Ucieczka z połączenia przedsionkowo-komorowego i rytm ucieczki
Wprowadzenie
Wprowadzenie do rytmu ewakuacyjnego i ewakuacyjnego w złączu przedsionkowo-komorowym Gdy węzeł zatokowy lub aktywacja przedsionkowa nie są przekazywane na czas do obszaru połączenia przedsionkowo-komorowego, a przedział przekracza limit czasowy okresu samodyscypliny potencjalnego stymulatora w tkance obszaru połączenia, potencjalnym punktem stymulatora jest impuls, który jest spowodowany przez Ektopowe bicie serca nazywa się junctionionalescape. Trzy lub więcej następujących po sobie stref ewakuacyjnych przejścia stanowią łączący rytm ewakuacyjny (junkionalescaperhythm). Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,01% Wrażliwi ludzie: żadnych wyjątkowych ludzi Tryb infekcji: niezakaźny Komplikacje: omdlenia, niedociśnienie
Patogen
Przyczyna ucieczki i rytm ucieczki w połączeniu przedsionkowo-komorowym
Najczęstsze przyczyny ucieczki niepełnosprawności (45%):
(1) funkcja węzła zatokowego jest niska: głównie bradykardia zatokowa, gdy częstotliwość rytmu zatokowego jest niższa niż obszar połączenia, może wystąpić ucieczka w obszarze połączenia, ostry zawał mięśnia sercowego, szczególnie zawał ściany dolnej, we wczesnym stadium choroby Od 7% do 10% pacjentów uciekło w miejscu połączenia, wystąpiła również kardiomiopatia, zapalenie mięśnia sercowego i inni pacjenci.
(2) zatrzymanie zatok: po długim zatrzymaniu zatoki można wydostać się ze strefy przejściowej, co widać w zapaleniu mięśnia sercowego, po kardiowersji, niektóre leki.
(3) blok przewodzenia zatok: taki jak zapalenie mięśnia sercowego, zawał mięśnia sercowego, zatrucie naparstnicą.
(4) Blok przedsionkowo-komorowy: głównie w bloku przedsionkowo-komorowym trzeciego i drugiego stopnia.
(5) Węzeł zatoki skroniowej został tymczasowo zahamowany po skurczu przedsionka.
(6) przedwczesny skurcz komorowy z przewodzeniem wstecznym do przedsionka: ucieczka i rytm ucieczki w miejscu połączenia przedsionkowo-komorowego są częstsze u osób w średnim wieku i starszych, rzadko obserwowane u dzieci.
Najczęstsze przyczyny rytmu ucieczki w obszarze skrzyżowania (55%):
Rytm ewakuacyjny strefy przecięcia nie jest powszechny, przeważnie tymczasowy, głównie wtórny do bloku przewodzenia zatokowego, zatrzymania zatok, oczywista, bardzo wolna bradykardia zatokowa i sam blok przedsionkowo-komorowy Jest to przejaw normalnej potencjalnej funkcji autonomicznej obszaru połączenia przedsionkowo-komorowego, z efektami ochronnymi, zatruciem naparstnicą, zatruciem chinidyną lub zastosowaniem beta-blokerów, wczesnego zastoju krwi lub atropiny może również powodować ten rytm, Jednak często występuje u osób z chorobami serca, takimi jak reumatyczne zapalenie mięśnia sercowego lub inne zapalenie, węzeł zatokowy lub długotrwałe ukrwienie tętnicy wieńcowej spowodowane zwyrodnieniowym węzłem zatokowym, również obserwowane w kardiomiopatii, ostrym zawale mięśnia sercowego z bradykardią zatokową, przewodnictwem Blokowanie, zwyrodnienie układu przewodzenia wewnętrznego, chirurgia serca, zaburzenia równowagi elektrolitowej itp. Mogą również wystąpić u pacjentów z takimi zaburzeniami rytmu, długotrwałymi zaburzeniami rytmu z oczywistymi zaburzeniami czynności węzłów zatokowych, takimi jak synteza węzłów zatokowych Nagabywanie
Patogeneza
1. Patogeneza przejściowych uderzeń zatok Kiedy węzeł zatokowy lub czucie przedsionkowe nie są przekazywane na czas do obszaru połączenia przedsionkowo-komorowego, a przedział ten przekracza limit czasowy okresu samodyscypliny punktu rezerwowego tempa w tkance obszaru połączenia, ta rezerwa Punkt stymulacji jest impulsem, a jeśli powoduje bicie pozamaciczne, nazywa się to ucieczką ze strefy ucieczki.
