wstrząs pediatryczny
Wprowadzenie
Wprowadzenie do szoku pediatrycznego Wstrząs jest ostrym zespołem klinicznym spowodowanym różnymi przyczynami istotnej perfuzji krążenia, prowadzącym do niedokrwienia tkanek, niedotlenienia, zaburzeń metabolicznych i dysfunkcji narządów. Skuteczna utrata krążącej krwi jest inną przyczyną. Powszechna patofizjologiczna podstawa wstrząsu, jako jedna z najczęstszych chorób krytycznych w praktyce klinicznej, zwiększa badania ludzi i rozumienie patogenezy wstrząsu, od teorii mikrokrążenia do rozwoju różnych etapów wstrząsu oraz poziomu komórkowego i molekularnego. Dogłębne badania poczyniły ogromny postęp i ukierunkowały praktykę kliniczną, kładąc niezbędny fundament dla poprawy wskaźnika skuteczności ratowania i poprawy rokowania. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,02% Wrażliwi ludzie: dzieci Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: wzdęcia, krwawienie z przewodu pokarmowego, śpiączka, żółtaczka, kwasica metaboliczna
Patogen
Przyczyna szoku pediatrycznego
(1) Przyczyny choroby
Według różnych przyczyn, wstrząs ogólnie dzieli się na wstrząs septyczny, wstrząs anafilaktyczny, wstrząs hipowolemiczny, wstrząs kardiogenny i wstrząs neurogenny.
Wstrząs zakaźny
Znany również jako wstrząs septyczny, spowodowany głównie przez bakterie, wirusy i inne patogenne mikroorganizmy i ich szkodliwe produkty, zakażenie bakteriami Gram-ujemnymi jest pierwsze, dzieci z patogenami wstrząsu septycznego różnią się w zależności od wieku i stanu odporności, nowi studenci W dzieciństwie głównymi przyczynami są paciorkowce hemolityczne grupy B, enterobacteriaceae, listeria monocytogenes, Staphylococcus aureus i meningococcus; Haemophilus influenzae, pneumococcus, powszechnie spotykane w okresie niemowlęcym Staphylococcus aureus i meningococcus; w dzieciństwie powszechne są pneumokoki, meningokoki, gronkowce aureus i enterobacteriaceae, a powszechnymi patogenami powodującymi wstrząs septyczny u osób z obniżoną odpornością są Enterobacteriaceae , Staphylococcus aureus, Pseudomonadaae i Candida albicans, powodując wstrząs septyczny, głównymi infekcjami są posocznica, epidemiczne mózgowo-rdzeniowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, toksyczna czerwonka, martwicze zapalenie jelit, ciężkie zapalenie płuc i dróg moczowych Infekcja dodatkowo zaburzenie bariery błony śluzowej jelit z powodu infekcji lub innych czynników, powodujących przenikanie bakterii jelitowych i endotoksyny lub innej enterotoksyny przez jelito Śluzówkę jelit w wyniku przeniesienia bakterii lub jelita pochodzące sepsa jest jedną z przyczyn wstrząsu septycznego, w ostatnich latach, infekcja wirusowa wiremię z prądem istnieje rosnąca tendencja.
2. wstrząs anafilaktyczny
Jest to spowodowane alergiami na niektóre leki, preparaty surowicy lub pokarmy. Penicylina, antytoksyna tężcowa, niektóre owoce morza, ananasy, orzechy, takie jak orzeszki ziemne i niesplik są powszechnymi substancjami alergizującymi.
3. Wstrząs hipowolemiczny
Ze względu na gwałtowny spadek objętości krwi, powodujący zmniejszenie pojemności minutowej serca i ciśnienia krwi, poważne odwodnienie spowodowane wymiotami i biegunką u niemowląt i małych dzieci jest ważną przyczyną pediatrycznych przyczyn wstrząsu hipowolemicznego spowodowanego gwałtownym zmniejszeniem objętości krwi. Innymi częstymi przyczynami są uraz. Spowodowane dużą utratą krwi, wynaczynieniem osocza w ciężkich oparzeniach, poważnym krwawieniem z przewodu pokarmowego i innymi zaburzeniami krzepnięcia spowodowanymi zaburzeniami krzepnięcia krwi.
