Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek w ciąży
Wprowadzenie
Wprowadzenie do ciąży z ostrym kłębuszkowym zapaleniem nerek Pacjenci z objawami klinicznymi ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek (ostre zapalenie kłębuszków nerkowych) faktycznie obejmują ostre zaburzenia kłębuszkowe spowodowane wieloma przyczynami, z których wiele jest spowodowanych infekcjami bakteryjnymi, wirusowymi i pierwotniakowymi. W tej części omówiono ostre infekcje. Kłębuszkowe zapalenie nerek, ostre kłębuszkowe zapalenie nerek spowodowane infekcją paciorkowcami i ostre kłębuszkowe zapalenie nerek spowodowane infekcją nie paciorkowcową. Podstawowa wiedza Odsetek choroby: odsetek chorób w określonej grupie ciążowej wynosi 3% Populacja podatna: kobiety w ciąży Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: niewydolność serca, encefalopatia nadciśnieniowa, ostra niewydolność nerek
Patogen
Ciąża z ostrym kłębuszkowym zapaleniem nerek
(1) Przyczyny choroby
Przyczyna ostrego zapalenia nerek u kobiet w ciąży jest taka sama jak u kobiet niebędących w ciąży. Częstość występowania ostrego zapalenia nerek jest głównie spowodowana odpowiedzią immunologiczną spowodowaną infekcją paciorkowcami. Należy do immunologicznego zapalenia nerek typu złożonego z patogenezy, a niektórzy pacjenci są zakażeni innymi bakteriami (takimi jak zapalenie płuc). Spowodowane przez bakterie wywołane przez bakterie, takie jak ziarniaki, gronkowce, meningokoki lub infekcje wirusowe (takie jak wirus świnki, wirus odry itp.).
(dwa) patogeneza
1. Zmiany fizjologiczne w nerkach podczas ciąży
(1) Nerkowy przepływ krwi i nerkowy przepływ plazmy: przepływ krwi w nerce napotyka opór w dwóch głównych częściach, a mianowicie w kłębuszkowych tętnicach kłębuszkowych (zwanych również małymi tętnicami) i tętnicach wybrzuszonych (zwanych również kulą) Małe tętnice) różnica ciśnień między aortą a tętniczkami kuli wynosi około 4,6 kPa (35 mmHg), to znaczy od 13,3 kPa (100 mmHg) do 8,7 kPa (65 mmHg), podczas gdy mikrokrążenie kuli i naczyń włosowatych wokół kanalików Podobny spadek występuje między 8,7 kPa (65 mmHg) a 2 kPa (15 mmHg). Nerkowy przepływ kory mózgowej stanowi 80% do 90% całkowitego przepływu krwi przez nerkę, podczas gdy rdzeń nerkowy stanowi 10% do 20%. Pod wpływem stresu nerkowy przepływ krwi w korze nerkowej może zostać przekierowany w celu regulacji wydzielania sodu. W przypadku krwotoku i wstrząsu zwężenie naczyń tętniczych przez piłkę zwiększa opór naczyń krwionośnych nerki, dzięki czemu więcej krwi Centrum życia jest zasilane, a oporność tętniczek maleje, aby utrzymać ciśnienie filtracji kłębuszkowej. Od wczesnej ciąży szybkość przepływu nerkowego w osoczu stale wzrasta do pełnego okresu, a cała ciąża wzrasta o około 25%.
(2) współczynnik filtracji kłębuszkowej: w drugim miesiącu ciąży współczynnik filtracji kłębuszkowej wzrósł, aż do 50%, nadal spadał po 37 do 38 tygodniach ciąży, powrót poporodowy do poziomów sprzed ciąży .
