częstoskurcz nawrotny w węźle przedsionkowo-komorowym
Wprowadzenie
Wprowadzenie do częstoskurczu węzłowego przedsionkowo-komorowego Częstoskurcz węzłowy przedsionkowo-komorowy (AVNRT) można podzielić na dwa powolne, szybkie i powolne dwa AVNRT. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,01% Wrażliwi ludzie: żadnych wyjątkowych ludzi Tryb infekcji: niezakaźny Komplikacje: omdlenia, wstrząs kardiogenny, niedociśnienie
Patogen
Przyczyna częstoskurczu węzłowego przedsionkowo-komorowego
(1) Przyczyny choroby
Częstoskurcz nawrotowy węzłowo-komorowy (AVNRT) można zaobserwować w każdym wieku, od miesięcy do niemowląt i dorosłych, osób starszych, dzieci są częściej w wieku od 5 do 6 lat, dorośli często występują przed 40. rokiem życia, częściej u młodych i osób w średnim wieku, mężczyzn i kobiet Częstotliwość jest podobna, częściej u pacjentów bez strukturalnej choroby serca, może być również spowodowana przez leki lub zmiany.
(dwa) patogeneza
Podstawą elektrofizjologiczną AVNRT jest to, że istnieją dwie różne ścieżki przewodzenia wydajności w węźle przedsionkowo-komorowym z funkcjonalnym oddzieleniem podłużnym, to znaczy podwójna ścieżka węzła przedsionkowo-komorowego (ścieżka wielościeżkowa może również istnieć w węźle przedsionkowo-komorowym), a jedna jest ścieżką szybką. Cechą charakterystyczną jest to, że prędkość przewodzenia jest duża, a okres refrakcji jest długi; druga to wolna ścieżka, która charakteryzuje się niską prędkością przewodzenia i krótkim okresem refrakcji. Bliższy koniec i dalszy koniec podwójnej ścieżki mają wspólny kanał, tworząc pełną pętlę powrotną. Pętla powrotna AVNRT nie ogranicza się do bardzo małego węzła przedsionkowo-komorowego, ale w rzeczywistości obejmuje złącze przedsionkowo-komorowe, więc niektórzy nazywają częstoskurcz nawracający przedsionkowo-komorowy (AVJRT), w normalnych okolicznościach, rytm zatokowy przedsionkowy Impuls jest przekazywany do komory wzdłuż szybkiej ścieżki z dużą prędkością przewodzenia i generowana jest normalna fala QRS, a jednocześnie impuls przedsionkowy jest również powoli przekazywany z wolnej ścieżki. Podczas przechodzenia do wiązki His wiązka His została przeniesiona z szybkiej ścieżki. Impuls jest wzbudzony w okresie refrakcji, więc nie jest już wzbudzany i nie może już wytwarzać fal QRS. Jeśli pobudzenie zatok zostanie przekazane do komory wzdłuż szybkiej ścieżki, skurcz przedsionkowy w odpowiednim momencie zdarza się, że spełnia okres refrakcji szybkiej ścieżki. Tylko wzdłuż powolnej ścieżki w okresie reakcji Powoli transmitowane jest wydłużenie odstępu PR na elektrokardiogramie powierzchniowym. Jeśli przewodzenie w wolnej ścieżce jest powolne, wystarczające do osiągnięcia dystalnego końca po odłączeniu szybkiej ścieżki, podniecenie można odwrócić do przedsionków spowodowanych przez szybką ścieżkę. Echo przedsionkowe, gdy wolna ścieżka zostanie oddzielona od okresu refrakcji, podniecenie może być przenoszone wzdłuż wolnej ścieżki, a następnie szybka ścieżka jest odwracana, tak więc powtarzane, powstaje ruch kołowy w węźle przedsionkowo-komorowym, który charakteryzuje się częstoskurczem nadkomorowym. Szybki początek, jest to najczęstszy powolny częstoskurcz węzłowy przedsionkowo-komorowy.
Innym rzadkim typem jest odwrotnie: okres refrakcji szybkiej ścieżki jest krótszy niż okres refrakcji wolnej ścieżki, a kierunek tachykardii jest odwrócony, jest przenoszony z szybkiej ścieżki i odwracany z wolnej ścieżki, co powoduje rzadki węzeł przedsionkowo-komorowy. Składanie z szybko-wolnego AVNRT.