2. Patogeneza przejściowego rytmu ewakuacyjnego jest taka sama jak w przypadku połączenia przedsionkowo-komorowego. Klasyczny przejściowy rytm ewakuacyjny odnosi się do rytmu serca wzbudzonego impulsem przedsionka i komory jednocześnie w tkance obszaru połączenia, ale więcej Często tkanka w miejscu połączenia kontrolowana jest tylko komorą, podczas gdy atrium kontrolowane jest przez węzeł zatokowy lub rozrusznik wewnątrzkomorowy. Jeśli występuje w bloku przedsionkowo-komorowym i przedziale zakłócającym, czasami atrium może być całkowicie nieaktywne. Ogólnie rytm serca jest często określany jako komunikatywny rytm serca, odnoszący się do rytmu komory serca.
Zapobieganie
Ucieczka z obszaru przedsionkowo-komorowego i zapobieganie rytmowi ucieczki
Rytm ewakuacyjny w obszarze skrzyżowania i rytm ewakuacyjny w obszarze skrzyżowania jest fizjologicznym mechanizmem kompensacyjnym. Kiedy się pojawi, konieczne jest aktywne poszukiwanie pierwotnej choroby, która powoduje ucieczkę w obszarze skrzyżowania i rytm ucieczki w obszarze skrzyżowania, ustalenie przyczyny i aktywne leczenie pierwotnej choroby. Przyczyna choroby jest podstawowym środkiem zapobiegającym takiej arytmii.
Powikłanie
Ucieczka i ucieczka powikłania rytmu w połączeniu przedsionkowo-komorowym Komplikacje, omdlenia, niedociśnienie
W przypadku zbyt długiego rytmu komorowego, w przypadku zbyt częstego oddawania komorowego mogą wystąpić powikłania, takie jak omdlenia i niedociśnienie.
Objaw
Obszar złącza przedsionkowo -komorowego objawy ucieczki i rytmu ucieczki typowe objawy duszność, bradykardia, bradykardia, blok przedsionkowo-komorowy, zatrzymanie zatok
1. Objawy kliniczne ucieczki krzyżowej są głównie spowodowane przez podstawową chorobę serca i zespół chorej zatoki, bradykardię zatokową, blok zatokowy, zatrzymanie zatok, blok przedsionkowo-komorowy itp. Sama ucieczka nie ma oczywistych objawów.
2. Objawy kliniczne rytmu ucieczki między interfejsami: Sam rytm komunikacyjny nie ma wyraźnych zaburzeń hemodynamicznych Objawy większości pacjentów są spowodowane pierwotnymi chorobami serca, takimi jak kołatanie serca, duszność itp. Częstotliwość badań fizycznych wynosi 40–60. Razy / min, pierwsze natężenie dźwięku serca nie ulega wyraźnej zmianie, takie jak powolny przejściowy rytm serca, częstość akcji serca <40 razy / min, może mieć zawroty głowy, kołatanie serca, omdlenia i inne objawy.
Zbadać
Badanie ewakuacji i rytmu ewakuacji w połączeniu przedsionkowo-komorowym
1. Charakterystyka EKG ucieczki przekazania
(1) Typowe funkcje EKG:
1 fala QRS, która pojawia się po dłuższym przerywanym cyklu serca: jego kształt, limit czasowy jest nadkomorowy.
2 Większość obszaru ewakuacji na skrzyżowaniu nie widzi fali P ': niektórzy widzą wsteczną falę P' przed i po fali QRS, odwrócenie fali P 'w II, III, odprowadzeniu aVF, wyprostowane w aVR, odprowadzeniu V1, wstecznym P' Fale mogą pojawiać się przed falą QRS (przedział P - R <0,12 s) lub po fali QRS (przedział RP <0,20 s) lub zakopane w fali QRS (ryc. 1).