(3) Pozycja posturalna i czynność nerek podczas ciąży: Gdy normalna pozycja steryczna jest w normie, płyn pozakomórkowy przesuwa się do kończyn dolnych, aby stymulować współczulny układ nerwowy, co zwiększa obwodowy opór naczyniowy i utrzymuje objętość krwi. Centralna objętość krwi jest zwiększana przez napięcie współczulne i wzrost krążących katecholamin. Względnie spada, gdy nerka wchodzi do tętnicy kulkowej kuli w celu uwolnienia reniny, co powoduje wzrost angiotensyny, stymuluje wydzielanie aldosteronu, sprzyja ponownemu wchłanianiu sodu przez kanaliki nerkowe, zmniejszając w ten sposób wydalanie sodu i wody, Assali i in. Uważa się, że kobiety w ciąży są bardziej wrażliwe na reakcję prostej pozycji sterycznej, co zmniejsza przepływ moczu i szybkość filtracji kłębuszkowej. Pritchard i wsp. Stwierdzili, że pozycja kobiety w ciąży na wznak spowodowała znaczny spadek wydalania wody i sodu poprzez kontrolę bocznych i nieciężarnych kobiet. Baird i in. Badanie wykazało, że pozycja kobiety w ciąży na plecach w trzecim trymestrze znacznie zmniejszyła wydalanie prawej nerki, co sugeruje niebezpieczeństwo mechanicznego ucisku macicy, dlatego też należy wziąć pod uwagę rolę pozycji kobiety w ciąży podczas oceny czynności nerek. Gdy kobieta w ciąży powinna mieć diurezę i wydalanie sodu w trzecim trymestrze, pacjentka Powinny być brane bocznie.
(4) stężenie kreatyniny i azotu mocznikowego: poziomy kreatyniny w surowicy i azotu mocznikowego we krwi odzwierciedlają szybkość filtracji kłębuszkowej, brak istotnych zmian w produkcji mocznika i kreatyniny podczas ciąży, ale z powodu zwiększonego wskaźnika filtracji kłębuszkowej podczas ciąży, Stężenie kreatyniny w surowicy i mocznika we krwi można zmniejszyć, normalna wartość kreatyniny w surowicy wynosi (53,0 ± 12,4) μmol / L [(0,6 ± 0,14) mg / dl] podczas ciąży i zmniejsza się do (40,7 ± 11,5) μmol podczas ciąży. /L[(0.46±0.13) mg / dl], azot mocznika we krwi również ma podobny spadek, wartość normalna wynosi (4,6 ± 1,1) mmol / L [(13 ± 3) mg / dl] podczas ciąży, w czasie ciąży (2,9 ± 0,5) mmol / L [(8,2 ± 1,3) mg / dl], więc normalna wartość dla kobiet niebędących w ciąży, po ciąży, spowodowała niewydolność nerek.
(5) Wskaźnik klirensu kwasu moczowego: W normalnej ciąży wzrost wskaźnika filtracji kłębuszkowej prowadzi do zwiększenia klirensu kwasu moczowego, więc stężenie kwasu moczowego w surowicy spada do 178,5 do 208,2 μmol / L [(3,0 do 3,5) mg / dl].
2. Obecny powód odpowiedzi immunologicznej po zakażeniu jest następujący:
(1) Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek po infekcji paciorkowcami na ogół nie występuje u szczytu infekcji paciorkowcami, ale pojawia się na początku 1 tygodnia lub 2 do 3 tygodni, zgodnie z pojawieniem się ogólnej odpowiedzi immunologicznej.
(2) We wczesnym stadium ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek całkowite stężenie dopełniacza w surowicy (CH50) można znacznie zmniejszyć. Wartości dopełniacza są mierzone, a stężenie jest zmniejszane, jednak spadek C3 i CH50 jest bardziej oczywisty. W obecności odpowiedzi immunologicznej dopełniacz może być aktywowany zarówno klasycznym, jak i obwodowym szlakiem, a krążący kompleks immunologiczny jest często dodatni.
