Ciąża z zakrzepową plamicą małopłytkową
Wprowadzenie
Wprowadzenie do ciąży z zakrzepową plamą małopłytkową Zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP) jest rzadkim zespołem zakrzepowo-krwionośnym zakrzepowo-naczyniowym charakteryzującym się gorączką, plamą małopłytkową, niedokrwistością hemolityczną mikronaczyniową, zajęciem ośrodkowego układu nerwowego i nerek itp. Pierwsze trzy nazywane są triadami, choroba jest najbardziej niebezpieczna, śmiertelność wynosi aż 54%, młode kobiety są nieco większe i występują w wieku rozrodczym, dzięki czemu mogą być współistniejące w ciąży. Może również wystąpić po kilku dniach aborcji terapeutycznej, szczególnie po porodzie, jest również powodowana przez doustne środki antykoncepcyjne i po histerektomii. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,002% -0,003% Populacja podatna: kobiety w ciąży Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: toczeń rumieniowaty układowy reumatoidalne zapalenie stawów
Patogen
Ciąża z zakrzepową plamicą małopłytkową
(1) Przyczyny choroby
Etiologia TTP jest nieznana, a przyczyna choroby nazywana jest pierwotną. Niektórzy pacjenci mogą być związani z alergią na leki, chorobami reumatycznymi układu odpornościowego, ciążą, różnymi infekcjami i dziedziczeniem. W ostatnich latach zgłaszano TTP związane z zakażeniem HIV (ludzkim wirusem niedoboru odporności) W przypadku ciężkiej niedokrwistości i małopłytkowości oraz łagodnej niewydolności nerek w osoczu pacjentów występuje jeden lub więcej czynników agregacji płytek krwi (PAF) lub brak inhibitorów PAF w prawidłowym osoczu, powodujący agregację płytek krwi, a niektóre osoby są w TTP Makromultimer vWF jest izolowany z osocza pacjenta i może agregować płytki krwi in vitro. Uważa się, że nieprawidłowy metabolizm vWF może być również związany z patogenezą TTP.
(dwa) patogeneza
Patogeneza nie została jeszcze wyjaśniona, a obecnie istnieje kilka możliwości:
1. Choroba małych naczyń W naczyniach włosowatych z widocznymi zmianami patologicznymi zmiany w śródbłonku przed zakrzepicą można zaobserwować pod mikroskopem elektronowym Mikroskopowa liza erytrocytów może wystąpić z powodu zmian w mikrokrążeniu, które mogą zaostrzyć miejscową zakrzepicę. Jeśli zmiana jest bardziej rozległa, może prowadzić do małopłytkowości. TTP może być związany z toczniem rumieniowatym układowym, reumatoidalnym zapaleniem stawów, mnogim guzkowym zapaleniem tętnic, zespołem Sjogrena itp. Zmiany w zapaleniu naczyń.
Stwierdzono, że brak aktywatora plazminogenu w naczyniowych komórkach śródbłonka pacjentów z TTP powoduje, że miejscowa funkcja fibrynolityczna utrudnia zakrzepicę w małych naczyniach krwionośnych Badania potwierdziły, że lokalna aktywacja płytek krwi może odgrywać rolę w patogenezie TTP. U niektórych pacjentów z TTP starzejące się osocze może stopniowo zmniejszać aktywność agregacji płytek krwi, dlatego można wziąć pod uwagę, że w osoczu pacjenta może być pewien czynnik aktywujący płytki krwi (PAF), lub może również brakować hamowania czynnika aktywacji płytek krwi (PAFI) i powodować chorobę. Znacząca agregacja płytek krwi wymaga wiązania polimerycznego polimeru VWF z GPIb w strukturze powierzchni płytek, a następnie wiązania białek osocza [prawdopodobnie liofilizowanego ludzkiego fibrynogenu, trombiny moduliny (TM) i fibronektyny] z GPIIb / Kompleks IIIa idzie w górę.
Obecnie uważa się, że uszkodzenie komórek śródbłonka naczyniowego jest jednym z patogennych czynników TTP. TM jest receptorem trombiny o wysokim powinowactwie w komórkach śródbłonka naczyniowego, trofoblastach łożyskowych i płytkach krwi W 1991 r. Takahashi i wsp. Zmierzyli 13 przypadków ostrej TTP. TM pacjenta wykazała, że stężenie TM u 8 pacjentów wzrosło; stężenie TM u pacjentów ze SLE było wyższe niż u pacjentów bez SLE, a stężenie TM było istotnie skorelowane z tkankowym aktywatorem plazminogenu (t-PA) i vWF: Ag, ale Bez względu na liczbę płytek krwi u pacjentów z ostrym TTP nie stwierdzono istotnej różnicy w stężeniu TM niezależnie od stanu. Autorzy uważają, że naczyniowe komórki śródbłonka pacjentów z TTP są uszkodzone, ale ich stopień jest inny, a stężenie TM ma pewien związek z ciężkością zmiany.
