przewlekła białaczka szpikowa u dzieci i dorosłych
Wprowadzenie
Wprowadzenie do przewlekłej białaczki szpikowej typu dorosłego u dzieci W 1845 r. Klinicyści rozpoznali CML charakteryzujący się powiększeniem śledziony, niedokrwistością i neutropenią, do czasu odkrycia chromosomu Ph w 1960 r. Zrozumienie CML ulegało dalszej poprawie. W 1951 r. Dameshek po raz pierwszy zaproponował przewlekłą białaczkę szpikową (CML), policytemię vera, trombocytemię podstawową i agnogenną metaplazję szpikową (AMM) związane z zespołem mieloproliferacyjnym, chociaż każdy Choroby mają unikalne cechy kliniczne, laboratoryjne i biologiczne, ale wspólną cechą jest poliklonalna proliferacja całych komórek szpikowych, co sugeruje, że choroba występuje w pluripotencjalnych hematopoetycznych komórkach macierzystych. CML stanowi od 15% do 20% wszystkich białaczek i może być wyrażony w dwóch typach w CML dla dzieci: CML dla dorosłych (ACML) i JMML. JMML jest ograniczony do dzieci i ma unikalne cechy kliniczne, laboratoryjne i cytogenetyczne. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,003% - 0,005% Wrażliwi ludzie: dzieci Tryb infekcji: niezakaźny Komplikacje: obrzęk tarczy nerwu wzrokowego
Patogen
Przyczyny przewlekłej białaczki szpikowej u dorosłych dzieci
(1) Przyczyny choroby
Etiologia większości pacjentów jest nieznana, promieniowanie jonizujące jest jedynym wyraźnym czynnikiem ryzyka dla ACML. Doniesiono, że wśród osób, które przeżyły eksplozję nuklearną w Japonii, częstość występowania ACML wzrosła siedmiokrotnie, a częstość występowania wśród młodych ludzi jest najwyższa w tej grupie, szczególnie 5 U dzieci w wieku poniżej CML CML jest złośliwym nowotworem obejmującym krwiotwórczą linię komórek macierzystych Uważa się, że CML jest głównie spowodowany hamowaniem apoptozy komórek. Przewlekła białaczka występuje rzadziej w dzieciństwie, stanowiąc od 3% do 5% białaczki dziecięcej. W przypadku przewlekłej białaczki szpikowej objawy kliniczne przewlekłej białaczki szpikowej u dzieci znacznie różnią się od tych u dorosłych w przewlekłej białaczce szpikowej, dlatego przewlekła białaczka szpikowa u dzieci jest ogólnie podzielona na typy młodzieńcze i dorosłe. Typ, rodzina, typ niemowlęcia, typ dorosłego IV, którego typ rodzinny i typ niemowlęcy mają podobne wyniki, ale często występują u bliskich krewnych W 1974 Smith i wsp. Sklasyfikowali dzieci z przewlekłą białaczką szpikową na trzy typy: 1 dorosły Typ; 2 typy rodzinne; 3 typy nieletnich.
(dwa) patogeneza
CML ma charakterystyczny chromosom Philadelphia (ph) t (9; 22) (q34.1; q11.21) do połączenia protononogenu c-abl na chromosomie 9 z genem bcr na chromosomie 22. Chimeryczny gen bcr-abl jest markerem genowym dla złośliwych klonów. Marker ten jest obecny w liniach granulocytów, erytrocytów, megakariocytów i limfoidalnych pacjentów z CML, co wskazuje, że zmiana występuje na poziomie krwiotwórczych komórek macierzystych, a gen chimeryczny ulega transkrypcji -8,5 MRNA Kb, kodujący białko fuzyjne-P210 bcr / abl, które odgrywa ważną rolę w patogenezie CML poprzez hamowanie opóźnienia apoptozy komórek białaczki. Ponieważ jest to złośliwa proliferacja pluripotencjalnych hematopoetycznych komórek macierzystych, granulki są czerwone. Oddział, megakariocytyczne i inne wieloliniowe zaangażowanie, kryzys blastyczny można przekształcić w białaczkę limfocytową, około 85% dzieci z CML ma chromosom Ph1, tj. T (9; 22), dla chromosomu Ph1 ujemnego, przy użyciu technik biologii molekularnej Można go podzielić na dwa podtypy: rekombinację bcr (Ph-bcr CML) i brak rekombinacji bcr (Ph-ber-CML) .Wcześniejsze objawy kliniczne są podobne do objawów chromosomu Ph1 dodatnich, a drugie objawy kliniczne nie są typowe.