3 Jeśli w obszarze skrzyżowania znajduje się kilka ucieczek, każdy okres ucieczki jest ustalony.
4 Czasami fale P zatoki mogą wystąpić przed i po fali QRS, ale odstęp PR wynosi <0,10 s (ryc. 1).
(2) Szczegółowy opis typowych funkcji EKG:
1 Ponieważ samodyscyplina obszaru skrzyżowania jest niższa niż w węźle zatokowym, przedni okres ucieczki w obszarze skrzyżowania jest dłuższy niż okres zatoki, zwykle 1,0 do 1,5 s. Na tym samym elektrokardiogramie pojawienie się ucieczki jest częste i wcześniejsze. Bicie serca jest oddzielone stałym czasem, to znaczy okresem ucieczki. Jeśli istnieje kilka stref ucieczki, okres ucieczki jest stały, a różnica faz powinna wynosić <0,08 s.
2 Ponieważ pobudliwość ucieczki w obszarze połączenia jest przekazywana do komory zgodnie z normalnym systemem przewodzenia przedsionkowo-komorowego: więc kształt fali QRS, limit czasowy jest taki sam jak fala QRS zatoki, ale fala QRS może ulec deformacji, jeśli wystąpi przewodzenie wewnętrzne różnicy faz. Ponieważ jest to opóźnione bicie serca, nie można tego wytłumaczyć faktem, że blok przewodzenia wciąż znajduje się we względnym okresie refrakcji, ale mechanizm jego występowania jest nadal niejasny.
3 fala wsteczna P ': aktywacja ucieczki w obszarze połączenia jest przekazywana do komory przez normalny system przewodzenia przedsionkowo-komorowego; z jednej strony większość przewodzenia przez środkowy międzyzębowy lub tylny międzyfazowy przedsionek, wektor depolaryzacji przedsionków Lewy górny róg, więc pierścień P na powierzchni czołowej wynosi -60 ° ~ -90 °, rzutowany na ujemną stronę II, III, osi prowadzącej aVF, fala P odwrócona, jest falą wsteczną P ', rzutowaną na oś prowadzącą aVR Fala P po stronie dodatniej jest wyprostowana: rzutowana na stronę dodatnią lub ekwipotencjalną osi I odprowadzenia, a fala P na odprowadzeniu I jest wyprostowana, niska lub dwukierunkowa.
Zależność 4 fali wstecznej P 'i fali QRS: większość obszaru ucieczki obszaru połączenia nie widzi fali wstecznej P', ale w niewielkiej liczbie przypadków może zobaczyć falę wsteczną P przed i po fali QRS, ponieważ ucieka obszar połączenia Rozrusznik serca jest wzbudzony, a przewodzenie do przodu jest powiązane z prędkością przewodzenia wstecznego, a także z pozycją punktu tempa. Na przykład, gdy wzbudzenie stymulatora jest szybsze niż przewodzenie do przodu, fala P wsteczna W froncie fali QRS (P'-R <0,12 s); gdy preambuła pobudzenia jest szybsza niż propagacja wsteczna, fala wsteczna P- 'następuje po fali QRS (RP- <0,20 s); gdy wstępna transmisja pobudzająca i retransmisja są równe, Następnie fala P 'nakłada się na kompleks QRS.
5 Przed i po ucieczce ucieczki w obszarze połączenia: Jeśli węzeł zatokowy wysyła również impuls i kontroluje przedsionek, węzeł zatokowy będzie kontrolować przedsionek, a strefa przejściowa będzie kontrolować komorę. Występują interferencje, pobudzenie zatok nie może być przekazywane do komory, a ucieczka strefy ucieczki nie może być odwrócona do przedsionków. W tym czasie fala P zatoki może znajdować się przed falą QRS, ale interwał PR wynosi <0,12 s, często w obrębie 0,10 s, zatok Fale P mogą być także zlokalizowane po lub nakładających się na fale QRS.
6 Pobudzający odwracalny aferent do atriosfery: pobudzenie zatok spotyka się w przedsionku, tworząc falę przedsionkową, która znajduje się między falą wsteczną P 'a morfologią fali zatokowej P.