Przedwczesny skurcz komorowy w odpowiednim czasie może również indukować AVNRT, czasami przedwczesny skurcz komorowy jest opóźniany na wolnej ścieżce, a następnie odwracany od szybkiej ścieżki, a następnie powoli przenoszony z wolnej ścieżki, może również powodować dwukrotne przesunięcie do przodu U pacjentów z tą drogą indukuje się powolny, częstoskurcz węzłowy przedsionkowo-komorowy, ale AVNRT wywołany przedwczesnym skurczem komór musi mieć:
1 Wsteczny okres refrakcji układu Xi-Pu jest krótszy niż wsteczny okres refrakcji wolnego szlaku, tak że przedwczesny skurcz komorowy nie jest blokowany w układzie Xi-Pu;
2 Wsteczny okres refrakcji szybkiej ścieżki musi być krótszy niż wsteczny okres refrakcji wolnej ścieżki. W przeciwnym razie podniecenie zostanie odwrócone od szybkiej i wolnej ścieżki w tym samym czasie, a zakłócenia wystąpią na wolnej drodze. Powyższe warunki powodują, że komorowy przedwczesny skurcz wywołuje spowolnienie - Szybkie AVNRT podlega pewnym ograniczeniom.
Zapobieganie
Zapobieganie częstoskurczowi przedsionkowo-komorowemu
1. Podczas przewlekłego leczenia farmakoterapia może kontrolować nawrót poprzez bezpośrednie działanie na pętlę nawrotu lub hamowanie czynników wyzwalających, takich jak spontaniczne przedwczesne skurcze. Wskazania do przewlekłego leczenia uzależnień obejmują częste epizody, wpływające na normalne życie lub ciężkie objawy. Pacjenci, którzy nie chcą lub nie mogą otrzymać ablacji o częstotliwości radiowej przez cewnik, mogą być leczeni lekami okazjonalnie, epizodami krótkotrwałych lub łagodnych objawów lub lekami, gdy jest to konieczne w przypadku epizodu tachykardii.
2. Hamujący wpływ narkotyków na ponowne wejście w życie może zostać zrównoważony przez wzbudzanie współczucia. W aktywności fizycznej i lęku działanie narkotyków prawie zanika, dlatego należy unikać stresu psychicznego lub nadmiernego zmęczenia w codziennym życiu i pracy oraz ustalać zasady życia Regularne życie, optymizm umysłowy i stabilność emocjonalna mogą ograniczyć nawrót choroby.
3. Unikaj pikantnych potraw, stymuluj je, rzuć palenie, kawa, jedzenie powinno być lekkie.
Powikłanie
Powikłania częstoskurczu węzłowego przedsionkowo-komorowego Powikłania, omdlenia, wstrząs kardiogenny, niedociśnienie
Częstoskurcz węzłowy przedsionkowo-komorowy występuje u osób z organiczną chorobą serca, szczególnie w częstości komorowej, u pacjentów długoterminowych z omdleniem, wstrząsem kardiogennym, niedociśnieniem i może powodować powikłania, takie jak niewydolność serca.
Objaw
Przedsionkowo-komorowy węzeł nawrotowy objawy częstoskurczu częste objawy tachykardia zmęczenie kołatanie serca omdlenie drażliwość wstrząs
W zależności od częstości występowania tachykardii, czasu trwania oraz obecności lub braku organicznej choroby serca i zakresu jej stanu, pacjenci mogą wyrazić kołatanie serca, drażliwość, nerwowość, zmęczenie, dusznicę bolesną, niewydolność serca, omdlenia, a nawet wstrząs. Ponieważ częstość komorowa jest zbyt duża, pojemność minutowa serca i objętość krwi w krążeniu mózgowym są zmniejszone lub zespół chorego zatok jest połączony. Po zakończeniu tachykardii funkcja węzła zatokowego jest tłumiona z powodu hamowania nadmiernej prędkości i przywracany jest rytm zatokowy. Już dawno sporadycznie.
