić komórkową funkcję immunologiczną, 4 wykrywanie dopełniacza w surowicy: najpierw wykryj całkowitą aktywność dopełniacza w surowicy, użyj uwrażliwionych owiec czerwonych krwinek, dodaj różne ilości świeżej surowicy pacjentowi Krzywa hemolizy jest określana, a całkowita aktywność dopełniacza w surowicy osobnika jest obliczana zgodnie ze wzorem.
Ponadto możliwe jest również wykrycie obecności lub braku każdego ze składników dopełniacza C1 do C9, głównie do pomiaru C3 i C1q.
2. Podstawowe środki zapobiegawcze
(1) Zapobieganie dziedzicznemu niedoborowi odporności: Czynniki genetyczne niedoboru odporności stanowią znaczną część, szczególnie w ciężkich przypadkach, dlatego też u osób z niedoborem odporności, takich jak powtarzające się epizody wielokrotnego ropienia, nie ma oczywistej biegunki wywoływanej przez czynnik zakaźny. Ludzie, często używający antybiotyków w celu zwalczania infekcji itp., Powinni zostać przebadani immunologicznie przed ślubem, w laboratorium immunologicznym pod kątem komórek odpornościowych, czynników odpornościowych w surowicy i powiązanych cytokin, a także testów czynności immunologicznych in vitro i in vivo, w tym samym czasie, w celu uzyskania informacji genetycznej W tym osobista historia kobiet i mężczyzn, historia rodziny, deformacja itp., W przypadku rozszczepu podniebienia, rozszczep wargi może dodatkowo sprawdzić funkcję grasicy i grasicy; wybielanie skóry powinno sprawdzić jej związek z zespołem Wiskott-Aldrich.
(2) Zapobieganie niedoborowi odporności dzieci teratogennych: Aby uniknąć niedoboru odporności spowodowanego teratogennością płodu, oprócz zapytania o osobistą historię rodzica płodu, historię rodziny, deformację itp., Konieczne jest również unikanie wirusa różyczki u matki w czasie ciąży. Zakażenie wirusami komórkowymi, zapobieganie lekom o tendencji teratogennej, zapobieganie szkodliwym promieniom, takim jak promieniowanie gamma, promieniowanie rentgenowskie itp. W badaniu prenatalnym należy zwrócić uwagę na to, czy płód jest zdeformowany, czy nie, a zdeformowane dziecko może przerwać ciążę.
(3) Zapobieganie wtórnemu niedoborowi odporności: wzmocnienie ćwiczeń fizycznych, utrzymanie zdrowia fizycznego i psychicznego, zapobieganie nadmiernemu zmęczeniu i niedożywieniu, aktywne leczenie chorób zakaźnych, które mogą prowadzić do niedoboru odporności oraz prawidłowe stosowanie leków terapeutycznych, immunosupresyjnych lub immunomodulatorów; Brakujący czynnik odpornościowy jest dodawany w celu zapewnienia normalnej funkcji odpornościowej.
3. Wtórne środki zapobiegawcze w przypadku chorób związanych z niedoborem odporności W przypadku podejrzenia, że jest to choroba spowodowana niedoborem odporności, należy jak najszybciej postawić diagnozę i skontrolować laboratorium immunizacyjne. Jeśli dziecko jest zobowiązane do zarejestrowania infekcji i rozwoju fizycznego, należy zapobiegać temu przez 6 miesięcy. Po ciężkiej infekcji.
(1) Przeciwinfekcyjne: Leczenie przeciwinfekcyjne i izolacja czystego środowiska przeciwzakaźnego, zmniejszająca kontakt interpersonalny.
(2) Infuzja niespecyficznych czynników odpornościowych: niemowlęta mogą podawać krew matki i normalne ludzkie osocze W przypadku ciężkiego niedoboru odporności komórkowej nie należy importować pełnej krwi, aby zapobiec chorobie przeszczep przeciw gospodarzowi (GVHD).