4. Wstrząs kardiogenny
Przyczyną jest ostra dysfunkcja krwi serca, powodująca niedostateczną perfuzję krwi tkanek i narządów. Typowe przyczyny to wrodzona choroba serca, piorunujące zapalenie mięśnia sercowego, ciężka arytmia, tamponada osierdzia i ostry zawał płucny. Uduszenie jest ważną przyczyną wstrząsu kardiogennego w okresie noworodkowym.
5. Szok neurogenny
Silny ból spowodowany urazem itp. Powoduje rozszerzenie małych naczyń krwionośnych, zastój krwi i skuteczne krążenie krwi w celu zmniejszenia wstrząsu.
(dwa) patogeneza
Różne rodzaje wstrząsów mają różne przyczyny i patogenezę, ale skuteczna objętość krążącej krwi jest powszechną podstawą patofizjologiczną. Skuteczna objętość krążącej krwi zmniejsza się, pojemność minutowa serca spada, a zaburzeniem mikrokrążenia jest występowanie wstrząsu. Podstawowy link.
Wstrząs zakaźny
Na jego pojawienie się, wpływ ma wiele czynników, endotoksyna może być stosowana jako czynnik wywołujący wstrząs, prowadzący do mikrokrążenia, krzepnięcia krwi, dysfunkcji układu fibrynolizy, uwalniania dużej liczby mediatorów stanu zapalnego, uszkodzenia funkcji komórek, a nawet istotnej niewydolności narządów.
(1) uwalnianie mediatorów stanu zapalnego i ich uszkodzenie: endotoksyna i niedokrwienie tkanek i niedotlenienie stymulują organizm do uwalniania dużej liczby mediatorów stanu zapalnego, takich jak czynnik martwicy nowotworów, interleukina, czynnik stymulujący granulocyty-monocyty i czynnik aktywujący płytki krwi. , powodując zespół ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej (SIRS) i może przekształcić się w zespół niewydolności wielonarządowej; prostacyklina (PGI2) i tromboksan A2 (tromboksan, TXA2) mogą wpływać na przepuszczalność naczyń Seksualność i silne zwężenie naczyń krwionośnych, sprzyjają agregacji płytek krwi i zakrzepicy oraz stają się ważną przyczyną rozwoju wstrząsu; zwiększone uwalnianie beta-endorfin może hamować czynność serca, powodując zmniejszenie pojemności minutowej serca; wydzielanie katecholaminy, powodujące skurcz tętniczo-nerkowy nerki, aktywację nerek Układ angiotensyna-aldosteron powoduje zwężenie naczyń, niedokrwienie mięśnia sercowego i nasilenie zaburzeń mikrokrążenia; histamina zwiększa przepuszczalność małych naczyń krwionośnych, wysiękuje osocze i zmniejsza objętość krążącej krwi.
(2) Uszkodzenie wolnych rodników: w szoku, dysmutaza ponadtlenkowa organizmu, katalaza i inne wolne rodniki wychwytujące, działanie ochronne na ciało jest osłabione, dzięki czemu wolne rodniki nadmiernie się zwiększają i uszkadzają ciało.
(3) Fibronektyna (Fn): Gdy wstrząs jest zmniejszony, stężenie Fn w osoczu maleje, adhezja między śródbłonkiem naczyniowym jest zmniejszona, upośledzona jest integralność ściany naczynia, zwiększa się przepuszczalność, plazma jest wydzielana, a krew jest skoncentrowana. Skuteczne krążenie krwi jest bardziej zmniejszone.