Ze względu na częstość AVNRT i krótki okres rozkurczowy objętość rozkurczowa lewej komory i objętość wyrzutowa są znacznie zmniejszone Jeśli funkcja serca pacjenta jest prawidłowa, pojemność minutowa serca i frakcja wyrzutowa mogą być utrzymywane w prawidłowym zakresie. Choroby seksualne serca lub częstoskurcz są zbyt szybkie, a gdy czas trwania jest zbyt długi, frakcję wyrzutową można znacznie zmniejszyć, co powoduje znaczne zaburzenia hemodynamiczne.
Zbadać
Badanie częstoskurczu węzłowego przedsionkowo-komorowego
1. Badanie EKG AVNRT ma dwa różne typy kliniczne EKG:
(1) Charakterystyka elektrokardiogramu wolnego-szybkiego AVNRT: wolny-szybki AVNRT (znany również jako wolny-szybki formularz AVNRT) jest najczęstszym rodzajem AVNRT, najczęściej u dorosłych, stanowiącym 90% AVNRT. Jest to wolna i szybka ścieżka. .
1 typowe funkcje EKG:
A. Nagły początek, nagłe zakończenie.
B. Fala P jest cofana: po zakończeniu tachykardii przedsionek i komora są prawie jednocześnie podekscytowane. Około 66% pacjentów nie jest widocznych, ponieważ fala P 'jest pochowana w kompleksie QRS. Około 30% pacjentów ma falę P'. Po fali QRS (R-P-) przedział RP / P - R wynosi <1, a fala P 'jest odwrócona w odprowadzeniach aVF II, III. Przewody aVR są wyprostowane, a niektóre przypadki znajdują się w odprowadzeniu V1. Fala QRS ma na końcu małą falę r, która w rzeczywistości jest częścią fali P.
C. Kształt fali QRS jest normalny: częstotliwość wynosi 140 ~ 220 razy / min, większość ataków to 150 ~ 160 razy / min, więcej niż 200 razy / min, reguły rytmiczne.
D. Przedwczesny skurcz przedsionka, który inicjuje początek tachykardii, jest przenoszony przez wolną ścieżkę, więc odstęp P-R pierwszego bicia serca AVNRT jest przedłużony, co wskazuje na obecność funkcji podwójnej ścieżki.
E. Wczesne przedwczesne skurcze przedsionkowe mogą stymulować i kończyć początek AVNRT, skurcz przedskurczowy, przedwczesne skurcze przedniego połączenia i przedwczesne skurcze komorowe (w kilku przypadkach).
F. Ucisk zatoki szyjnej Stymulacja metodą nerwu błędnego: niektórzy pacjenci mogą zostać przerwani lub spowolniona może być tylko częstość tachykardii.
G. Rzadko występuje blok przewodzenia przedsionkowego lub komorowego, który powoduje niespójność częstości komór przedsionkowych.
2 szczegółowy opis typowych funkcji EKG:
Odp .: Ponieważ pętla ponownego wejścia jest niewielka, fala P 'może znajdować się przed falą QRS, a następnie zachodzi częściowe nakładanie się na siebie obu. Typowy punkt początkowy pobudzenia przedsionkowego typowego pacjenta AVNRT (najwcześniejsza aktywacja elektrokardiogramu przedsionkowego) Punkt) znajduje się przed rozpoczęciem fali QRS, lub w tym samym czasie, czasami P zaczyna się bardzo wcześnie, tak że fala QRS dolnej ściany II, III, aVF prowadzi „falę q fałszywą”, „falę q fałszywą” jest rzadką, Jest to jednak bardzo specyficzne dla AVNRT. Szybkie pobudzenie przedsionkowe jest spowodowane odgałęzieniem wstecznym. Aktywacja przedsionka u 25% pacjentów rozpoczyna się w obrębie fali QRS. Około 95% pacjentów ma elektrokardiogram powierzchniowy lub brak wyraźnej fali P. 50%) lub część końcowa fali QRS jest nieco zniekształcona, może być „falą fałszywego s” w gorszych odprowadzeniach lub „falą fałszywego r” w odprowadzeniu V1 lub na końcu fali QRS Niespecyficzne wycięcie, pozostali pacjenci widzą falę P ', a następnie koniec fali QRS, czas odstępu RP AVNRT wynosi <70ms.