(3) Lange i wsp. Zastosowali metodę przeciwciał fluorescencyjnych do znalezienia antygenu paciorkowcowego w komórkach mezangialnych i kłębuszkowej błonie podstawnej Pod mikroskopem elektronowym istniała przerwa między kłębuszkową błoną podstawową a procesem stopy komórki nabłonkowej. Obecny jest gęsty garb przypominający guzek, zawierający kompleksy immunologiczne i dopełniacz, IgG i C3 na kłębuszkach pacjenta są ziarniste, i osadza się dopełniacz w kłębuszkach nerkowych, naciekają polimorfojądrowe leukocyty i monocyty. Te trzy typy mediatorów zapalnych dalej promują rozwój zmian. Proliferacja makrofagów odgrywa również ważną rolę w rozwoju zmian. Czynnik transkrypcji jądrowej NF-κB odgrywa kluczową rolę w komórkach układu odpornościowego, a NF-κB reguluje nerki. Wiele zapalnych cytokin i genów cząsteczki adhezji komórkowej ulega transkrypcji w patogenezie kłębuszkowego zapalenia nerek.
(4) Cosimo Stambe i wsp. Zastosowali barwienie immunologiczne, aby stwierdzić, że P-P38 zwiększył 10-krotnie w kłębuszkowych wrodzonych komórkach pacjentów z kłębuszkowym zapaleniem nerek po infekcji, co było pomocne w infiltracji granulocytów obojętnochłonnych.
3. Zmiany patologiczne ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek różnią się w zależności od przebiegu choroby i ciężkości zmiany.
Lekka biopsja nerkowa wykazała jedynie przekrwienie kłębuszków włosowatych, komórki śródbłonka i komórki mezangialne nieznacznie namnażały się, osadzanie się kompleksu immunologicznego na kłębuszkowej błonie podstawnej nie było znaczące, brak gęstego osadu pod mikroskopem elektronowym, typowe przypadki w mikroskopie optycznym Można zauważyć, że rozproszone kłębuszkowe komórki śródbłonka naczyń włosowatych rozmnażają się, pęcznieją i powodują niedrożność naczyń włosowatych, a komórki mezangialne również namnażają się i pęcznieją, wraz z obojętnymi i eozynofilami, naciekaniem monocytów, fibryną Osadzanie, kłębuszkowy przepływ krwi włośniczkowej jest blokowany, powodując niedokrwienie, zmniejszając szybkość filtracji kłębuszkowej, powyższe zmiany są na ogół najbardziej widoczne w ciągu 7 ~ 10 dni, niewielka liczba poważnych przypadków komórek nabłonkowych kłębuszków balonowych również się namnaża, tworzenie W półksiężycu może znajdować się duża liczba czerwonych krwinek w jamie torbielowatej. Proliferacja makrofagów może również tworzyć półksiężyc, a kłębuszkowa błona podstawowa jest ogólnie normalna, ale pod mikroskopem elektronowym strona nabłonkowa błony podstawnej ma wysokość „garbu”. Osady gęstości, mogą również występować nieregularne osady wewnątrz membrany piwnicy, gęstość błony piwnicy jest czasem nierówna, niektóre z nich mogą być cienkie i cienkie, a komórki nabłonkowe mogą mieć zjawisko fuzji. IgG i C3-ray widoczne w „garbem” w niniejszym i pokazał granulowanego osadzania wzdłuż kapilary mętne obrzmienie komórek rurowych, czerwonych krwinek i białych krwinek w prześwitem, nerek śródmiąższowe obrzęków.
Większość pacjentów wraca do zdrowia szybciej, powyższe zmiany mogą całkowicie zniknąć w krótkim czasie, niewielka liczba pacjentów z kłębuszkową proliferacją komórek zrębu szypułkowego i zanikiem osadu zajmie kilka miesięcy lub dłużej, niewielka liczba pacjentów nadal rozwija zmiany, kłębuszki Proliferacja komórek nabłonka otoczki jest bardziej oczywista i może przylegać do kłębuszkowego splotu włośniczkowego, tworząc lokalnie ciało półksiężyca. Proliferacja makrofagów może również tworzyć półksiężyc, stopniowo przekształcając się w przewlekłe, w ciężkich przypadkach, w małe tętniczki. Martwica kłębuszkowa i zakrzepica mogą wystąpić w naczyniach włosowatych kłębuszków lub komórki nabłonkowe i makrofagi mogą znacznie się namnażać, co może przekształcić się w półksiężycowe zapalenie nerek, które w krótkim okresie powoduje niewydolność nerek.
