niedoczynność nadnerczy u dzieci
Wprowadzenie
Wprowadzenie do pediatrycznej niewydolności kory nadnerczy Niewydolność kory nadnerczy u dzieci (niewydolność kory nadnerczy) jest spowodowana szeregiem wrodzonych lub nabytych przyczyn wydzielania kory kory nadnerczy z niedoborem kortyzolu i / lub aldosteronu, co powoduje szereg objawów klinicznych. Ze względu na różną etiologię i patologię objawy kliniczne są bardzo zróżnicowane: początek choroby, wiek wystąpienia, czas trwania choroby i nasilenie choroby są znacznie różne. Podstawowa wiedza Współczynnik choroby: 0,0001% Wrażliwi ludzie: dzieci Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: odwodnienie, niski poziom cukru we krwi
Patogen
Etiologia niewydolności nadnerczy u dzieci
(1) Przyczyny choroby
Wady lub uszkodzenia dowolnej części osi podwzgórze-przysadka-nadnercza mogą powodować niewydolność nadnerczy, taką jak
1 wrodzona niedorozwój przysadki lub brak rozwoju.
2 pierwotna hipoplazja nadnerczy lub nie rozwinięta.
3 Wrodzone wady syntezy hormonu kory nadnerczy.
4 rodzinny niedobór glukokortykoidów.
5 Choroba Addisona: niewydolność kory nadnerczy spowodowana uszkodzeniami nadnerczy, takimi jak gruźlica, histoplazmoza, kokcydioidomikoza, choroba grzybicza, amyloidoza i rak przerzutowy u dzieci, zwany Addison (Addison) jest chory.
6 niedożywienie nadnerczy białej istoty.
7 krwotok nadnerczy: krwawienie w okresie noworodkowym z powodu dystocji lub uduszenia.
8 Zespół Huafo.
9 Nagłe odstawienie kortykosteroidów lub ACTH.
10 prosta synteza aldosteronu jest niewystarczająca, jest dziedziczeniem autosomalnym recesywnym.
11 pseudo-niski aldosteronizm, autosomalne dziedziczenie recesywne.
(dwa) patogeneza
Opisane poniżej:
1. Wady przysadki i podwzgórza: wrodzonej hipoplazji lub aplazji przysadki często towarzyszy niewydolność nadnerczy i inny niedobór hormonów, wrodzone zaburzenia rozwojowe przysadki często połączone z nieprawidłowościami czaszki i mózgu Takich jak hałas mózgu (bezmózgowie) i całkowita deformacja przodomózgowia (holoprosencephaly), tacy pacjenci często zachowują część funkcji przysadki, niedorozwój przysadki może być również wtórny do braku CRF w podwzgórzu, sam niedobór ACTH jest rzadki Często, przy zmniejszeniu idiopatycznej czynności przysadki i braku hormonu wzrostu, można zastosować eksperymenty pośrednie, aby udowodnić, że dysfunkcja przysadki jest wtórna do braku CRF w podwzgórzu (patrz pigmej), destrukcyjnych zmian w przysadce, czaszkowo-gardłowej Guz jest najczęstszą przyczyną niedoboru ACTH u dzieci i podejrzewa się niewielką liczbę przypadków niewystarczającego wydzielania ACTH spowodowanego autoimmunizacją przysadki.
2. Pierwotna hipoplazja nadnerczy lub nierozwojowa: w przypadku wad organogenezy tego samego pacjenta lub jego rodzeństwo można zobaczyć w innych narządach niedorozwoju i niedorozwoju, czynność przysadki i wydzielanie ACTH są prawidłowe, kora nadnerczy Wady wpływają na produkcję kortyzolu i aldosteronu. Hipoplazję nadnerczy można zaobserwować w histologicznym zniszczeniu struktury tkanek i zmianach w komórkach. Choroba ta może być związana z genami, a jej wzorzec genetyczny jest zgłaszany przez dziedziczone recesywnie dziedziczone przez X i autosomalne dziedziczenie recesywne. Dziedziczni chłopcy sprzężeni z chromosomem X nie mają spontanicznego dojrzewania z powodu braku gonadotropiny. Mechanizm nie jest pewny. Być może płód nie ma androgenów nadnerczowych, aby aktywować podwzgórze-przysadkę mózgową wydzielania gonadotropiny lub pierwotnej wrodzonej gonadotropiny. Niedoborowi hormonów często towarzyszy wnętrostwo, ale test stymulacji hCG jest normalny, a genetyka związana z niewydolnością nadnerczy X znajduje się w Xp21, 2, który ma również gen atrofii mięśni kręgosłupa Duchenne'a.