B. Kształt fali QRS jest normalny: gdy tachykardia jest zbyt szybka, częstość akcji serca może być we względnym okresie refrakcji, a różnicowanie przewodnictwa wewnętrznego typu bloku gałęzi wiązki, głównie typ bloku prawej gałęzi wiązki, jest uważane za pacjenta AVNRT. Wewnętrzne różnicowe przewodzenie różnicowe w czasie jest niewielkie, ponieważ przedwczesny skurcz AVNRT w przedsionku indukuje znacznie wydłużony interwał PR, co powoduje, że bicie serca ma dłuższy interwał H1-H2, przekraczając funkcjonalny okres refrakcji gałęzi wiązki. Dlatego rzadko występuje funkcjonalny blok gałęzi pęczka (różnicowe przewodzenie śródkomorowe), spośród 141 obserwowanych kolejno pacjentów z AVNRT, 7 pacjentów miało podtrzymany blok gałęzi paczki po indukcji AVNRT po przedwczesnej stymulacji przedsionkowej. 5 przypadków stanowiło blok gałęzi prawego pakietu, 2 przypadki stanowiły blok lewej gałęzi, a blok rozgałęzienia nie wpływał na żaden przypadek obwodu tachykardii ani odstępu HH.
C. Częstotliwość częstoskurczu: przeważnie 140-220 razy / min, najniższa może wynosić 110-130 razy / min, do 240 razy / min.
D. Gdy przedział RP> 1 / 2R-R, 90% należy do AVNRT, a RP- <1 / 2R-R również ma 54% należy do AVNRT. W odprowadzeniu przełykowym przedział RP często wynosi ≤70ms. .
E. W rzadkich przypadkach, ponieważ nerw autonomiczny zmienia prędkość przewodzenia i okres refrakcji dwutorowej ścieżki w węźle przedsionkowo-komorowym, na elektrokardiogramie pojawia się jednoczesna transmisja reprezentująca dwie różne prędkości, przedstawiając transmitowaną falę P '. Dwa kompleksy QRS, przedział P - R jest jeden krótki i jeden długi i łatwo pomylić go z przedwczesnym skurczem, a także pobudzenie przedsionkowe z szybkiej i wolnej drogi do komory, tworząc P-- Odstęp między przedziałem R jest krótki i krótki, a nawet z powodu ekstazy okultystyczne przewodzenie wsteczne może wystąpić na innej ścieżce, tak że następna fala P 'zostanie odłączona i błędnie zdiagnozowana jako blok przedsionkowo-komorowy drugiego stopnia.
F. Ponieważ początkowa pulsacja (taka jak skurcz przedsionków) jest przekazywana wolną ścieżką, pierwszy przedział PR rytmu serca AVNRT jest przedłużony.
G. W kilku przypadkach tachykardia może być wywołana przedwczesnym skurczem komór lub przedwczesnym skurczem zatok.
H. Początek spowolnionego AVNRT nie ma nic wspólnego z prędkością rytmu zatokowego.
I. Około 10% pacjentów z powolnym szybkim AVNRT może mieć elektryczną przemianę QRS.
(2) Charakterystyka elektrokardiogramu szybko-wolnego AVNRT: postać szybko-wolna AVNRT (znana również jako nietypowa AVNRT lub rzadka AVNRT), charakteryzująca się szybką transmisją przed transmisją, powolnym odwróceniem ścieżki, to znaczy powolna ścieżka nie powinna Okres ten jest dłuższy niż szybka ścieżka. Kolejność pobudzenia przedsionkowego różni się od typowej AVNRT. Najwcześniejsze pobudzenie przedsionkowe występuje często w ostium zatok wieńcowych. Jest to rzadkie, zaledwie 5% do 10% częstoskurczu węzłowego przedsionkowo-komorowego. Napad trwa przez długi czas i występuje częściej u dzieci, głównie patologicznych lub spowodowanych przez leki.
Fala AP ': Ponieważ odwrócenie wolnej ścieżki jest powolne, fala wsteczna P' następuje po fali T poprzedniego cyklu sercowego, a elektrokardiogram powierzchniowy jest łatwo rozpoznawany przed następną falą QRS. Fala P 'ma wartość II, III, aVF. Przewód jest odwrócony lub składa się z dwóch faz, a w aVR przewód V1 jest ustawiony pionowo.