Uszkodzenie występuje głównie w kłębuszku nerkowym, powodując krwiomocz, białkomocz, szybkość przesączania kłębuszkowego, prowadząc do sodu, retencji wody, a czynność kanalików nerkowych jest w zasadzie normalna, objawiająca się obrzękiem, wysokim ciśnieniem krwi, ciężką niewydolnością lewej lewej komory i wysoką Encefalopatia ciśnienia krwi.
Zapobieganie
Ciąża z ostrym zapobieganiem kłębuszkowemu zapaleniu nerek
Poprawa sprawności fizycznej, poprawa funkcji obronnych organizmu, utrzymanie warunków sanitarnych środowiska, zmniejszenie infekcji górnych dróg oddechowych, dusznicy bolesnej, zapalenia migdałków i innych chorób, zwrócenie uwagi na czyszczenie, zmniejszenie występowania ropnego zapalenia skóry, aktywne leczenie w przypadku wystąpienia powyższych chorób i stosowanie usuwania przewlekłych Zainfekowane ogniska, takie jak powtarzające się zapalenie migdałków, zapalenie zatok itp., W przypadku zakażenia Streptococcus mutans antybiotyki można stosować w celu zapobiegania wystąpieniu choroby, częstość występowania ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek zmniejszyła się w ostatnich latach.
Powikłanie
Ciąża z powikłaniami ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek Powikłania, niewydolność serca, encefalopatia nadciśnieniowa, ostra niewydolność nerek
Niewydolność serca
Często występuje w pierwszych tygodniach od pierwszego do drugiego ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek, początek jest szybki, różniący się ciężkością, kilka poważnych przypadków może być ostrym obrzękiem płuc i nagłym początkiem, a inne objawy ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek mogą być kompletne Ukrywa się, że przyczyna ostrego obrzęku płuc jest związana z niskim oporem tętnicy płucnej, niskim ciśnieniem i dużym przepływem w normalnym krążeniu płucnym, a także związana z luźną strukturą tkanki płucnej, podciśnieniem w jamie klatki piersiowej itp., A całe ciało jest przekrwieniem w ostrym kłębuszkowym zapaleniu nerek. Objętość krwi wzrasta, a pojemność rezerwowa krążenia płucnego do zwiększenia pojemności jest znacznie mniejsza niż w krążeniu ogólnoustrojowym. Doświadczenia na zwierzętach wykazały, że normalne ciśnienie białka w przedsionku wymaga tylko 1,33 kPa (10 mmHg), aby wywołać obrzęk płuc. Badanie rentgenowskie stwierdza wcześnie Może wystąpić wzrost cienia serca, nawet jeśli objawy kliniczne nie są oczywiste, badanie rentgenowskie dowodzi również, że ta zmiana, czasami niewielka ilość wysięku w klatce piersiowej i osierdziu, niewydolność serca jest często krytyczna, ale po aktywnym ratowaniu i lepszym działaniu moczopędnym Można go szybko poprawić, powiększone serce można całkowicie przywrócić do normy, tylko zmiana fali T EKG czasami trwa kilka tygodni.
2. Encefalopatia nadciśnieniowa
Encefalopatia nadciśnieniowa odnosi się do zespołu, w którym objawy neurologiczne, takie jak ból głowy, wymioty, drgawki i śpiączka, są głównymi objawami nagłego wzrostu ciśnienia krwi. Patogeneza jest ogólnie uważana za opartą na nadciśnieniu układowym. Zaburzenia regulacyjne, prowadzące do niedotlenienia i różnego stopnia obrzęku mózgu, najczęściej związane z ciężkim nadciśnieniem tętniczym, czasami ciśnienie krwi może nagle wzrosnąć, a częstość występowania, niekoniecznie równoległa z nasileniem obrzęku, klinicznie przed i po wystąpieniu naczyń mózgowych Badanie wzmocnione kontrastem może potwierdzić znaczny skurcz tętniczy. W badaniu dna oka występują znaczne skurcze tętnicze. Stopień klinicznego nadciśnienia nie jest całkowicie równoległy z obecnością lub brakiem objawów w mózgu. Można uznać, że nadciśnienie systemowe jest atakiem tej choroby. Chociaż odgrywa ważną rolę, nie jest to jedyny czynnik. Obrzęk mózgu jest zmianą wtórną, a nie podstawową przyczyną. Po powstaniu obrzęku mózgu pogłębia się niedotlenienie mózgu i może powstać błędne koło. Ponadto ostre zapalenie kłębuszków nerkowych jest już obecne. Jest woda, retencja sodu, a obrzęk mózgu jest łatwiejszy do utworzenia.
