Wstrząs septyczny u osób starszych
Wprowadzenie
Wprowadzenie do wstrząsu septycznego u osób starszych Wstrząs septyczny jest krytycznym zespołem, w którym ostra perfuzja mikrokrążenia jest powodowana przez mikroorganizmy i ich toksyny, bezpośrednio lub pośrednio, prowadząc do niedotlenienia tkanek, uszkodzenia komórek, metabolizmu i dysfunkcji, a nawet niewydolności wielonarządowej (MOF). Podstawowa wiedza Odsetek chorób: częściej u osób starszych z przewlekłą chorobą płuc, częstość występowania wynosi 5-10% Osoby podatne: osoby starsze Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: rozsiana wewnątrznaczyniowa koagulacja
Patogen
Przyczyna wstrząsu septycznego u osób starszych
Zakażenie bakteryjne (30%):
Najczęstszymi patogenami w starczym szoku septycznym są bakterie Gram-ujemne, z których najczęstsze są Enterobacteriaceae. Inne to Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, meningococcus, Bacteroides itp., Bakterie Gram-dodatnie, takie jak Staphylococcus, paciorkowce hemolityczne typu B, pneumokoki i enterokoki, dodatkowo krwiożercza grypa Liczba przypadków wywoływanych przez pałeczki stopniowo wzrasta. Niektóre choroby wirusowe, takie jak gorączka krwotoczna z zespołem starczym nerek, są również podatne na wstrząsy w przebiegu choroby. Gram-ujemna posocznica pałeczek, piorunujące epidemiczne mózgowo-rdzeniowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych Zapalenie płuc, czerwonka bakteryjna, ropne zapalenie dróg żółciowych i infekcje brzucha.
Zaburzenia mikrokrążenia (20%):
Reakcja neuroendokrynna osób starszych na infekcję, taka jak wydzielanie katecholamin w nadnerczach, wydzielanie kortyzonu przez korę jest takie samo jak u młodych ludzi, a wydłużenie czasu wydzielania jest przedłużone, powodując silny skurcz naczyń (pobudzenie receptora α), perfuzję mikrokrążenia krwi, tkanki Niedokrwienie, niedotlenienie jest bardziej oczywiste, a kwasica jest bardziej oczywista.
Zaburzenia metabolizmu komórkowego (10%):
Komórkowe zaburzenia metaboliczne mogą być wtórne do zmniejszonej perfuzji krwi, ale mogą być również pierwotne, tj. Zanim wystąpią zmiany hemodynamiczne, reaktywność narządów i komórek osób starszych jest niska, reakcje biochemiczne w komórkach i liczba enzymów Aktywność jest zmniejszona, a starzenie się wstrząsu septycznego jest bardziej podatne na zaburzenia metabolizmu komórkowego.
Zmiany metaboliczne, zaburzenia równowagi elektrolitowej i kwasowo-zasadowej (20%):
Wydłużony okres odpowiedzi neuroendokrynnej u osób starszych po infekcji wydłuża czas zaburzania metabolizmu cukru i tłuszczu, a pojemność rezerwowa regulacji metabolicznej zmniejsza się, powodując częstsze zaburzenia metaboliczne organizmu, kwasica i zaburzenia elektrolitowe.
Wpływ podstawowych chorób (10%):
Starszym często towarzyszy nadciśnienie tętnicze, miażdżyca tętnic, choroba płuc i niska czynność nerek Po wywołaniu szoku istnieje większe prawdopodobieństwo pogorszenia się stanu i wystąpienia dysfunkcji wielu narządów.
Zapobieganie
Zapobieganie wstrząsom septycznym w podeszłym wieku
Należy unikać zakażenia błony śluzowej skóry, tkanek miękkich skóry i górnych dróg oddechowych, szczególnie ran miejscowych i leczenia rany należy zwrócić uwagę; zaleca się wczesne wykrycie zakażonych zmian i stosowanie odpowiednich antybiotyków.
Powikłanie
Powikłania wstrząsu septycznego u osób starszych Powikłania, rozsiana koagulacja wewnątrznaczyniowa
W stadium zaawansowanym może wystąpić DIC i ważna niewydolność narządu oraz rozsiana wewnątrznaczyniowa krzepnięcie.