Przedział BP - R jest krótki i stały: długość przedziału RP P - R1 / 2R-R (ryc. 5).
C. Fala QRS jest nadkomorowa: kilka z blokiem gałęzi wiązki, fala QRS może być również szeroką deformacją, reguły interwału RR, rytm serca jest absolutnie czysty, częstość akcji serca wynosi 100 ~ 150 razy / min.
D. Indukowanie skurczowego skurczu szybko-wolnego AVNRT bez wydłużania odstępu P - R.
E. Może być wywołany przedwczesnym skurczem przedsionków, można również wywołać nieznacznie przyspieszone tętno, można zauważyć, że szybko wolne AVNRT zaczyna być wtórne do częstoskurczu zatokowego, często częstość akcji serca zatokowego stopniowo staje się większa, a następnie występuje AVNRT Częstotliwość jest tak szybka jak AVNRT, która zmienia się w zależności od osoby, niektóre wynoszą od 80 do 90 razy / min; niektóre od 100 do 130 razy / min, a koniec AVNRT może być końcem fali P lub R.
F. tachykardia nie jest łatwa do przerwania w sposób naturalny: działanie leku jest słabe, stymulacja przełyku w lewym przedsionku jest trudna do wywołania sukcesu, a program stymulacji elektrycznej w programie nie jest łatwy do wykazania cech ścieżki podwójnej (dwukanałowej).
(3) Specjalne rodzaje częstoskurczu węzłowego przedsionkowo-komorowego:
1 częstoskurcz węzłowy przedsionkowo-komorowy z częstością dolną wspólnej ścieżki przewodzenia 2: 1: Niektórzy ludzie stwierdzili, że przy bloku przedsionkowo-komorowym 2: 1 powyżej wiązki His nadal może występować częstoskurcz przedsionkowo-komorowy węzłowy. Wskazuje się, że wspólna ścieżka na dolnym końcu znajduje się na bliższym końcu wiązki His.Zgłoszono pięć przypadków AVNRT z blokiem przedsionkowo-komorowym 2: 1, a elektrokardiogram powierzchniowy pokazuje tylko odwróconą falę P 'zlokalizowaną między RR.
2 przedsionkowo-komorowy częstoskurcz węzłowy z wtórnym blokiem guzka odwrotnego przewodzenia guzka typu I: AVNRT może być związany z blokiem przednim i tylnym bez tachykardii, częstość występowania tego pierwszego wynosi około 15% w badaniu elektrofizjologicznym Jednak blok odwrotny jest rzadki, głównie blok wsteczny drugiego stopnia I i 2: 1 i nie ma lekarstwa.
3 częstoskurcz węzłowy przedsionkowo-komorowy z częstoskurczem naprzemiennym zależnym od częstotliwości
4 współistniejący częstoskurcz przedsionkowo-komorowy węzłowy i częstoskurcz przedsionkowo-komorowy współistniejący: gdy pacjent ma obejście zespołu przed wzbudzeniem i podwójną ścieżkę w węźle przedsionkowo-komorowym, stymulację przełyku można indukować osobno AVNRT i AVRT mogą się nawzajem zmieniać podczas stymulacji. Gdy podniecenie „kolizja” występuje w pętli powrotnej, może wystąpić zjawisko holowania.
2. Cechy badania elektrofizjologicznego
(1) Cechy badania elektrofizjologicznego powolnego szybkiego częstoskurczu węzłowego przedsionkowo-komorowego:
1 może być wywołany skurczem przedsionkowym, stymulacją przedsionkową i stymulacją komorową lub stymulacją stymulacji przedsionkowej [stymulacja przedsionkowa (S2) lub krótkotrwała stymulacja rozerwaniem (S2)] Wywołany przez cykl Venturiego spowodowany opóźnionym przewodzeniem złącza (wydłużony odstęp AH).
2 W przypadku stymulacji przedsionkowej lub stymulacji przedsionkowej istnieje krzywa przewodzenia przedsionkowo-komorowego szlaku węzłowego Krzywa przewodzenia jest przerywana, to znaczy interwał A2-H2 jest wydłużany przez „skakanie” (maksymalny wzrost ≥ 50ms), a odstęp S2-R jest zwiększany. ≥60ms, RPE ≤70ms.