Encefalopatia nadciśnieniowa występuje we wczesnym stadium ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek. Zazwyczaj w pierwszych 1-2 tygodniach średnio w piątym dniu początek jest bardziej nagły, występują drgawki, a ciśnienie krwi pacjenta przed śpiączką gwałtownie wzrasta, skarżąc się na ból głowy, nudności, Wymioty i różne stopnie zmiany świadomości, senność, drażliwość itp. Niektórzy pacjenci mają również zaburzenia widzenia, w tym przejściową ciemność, brak oznak lokalizacji w badaniu układu nerwowego, płytkie odbicie i odruchy ścięgien mogą być osłabione lub zniknąć, 踝 挛Może być dodatni i może pojawić się odruch patologiczny, niektórzy pacjenci z ciężkim porażeniem mózgowym mogą mieć objawy porażenia mózgowego, takie jak zmiany źrenic, zaburzenia rytmu oddechowego itp., Badanie dna oka oprócz wspólnego rozległego lub lokalnego skurczu tętnicy siatkówki, czasami widoczny krwotok siatkówki, wysięk I obrzęk dysku wzrokowego, badanie EEG wykazało przemijającą dysfunkcję ogniskową lub dwustronną synchroniczną powolną falę powięziową, czasami rytm jest słaby, w wielu przypadkach jednocześnie występują dwie nieprawidłowości, wygląd badania płynu mózgowo-rdzeniowego jest wyraźny, ciśnienie i białko są prawidłowe lub Nieznacznie wzrosła, czasami niewielka liczba czerwonych krwinek lub białych krwinek.
3. Ostra niewydolność nerek
W ciężkich przypadkach stężenie azotu mocznikowego we krwi wzrosło o 3,6 mmola / l na dzień, stężenie kreatyniny w surowicy wzrosło o 44,2 μmol / l na dzień, a stężenie kreatyniny w surowicy mogło wynosić> 309,4 μmol / l. Wystąpiła ostra niewydolność nerek.
Objaw
Ciąża z objawami ostrego kłębuszkowego zapalenia nerwów Często objawy Obrzęk, krwiomocz, ból dolnej części pleców z częstym oddawaniem moczu, mocz ... Nadciśnienie tętnicze, zmęczenie, nudności, ciąża, toksemia
Ostre zapalenie nerek w ciąży występuje częściej we wczesnej ciąży i młodszych kobietach w ciąży. Często występuje w zapaleniu migdałków, zapaleniu zatok, szkarlatynie i krzywicy 10 do 20 dni po wysokim ciśnieniu krwi, obrzęku i krwiomoczu, pacjenci skarżą się na zmęczenie, bóle głowy, nudności i wymioty, mogą być dalej łączone Ostry obrzęk płuc, ostra niewydolność nerek lub encefalopatia nadciśnieniowa.
Zbadać
Badanie ciąży z ostrym kłębuszkowym zapaleniem nerek
Ciężar właściwy moczu jest zwiększony, głównie przy 1,022 ~ 1,032, gdy obrzęk jest mniejszy niż 400 ~ 700 ml, kilka osób ma mniej niż 300 ml, a objętość moczu może osiągnąć 2000 ml podczas regeneracji. Miano anty-„O”> 300U Todd, wyniki testu czynności nerek są różne, większość pacjentów ma różne stopnie niewydolności nerek, najbardziej oczywistą zmianę w współczynniku filtracji czynności nerek, endogenny klirens kreatyniny i klirens inuliny Tempo jest zmniejszone, zjawiska te można łatwo pomylić z nadciśnieniem tętniczym wywołanym ciążą i stanem przedrzucawkowym, ale krwiomocz i typ obsady są rzadkie u pacjentów z nadciśnieniem wywołanym ciążą i bez powikłań.
