Ciąża z chorobą zakrzepową
Wprowadzenie
Wprowadzenie do ciąży z chorobami zakrzepowymi Choroby naczyniowe są bardziej prawdopodobne w czasie ciąży ze względu na sprzyjające warunki do embolizacji w czasie ciąży, takie jak 2-krotny wzrost fibrynogenu, liczba płytek krwi wzrasta podczas ciąży w porównaniu z nieciążą, ze średnią 210 × 109 / L we wczesnej ciąży i 203 w środku × 109 / L, późny etap wynosi 184 × 109 / L, a stężenia czynników krzepnięcia V, VII, VIII, IX, X i XII również są zwiększone. Jeśli kobieta w ciąży jest mniej poruszająca, przepływ krwi jest powolny, a żyła podczas ciąży jest grubsza niż pierwotna. Pogrubienie to jajnikowe naczynia krwionośne, które są 6 razy większe niż pierwotne, a krew jest podatna na stagnację, więc zakrzepica i zator powstają w czasie ciąży. Podstawowa wiedza Współczynnik choroby: 0,5% Populacja podatna: kobiety w ciąży Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: zespół dysfunkcji wielu narządów
Patogen
Ciąża z chorobą zakrzepową
(1) Przyczyny choroby
Krzepnięcie w czasie ciąży, zmiany fizjologiczne w układzie fibrynolitycznym tworzą warunki ochronne zapobiegającej hemostazie w złuszczaniu łożyska w przyszłości, a także stwarzają możliwość zakrzepicy żylnej. Podczas ciąży ryzyko zakrzepicy żylnej u kobiet w okresie połogu jest wyższe niż u kobiet niebędących w ciąży. Znaczący wzrost był pięciokrotnie większy niż u kobiet w ciąży w tym samym wieku Zakrzepica była spowodowana brakiem równowagi między krzepnięciem krwi a antykoagulacją, zakrzepicą i przeciwzakrzepowym.
(dwa) patogeneza
Zakrzep pochodzi głównie z głębokich żył kończyn dolnych. Mechanizm zakrzepicy istniał już w 1856 r. Niemiecki patolog Virehow wskazał, że zmiany krwi, uszkodzenie ściany naczyń krwionośnych i zmiany składu krwi są trzema głównymi czynnikami zakrzepicy.
Zmiany krwi
(1) Średnia objętość krwi wzrosła o około 45% podczas ciąży, a pojemność minutowa serca wzrosła o 30% do 50%. Rozszerzenie żylne kobiet w ciąży znacznie wzrosło, co spowolniło przepływ krwi. Powiększona macica naciskała na żyłę miednicy brzusznej i żyłę kończyny dolnej. Wzrost ciśnienia powoduje zastój krwi w żyłach miednicy i kończynach dolnych.
(2) Zwiększony fibrynogen w późnej ciąży, promowanie agregacji czerwonych krwinek, wzrost hematokrytu i wzrost lepkości krwi. We krwi w czasie ciąży wzrasta odporność czerwonych krwinek przez naczynia włosowate i małe naczynia krwionośne, a zwiększona macica w trzecim trymestrze zwiększa ciśnienie w jamie brzusznej. Po wejściu dziecka do basenu żyła biodrowa jest ściskana. Powyższe warunki mogą powodować powolne zastój krwi żylnej w jamie miednicy i kończynach dolnych, refluks jest blokowany, a lepkość krwi jest zwiększona, a ściana naczyń krwionośnych jest zaangażowana, więc łatwo jest zakrzepica.
2. Zmiany w składzie krwi
Od okresu ciąży fibrynogen w osoczu wzrósł 2 razy, do 6 g / l, czynnik zależny od witaminy K (II, VII, IV, X) wzrósł o 1,2 do 1,8 razy, współczynnik krzepnięcia wzrósł 1,5 razy, dzięki czemu krew jest w stanie nadkrzepliwości Przyspieszona sedymentacja erytrocytów podczas ciąży łatwo jest zwiększyć adhezję i agregację czerwonych krwinek w naczyniach krwionośnych, osiągając najwyższy szczyt w ciągu 24 godzin po porodzie, a aktywność fibrynolityczna zmniejsza się w późnej ciąży, co powoduje wzrost adhezji płytek krwi, szczególnie po porodzie lub operacji, szczególnie gdy utrata krwi jest nadmierna. Duża liczba nowych płytek krwi jest uwalniana ze szpiku kostnego, a lepkość jest niezwykle wysoka, więc kobieta, która jest w stanie nadkrzepliwości, jest bardziej podatna na tworzenie zakrzepu.