(3) Specjalne rodzaje ucieczki w obszarze połączenia przedsionkowo-komorowego:
1 Funkcja ucieczki ze strefy przyspieszonej i strefa przejściowa jest niska: Funkcja ucieczki ze strefy przyspieszonej odnosi się do ucieczki ze strefy połączenia przedsionkowo-komorowego w takich samych warunkach jak ucieczka, ale okres jej występowania jest krótszy niż 1,0 s, Jeszcze mniej niż 0,7 s, co sugeruje, że tkanka obszaru połączenia międzykomorowego mięśnia sercowego ma nienormalnie wysoką samodyscyplinę Wręcz przeciwnie, istnieje również zatrzymanie zatoki na więcej niż 4,0 s przed ucieczką strefy przejściowej międzykomorowej mięśnia sercowego i jeszcze więcej zatrzymania Przedłużona i brak ucieczki, co sugeruje, że funkcja stymulacji w połączeniu przedsionkowo-komorowym jest nienormalnie słaba lub zahamowana (ryc. 1B).
2 Wolne przejście połączenia przedsionkowo-komorowego: cykl ucieczki> 1,50 s, częstotliwość <40 uderzeń / min (ryc. 2).
3 ucieczka - uchwycenie drugiego prawa: znanego również jako rytm pseudo-powtarzalny, bardziej powszechny w bloku zatoki, cechy EKG: po każdej ucieczce ze strefy ucieczki, po której następuje bicie zatoki, takie bodźce wychwytują komorę Fala P-QRS-T, fala P jest zatoką, najczęściej obserwowana w PP jest zbyt długa, więcej niż suma czasu ucieczki i okresu refrakcji po ucieczce (ryc. 3).
2. Wydajność EKG rytmu ucieczki przekazania
(1) Typowe funkcje EKG:
1 Istnieją 3 lub więcej stref przejściowych kolejno (ryc. 4).
2 częstość komorowa jest powolna: 40 ~ 60 razy / min, czysty rytm przedział RR jest równy.
Fala 3QRS jest normalna lub towarzyszy jej przewodzenie różnicowe w pomieszczeniu.
Może występować fala wsteczna P 'przed lub po fali 4QRS: lub nakładać się z falą QRS. Jeśli czoło fali QRS ma falę P', odstęp P - R wynosi <0,12 s. Jeśli fala P jest za falą QRS, interwał RP wynosi < 0,20s.
(2) Szczegółowy opis typowego elektrokardiogramu:
Rytm ewakuacyjny strefy przejściowej 1 jest powolny i jednolity: częstotliwość wynosi 40-60 uderzeń / min, a odstęp RR jest dłuższy niż cykl zatokowy i jest równy okresowi bezdechu. Częstotliwość dziecka wynosi 80 w ciągu 1 roku. ~ 100 razy / min, 58 do 80 razy / min dla dzieci w wieku od 1 do 6 lat, tak samo jak dorośli w wieku od 7 do 14 lat, rytm skoku ewakuacyjnego w obszarze skrzyżowania jest zwykle czysty, ale jest również inny, interwał RR jest różny, różnica może być > 0,12 s, powodem jest: A. Na początku rytmu ucieczki przekazania, potrzebny jest krótki proces przygotowania, to znaczy początkowy przedział RR jest długi, a następnie stopniowo skracany do stabilnego, co nazywa się zjawiskiem początkowym; B. W obszarze przekazania uchwycono przekazanie pokoju okultystycznego, co sprawiło, że obszar przekazania był podekscytowany z wyprzedzeniem, a okres przełożenia był potrzebny, aby opóźnić impuls następnego obszaru przekazania; C. Impuls uderzenia ewakuacyjnego rytmu ucieczki w obszarze połączenia przedsionkowo-komorowego był nierówny. .
2 W większości przypadków rytm serca przedsionkowego strefy przejściowej jest kontrolowany przez węzeł zatokowy: komorę kontroluje strefa połączenia, a impuls strefy połączenia może być odwracalny do przedsionka. Może on spełniać impuls zatoki w przedsionku, tworząc falę przedsionkową, zatokę Impulsywność można również przekazać do wychwytu komorowego.
3 W rzadkich przypadkach: w obszarze połączenia znajdują się 2 punkty tempa, górny punkt stymulacji może powodować fale wsteczne P '; dolny punkt stymulacji jest przesyłany do komór w celu wygenerowania fal QRS, a ich częstotliwości są różne.
4 Na rytm ucieczki w miejscu połączenia zwykle nie wpływa stymulacja nerwu błędnego, taka jak brak ruchu, masaż zatoki szyjnej, ucisk gałki ocznej itp., Ale może się zmieniać wraz z prędkością tętna, gdy częstość akcji serca wzrasta, rytm ucieczki w miejscu połączenia może zniknąć. Przekształcony w rytm zatokowy; gdy tętno zwalnia, rytm zatokowy można przekształcić w rytm serca strefy ucieczki, który jest zależnym od częstotliwości 3-fazowym rytmem ucieczki strefy przejściowej.