Zapobieganie
Zapobieganie przewlekłej białaczce szpikowej u dorosłych dorosłych
1. Unikaj kontaktu ze szkodliwymi czynnikami Kobiety w ciąży i dzieci powinny unikać narażenia na szkodliwe chemikalia, promieniowanie jonizujące i inne czynniki powodujące białaczkę W przypadku narażenia na trucizny lub materiały radioaktywne należy wzmocnić różne środki ochronne; unikać zanieczyszczenia środowiska, zwłaszcza zanieczyszczenia środowiska wewnątrz pomieszczeń; Racjonalne stosowanie leków, ostrożność z lekami cytotoksycznymi.
2. Energicznie przeprowadzaj profilaktykę i leczenie różnych chorób zakaźnych, zwłaszcza wirusowych chorób zakaźnych i wykonuj dobrą robotę szczepień.
3. Wykonuj dobrą pracę w zakresie eugeniki, zapobiegaj niektórym wrodzonym chorobom, takim jak niedokrwistość 21-ciałkowa, niedokrwistość Fanconiego itp., Wzmacniaj ćwiczenia fizyczne, zwracaj uwagę na higienę żywności, utrzymuj komfortowy nastrój, pracę i odpoczynek oraz zwiększaj odporność organizmu.
Powikłanie
Powikłania przewlekłej białaczki szpikowej u dzieci i młodzieży Komplikacje obrzęk tarczy nerwu wzrokowego
Widoczna śledziona, wątroba, obrzęk węzłów chłonnych, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, dysfunkcja płucna, zawał śledziony, krwotok, naciek pozaszpikowy.
Objaw
Przewlekła białaczka szpikowa u niemowląt dorosłych Typowe objawy Powiększenie wątroby Powiększenie węzłów chłonnych Leukocytoza Niskie ciepło Eozynofile Zwiększenie bólu kości Ból stawów Obrzęk Nacieki skórne
Objaw
Większość pacjentów znajduje się w fazie przewlekłej w momencie diagnozy, a ich początek jest powolny. Objawy i oznaki są łagodne na początku. Typowe objawy to: ogólne złe samopoczucie, zmęczenie, utrata masy ciała, gorączka, ból kości i stawów, kilku pacjentów jest bezobjawowych, tylko w rutynowych badaniach krwi. Gdy zwiększa się liczba białych krwinek, diagnozuje się chorobę, silny ból kości i stawów, krwawienie, niewyjaśniona hipertermia lub naciek pozaszpikowy występują częściej w fazie blastycznej.
2. Znaki
(1) Powiększenie węzłów chłonnych śledziony wątroby: widoczna śledziona, powiększona wątroba, łagodne węzły chłonne, pełny górny brzuch lub guzki w lewej górnej części brzucha, około 90% pacjentów z powiększeniem śledziony, w różnym stopniu, pod żebrami Śledziona jest często twarda i ma wycięcie. Silny ból w okolicy śledziony lub odgłos tarcia w obszarze śledziony jest oznaką zawału śledziony. 50% pacjentów ma łagodne do umiarkowanego powiększenie wątroby, a powiększenie węzłów chłonnych jest rzadkie.
(2) Zaangażowanie OUN: retinopatia, obrzęk dysku wzrokowego itp.