3. Zmiany w ścianie naczynia krwionośnego
Uszkodzenie śródbłonka naczyniowego i zapalenie naczyń spowodowane różnymi przyczynami mogą powodować czynniki zakrzepowe, takie jak ogromne płody, wielowodzie, bliźniaki itp., Z jakichkolwiek przyczyn mechanicznych lub chemicznych. Tętniczo-żylne uszkodzenie śródbłonka jamy brzusznej, takie jak bezpośrednie ucisk naczyń krwionośnych podczas operacji, infekcja, posocznica poporodowa itp., Może prowadzić do uszkodzenia komórek śródbłonka naczyniowego.
4. Inne
Hamowanie krzepnięcia lub niedobór białka w układzie fibrynolitycznym, niektóre kobiety mają te wady, co prowadzi do nadkrzepliwości i powtarzającej się żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, Hellgren i in. (1989) oraz Trauscht Van Hon i in. (1992) poinformowali, że istnieje dziedziczna antytrombina Powikłania, u kobiet z niedoborem białka C może rozwinąć się choroba zakrzepowo-zatorowa w 1/3 ciąży, a Hellgren i wsp. (1995) stwierdzili, że 60% kobiet w ciąży z chorobą zakrzepowo-zatorową miało defekt genu czynnika V, który spowodował aktywację oporności na białko C.
Zapobieganie
Ciąża z zapobieganiem zakrzepicy
Kiedy występują trzy czynniki zakrzepicy, można przyjmować dożylnie małe dawki aspiryny 40 ~ 80 mg / d i klomifenu 150 ~ 200 mg / d, w połączeniu z przeciwzakrzepem, roztworem związku Danshen 10 ~ 20 ml plus dekstran o niskiej masie cząsteczkowej 500 ml dożylnie, ciąg dalszy 7 ~ 10 dni.
Powikłanie
Ciąża z powikłaniami choroby zakrzepowej Powikłania, zespół dysfunkcji wielu narządów
Może być komplikowany przez martwicę zatorową skóry i błony śluzowej, niewydolność mikrokrążenia i zaburzenia czynności narządów.
Objaw
Objawy ciąży powikłane chorobami zakrzepowymi Częste objawy Zakrzepica żylna, obrzęk, niska gorączka
Zakrzepica żył powierzchownych
Płytkie zakrzepowe zapalenie żył, reakcja ogólnoustrojowa jest lekka, objawy miejscowe są oczywiste, widoczny ból i tkliwość, a ból ustępuje lub ustępuje w ciągu 2 do 4 tygodni.
2. Zakrzepica żył głębokich
Objawy zakrzepicy żył głębokich obejmujących kończyny dolne różnią się w zależności od stopnia niedrożności i intensywności reakcji zapalnej We wczesnych stadiach zakrzepicy żył głębokich objawy nie są oczywiste Po 1 tygodniu zmiany zaczyna się niska gorączka i szybkie tętno. Leukocyty są nieznacznie podwyższone, a około 55% zakrzepicy żył głębokich występuje w ciągu 3 tygodni po porodzie lub zabiegu chirurgicznym. Ogólna częstość występowania wynosi od 7 do 10 dni po porodzie, a najwcześniej drugiego dnia, w ciągu 6 tygodni, jest pewne Ryzyko, jeśli kobieta w ciąży ma skłonność do zakrzepicy przed zajściem w ciążę lub w przeszłości występowała wcześniej choroba zakrzepowo-zatorowa, zakrzepica występuje więcej niż 3 miesiące po ciąży, choroba występuje w kończynach dolnych i jamie miednicy, lewa strona kończyny dolnej jest większa niż prawa strona, powód Czy lewa wspólna żyła biodrowa pod wspólną tętnicą biodrową, z powodu miejscowej kompresji, opór przepływu krwi z lewej kończyny dolnej i żyły miednicznej jest większy niż prawa strona.
(1) obrzęk kończyn: zakrzepica żylna, powodująca przepływ krwi przez przeszkody z powodu dużych, małych żył i niedotlenienia naczyń włosowatych, powodująca niedotlenienie, komórki śródbłonka, zapalenie, przepuszczalność ściany naczyń włosowatych, obrzęk tkanek, Obrzękom kończyn i tętnicom często towarzyszy paraliż, zastój limfatyczny i zaburzenia refluksowe, obrzęk kończyn jest nasilony, zakrzepica w górnej części żyły rzepkowo-udowej lub udowej, ostry początek, silny ból, typowe zakrzepowe zapalenie żył kończyn dolnych Zakrzep obejmuje głęboki układ żylny od stopy do okolicy rzepkowo-udowej. Odruchowy skurcz tętnic może powodować bladość kończyn, chłód i osłabienie tętna. Prawdopodobnie istnieje już znaczna liczba skrzepów, mięśni łydek, pach i pachwiny środkowej. Czekając na czułość, znak Homana pozytywny.