3. Wrodzone wady syntezy hormonów kory nadnerczy: Najczęstsza niewydolność kory nadnerczy u niemowląt jest spowodowana utratą wrodzonego przerostu kory mózgowej, wszystkie dzieci z przerostem kory nadnerczy lipidami, większość pacjentów z niedoborem 3β-hydroksydehydrogenazy i Połowa niemowląt z niedoborem 21-hydroksylazy wykazała utratę soli, a synteza kortyzolu i aldosteronu była zmniejszona u tych dzieci.
4. Rodzinny niedobór glukokortykoidów: jest przewlekłą niewydolnością kory nadnerczy, charakteryzującą się niewystarczającymi glukokortykoidami, podwyższonym ACTH i normalnym aldosteronem, więc nie ma objawów utraty soli i pierwotnych drgawek hipoglikemicznych i pigmentacji skóry, trudności z karmieniem I stagnacja wzrostu, obie płci są zapoczątkowane, autosomalne dziedziczenie recesywne, gdy ACTH stymuluje nadnercze, wydzielanie kortyzolu nie wzrasta; po podaniu diety o niskiej zawartości soli zwiększa się wydzielanie aldosteronu, zmiany patologiczne są wiązkami kory nadnerczy i pasm siatkowych Zanik, ale nadal zachowuje mniej pasm kulistych, przyczyną może być brak receptorów ACTH w błonie komórkowej kory nadnerczy lub wady układu enzymatycznego, który aktywuje ACTH, tworząc wrodzony nadnercz, który nie reaguje na ACTH.
5. Choroba Addisona: Niewydolność nadnerczy u starszych dzieci jest na ogół spowodowana destrukcyjnymi uszkodzeniami nadnerczy. Nazywa się to chorobą Addisona. Gruźlica jest najczęstszą przyczyną w przeszłości. Niewydolność nadnerczy została zmniejszona, histoplazmoza, kokcydioidomikoza, choroba grzybicza, amyloidoza i rak przerzutowy mogą być przyczyną choroby, ale rzadko w dzieciństwie dzieci czasami nadnerczowe „zanik idiopatyczny” (idiopatyczny Zanik), kurczenia się do kory resztkowej nie można znaleźć podczas autopsji, naciek limfocytowy w rdzeniu, około połowa pacjentów może również zobaczyć przeciwciała przeciwnerczowe we krwi, uważa się, że ta choroba może być formowaniem autoimmunologicznego zapalenia nadnerczy Niekompletna funkcja.
Idiopatyczna choroba Addisona okazała się chorobą autoimmunologiczną, a także innymi chorobami autoimmunologicznymi, głównie niedoczynnością przytarczyc, niedokrwistością złośliwą, hipogonadyzmem, łysieniem plackowatym, bielactwem, jelitami Wchłanianie dysfunkcji i przewlekłej kandydozy śluzówkowo-skórnej itp. Jest autoimmunologicznym zespołem wielogruczołowym typu I, któremu często towarzyszą choroby tarczycy i cukrzyca insulinozależna, HLA-DR3 i DR4 są autoimmunologicznym zespołem wielogruczołowym Typ II, powyższe choroby mogą wystąpić przed lub po chorobie Edisona, idiopatyczna choroba Edisona może mieć choroby autoimmunologiczne u tego samego rodzeństwa rodzinnego, szpital Xiangwu w Pekinie zgłosił się z 66 rodzin do zbadania, Udowodniono, że jest to dziedziczenie autosomalne dominujące i nie ma podobnego raportu w kraju i za granicą.
6. Niedożywienie istoty białej nadnerczy: zanik kory nadnerczy i rozległe stwardnienie guzka mózgu są cechami patologicznymi, rzadką chorobą genetyczną sprzężoną z chromosomem X, większość pacjentów zaczyna pojawiać się od 3 do 12 lat i tylko w wieku dorosłym Na początku objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego są głównymi objawami klinicznymi, które mogą obejmować zachowanie, zmiany osobowości, zaburzenia chodu, trudności w wymowie, trudności w połykaniu, ślepotę, późne drgawki, spastyczną kwadriplegię i korową pozycję ciała, około 1 / 3 dzieci z objawami i oznakami niewydolności nadnerczy, często pojawiającymi się po 4 latach, objawy pojawiają się powoli, takie jak zwiększona pigmentacja skóry może wystąpić przed lub w tym samym czasie, gdy objawy układu nerwowego, choroba rozwija się powoli, Szpital Dziecięcy w Pekinie Widziałem dziesiątki przypadków i występuje łagodna leukoencefalopatia nadnerczy. Początek występuje często po 20. roku życia. Charakteryzuje się postępującą sztywnością nóg, drgawkami, ataksją i wieloma neuropatiami. Oba typy występują u mężczyzn i są związane z chromosomem X. Dziedziczenie, gen jest zbliżony do ślepoty barw genów G6PD i locus genów hemofilii na chromosomie X. Ta choroba jest defektem peroksydazy w długołańcuchowym utlenianiu kwasów tłuszczowych, takim jak kwas 26-alkanowy (heksanowy Defekty oksydacyjne kwasu icosanicic, hodowanej kory nadnerczy i mózgu, płynu owodniowego i biopsji błony śluzowej kosmówki wykazały, że kwas ten wzrósł, a kobiety niosące geny można również potwierdzić, mogą postawić diagnozę prenatalną.