(3) Specjalne rodzaje rytmu ewakuacyjnego w obszarze połączenia przedsionkowo-komorowego:
Rytm ewakuacyjny z blokiem przewodzenia w strefie przejściowej 1-komorowej: w rytmie ewakuacyjnym strefy przejściowej interwał P'-R> 0,12 s należy zdiagnozować jako blok przewodzenia do przodu; interwał RP> 0,20 s Gdy blok odwrotnego przewodzenia można również połączyć z blokiem przedsionkowo-komorowym drugiego stopnia, przedni blok Venturiego o dwóch stopniach nie występuje często, typ brytyjski jest rzadki.
A. Rytm ewakuacyjny obszaru połączenia przedsionkowo-komorowego z blokiem przewodzenia do przodu (ryc. 5).
B. Rytm ewakuacyjny złącza przedsionkowo-komorowego z jednorazowym blokiem przewodzenia zwrotnego (ryc. 6).
C. Rytm ewakuacyjny obszaru połączenia przedsionkowo-komorowego z wstecznym blokiem przedsionkowo-komorowym drugiego stopnia (ryc. 7).
D. Rytm ewakuacyjny złącza przedsionkowo-komorowego z przednim blokiem przedsionkowo-komorowym drugiego stopnia (ryc. 8).
E. Rytm ewakuacyjny strefy przejściowej przedsionkowo-komorowej z blokiem przedsionkowo-komorowym trzeciego stopnia (ryc. 9).
2 Rytm komorowy w obszarze połączenia ze zjawiskiem Venturiego zależnego od częstotliwości bloku odgałęzienia wiązki (ryc. 10).
Powtarzany rytm utworzony przez rytm ucieczki w strefie przejściowej 3 przedziałów: Gdy rytmowi ektopowemu sercu towarzyszy wsteczne przewodzenie przedsionkowe, czasami to podniecenie można przekazać z powrotem do komory, aby spowodować kolejną aktywację komór, tworząc powtarzalny rytm serca, który jest wspólny w połączeniu przedsionkowo-komorowym Łatwy rytm serca, częstoskurcz komorowy i przedwczesny skurcz komorowy itp., Którego podstawą jest nierównomierne zahamowanie przewodzenia na połączeniu złącza przedsionkowo-komorowego, z których niektóre są cięższe, a druga część jest lżejsza, a obszar z cięższym zatkaniem Istnieje blok jednokierunkowy (rysunek 11).
Powtarzająca się diagnoza EKG rytmu serca: fala wsteczna P 'pojawia się w obszarze połączenia lub aktywacji ektopowej komory, odstęp RP wydłuża się o więcej niż 0,20 s, a następnie kolejny istniejący kompleks QRS (QRS-P - QRS) W porównaniu z kompleksem QRS przed <0,50s, gdy interwał RP wstecznego rytmu ucieczki połączenia jest stopniowo wydłużany, łatwo jest powtarzać rytm po najdłuższym interwale RP, a powtarzanie rytmu serca jest łatwe. Przedkurczowe, ciągłe występowanie powtarzającego się częstoskurczu rytmu serca.
Powtarzany rytm należy odróżnić od niepełnego oddzielenia przedsionkowo-komorowego i przechwytywania komorowego (tj. Wychwytywania podczas ucieczki) rytmu pseudo-powtarzalnego, który występuje najczęściej w przypadku wrażliwości lub nadmiernej naparstnicy.
Rytm ucieczki interfejsu 4-przedziałowego był związany z przedwczesnym skurczem komór (ryc. 12).
Rytm ewakuacyjny 5-przedziałowego obszaru połączenia tworzy triadę ucieczki-powtarzanie bicie serca-skurcz przedsionka (ryc. 13).
Diagnoza
Diagnostyka diagnostyczna rytmu ewakuacyjnego i ewakuacyjnego w połączeniu przedsionkowo-komorowym
Kryteria diagnostyczne
Sama strefa ucieczki jest drugorzędnym zjawiskiem fizjologicznym, które ma działanie ochronne. Ucieczka ze strefy przejściowej, która występuje za wcześnie (mniej niż 1,0 s) lub za późno (więcej niż 1,5 s) ma samo w sobie znaczenie patologiczne, więc zapoznaj się z nią. Charakterystyka ucieczki i rytmu ucieczki są ważne dla prawidłowej diagnozy.