3 Indukcja i zakończenie tachykardii zależy od rozszerzenia krytycznego AH (w zakresie krytycznego zakresu częstotliwości) i przewodzenia węzła przedsionkowo-komorowego z wolnej ścieżki.
4 Gdy tachykardia jest nadmierna, pobudzenie przedsionkowe odbywa się od stopy do głowy: fala A prowadząca w złączu przedsionkowo-komorowym (przedział VA wynosi od -42 do +70 ms).
5 Gdy tachykardia jest przekroczona, odwrotna fala P nakłada się na falę QRS, a końcowa część fali QRS jest zdeformowana. Fala V (fala komorowa) przy tachykardii często pokrywa się z falą wsteczną Ae z RP- (V-Ae). Okres jest przedłużony.
6 W swoim pakiecie komora nie uczestniczy w pętli ponownej próby i nadal nie ma zgody co do tego, czy atrium uczestniczy w pętli ponownej próby.
7 Pobudzenie nerwu błędnego spowalnia częstotliwość tachykardii, a następnie kończy tachykardię.
(2) Cechy badania elektrofizjologicznego szybkiego powolnego częstoskurczu węzłowego przedsionkowo-komorowego:
1 może być indukowany przez stymulację przedsionkową i komorę wstępną lub komorę wsteczną VA podczas stymulacji komorowej.
2 Istnieje krzywa przewodzenia wstecznego węzła przedsionkowo-komorowego.
3 Indukcja tachykardii polega na wstecznej transmisji z wolnej ścieżki z krytycznym rozszerzeniem HA.
4 Gdy tachykardia jest nadmierna, pobudzenie przedsionkowe następuje od stopy do głowy, a fala A zatoki wieńcowej prowadzi, co sugeruje, że wolna ścieżka jest odgałęzieniem wstecznym.
5 długich interwałów RP, tj. RP-> P - R.
6 W swoim pakiecie komora nie uczestniczy w pętli ponownej próby i nadal nie ma zgody co do tego, czy atrium uczestniczy w pętli ponownej próby.
7 Stymulowanie nerwu błędnego, aby spowolnić częstotliwość tachykardii, a następnie nagle zatrzymać tachykardię, zawsze blokując odwrócenie wolnej ścieżki.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza częstoskurczu węzłowego przedsionkowo-komorowego
Obserwacja nagłego zwężenia zespołu tachykardii QRS wymaga rozważenia możliwości wystąpienia tej choroby, jeśli wystąpi ona w średnim wieku, jest bardziej prawdopodobne, że ma nadwagę, a większość EKG nie zobaczy fali P lub odprowadzenia dolnej ściany. Jest pomocny w diagnozowaniu fałszywej fali Q lub fałszywej fali S lub fałszywej fali R. w odprowadzeniu V1. Jeśli tachykardia pojawia się po skurczu przedsionka, zdecydowanie wspiera diagnozę tej choroby.
Rozpoznanie tej choroby zależy od wewnątrzsercowego badania elektrofizjologicznego, które charakteryzuje się głównie przeskokiem AH podczas stymulacji przedsionkowej i stymulacji przedsionkowej oraz tachykardią skoncentrowaną na plecach wiązki. Stymulacja przedkomorowa z góry nie wzbudza atrium.
Diagnostyka różnicowa
Identyfikacja przedsionkowo-komorowego częstoskurczu węzłowego i częstoskurczu przedsionkowo-komorowego:
1 Pierwszy z nich ma nieco więcej przypadków kobiet, a drugi jest 2 razy wyższy niż kobiety;
2 Częstotliwość tachykardii wynosi około 170 uderzeń / min (160-180 uderzeń / min częściej), a tylko kilka osób dorosłych przekracza 200 uderzeń / min, podczas gdy ta ostatnia jest szybsza, a większość z nich ma epizody przekraczające 200 uderzeń / min. 3 W tachykardii fala wsteczna P 'pokrywa się z falą QRS, a mniejszość pokrywa się z końcem fali QRS, a odstęp RP wynosi <70 ms. Ta ostatnia fala wsteczna P' jest wyraźniej widoczna, a odstęp RP 'wynosi> 70 ms. .