2. Rozsiewane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC) Główną zmianą patologiczną tej choroby jest rozproszony zakrzep w mikrokrążeniu. Niektórzy uważają, że istotą tej choroby jest DIC. Takahashi i wsp. Wykryli trombinę w osoczu u 10 pacjentów z ostrym TTP. Kompleks enzymu III we krwi (TAT) i kompleks plazmina-α2-antyplazmina (PAP), pacjenci z TAT, wartości PAP były wyższe niż normalna kontrola, ale nie było korelacji między tymi dwoma, 5 pacjentami Po remisji wartości PAP i TAT uległy znacznemu obniżeniu, ale z drugiej strony wskaźnik krzepnięcia nie był nieprawidłowy. Autorzy uważają, że pacjenci z TTP mają zwiększoną produkcję trombiny i plazminy, ale większość pacjentów nie ma koagulacji konsumpcyjnej.
3. Synteza prostatyny (PGI2) jest zmniejszona lub w osoczu brakuje pewnych czynników zapobiegających degradacji PG1 2. Około 60% pacjentów z TTP można złagodzić za pomocą pełnej krwi lub osocza, a jeśli leczone 5% albuminą ludzką, badanie jest gorsze. ChOG, normalna produkcja, ale jego szybkość degradacji jest przyspieszona, co sugeruje, że w normalnym osoczu jest czynnik, który może zapobiec szybkiemu rozkładowi PGI2. Nie jest on obecny w albuminie. Okres półtrwania tego czynnika wynosi 2 tygodnie, co może przedłużyć biologiczną aktywność PGI2. Brak redukcji PGI2 związany z zakrzepicą mikronaczyniową, Hensby i wsp. (1979) donieśli o zmniejszeniu stężenia 6-keto-PGFIα w osoczu u pacjentów z TTP, co jest kolejnym dowodem tej doktryny.
Niektórzy ludzie myślą, że ta choroba jest spowodowana brakiem komórek śródbłonka naczyniowego, które promują tworzenie PG1 2. Zastosowanie dipirydamolu może promować jego tworzenie i odgrywać rolę terapeutyczną. Doniesiono również, że β-TG uwalniany z aglutynowanych płytek krwi może dalej zapobiegać syntezie PGI2. .
4. Immunologia Niektóre osoby uważają, że zmiany naczyniowe u pacjentów z TTP są spowodowane uszkodzeniem układu odpornościowego Dane pokazują, że IgG w surowicy TTP może zabijać komórki śródbłonka o 70%, w porównaniu z 16,8% w grupie kontrolnej.
Oparzenia inkubowały 3 oczyszczone surowicą IgG od pacjentów z TTP z hodowanymi komórkami śródbłonka ludzkiej żyły pępowinowej Immunofluorescencja potwierdziła, że przeciwciało IgG było związane z powierzchnią komórek śródbłonka To specyficzne przeciwciało może indukować lizę komórek śródbłonka i uszkodzenie komórek śródbłonka naczyniowego. Może powodować niskie tworzenie PGI2, zmniejszać aktywator plazminogenu, a ostatecznie prowadzić do powstawania skrzepliny.
Niektóre raporty wskazują, że immunoglobulina TTP związana z powierzchnią płytek krwi (PAIgG) jest zwiększona, a leczenie poprawia się, gdy się poprawia. Gdy IgG jest przyłączony do powierzchni płytek krwi, łatwo ulega zniszczeniu przez jednojądrowy układ makrofagów, co powoduje zmniejszenie liczby płytek krwi w krążeniu krwi.
Zapobieganie
Ciąża z zapobieganiem zakrzepowej plamicy małopłytkowej
Aktywnie leczyć pierwotną chorobę, unikać lub ograniczać stosowanie leków sulfonamidowych, doustnych środków antykoncepcyjnych, aby zapobiec zatruciu i infekcji.