1. W porównaniu z okresem dominującego rytmu występuje opóźnienie, okres ucieczki jest większy niż jeden cykl serca zatok, a częstotliwość wynosi najczęściej 20 do 60 razy / min.
2. Cykl ewakuacji: w tym samym czasie cykl ewakuacji jest ogólnie ustalony, a czas cyklu ewakuacji jest równy. W badaniu Holtera stwierdzono, że ewakuacja może nastąpić w różnych stanach i w różnych czasach, a cykl może się różnić. Widziane na zwykłym EKG.
3. Jednocześnie rytm ucieczki w tym samym stanie jest regularny, ale może być również nieregularny, a rytm ucieczki nie jest dopasowany.
4. Dla czasu ucieczki i rytmu ucieczki istnieje blok przedsionkowo-komorowy, może wystąpić w dowolnym momencie, bez bloku przedsionkowo-komorowego, a stymulacja węzła zatokowego i funkcja przewodzenia jest dobra, występuje głównie w czasie snu wieczornego I podczas przerw na lunch, a stan aktywności i stan czuwania są rzadkie.
5. Rytmu ucieczkowemu i ucieczkowemu brakuje bloku aferentnego Gdy tętno zatoki wynosi> 60 uderzeń / min, stymulatory rytmu ucieczkowego i ucieczkowego są tłumione, dlatego oba są rytmami pasywnymi.
Diagnostyka różnicowa
1. Identyfikacja rytmu ucieczki i rytmu ucieczki przedsionkowej w obszarze połączenia Rytm serca uderzenia ewakuacyjnego P - R <0,12 s może wystąpić w zatrzymaniu zatok; rytm ucieczki przedsionka P - R> 0,12 s, Zasadniczo nie występują w zatrzymaniu zatok.
2. Rytm ewakuacyjny obszaru przecięcia z różnicowym przewodnictwem wewnętrznym i identyfikacja rytmu ucieczki komorowej Rytm ewakuacyjny obszaru przecięcia z wewnętrznym dyferencjałem komorowym częstość komorowa 40 ~ 60 razy / min, fala QRS jest lekko zdeformowana, głównie Wzór bloku odgałęzienia prawej wiązki, limit czasowy <0,11 s, więcej komorowej fali zgryzu, komorowy rytm ucieczki, szybkość komorowa wynosi 20 ~ 40 razy / min, deformacja szerokiej fali QRS, głównie jednofazowa lub dwufazowa, Limit czasu wynosi> 0,12 s, i może wystąpić fala syntezy komorowej.
3. Przecięcie rytmu ucieczki i przyspieszonego rytmu ucieczki obszaru przecięcia. Dawna częstość komór wynosi 40 ~ 60 razy / min, co jest pasywnym rytmem połączenia przedsionkowo-komorowego; podczas gdy druga częstość komór wynosi 70 ~ 140 razy / min, jest Aktywny rytm serca w obszarze połączenia pokoju.
4. Identyfikacja rytmu ucieczki w obszarze połączenia i równoległego rytmu serca w obszarze połączenia Pierwszy z nich jest podatny na reformowanie rytmu ze względu na brak ochronnego bloku aferentnego wokół stymulatora, ten drugi ma właściwości ochronne aferentne wokół stymulatora. Mechanizm zasadniczo nie ma reformingu rytmu, a długi odstęp R - R skurczu rytmu serca przed połączeniem jest całkowitą wielokrotnością krótkiego odstępu R - R, podczas gdy ten pierwszy nie ma takiej reguły.
5. Przecięcie fali wstecznej P 'i strefy przecięcia węzła zatokowego. Rytm tego ostatniego charakteryzuje się punktem stymulacji węzła zatokowego stopniowo przesuwającym się do połączenia przedsionkowo-komorowego, więc fala P Morfologia jest stopniowo przesuwana z fali P zatoki do odwrotnej fali P ', podczas gdy pierwsza po serii fal P zatoki pojawia się nagle 1 lub 2 wsteczne fale P', a następnie fale P zatoki, a nie migracja.