Objaw
Objawy wstrząsu septycznego u osób starszych Częste objawy Niedociśnienie udarowe, powolny puls, śpiączka, sinica, zaburzenia świadomości, brak moczu, sucha skóra, hipotermia, hipoksemia
1. Pierwotna choroba występuje częściej w infekcji płucnej: pierwotna choroba starczego wstrząsu septycznego występuje częściej w płucach, drogach żółciowych i infekcjach jelit.
2. Podstępny początek: pierwotna choroba starczego szoku septycznego nie jest poważna, początek jest powolny, niska gorączka, rzadko wysoka gorączka, normalna temperatura ciała lub nie wzrasta do połowy, więcej dreszczy (różni się od młodych i osób w średnim wieku), czasami Tachykardia jest jedyną manifestacją.
3. Objawy żołądkowo-jelitowe są częstsze: objawy żołądkowo-jelitowe, nudności, wymioty, wzdęcia, biegunka, anoreksja itp. Są częste u pacjentów w podeszłym wieku z wstrząsem septycznym.
4. Zaburzenia świadomości są częstsze: tkanka mózgowa starzeje się z powodu starzenia, komórki nerwowe stopniowo kurczą się lub zmniejszają, aw stanie szoku nagle dopływ krwi do komórek mózgowych nagle maleje, czemu towarzyszy akumulacja metabolitów lub toksyn, a także równowaga wody i elektrolitów. Zaburzenia mogą pogarszać uszkodzenie komórek mózgowych. Starsi z szokiem septycznym rozwijają się szybko. Ponad połowa pacjentów ma różne poziomy zaburzeń świadomości. Charakteryzuje je apatia, omdlenia, majaczenie lub śpiączka. Często są one błędnie rozpoznawane jako choroba naczyń mózgowych, czasami Jedyny objaw starzenia się wstrząsu septycznego u osób starszych.
5. Skuteczność wstrząsu nie jest typowa: u starszych pacjentów ze wstrząsem septycznym skóra jest sucha bardziej niż mokra, puls nie jest wyraźny, skąpomocz nie jest znaczący, trudno jest oszacować czas wstrząsu, osoby starsze mają wysokie ciśnienie krwi lub wysokie ciśnienie krwi, trudno jest zastosować wartości ciśnienia krwi Oceniając wstrząs, skurczowe ciśnienie krwi <13,3 kPa (100 mm Hg), rozkurczowe ciśnienie krwi <8 kPa (60 mm Hg) należy uznać za niedociśnienie.
6. Łatwy do rozwoju w niewydolność wielonarządową (MOF): spadek funkcji ogólnoustrojowej rezerwy narządowej spowodowany starzeniem się, szybki rozwój starczego wstrząsu septycznego, DIC i ważna niewydolność narządu, objawiająca się jako mało oporna Ciśnienie krwi, rozległe krwawienie (błona śluzowa skóry, narządy wewnętrzne), skąpomocz lub brak moczu, szybkie oddychanie, sinica, przyspieszone tętno, niska tępość serca lub galop, arytmia, częstość akcji serca nie jest szybka lub stosunkowo wolny puls, wygląd Szary, centralne ciśnienie żylne i / lub podwyższone ciśnienie klina płucnego, elektrokardiogram może wykazywać uszkodzenie mięśnia sercowego, niedokrwienie podwsierdziowe, arytmię i blok przewodzenia itp., Może pojawić się zespół niewydolności oddechowej dorosłych (ARDS), mózg Dysfunkcja może powodować śpiączkę, drgawki, porażenie kończyn i źrenic, zmiany w oddychaniu itp.
7. Kwasowo-zasadowe i wodne, nierównowaga elektrolitowa występuje częściej: kwasowo-zasadowe i wodne spowodowane starzeniem się, spadek funkcji regulacji równowagi elektrolitowej, septyczny wstrząs septyczny jest podatny na zaburzenia wody, elektrolitów i kwasowo-zasadowych, objawiające się jako hiponatremia Objawy, hipokaliemia lub hiperkaliemia, zasadowica oddechowa, kwasica metaboliczna i kwasica mieszana.