Powikłanie
Ciąża z powikłaniami zakrzepowej plamicy małopłytkowej Powikłania układowy toczeń rumieniowaty reumatoidalne zapalenie stawów
Może to być związane z toczniem rumieniowatym układowym, reumatoidalnym zapaleniem stawów, mnogim guzkowym zapaleniem tętnic i zespołem Sjogrena. Choroby te charakteryzują się pewnym stopniem zapalenia naczyń.
Toczeń rumieniowaty układowy (SLE) związany z objawami węzłowymi, uszkodzeniem nerek, objawami neurologicznymi i niedokrwistością hemolityczną, uszkodzeniem skóry, komórki LE są dodatnie, brak nieprawidłowości we krwi obwodowej i zepsute czerwone krwinki.
Reumatoidalne zapalenie stawów (RA) jest ogólnoustrojową chorobą autoimmunologiczną charakteryzującą się przewlekłym agresywnym zapaleniem stawów. Reumatoidalne zapalenie stawów charakteryzuje się zapaleniem błony maziowej, a tym samym chrząstką stawową i zniszczeniem kości, co ostatecznie prowadzi do deformacji stawów.
Wielokrotne zapalenie tętnic odnosi się do przewlekłego niespecyficznego zapalenia, które wpływa głównie na ścianę aorty, co może powodować zwężenie, a nawet zablokowanie światła. Choroba obejmuje głównie aortę i jej główne gałęzie, więc może to wpływać na dopływ krwi do głowy, kończyn górnych, kończyn dolnych i narządów wewnętrznych, a przyczyna choroby jest nieznana. Ponieważ ta choroba może powodować osłabienie lub zanik tętna kończyny górnej lub dolnej, nazywana jest również „chorobą bez tętna”.
Zespół Sjogrena jest przewlekłą zapalną chorobą autoimmunologiczną, która atakuje przede wszystkim gruczoły zewnątrzwydzielnicze. Ponieważ jego immunologiczna odpowiedź zapalna objawia się głównie w komórkach nabłonkowych gruczołów zewnątrzwydzielniczych, jest również znana jako autoimmunologiczne zapalenie komórek nabłonkowych gruczołu zewnątrzwydzielniczego lub autoimmunologiczna choroba zewnątrzwydzielnicza. Oprócz utraty gruczołu ślinowego i uszkodzenia gruczołów łzowych, suchości w jamie ustnej i suchych oczu, istnieją również inne objawy uszkodzenia ogólnoustrojowego wywołanego przez inne gruczoły zewnątrzwydzielnicze i inne narządy w gruczole. W ich surowicy znajdują się różne autoprzeciwciała i wysokie immunoglobuliny.
Objaw
Ciąża z objawami zakrzepowej plamicy małopłytkowej Częste objawy Krwawienie z nosa Mikrozakrzepica Krwawienie z pochwy Nadmierne nadciśnienie Żółtaczka śpiączka Ból brzucha Nagła śmierć arytmia
Początek jest często szybki, typowe przypadki mają gorączkę, zmęczenie, osłabienie, niewielka liczba objawów jest powolna, występują objawy prodromalne bólu mięśni i stawów, inne objawy pojawiają się szybko, występuje również zapalenie opłucnej, zjawisko Raynauda, krwawienie z pochwy u kobiet jako początkowa dolegliwość, HIV Zainfekowani pacjenci 1/2 pacjentów była bezobjawowa, pacjenci z gorączką stanowili 75%, objawy neurologiczne stanowiły 40%, bóle głowy stanowiły 61%, typowe objawy kliniczne mają następujące cechy.
1. Trombocytopenia powoduje krwawienie
Głównie błona śluzowa skóry, objawiająca się wypryskami, wybroczyną lub plamicą, krwotokami z nosa, krwotokiem z siatkówki, dróg moczowo-płciowych i krwawieniem z przewodu pokarmowego, ciężkim krwotokiem śródczaszkowym, głównie z powodu spożycia dużej liczby płytek krwi podczas zakrzepicy mikronaczyniowej To.
2. Mikroangiopatyczna niedokrwistość hemolityczna
Głównie z powodu przepływu krwi przez chore naczynia krwionośne (zwłaszcza małe tętnice), krwinki czerwone są mechanicznie uszkadzane i niszczone, powodując różne stopnie anemii Normalne krwinki czerwone są oznaczone 51Cr, a okres półtrwania pacjentów z TTP wynosi tylko 3 dni (normalnie 25 ~ 26 dni), około 1/2 przypadków żółtaczki, pośrednia bilirubina wzrosła, 20% ma wątrobę i śledzionę, a w kilku przypadkach występuje Raynaud.