(4) Duży napływ jonów wapnia: w przypadku wstrząsu zaburzona jest funkcja komórki. Jony wapnia są napędzane przez różnicę w stężeniu wewnątrz i na zewnątrz komórki, a duża ilość wpływa do komórek, powodując zniszczenie białka i tłuszczu, wytwarzając dużą ilość wolnych kwasów tłuszczowych, hamując Funkcja mitochondrialna, powodująca nieodwracalne uszkodzenie komórek.
Powszechnym skutkiem powyższych aspektów jest uszkodzenie śródbłonka naczyniowego, zwiększona przepuszczalność, tworzenie się skrzepliny, zaburzenie mikrokrążenia, niedostateczna objętość krążącej krwi, niedotlenienie tkanek i błędne koło, a następnie rozwinięte w rozlane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC). I niewydolność wielonarządowa (MOF).
2. wstrząs anafilaktyczny
Gdy zewnętrzna substancja antygenowa dostanie się do organizmu i reaguje z odpowiednim przeciwciałem, uwalnia dużą ilość histaminy, bradykininy, serotoniny i czynnika aktywującego płytki krwi, powodując ogólnoustrojową teleangiektazję, zwiększoną przepuszczalność, sączenie się osocza i znaczne zmniejszenie objętości krążącej krwi. Ciśnienie krwi spada.
3. Wstrząs hipowolemiczny
Z powodu dużej liczby utraty krwi, utraty płynów i osocza objętość krwi jest drastycznie zmniejszona, objętość krwi serca jest zmniejszona, a pojemność minutowa serca jest poważnie niewystarczająca.
4. Wstrząs kardiogenny
Z powodu ostrej dysfunkcji serca zmniejsza się pojemność minutowa serca, zaburzenia mikrokrążenia, niedostateczna perfuzja krwi w ważnych narządach, wczesny szok spowodowany mechanizmem kompensacji, zwężenie naczyń obwodowych, zwiększone obciążenie serca i dalszy spadek pojemności minutowej serca. W miarę pogarszania się choroby gromadzą się kwaśne metabolity, rozszerzają się naczynia włosowate, powodując zastój krwi, perfuzja narządów tkankowych ulega zmniejszeniu, a czynność narządów jest poważnie zaburzona.
5. Szok neurogenny
Z powodu silnego bólu i innych bodźców powoduje uwalnianie bradykininy, serotoniny itp., Powodując rozszerzenie naczyń krwionośnych, mikrokrążenie i przekrwienie, co zmniejsza efektywną objętość krążącej krwi i obniża ciśnienie krwi.
Zapobieganie
Zapobieganie wstrząsom u dzieci
Głównie w celu zapobiegania różnym przyczynom wstrząsu, aktywnej diagnozy i leczenia pierwotnych chorób, takich jak kontrola infekcji, posocznica, odwodnienie, reakcje alergiczne, uszkodzenie mięśnia sercowego, arytmia, odma opłucnowa napięcia, ciężka niedokrwistość itp., Jeśli na czas kontroluje się powyższe warunki i promuje Odzyskiwanie może skutecznie zapobiegać wystąpieniu szoku.
Powikłanie
Powikłania wstrząsu dziecięcego Powikłania, wzdęcie brzucha, krwawienie z przewodu pokarmowego, śpiączka, żółtaczka, kwasica metaboliczna
Wraz z rozwojem choroby objawy MOF mogą pojawiać się dalej, wpływając na płuca, przewód pokarmowy, mózg, nerki, serce i wątrobę, wykazując niewydolność oddechową, ciężką hipoksemię i hiperkapnię, wzdęcie brzucha, osłabione dźwięki jelit, Krwotok z przewodu pokarmowego, apatia psychiczna, śpiączka, skąpomocz lub bezmocz, podwyższone stężenie azotu mocznikowego we krwi, podwyższone stężenie kreatyniny w surowicy, niewydolność serca, zwiększenie izoenzymów mięśnia sercowego, powiększona wątroba, żółtaczka, podwyższone stężenie bilirubiny w surowicy, Zmniejszona albumina itp., Niewydolność krążenia, kwasica metaboliczna, późne stadium może mieć objawy DIC.