7. Krwotok nadnerczy: W okresie noworodkowym może wystąpić krwotok z powodu dystocji lub asfiksji. Gdy krwotok jest rozległy, może umrzeć z powodu obniżonej funkcji kory lub utraty krwi. Niektóre krwawienia są na początku bezobjawowe, a zwapnienie nadnerczy występuje później. Niewielka liczba pacjentów może mieć postępujące zwłóknienie. Lub zmiany torbielowate stopniowo powodują zmniejszenie czynności nadnerczy, a objawy rozwijają się znacznie u niemowląt lub dzieci.
8. Zespół Huafo: Jest to wstrząs spowodowany infekcją bakteryjną.
9. Nagłe odstawienie kortykosteroidów lub ACTH Długotrwałe stosowanie dużych dawek ACTH lub kortykosteroidów hamuje funkcję fizjologiczną nadnerczy lub przysadki mózgowej, powodując niewydolność kory nadnerczy i nie można go odzyskać w krótkim czasie po odstawieniu leku. W stanie pobudzenia, takim jak infekcja, operacja itp.
10. Niewystarczająca synteza prostego aldosteronu: bardzo rzadko, ze względu na dwie mieszane funkcjonalne oksydazy: kortykosteroidową oksydazę metylową typu I i defekty typu II (CMO I lub CMOII), niezdolność do syntezy aldosteronu, zwiększone wytwarzanie deoksykortykosteronu Synteza kortyzolu jest normalna, aldosteron i jego metabolity są znacznie zmniejszone, CMOII nie ma 18-hydroksykortykosteroidów, a objawy utraty soli obserwuje się tylko u małych niemowląt. Dzieci dorastają, a objawy zmiany soli poprawiają się z wiekiem. Kiedy objawy utraty soli pojawiają się w okresie niemowlęcym, Wystarczająca ilość soli i / lub mineralokortykoidu do reniny we krwi przywraca prawidłowy niedobór CMOII, autosomalne dziedziczenie recesywne, wymagając znacznego wzrostu stosunku 18-hydroksykortykosteroidów i aldosteronu do zdiagnozowania.
11. Pseudohipoaldosteronizm: Niemowlęta wykazują utratę soli, doca i aldosteron nie mogą skorygować utraty sodu, sól może podtrzymywać życie, aktywność reniny-angiotensyny w moczu i wtórny wzrost aldosteronu, przypuszczalnie daleka kula Kanaliki nerkowe, ślinianki i błona śluzowa okrężnicy nie reagują na aldosteron i są autosomalne recesywne.
Zapobieganie
Zapobieganie niewydolności kory nadnerczy u dzieci
Etiologia niewydolności kory nadnerczy jest bardziej skomplikowana i różnorodna Po pierwsze, należy zapobiegać występowaniu jatrogennej niewydolności kory nadnerczy Długotrwałe stosowanie egzogennych kortykosteroidów może prowadzić do zaniku i dysfunkcji kory kory nadnerczy i nagle przerwać stosowanie leku po długotrwałym stosowaniu. W przypadku stresu po odstawieniu leku (takiego jak infekcja, wymioty, odwodnienie, stymulacja przeziębienia, głód, uraz, operacja, przepracowanie itp.) Pojawia się ostra niewydolność nadnerczy z powodu niewystarczającego wydzielania kortykosteroidów w organizmie, a nawet kryzys. W oczekiwaniu na reakcję wycofania leku środki zapobiegawcze polegają na stopniowym wycofywaniu leku w rozsądny sposób, aw razie potrzeby można podać pewną ilość hormonu adrenokortykotropowego.