3. Objawy neuropsychiatryczne
Nasilenie określa rokowanie choroby. Podaje się, że 151 ze 168 pacjentów ma objawy neurologiczne, co stanowi 90%. Objawy charakteryzują się zmianami, początkowa jest przemijająca, 50% można poprawić i można nawracać. Istnieją różne stopnie dezorientacji, 30% ma bóle głowy i / lub afazję, niejasną mowę, zawroty głowy, drgawki, porażenie, parestezje, zaburzenia widzenia, zaburzenia czucia, dezorientację, splątanie, paraliż, letarg, śpiączkę, nerwy czaszkowe Paraliż, 45% ma drgawki, czasami hemiplegia, może powrócić do zdrowia w ciągu kilku godzin.
4. Objawy nerek
Charakteryzuje się białkomoczem, mikroskopijnym krwiomoczem i moczem kanalikowym, ale krwiomocz nie występuje często, 40% do 80% ma łagodną azotemię, a klirens kreatyniny zmniejsza się, co jest związane z dużym zaangażowaniem nerkowych naczyń krwionośnych. Niewydolność nerek
5. gorączka
Może to być gorączka na różnych etapach, często sięgająca 38 ~ 40,5 ° C. Przyczyna jest nieznana i może być związana z następującymi czynnikami:
(1) Wtórne zakażenie, ale wyniki posiewu krwi były negatywne.
(2) dysfunkcja podwzgórzowej regulacji temperatury ciała.
(3) Martwica tkanek.
(4) Uwolnienie produktów hemolitycznych.
(5) Reakcja antygen-przeciwciało uszkadza makrofagi i granulocyty oraz uwalnia endogenne źródło ciepła.
6. Inne
Wieloogniskowa martwica krwotoczna mięśnia sercowego, tworzenie się skrzepliny w mięśniu sercowym, niewydolność serca lub nagła śmierć, nieprawidłowości w repolaryzacji elektrokardiograficznej lub różne arytmie, zgłaszana niewydolność płuc, ból brzucha, wątroba i śledziona, Niewielka liczba węzłów chłonnych jest nieznacznie powiększona, różne rodzaje wysypki, złośliwe nadciśnienie, rozległa martwica skóry i tkanki podskórnej, zapalenie okołotętnicze i agammaglobulinemia.
Zbadać
Badanie ciąży z zakrzepową plamą małopłytkową
1. 100% pacjentów z krwią ma niedokrwistość, dodatnie komórki są zabarwione, 1/3 pacjentów z hemoglobiną <60 g / l, komórki krwi w deformacji czerwonych krwinek i resztek stanowią 95%, i widzi sferyczne czerwone krwinki, jądrzaste czerwone krwinki i Retikulocyty były znacząco podwyższone (> 30%), uporczywa małopłytkowość stanowiła 92%, mediana (8,0-40,4) × 109 / l, a podwyższone białe krwinki stanowiły 60%. Reakcje podobne do białaczki występowały rzadko, ale mogą mieć Widoczne jest znaczne przesunięcie w lewo i niedojrzałe granulocyty.
2. Układ czerwonych krwinek podobny do szpiku kostnego jest znacznie namnażany, a liczba megakariocytów jest normalna lub zwiększona, a większość z nich to naiwne megakariocyty, które są dojrzałymi przeszkodami.
3. Czas krzepnięcia w badaniu krzepnięcia jest normalny, skurcz krwi nie jest dobry, wynik testu ramienia wiązki jest dodatni, czas protrombiny wydłuża się o 20%, czas częściowej tromboplastyny jest wydłużony 8%, FDP dodatni stanowi 70%, czas przedłużenia trombiny 48%, ogólnie brak zmian laboratoryjnych w typowym DIC.
4. Wskaźnik hemolizy jest bezpośrednio ujemny w teście Coombsa. Wtórne mogą być dodatnie, stężenie bilirubiny w surowicy jest podwyższone, łagodna bilirubinemia wynosi od 84% do 100%, wolna hemoglobina jest podwyższona, a haptoglobina zmniejszona. I hemoglobinuria.
5. Badanie immunologiczne 10% do 20% pacjentów z komórkami tocznia może być dodatnich, przeciwciała przeciwjądrowe 50% dodatnich, kilka dodatnich czynników reumatoidalnych, większość dopełniacza jest normalna, wzrost LDH100% i równolegle z patologią kliniczną i ciężkością.
6. Ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego i białka są nieznacznie zwiększone, liczba komórek jest normalna, krwotok podpajęczynówkowy jest rzadki, EEG jest normalny lub rozproszone obustronne nieprawidłowości kory lub zlokalizowane nieprawidłowości rytmu.
7. Biopsja skóry jest najbezpieczniejszą metodą diagnozy patologicznej. 1/2 przypadku dodatniego w obszarze ubytku, 60% dodatniego w odcinku skrzepu szpiku kostnego, a tylko 44% dodatniego w badaniu patologicznym z sekcji zwłok, więc wynik ujemny nie wyklucza choroby.
8. Zwiększono transformujący czynnik wzrostu β1 (TGFβ1), hamując hematopoezę szpiku kostnego, to znaczy obserwację kliniczną braku hematopoezy kompensacyjnej i pewne zahamowanie w okresie remisji klinicznej, tak że aktywacja płytek krwi nadal istnieje.
9. EKG wykazało zmiany ST-T, a arytmia i blok przewodzenia występowały rzadko.
10. Radiogramy klatki piersiowej można zobaczyć w rozległych zmianach zwyrodnieniowych pęcherzyków płucnych i śródmiąższu.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza zakrzepowej plamicy małopłytkowej w czasie ciąży
Diagnoza
Większość uczonych uważa, że TTP można zdiagnozować na podstawie triady (niedokrwistość mikronaczyniowa, małopłytkowość i objawy psychotyczne), ale uważa się również za konieczne, aby zdiagnozować pięć objawów (plus gorączka i uszkodzenie nerek). Kryteria diagnostyczne Cuttermana i in. Są następujące:
Główna wydajność
(1) Niedokrwistość hemolityczna, resztki czerwonych krwinek i nieprawidłowe krwinki czerwone można zaobserwować we krwi obwodowej.
(2) Liczba płytek krwi <100 × 109 / l.
2. Wydajność wtórna
(1) Gorączka, temperatura ciała przekracza 38,3 ° C.
(2) Charakterystyczne objawy neurologiczne.
(3) Uszkodzenie nerek, w tym stężenie kreatyniny w surowicy> 177 μmol / L i / lub rutynowe badanie moczu, wykazało krwiomocz, białkomocz, mocz cewkowy.
Jeśli istnieją 2 główne wyniki plus jakiekolwiek dodatkowe wyniki, diagnozę można ustalić.
Diagnostyka różnicowa
1. Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC) Pacjent nie ma ciężkiej niedokrwistości hemolitycznej i przejściowej zmienności objawów neuropsychiatrycznych, ale poważne krwawienie, małopłytkowość, zmniejszone czynniki krzepnięcia, oznaki wtórnej fibrynolizy Pomiar białka C został znacznie zmniejszony, antygen czynnika tkankowego znacznie wzrósł, małopłytkowość TTP, złamane krwinki czerwone, czynniki krzepnięcia zasadniczo nie zmniejszyły się, białko C było prawidłowe, FDP nie wzrosło lub nieznacznie wzrosło, 3P było ujemne, antygen czynnika tkankowego był łagodny Zmniejszony, brak znaczącego wzrostu w ciągu 1 miesiąca po leczeniu, a jego inhibitor (TFPI) znacznie wzrósł, ale czasami identyfikacja TTP i DIC jest trudniejsza.
2. Zespół Evansa autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna z immunologiczną plamicą małopłytkową, może mieć zaburzenie czynności nerek, wynik testu Coombsa dodatni, brak deformacji i pęknięte krwinki czerwone, brak objawów neurologicznych.
3. Toczeń rumieniowaty układowy (SLE) związany z objawami węzłowymi, uszkodzeniem nerek, objawami neurologicznymi i niedokrwistością hemolityczną, uszkodzeniem skóry, dodatnimi komórkami LE, brakiem nieprawidłowości we krwi obwodowej i fragmentacją czerwonych krwinek.
4. Zespół hemolityczno-mocznicowy (HUS) Obecnie TTP i HUS to dwa różne objawy kliniczne tej samej choroby, która jest chorobą wielogenową i należy do mikroangiopatii zakrzepowej (TMA). Głównie większość dzieci w wieku poniżej 4 lat, czasami obserwowana u dorosłych, często ma objawy infekcji górnych dróg oddechowych i objawy ze strony przewodu pokarmowego, najbardziej widoczne objawy ostrej niewydolności nerek, oprócz hemolizy mikronaczyniowej i małopłytkowości, na ogół bez ducha Objawy