(2) Ból: Po zakrzepicy żylnej zapalenie wokół ściany i jej okolic prowadzi do bólu wokół skrzepliny. Powierzchniowa zakrzepica żylna jest spowodowana głównie miejscowym bólem zapalnym i tkliwością w górnej części. Zakrzepica żyły biodrowej i żyły udowej Przeważnie jest to bolesne, ból w wewnętrznym udzie, tkliwość i tkliwość w głębokiej nodze.
Zbadać
Badanie ciąży z chorobą zakrzepową
Zakrzepowe powierzchowne zapalenie żył zasadniczo nie wymaga specjalnych badań laboratoryjnych: Podczas zakrzepicy żył głębokich można wykonać następujące badania:
Badanie hematologiczne: Nie ma jednolitego zrozumienia diagnostyki laboratoryjnej zakrzepicy W chwili obecnej wydaje się, że brakuje specyficznych dla laboratorium wskaźników diagnostycznych, a wyniki znalezione w laboratorium podczas tworzenia zakrzepu są bardzo zróżnicowane, a metoda wykrywania nie jest wystarczająco czuła, szczególnie We wczesnym stadium zakrzepicy nadal istnieje wiele trudności w dokładnym określeniu stanu przed zakrzepowego lub nadkrzepliwości. Poniższe badania krwi mogą potwierdzić lub przewidzieć zakrzepicę.
1. Wykrywanie endoteliny-1 Endotelina-1 (ET-1) jest jedyną endoteliną syntetyzowaną i wydzielaną przez śródbłonek naczyniowy ET-1 wykazuje silne działanie zwężające naczynia krwionośne i stymuluje komórki śródbłonka do uwalniania t-PA. W rozkładzie populacji poziom ET-1 w osoczu u osób starszych jest wyższy niż w populacji, co może być jednym z czynników podatnych na zakrzepicę u osób starszych.
2. Białko regulatorowe trombiny zwiększa białko regulatorowe trombiny (trombumudulina, TM) jest receptorem trombiny, jednołańcuchowego białka przeciwzakrzepowego obecnego na powierzchni komórek śródbłonka, TM i trombiny w śródbłonku Powierzchnia komórki wiąże się, tworząc kompleks, który specyficznie przekształca białko C w aktywowane białko C (APC), wrażliwy i specyficzny marker molekularny, który odzwierciedla uszkodzenie komórek śródbłonka, i zwiększoną powierzchnię komórki plazmatycznej lub śródbłonkowej TM. Wskazuje na stan nadkrzepliwości i zakrzepicę.
3. Badanie płytek krwi obejmuje adhezję płytek krwi, zwiększoną agregację; zwiększoną emisję płytek krwi w osoczu, szczególnie wzrost specyficznej tromboglobuliny białka β (β-TG) i czynnika płytek krwi 4 (PF4) w cząsteczkach alfa i błonie z granulkami alfa płytek krwi Białko GMP-140 jest zwiększone, uwalnianie serotoniny w osoczu gęstych cząstek α-płytek krwi jest zwiększone, a stężenie wewnątrz płytek jest zmniejszone; metabolit TXB2 w osoczu TXA2 jest zwiększony i / lub produkt prostacykliny (6-keto-PGF1α) Zmniejszenie; oba reagują na aktywację płytek krwi.
4. Aktywacja czynnika krzepnięcia zwiększa poziomy ludzkich czynników krzepnięcia (F: A), a antygenowość (F: Ag) wynosi na ogół 100%. W chorobach zakrzepowych F: A i F: Ag można znacznie zwiększyć, krzepnięcie Poziomy fragmentów zymogenu 1 2 (F1 2) i 2 (F2) są podwyższone, F1 2 oznacza aktywność odzwierciedlającą trombinę, F1 i F2 są aktywności odzwierciedlające endogenną trombinę, a czas krzepnięcia i APTT są skrócone.
5. Czynnik przeciwzakrzepowy w osoczu zmniejsza antytrombinę-III, białko C, białko S, HC-II, wrażliwość APC i oznaczanie zakrzepicy przez inhibitor CL, szczególnie w przypadku dziedzicznej zakrzepicy rodzinnej Diagnoza ma pewne znaczenie kliniczne.
6. Aktywność fibrynolityczna zmniejszone oznaczenie aktywności fibrynolitycznej (FDP) produktów fibrynolitycznych (FDP), wzrost D-dimeru w FDP jest wskaźnikiem usieciowanej degradacji fibryny, zwiększona zawartość peptydu fibrynowego Zawartość sugeruje, że dochodzi do krzepnięcia Tworzenie enzymów jest wczesnym wskaźnikiem konwersji fibrynogenu w fibrynę. Pozytywny test krzepnięcia w surowicy wskazuje na wzrost rozpuszczalnego kompleksu monomeru fibryny, co sugeruje wzrost produkcji trombiny i plazminy, oprócz aktywności plazminogenu. Pomiar, pomiary t-PA i PAI mogą być również wykorzystane jako wskaźnik obserwacji fibrynolitycznej.