(3) Uzupełnianie specyficznych czynników immunologicznych: suplementacja immunoglobuliny jest skuteczna w przeciwdziałaniu infekcji humoralnego niedoboru odporności, a wlew immunoglobuliny wynosi zazwyczaj 50 mg / kg masy ciała na tydzień lub 2 tygodnie. Uwaga raz, dawkę można podwoić.
(4) Przeszczep szpiku kostnego lub przeszczep komórek wątroby płodu: Ta metoda skutecznie zapobiegła infekcji u pacjentów z ciężkim złożonym niedoborem odporności. Kluczem do sukcesu jest dokładność zgodności tkankowej. W przeciwnym razie występuje GVHD i rokowanie jest złe.
(5) Przeszczep grasicy płodu: Przeszczep grasicy płodu trwającej od 4 do 6 miesięcy u pacjentów z zespołem Di George'a może spowodować normalizację lub poprawę funkcji odpornościowej dziecka w ciągu 1 do 3 tygodni. Niebezpieczeństwo GVHD.
(6) Inne terapie: Z powodzeniem zgłoszono leczenie niektórych defektów funkcji odpornościowej tymozyny (suliny), które może poprawić poziom limfocytów in vitro, wiele elementów uległo poprawie, a stężenie immunoglobuliny w surowicy również uległo poprawie. Zwiększone, leczenie czynnikiem przenoszącym zespół Wiskotta-Aldricha lub przewlekłą błonę śluzową, kandydoza skóry, połowa biorców ma postęp kliniczny, testy laboratoryjne znacznie się poprawiły, interleukina-2 (IL-2), z silną odpornością W celu poprawy, poziomy IL-2 są obniżone w różnych chorobach niedoboru odporności, a niektóre osoby próbowały stosować egzogenną IL-2 do leczenia SCID Pahwa i wsp. (1989) leczyli 31 pacjentów z IL-2 i zdiagnozowano je po 6 miesiącach. Dziewczynka SCID, funkcja immunologiczna komórek T u niemowląt jest znacznie zwiększona, a objawy kliniczne znacznie poprawione. W przypadku ciężkiej złożonej choroby niedoboru odporności odnotowano dwa przypadki udanej terapii genowej w Stanach Zjednoczonych. Jeśli ta złożona terapia może spowodować potomstwo Genetyka jest normalna i będzie najlepszą metodą zapobiegawczą.
Powikłanie
Powikłania wspólnego niedoboru odporności Powikłania, erytrodermia, wyprysk, astma, pokrzywka, niedokrwistość hemolityczna, chłoniak, ostra białaczka limfocytowa, ataksja, cukrzyca, różyczka, zakażenie wirusem cytomegalii
1. Ciężka połączona choroba niedoboru odporności może być komplikowana przez krasnoludków z wczesną utratą włosów, erytrodermią i rybia łuską.
2. Choroba niedoboru odporności z małopłytkowością i wypryskiem może być powikłana egzemą, a ponadto często towarzyszą jej choroby alergiczne, takie jak astma i pokrzywka, choroby autoimmunologiczne, takie jak młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów, zapalenie naczyń i hemolityczne Niedokrwistość, dzieci w wieku powyżej 10 lat mogą również rozwinąć złośliwe choroby, takie jak chłoniak i ostra białaczka limfocytowa.
3. Ataksja teleangiektazja, niektórzy pacjenci mogą być powikłani cukrzycą oporną na insulinę, często powikłanymi złośliwymi guzami sieci limfatycznej i innymi nowotworami.
4. Komórkowa choroba niedoboru odporności z nieprawidłową syntezą immunoglobulin, może być powikłana przez Pneumocystis carinii, wirus różyczki, zakażenie wirusem cytomegalii, może mieć limfadenopatię, przewlekłe zakażenie grzybicze płuc i nowotwór złośliwy.