Badanie dna oka: Większość pacjentów ma prawidłowy dno, a niewielki skurcz tętnic i łagodny obrzęk tarczy nerwu wzrokowego mogą być związane z podwyższonym ciśnieniem krwi. W przypadku krwawienia, wysięku itp. Może to być ostry atak przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek.
Diagnoza
Diagnoza i diagnostyka różnicowa ciąży powikłanej ostrym kłębuszkowym zapaleniem nerek
Diagnoza
Typowe przypadki w przesmyku gardła, skórze i innych infekcjach paciorkowcowych po obrzęku, krwiomoczu, białkomoczu i innych objawach, diagnoza jest trudniejsza, diagnoza ostre kłębuszkowe zapalenie nerek po infekcji paciorkowcowej ma co najmniej dwie z następujących trzech cech Na podstawie:
1 Paciorkowce paciorkowcowe typu A białka M, które mogą powodować zapalenie nerek, wykrywane są w zmianach gardłowych lub skórnych.
2 Odpowiedź immunologiczna na zewnątrzkomórkowe enzymy paciorkowcowe - anty-streptolizyna „O” (ASO), anty-streptokinaza (ASK), anty-DNaza B (ADNAaza B), enzym anty-CoA (ANADaza), anty- Hialuronidaza (AH) jest dodatnia dla jednego lub więcej, ASO zwiększa się po infekcji gardła, a AH, ADNAaza i ANADaza są dodatnie po infekcji skóry.
Stężenie 3C3 w surowicy chwilowo zmniejszyło się, a objawy zapalenia nerek wróciły do normy w ciągu 8 tygodni od wystąpienia objawów. Objawy nie były oczywiste i należy je szczegółowo zbadać. W szczególności należy regularnie sprawdzać mocz w celu potwierdzenia diagnozy.
Diagnostyka różnicowa
Chorobę należy utożsamiać z następującymi chorobami.
1. Inne kłębuszkowe zapalenie nerek objawiające się zespołem ostrego zapalenia nerek
Niezależnie od tego, czy jest to pierwotne czy wtórne kłębuszkowe zapalenie nerek, może ono indukować aktywność po zakażeniu górnych dróg oddechowych, objawy zespołu ostrego zapalenia nerek należy identyfikować z kłębuszkowym zapaleniem nerek po zakażeniu paciorkowcowym, po zakażeniu nie paciorkowcowym Kłębuszkowe zapalenie nerek, w tym zapalenie wsierdzia po infekcji, przeciekowe zapalenie nerek, posocznica, pneumokokowe zapalenie płuc, dur brzuszny, wtórna kiła, meningokokaliemia, kłębuszkowe zapalenie nerek po infekcji wirusowej i pasożytniczej, wtórne W tym choroby wieloukładowe: toczeń rumieniowaty układowy, zapalenie naczyń, plamica alergiczna itp., Inne niż pierwotne choroby kłębuszkowe charakteryzujące się ostrym zespołem nerczycowym obejmują głównie zakrzepową plamicę małopłytkową, zespół hemolityczno-mocznicowy, Miażdżycowa nefropatia zatorowa i ostre alergiczne śródmiąższowe zapalenie nerek, układ wtórny często mają inne objawy ogólnoustrojowe, biopsję nerki można wykonać, gdy jest trudna, może być pomocna w diagnozie.
2. Niewielka liczba infekcji paciorkowcami po kłębuszkowym zapaleniu nerek
Charakteryzuje się zespołem nerczycowym i należy go odróżnić od innych zespołów nerczycowych.
3. Szybkie postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek
Początek ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek jest często podobny do ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek. Leczenie i rokowanie są jednak różne. Dlatego pacjenci z ciężkimi objawami i szybkim pogorszeniem choroby powinni być bardzo czujni. W razie potrzeby należy wykonać biopsję nerki w celu potwierdzenia diagnozy.