7. Zmiany w hemoroologii Zmiany reologii krwi zwykle wykorzystują hematokryt (HCT), lepkość krwi pełnej, lepkość redukcji pełnej krwi, lepkość osocza, czas elektroforezy erytrocytów, kwantyfikację fibrynogenu, tiksotropię erytrocytów i lepkosprężystość. Wskaźniki te odzwierciedlają zmiany reologii krwi u pacjentów z chorobami zakrzepowymi W chorobach zakrzepowo-zatorowych wzrasta lepkość krwi pełnej lub osocza, tiksotropia erytrocytów i lepkosprężystość zwykle się zmniejszają.
Inne kontrole pomocnicze:
Badanie interwencyjne
(1) flebografia: z powodu wad kobiet w ciąży i ekspozycji na promieniowanie u płodu, a sama interwencja może indukować i nasilać zakrzepowe zapalenie żył i zakrzepicę, więc ogólnie nie zaleca się stosowania prenatalnego, w razie potrzeby można go stosować po porodzie żył Angiografia została wyraźnie zdiagnozowana, a główną cechą obrazowania była wada wypełnienia żylnego.
(2) Oznaczanie radioaktywnego fibrynogenu: Fibrynogen znakowany 125I wstrzyknięto dożylnie, a następnie skanowano różne części kończyn dolnych w celu ustalenia położenia i liczby odkładania fibrynogenu. Ten test może wykryć jedynie tworzenie się zakrzepicy żyły cielęcej. Wzrost wartości o ponad 20% wskazuje na zakrzepicę w głębokiej żyle, a ponadto znakowany fibrynogen należy podać przed zakrzepicą, podczas gdy fibrynogen nie jest już osadzany w uszkodzeniu, a wynik tego testu jest ujemny.
2. Badania nieinwazyjne obejmują pletyzmografię impedancyjną (IPG), kolorowe USG Dopplera i MRI.
(1) Flebografia impedancyjna (IPG): Zasadą jest użycie krwi do przewodnictwa elektrycznego. Gdy zmienia się ilość krwi, może powodować zmiany rezystancji (impedancji) i wpływać na napięcie. Rezystancja jest mierzona zgodnie z wynikiem pomiaru napięcia. Zmiany, a tym samym pośrednie zrozumienie zmian w objętości krwi, gdy żyła jest pusta, spadek IPG i odwrotnie, takie jak niedrożność powrotu żylnego, objętość żylna i maksymalny przepływ powrotny żyły są znacznie zmniejszone, zaletą IPG jest nieinwazyjna metoda badania Ma wartość diagnostyczną 65% dla zakrzepicy żył głębokich kończyny dolnej, ale wrażliwość na dystalną DVT wynosi tylko 30%.
(2) Badanie ultrasonograficzne dopplerowskie: W przypadku podejrzenia DVT, idealną metodą jest kolorowa ultrasonografia dopplerowska. Gdy badanie jest wykonywane, sonda ultradźwiękowa jest dociskana do rozszerzonej żyły dotkniętego obszaru i wykrywana jest ściśliwość. Obecność zakrzepu, gdy pojawia się DVT, znika dźwięk przepływu krwi w żyle. Ten rodzaj dźwięku można wykryć za pomocą ultradźwięków Dopplera, co może pomóc w diagnozie DVT. Czułość tej metody wykrywania bliższej DVT dotkniętego obszaru wynosi 93%. Płeć wynosi 99%.
(3) MRI: Diagnostyka ultrasonograficzna jest podejrzana lub ujemna w przypadku badania ultrasonograficznego, ale badanie MRI jest wykonalne, gdy jest wysoce klinicznie podejrzane. Z anatomii wyraźnie widać, że skan fazowy więzadła pachwinowego może zdiagnozować przepływ krwi żylnej miednicy i może być skanowany. Doniesiono, że płaszczyzny strzałkowej i wieńcowej mają czułość 100% i swoistość 90% w diagnostyce MRI DVT.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza ciąży powikłanej chorobami zakrzepowymi
Zgodnie z objawami klinicznymi większość ZŻG można zdiagnozować, szczególnie w późnej ciąży i połogu. Powyższe objawy i oznaki należy podejrzewać o ZŻG. W razie potrzeby diagnozę można uzyskać na podstawie badania pomocniczego.
Należy odróżnić od ostrego zapalenia mięśni łydki, zapalenia tkanki łącznej cielaka, ostrej niedrożności tętnic i obrzęku limfatycznego.