Objaw
Objawy złożonej choroby niedoboru odporności Częste objawy Powtarzające się zakażenie opryszczki Normalna immunoglobulina zmniejsza biegunkę Zakażenie grzybicze Reumatoidalne zapalenie stawów Trombocytopeniczna triada teleangiektazja
1. Ciężka połączona choroba niedoboru odporności zaczyna być zakażana wirusami, grzybami, pierwotniakami i bakteriami w ciągu 3 miesięcy po urodzeniu, nawracającym zapaleniem płuc, przewlekłą biegunką, infekcją jamy ustnej i skóry Candida i zapaleniem ucha środkowego itp. Badanie fizykalne zwykle nie stwierdza powierzchownych węzłów chłonnych i migdałków. Badanie rentgenowskie klatki piersiowej nie pokazuje cienia grasicy dziecka. Jeśli dziecko otrzyma pełną krew zawierającą aktywne immunologicznie limfocyty, wystąpi choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi.
Dysplazja tkanek siatkowych jest najcięższym z SCID, który charakteryzuje się niedoborem odporności układu T i B oraz ciężką neutropenią, z których większość umiera w ciągu tygodnia po urodzeniu z powodu posocznicy paciorkowcowej. SCID może być również związany z dysplazją kości. , co skutkuje krótkimi nogami krasnali i wczesnym uszkodzeniem włosów, erytrodermią i rybia łuską.
SCID z niedoborem dehydrogenazy adenozynowej (ADA) jest autosomalny recesywny, a jego objawy kliniczne są podobne do typowych SCID, ale uszkodzenie kości występuje częściej, często obejmując połączenie chrząstki kostnej, kręgosłupa, miednicy i łopatki.
2. Objawami klinicznymi niedoboru odporności z małopłytkowością i wypryskiem są mężczyźni, z trombocytopenią po urodzeniu, często z pierwszym krwawieniem, a liczba płytek krwi jest znacznie zmniejszona, tak niskie jak (10 ~ 30) × 109 / L, 6 Infekcje występują częściej po miesiącu i pogarszają się z wiekiem. Patogenami są Haemophilus influenzae, pneumococcus, Candida albicans, Pneumocystis carinii, wirus opryszczki itp. Egzema często występuje w wieku około 1 roku. Uwzględniając choroby alergiczne, takie jak astma i pokrzywka, często występują w chorobach autoimmunologicznych, takich jak młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów, zapalenie naczyń i niedokrwistość hemolityczna. Dzieci w wieku powyżej 10 lat mogą również rozwinąć choroby nowotworowe, takie jak chłoniak i ostre limfocyty. Białaczka
3. Teleangiektazja ataksyjna klinicznie co najmniej 9–12 miesięcy ataksji, może być również spóźniona do 4–6 lat, teleangiektazja zwykle występuje w wieku 3–6 lat, ale także wcześnie W wieku 2 lat lub w wieku od 8 do 9 lat przebieg choroby jest postępujący, wraz z wiekiem nasilają się objawy układu nerwowego i niedobór odporności W dzieciństwie mogą wystąpić infekcje zatok i dróg oddechowych, a pokwitanie rzadko. U obu płci większość pacjentów ma upośledzenie umysłowe, au niektórych pacjentów może rozwinąć się insulinooporna cukrzyca, często komplikowana przez nowotwory sieci limfatycznej i inne nowotwory.
4. Komórkowa choroba niedoboru odporności z nieprawidłową syntezą immunoglobulin, znana również jako zespół Nezelofa, klinicznie występująca u wczesnych niemowląt lub wczesnego dzieciństwa, głównie z powtarzającymi się infekcjami, Pneumocystis carinii, wirus różyczki, olbrzym Komórkowe infekcje wirusowe mogą obejmować limfadenopatię, przewlekłe infekcje grzybicze płuc i nowotwory złośliwe.
Zbadać
Wspólne badanie choroby niedoboru odporności
1. Ciężkie skojarzone badanie niedoboru odporności pomocnicze badanie płynów ustrojowych i komórkowa funkcja odpornościowa są oczywiście nieprawidłowe, zwykle: IgG, IgA i IgM są bardzo niskie, ale niewielka liczba pacjentów może mieć 1 lub 2 Ig normalnie, niektóre przypadki limfocytów B krwi i tkanki limfatycznej zmniejszone, W niektórych przypadkach może to być normalne, komórkowy test odpornościowy jest nieprawidłowy, liczba komórek T krwi obwodowej jest znacznie zmniejszona, a test funkcji komórek T jest również nieprawidłowy.