(3) Skóra: Niewielka liczba pacjentów ma naciek skóry i guzki skórne.
(4) Inne: może również wystąpić zaburzenie czynności płuc i zapalenie stawów, nieprawidłowy wzwód prącia, około 14% pacjentów jest podatnych na choroby wrzodowe, spowodowane głównie przez zwiększone bazofile.
Zbadać
Badanie przewlekłej białaczki szpikowej u dorosłych dzieci
Krew wokół
Głównie w przypadku leukocytozy, 80% wynosi powyżej 100 × 109 / L, hemoglobina wynosi około 80 g / L, trombocytoza, klasyfikacja można zobaczyć zwiększone granulki, w tym kwasofilię, bazofile, wzrost granulocytów nie jest oczywisty, w środku , młode i dojrzałe granulocyty.
2. Badanie krwi
Zmniejszyła się fosfataza alkaliczna leukocytów, HbF nie wzrosło, immunoglobulina w surowicy nie wzrosła, lizozym w surowicy i moczu nie wzrosły, ale wzrosła witamina B12 i białko nośnikowe witaminy B12.
3. Badanie szpiku kostnego
Aktywny rozrost, głównie przerost granulocytów, granulocyty <10%, głównie średnie, późne granulocyty i komórki jądrzaste w kształcie pręta, granulka: czerwony to 10 ~ 50: 1, niektórzy pacjenci mogą zobaczyć zwłóknienie szpiku kostnego, megakariocyty szpiku kostnego Liczba komórek znacznie wzrosła, głównie w dojrzałych megakariocytach, wzrosła liczba hodowanych kolonii i skupisk szpiku kostnego Konwencjonalna radiografia klatki piersiowej, USG B, badanie elektrokardiograficzne i inna selekcja zgodnie z potrzebami klinicznymi.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza przewlekłej białaczki szpikowej u dzieci
Diagnoza
Zatrzymywanie leukocytów spowodowane nadmierną liczbą komórek blastycznych jest powszechne u dzieci z ACML, ale objawy są łagodne. Kryteria diagnostyczne powszechnie stosowane w Chinach są podsumowane następująco:
1. Domowe kryteria diagnostyczne
(1) Gen fuzji chromosomowej Ph1 dodatni i / lub gen fuzyjny bcr-abl: i można zdiagnozować dowolne z poniższych. 1 Krew obwodowa: białe krwinki są podwyższone, głównie neutrofile, niedojrzałe granulocyty> 10%, granulocyty.
(2) Gen fuzji chromosomowej Ph1 dodatni i / lub ujemny pod względem genu bcr-abl: można zdiagnozować 3 elementy w następujących punktach (1) do (4) plus element (5), 1 śledziona. 2 Krew obwodowa: liczba białych krwinek nadal wzrastała> 30 × 109 / L, głównie neutrofile, niedojrzałe granulocyty> 10%, zwiększona liczba bazofili, reakcja białaczkowa komórek blastycznych (typu I II), JMML lub inny: typ zespołu mielodysplastycznego (MDS), inne rodzaje zaburzeń mieloproliferacyjnych.
2. Inscenizacja
Klinicznie, zgodnie z procesem rozwoju choroby, można ją podzielić na fazę przewlekłą, fazę przyspieszoną i fazę podmuchu.
(1) Kryteria oceny stadium przewlekłego to: 1 bezobjawowa lub niska gorączka, zmęczenie, nadmierne pocenie się, utrata masy ciała i inne objawy, 2 zwiększona liczba białych krwinek, głównie granulocytów obojętnych, młodych i gryzoni, komórki pierwotne (I II Typ) jądrzaste czerwone krwinki, hiperplazja 3 jest niezwykle aktywna, głównie hiperplazja granulocytów, wzrost średnich i późnych granulocytów jąder granulocytów, komórek pierwotnych (typu I II).