Gruźlica kory nadnerczy, histoplazmoza, kokcydioidomikoza, choroba grzybicza, amyloidoza i rak przerzutowy itp. Niewydolność nadnerczy, zespół Huafo jest spowodowany infekcją bakteryjną, niewydolnością nadnerczy, powinien aktywnie zapobiegać infekcji To zdarzenie obejmuje różne prace związane ze szczepieniami.
W okresie noworodkowym, z powodu dystocji lub uduszenia, może powodować krwotok nadnerczy choroby, powinien wykonywać okołoporodową pracę medyczną, zmniejszać dystocję lub uduszenie, wykonywać dobrą robotę w ratowaniu noworodków.
Wrodzona niedorozwój lub brak rozwoju przysadki, pierwotna niewydolność lub niewydolność nadnerczy, rodzinny niedobór glukokortykoidów, niedożywienie nadnerczy itp., W przypadku dziedziczenia związanego z chromosomem X i dziedziczenia autosomalnego, należy zapobiegać genetycznie. Poprzez wstępną hodowlę płynu owodniowego fibroblastów i biopsji błony kosmówkowej nadnerczy i kory mózgowej można wykonać diagnostykę prenatalną w celu podjęcia działań naprawczych.
Powikłanie
Powikłania niewydolności nadnerczy u dzieci Powikłania odwodnienie i hipoglikemia
U ostrych dzieci może wystąpić odwodnienie, hipoglikemia, niewydolność krążenia itp., A jeśli diagnoza i leczenie nie zostaną przeprowadzone w odpowiednim czasie, mogą umrzeć szybko. Przewlekłe dzieci mogą być szczupłe, niskie ciśnienie krwi szybko przeradza się w dużą wybroczynę, spadki ciśnienia krwi, wzrost pulsu, trudności w oddychaniu, skóra niebieska i fioletowa przeziębienie, niewystarczające spożycie soli i leczenie nie jest na czas może powodować kryzys nadnerczy, drgawki I śpiączka; zespół Huafu może wystąpić, gdy ostra infekcja, szczególnie posocznica meningokokowa.
Objaw
Objawy niewydolności nadnerczy u dzieci Często objawy Biegunka, utrata apetytu, utrata masy ciała, trudności w karmieniu niemowląt, ból brzucha, letarg, pigmentacja, krwawienie ze skóry, nudności, mikrokrążenie
Wiek i skuteczność objawów różnią się w zależności od choroby: kliniczne można podzielić na objawy utraty soli u niemowląt, przewlekłą niewydolność kory nadnerczy i ostry kryzys nadnerczy.
Ostra niewydolność kory nadnerczy
Niemowlęta często występują, gdy nadnercza nie są rozwinięte, wady syntezy hormonów steroidowych i pseudo-aldosteronizm, objawy utraty soli mogą rozpocząć się wkrótce po urodzeniu, wymioty, nudności, trudności z karmieniem, utrata masy ciała, letarg, odwodnienie, hipotermia, Objawy, takie jak hipoglikemia i niewydolność krążenia, mogą szybko umrzeć, jeśli diagnoza i leczenie nie zostaną wykonane w odpowiednim czasie.
2. Przewlekła niewydolność nadnerczy (choroba Addiego)
Powolny początek, wczesne objawy stopniowo odczuwają zmęczenie i osłabienie, długotrwała utrata apetytu, nudności, wymioty, biegunka, utrata masy ciała, niedociśnienie itp., Objawy bólu brzucha podobne do ostrego brzucha, więcej niż sól i woda, jeśli spożycie soli jest niewystarczające, a leczenie nie następuje w odpowiednim czasie Może powodować przełom nadnerczy, sinicę, dreszcze skóry, słaby i szybki puls, obniżenie ciśnienia krwi, szybki i pracochłonny oddech, pigmentacja skóry często pojawia się na twarzy, odciski dłoni i odciski palców, krocze, sutek, pępek i stawy ( Niektórzy pacjenci nie zwiększają liczby ACTH bez pigmentacji skóry), czasami pojawiają się białe plamy na skórze, plamy czerniaka pojawiają się na błonie śluzowej, pod wpływem stresu stan może nagle ulec pogorszeniu, a przełom nadnerczowy występuje w drgawkach i śpiączce.
Rodzinny niedobór glikokortykoidów u dzieci zaczyna się bez utraty soli, ale przebarwienia i hipoglikemii Objawy mogą wystąpić wkrótce po urodzeniu, ale większość zaczyna się w wieku 5 lat, a wiele dzieci nie zdiagnozowało hipoglikemii z powodu napadów drgawkowych. Otrzymuj inne zabiegi.