2. Choroba niedoboru odporności z małopłytkowością i wypryskiem, nieprawidłowe płyny ustrojowe i odporność komórkowa, obniżone IgM, podwyższone IgA i IgE, normalne lub nieznaczne obniżenie IgG, różne testy immunologiczne, brak reakcji w teście skórnym Komórki T in vitro reagują z PHA i konkanawaliną, ale słabo reagują na określone antygeny, takie jak anatoksyna tężca i komórki ksenogenne o mieszanej reakcji, a także wykazują zmiany w komórkach zabójczych T i monocytach, małopłytkowości i neutropenii. , eozynofilia, może mieć niedokrwistość.
3. Ataksja teleangiektazja, funkcja immunologiczna limfocytów T, B ma różne stopnie nieprawidłowości, może mieć limfopenię, zmniejszenie liczby limfocytów T lub normalne, niską reaktywność lub normalne dla testu transformacji limfocytów PHA lub ConA, późno Test skórny na alergie seksualne był ujemny, 40% pacjentów miało niedobór IgA w surowicy, niedobór IgG4, IgG2 i IgA2 lub obniżenie IgE, liczba komórek B i aktywność komórek NK były prawidłowe, zaburzenia EEG, EMG, zwiększenie alfa-fetoproteiny w surowicy, Nieprawidłowa czynność wątroby, autoprzeciwciała można wykryć w surowicy.
4. Choroba niedoboru odporności komórek z nieprawidłową syntezą immunoglobulin, limfopenią lub prawidłową, zmniejszonymi komórkami T, różnym stopniem defektów funkcji komórek T, zmniejszoną lub nieobecną odpowiedzią limfocytów na PHA i określone antygeny, Odpowiedź limfocytów jest normalna lub zmniejszona, opóźniona reakcja skórna jest ujemna, odporność humoralna jest również różnym stopniem defektów, Ig w surowicy jest normalna, podwyższona lub zmniejszona, niektóre przypadki mają neutropenię, eozynofilię, grasicę, otaczającą tkankę limfatyczną Dysplazja.
Ciężka połączona choroba niedoboru odporności, badanie rentgenowskie klatki piersiowej nie widzi cienia grasicy dziecka.
Diagnoza
Diagnoza i identyfikacja złożonej choroby niedoboru odporności
Kryteria diagnostyczne
1. Ciężką złożoną chorobę niedoboru odporności można zdiagnozować na podstawie objawów klinicznych, takich jak powtarzające się infekcje i badania laboratoryjne.
2. Choroba niedoboru odporności z małopłytkowością i wypryskiem, zgodnie z objawami klinicznymi i testami laboratoryjnymi, takimi jak małopłytkowość, egzema, zakażenie triadami, redukcja IgM, IgE, podwyższenie IgA, różne stopnie komórkowej dysfunkcji immunologicznej.
3. Ataksja teleangiektazja (ataksja teleangiektazja) może być diagnozowana na podstawie objawów klinicznych i badania immunologicznego.
4. Komórkowa choroba niedoboru odporności z nieprawidłową syntezą immunoglobulin, znana również jako zespół Nezelofa, opiera się głównie na następujących cechach:
(1) Jest podatny na różne infekcje.
(2) Zmniejszona lub nieobecna funkcja komórek T.
(3) Różne poziomy wad przeciwciał.
Diagnostyka różnicowa
Choroba musi być związana z ataksją teleangiektazją (zwykle w wieku od 3 do 4 lat), zespołem Wiskotta-Aldricha (z małopłytkowością po urodzeniu), ciężką złożoną chorobą niedoboru odporności (całkowita odporność na płyny i komórki), Di George Zespół i przewlekła kandydoza błon śluzowo-skórnych (z prawidłową odpowiedzią przeciwciał), ataksja teleangiektazja, należy odróżnić od selektywnego niedoboru IgA.