(2) Okres akceleracji: Różnicę między typem młodocianym a dorosłym pokazano w Tabeli 1. Około 10% dzieci w pierwszym roku po diagnozie jest w okresie przyspieszonym. U kilku pacjentów rozwija się ostra białaczka w krótkim czasie i często umierają w ciągu kilku tygodni. Około 2/3 pacjentów rozwinęło się w fazie przyspieszonej 2–3 lata po diagnozie, której głównymi objawami były postępująca niedokrwistość i ból kości oraz ból stawów z powodu zmian osteolitycznych. W tym okresie rozważono następujące dwa elementy: 1 Niewyjaśniona gorączka, niedokrwistość, zwiększone krwawienie i / lub ból kości. 2 śledziona stopniowe powiększanie. 3 nie-indukowane lekami postępujące zmniejszenie lub zwiększenie liczby płytek krwi. 4 komórki pierwotne (I plus typ II) we krwi i / lub szpiku kostnym> 10%. 5 bazofili we krwi obwodowej> 20%. 6 W szpiku kostnym występuje znaczące zwłóknienie kolagenu. 7 Istnieją inne nieprawidłowości chromosomowe inne niż chromosom Ph1. 8 jest nieskuteczny w stosunku do tradycyjnych antypowolnych granulek. 9CFU-GM ma defekty w proliferacji i różnicowaniu, zwiększa się skupianie, a stosunek skupień i kolonii wzrasta.
(3) okres wybuchu: 75% do 85% dzieci kontynuuje przez 1 do 5 lat (średnio 3,5 do 4,5 roku) do fazy wybuchu. Kilka przypadków uległo szybkim zmianom w ciągu zaledwie kilku miesięcy od diagnozy. Sporadyczne przypadki zmieniły się gwałtownie po ponad 10 latach. W tym okresie można zdiagnozować jedną z następujących czynności: 1 komórki pierwotne we krwi obwodowej lub szpiku kostnym (I plus typ II) lub pierwotne wymywanie plus młody zlew lub oryginalny singiel plus młody singiel> 20%. 2 We krwi obwodowej cząsteczki pierwotne plus promielocyty mają> 30%. 3 granulki w szpiku kostnym plus promielocyty ≥ 50%. 4 Istnieje pozaszpikowa infiltracja pierwotnych komórek. W tym okresie objawy i oznaki kliniczne są gorsze niż faza przyspieszona. Kultura CFU-GM rośnie w małych skupiskach lub nie rośnie. W ostrej zmianie ostry szpik zmienia się w główny, w tym w ostre granulki i pilność. Czasami ostre zmiany czerwonych krwinek i ostre zmiany megakariocytów itp., Ostra limfocytoza stanowiły około 20%.
Diagnostyka różnicowa
Reakcja białaczkowa
Reakcje podobne do białaczki mogą być wtórne do ciężkich zakażeń, wrodzonych chorób serca i raka z przerzutami. Choroby te są podwyższone przez białe krwinki, ale ogólnie nie przekraczają 50 x 109 / L. W granulocytach obojętnochłonnych znajdują się trujące cząsteczki, a bazofile są nieobecne. Prymitywne i niedojrzałe komórki są rzadkie, aktywność fosfatazy zasadowej neutrofili jest zwiększona, badanie cytogenetyczne jest prawidłowe, brak chromosomu Ph, badanie biologii molekularnej BCR / ABL (-), liczbę białych krwinek można przywrócić po pierwotnej kontroli choroby Normalne
2.Ph ALL Ostre różnicowanie limfocytów ACML różni się od Ph ALL. Wielkość białka fuzyjnego jest inna. ACML wynosi zwykle 210KD, a Ph ALL wynosi 185KD. Punkt przerwania transkrypcji fuzji wykrywa się metodą PCR z odwrotną transkrypcją. Pomagając zidentyfikować, odpowiedź na leczenie jest również inna, wszyscy pacjenci po chemioterapii, całkowita remisja chromosomu Ph zniknęła, kariotyp powrócił do normy.