Zbadać
Badanie wstrząsu septycznego w podeszłym wieku
1. Krew: Większość białych krwinek wzrasta, przy (15 ~ 30) × 109 / L, neutrofil zwiększa się wraz ze zjawiskiem przesunięcia jądra w lewo, wzrost hematokrytu i hemoglobiny jako markera stężenia we krwi, równoczesna redukcja płytek krwi DIC .
2. Badanie etiologiczne: rutynowo przeprowadzaj badania krwi (lub innych płynów ustrojowych, wysięków) i kultury ropy (w tym kultury beztlenowej) przed leczeniem antybiotykowym i izoluj bakterie chorobotwórcze do testu wrażliwości na leki, testu lizatu plwociny (LLT) ułatwia wykrywanie endotoksyny.
3. Rutynowy test czynności nerek i nerek: W przypadku niewydolności nerek względna gęstość moczu zmienia się od początkowej wysokiej do niskiej (około 1010); wzrost stężenia azotu mocznikowego we krwi i kreatyniny; stosunek moczu do kreatyniny < 20; obniżone ciśnienie osmotyczne moczu, stosunek przesączania moczu / krwi <1,1; wydalanie sodu z moczem (mmol / L)> 40; wskaźnik niewydolności nerek> 1, wynik wydalania sodu (%)> 1, powyższe badanie może odbywać się Identyfikacja niewydolności nerek.
4. Badanie biochemiczne równowagi kwasowo-zasadowej krwi: zdolność wiązania dwutlenku węgla (CO2CP) jest parametrem mierzonym klinicznie, ale w przypadku niewydolności oddechowej i kwasicy mieszanej należy jednocześnie przeprowadzić analizę gazometrii w celu ustalenia pH krwi, PaCO2 krwi tętniczej, standardowy HCO3- A faktyczny poziom HCO3, buforu alkalicznego i alkaliów itp., Oznaczanie pH moczu jest proste i łatwe, oznaczanie zawartości kwasu mlekowego we krwi ma znaczenie prognostyczne.
5. Oznaczanie elektrolitów w surowicy: Sód we krwi pacjentów po wstrząsie jest przeważnie niski, a poziom potasu jest różny, w zależności od stanu czynności nerek.
6. Oznaczanie enzymu w surowicy: pomiar stężenia ALT, CPK, LDH w surowicy może odzwierciedlać uszkodzenie wątroby, serca i innych narządów.
7. Hemoroologia i badanie DIC: szybkość przepływu krwi jest spowalniana podczas szoku, zastoju naczyń włosowatych, komórek krwi, fibryny, globuliny itp., Zwiększa się lepkość krwi, więc początkowa krew jest nadkrzepliwa, a następnie błonnik Liza plwociny przekształca się w hipokrzepliwość. Badanie DIC obejmuje zarówno konsumpcyjną koagulopatię, jak i fibrynolizę: ta pierwsza ma liczbę płytek krwi, czas protrombinowy, fibrynogen i czas tromboplastyny kaolinowej, druga obejmuje Czas trombiny, produkty degradacji fibryny (FDP), test parakoagulacji protaminy w osoczu (3P) i test na żelu etanolowym oraz test rozpuszczania euglobuliny.
8. W razie potrzeby można wykonać EKG, badanie rentgenowskie itp.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza wstrząsu septycznego u osób starszych
Kryteria diagnostyczne
Rozpoznanie starczego wstrząsu septycznego zależy głównie od cech klinicznych i badań laboratoryjnych.
Objawy kliniczne starczego wstrząsu septycznego są nietypowe, występowanie pierwotnej infekcji nie jest typowe i występuje wiele chorób współistniejących. Podstawowe ciśnienie krwi u osób starszych jest wysokie, a leczenie nie odbywa się w odpowiednim czasie, co utrudnia oszacowanie czasu wstrząsu i jest łatwo błędnie zdiagnozowane i pominięte.