3. Kryzys nadnerczy
Przełom nadnerczy występuje w ostrym zakażeniu, szczególnie w posocznicy meningokokowej (obserwowanej także w pneumokokach, paciorkowcach itp.), A wkrótce w silnym wstrząsie w śpiączkę i ostrą plamę, zaczynając krwawić ze skóry, Wkrótce przerodzi się w dużą wybroczynę, spadki ciśnienia krwi, wzrost pulsu, trudności w oddychaniu, niebieską i purpurową skórę, a zmniejszenie sodu we krwi można ukryć przez stężenie krwi, klinicznie znane jako piorunujące zapalenie opon mózgowych lub zespół Huafo, Krwotok nadnerczy jest jedynie diagnozą patologiczną, a główną przyczyną niewydolności krążenia jest zaburzenie mikrokrążeniowe spowodowane zatruciem.
Badanie rentgenowskie: RTG jamy brzusznej może wykryć zwapnienie w nadnerczach, wskazując, że zmianą jest krwotok nadnerczy, uszkodzenie torbielowate, gruźlica itp., Klatka piersiowa widząca mały i smukły cień serca, odzwierciedlający zmniejszenie objętości krwi.
Zbadać
Badanie pediatrycznej niewydolności kory nadnerczy
Gdy występuje utrata soli:
1. Elektrolit: Sód we krwi, stężenie chloru jest zmniejszone, potas we krwi jest wydalany, sód jest wydalany z moczem, chlor jest zwiększany, potas jest redukowany, azot mocznika we krwi może być odwodniony, NPN jest zwiększony, renina w osoczu jest zwiększona, a ogólna hipoglikemia nie jest oczywista, długotrwała Hipoglikemia może wystąpić na czczo.
2. Krew obwodowa: Zwiększona liczba eozynofili.
3. Oznaczanie kortykosteroidów we krwi i moczu: Ogólnie poziom kortyzolu we krwi lub w moczu jest obniżony lub prawidłowy, co stanowi ważną podstawę diagnostyczną.
4. Test stymulacji ACTH: Wydzielania kortykosteroidów nie można zwiększyć podczas eksperymentu, co wskazuje, że zmiana znajduje się w nadnerczach, brak rezerwy; jeśli występuje znaczny wzrost kortykosteroidów po ACTH, zmiana nie występuje w nadnerczach, ale w przysadce mózgowej lub podwzgórzu, w celu zbadania ACTH przysadki Funkcję rezerwową można również przetestować za pomocą metyraponu, który nie odzwierciedla zdolności rezerwowej przysadki mózgowej, jeśli występuje pierwotna zmiana w korze nadnerczy.
5. Stężenie ACTH we krwi: podwyższone do pierwotnego niedoboru kortyzolu, takiego jak zmniejszona funkcja korowa wtórna do przysadki lub podwzgórza, test CRH jest pomocny w diagnozowaniu zmian.
6. Badanie krwi i aldosteron w moczu: W przypadku podejrzenia, że aldosteron jest niewystarczająco wydzielany, należy zmierzyć stężenie aldosteronu we krwi i moczu, co ma znaczenie w diagnostyce różnicowej samego aldosteronu i pseudo-niskiego aldosteronizmu.
7. Elektrokardiogram: można zauważyć, że występuje zmiana w hiperkaliemii, wysokie tony załamka T, spadek odcinka ST, przedłużony odstęp PR, arytmia i tak dalej.
8. EEG: normalne lub niskie napięcie, szybka redukcja fali częstotliwości.
9. Inne: USG jamy brzusznej lub badania TK są czasem pomocne w diagnozie.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza pediatrycznej niewydolności kory nadnerczy
Diagnoza
Zgodnie z historią medyczną wyniki kliniczne i laboratoryjne mogą potwierdzać niewydolność nadnerczy, zgodnie z badaniami laboratoryjnymi można dodatkowo ustalić, czy uszkodzenie znajduje się w nadnerczach, czy w przysadce mózgowej.
Diagnostyka różnicowa
Konieczność uwzględnienia choroby związanej z niewydolnością nadnerczy w okresie noworodkowym, wymiotami, biegunką, odwodnieniem i innymi objawami utraty soli należy odróżnić od niedrożności odźwiernika, ciężkiej niestrawności. Pigmentację skóry należy odróżnić od innych chorób pigmentacyjnych skóry, takich jak neurofibromatoza. Nerwiakowłókniakowatość jest łagodną neuropatią obwodową, która należy do autosomalnej dominującej botanicznej tkanki łącznej, która histologicznie pochodzi z błony wewnętrznej osłonki nerwu obwodowego.