Pacjentów ze starczymi chorobami zakaźnymi, które są podatne na równoczesny wstrząs, należy uważnie obserwować pod kątem zmian stanu, zwracać uwagę na początkowe objawy wstrząsu, a następujące objawy infekcji powinny zwracać uwagę na możliwość wstrząsu: nadmierne ciepło (<36 ° C) lub nadmierne ciepło (> 40,5 ° C), ale ta pierwsza jest najczęstsza, druga jest rzadka; zakażenia niecentralnego układu nerwowego wydają się mieć zaburzenia świadomości, takie jak apatia, śpiączka itp .; oddychanie jest przyspieszone z hipoksemią i / lub kwasicą metaboliczną, i Brak nieprawidłowych wyników w filmach RTG klatki piersiowej; niskie ciśnienie krwi lub obniżone ortostatyczne ciśnienie krwi (> 4,0 kPa); znacznie zwiększona częstość akcji serca (nie równolegle do podwyższonej temperatury ciała) lub arytmia, zmniejszone oddawanie moczu, białe krwinki obwodowe i małopłytkowość, Zwiększona wartość mleczanu w surowicy, niewyjaśnione uszkodzenie wątroby i nerek.
Aby postawić diagnozę na czas, dokładnie obserwować zmiany choroby i opracować plany leczenia, musimy opanować niektóre wskaźniki kliniczne, hemodynamiczne i laboratoryjne, aby ocenić stan funkcji mikrokrążenia. Wskaźniki kliniczne obejmują świadomość i stan psychiczny (odzwierciedlający przepływ krwi w ośrodkowym układzie nerwowym) Perfuzja), częstość oddechów i amplituda (odzwierciedlające czynność płuc i obecność nierównowagi kwasowo-zasadowej), kolor skóry, temperatura i wilgotność (odzwierciedlająca perfuzję krwi obwodowej), wypełnienie żyły szyjnej i obwodowej, puls, mikrokrążenie fałdu paznokci i badanie dna oka Ilość moczu (odzwierciedlająca narządy wewnętrzne, zwłaszcza perfuzję krwi przez nerki) itp., Parametry hemodynamiczne obejmują ciśnienie krwi i ciśnienie tętna, pomiar centralnego ciśnienia żylnego (CVP).
Leukocyty krwi obwodowej i neutrofile mogą być prawidłowe, niskie lub podwyższone u pacjentów w podeszłym wieku z wstrząsem septycznym; hematokryt i hemoglobina mogą wzrosnąć (stężenie we krwi); krew (lub inne płyny ustrojowe, wysięk) należy przyjąć przed zastosowaniem antybiotyku ) i kultury ropy (w tym kultury beztlenowej), po izolacji bakterii chorobotwórczych w teście wrażliwości na leki, oznaczanie zawartości mleczanu we krwi ma znaczenie dla rokowania, znaczny wzrost wstrząsu znacznie, inne, takie jak wątroba, badanie czynności nerek, enzym mięśnia sercowego Uczenie się i badanie elektrokardiogramu, analiza gazometrii i badanie elektrolizy krwiomoczu oraz badanie hemoroologiczne i badanie DIC są pomocne w diagnozowaniu i leczeniu starczego wstrząsu septycznego.
Diagnostyka różnicowa
Wstrząs septyczny należy odróżnić od wstrząsu hipowolemicznego, wstrząsu kardiogennego, wstrząsu anafilaktycznego, wstrząsu neurogennego, wstrząsu hipowolemicznego spowodowanego masywnym krwotokiem (krwawienie wewnętrzne lub zewnętrzne), utratą wody (np. Wymioty, biegunka) , niedrożność jelit itp.), utrata osocza (np. oparzenia dużych powierzchni itp.) spowodowana nagłym zmniejszeniem objętości krwi, wstrząs kardiogenny spowodowany niskim ciśnieniem krwi, często wtórnym do ostrego zawału mięśnia sercowego, ostrej tamponady osierdziowej, Ciężka arytmia, różne zapalenie mięśnia sercowego i kardiomiopatia, ostra choroba płuc itp. Wstrząs anafilaktyczny jest często spowodowany reakcją alergiczną organizmu na niektóre leki (takie jak penicylina itp.) Lub produktami biologicznymi, wstrząs neurogenny może być traumatyczny, Ostry ból, uszkodzenie mózgu, wypadek ze znieczuleniem itp., Z powodu działania nerwów, obwodowe naczynia krwionośne są rozszerzone, a efektywna objętość naczyń krwionośnych jest względnie zmniejszona.