Objaw
Objawy wstrząsu dziecięcego Częste objawy Blade jasne ogłuszenie włosów ogłuszenie spadek ciśnienia krwi utrata świadomości utrata skóry mokre zimno zimno częstość akcji serca wzrost niewydolności krążenia zaburzenia świadomości duszność
1. Objawy kliniczne: Objawy kliniczne szoku wywołanego przez różne przyczyny mają pewne nakładanie się i są wspólne.
(1) Wczesny szok: objawia się jako oddychanie i częstość akcji serca, stopień nie jest równoległy ze wzrostem temperatury ciała; słaba reakcja, łagodna drażliwość; ciepła skóra kończyn i całego ciała, normalne lub nieco niższe ciśnienie krwi, może mieć ogólnoustrojową reakcję zapalną Takie jak: gorączka, zwiększenie liczby białych krwinek, zwiększenie odsetka granulocytów obojętnochłonnych i toksycznych cząstek.
(2) W szoku, późno: blade, zimne kończyny, słabe tętno, zmniejszone wydalanie moczu, ciężka niedotlenienie i niewydolność krążenia: takie jak duszność, rozszczep wargi, drażliwość, zaburzenia świadomości, ciśnienie parcjalne tlenu w tętnicach Zmniejszenie, zmniejszenie nasycenia tlenem krwi, kwasica metaboliczna; przyspieszenie akcji serca, mokre i zimne kończyny i skóra, pojawił się wzór.
Temperatura ciała: temperatura powierzchni ciała jest stosunkowo prostym i skutecznym wskaźnikiem do monitorowania perfuzji obwodowej. Temperatura skóry całego ciała jest niska, co sugeruje, że wstrząs jest w poważnym stanie. Niektóre dane badawcze pokazują, że różnica między temperaturą palców stóp a temperaturą zewnętrzną jest lepsza niż 4 ° C. Jeśli temperatura między końcem palca a temperaturą zewnętrzną wynosi od 1 do 2 ° C, rokowanie jest niebezpieczne.
Ciśnienie krwi: Ciśnienie krwi jest ważnym wskaźnikiem monitorowania wstrząsu. Szczególnie różnica ciśnienia tętna jest bardzo cenna dla oszacowania pojemności minutowej serca. Różnica ciśnienia tętna jest zmniejszona, co wskazuje na zmniejszenie funkcji wyrzutu komorowego i zwiększenie oporu obwodowego. Gdy różnica ciśnienia tętna wynosi <20 mmHg, monit Niewystarczająca pojemność minutowa serca, niższe ciśnienie krwi, skurczowe ciśnienie krwi poniżej 40 mmHg, zmniejszone wydzielanie moczu lub brak moczu oraz DIC w późnym stadium.
2. Wstrząs kardiogenny: Nadal występują objawy i oznaki pierwotnej choroby, takie jak napadowy częstoskurcz nadkomorowy, częstość akcji serca do 250 uderzeń / min, z epizodami napadowych i zmian w kardiogramie, osierdzie Tamponada ma objawy obrzęku żył szyjnych, dziwne żyły i odległe dźwięki serca. Wstrząs alergiczny może powodować duszność z powodu obrzęku krtani, duszności, ucisku w klatce piersiowej, sinicy, ciężkiego uduszenia, obrzęku mózgu wywołanego niedotlenieniem mózgu Utrata przytomności, drgawki i śpiączka.
3. Wstrząs zakaźny: w zależności od ciężkości stanu klinicznego dzieli się na 2 typy.
Zbadać
Badanie wstrząsu pediatrycznego
Inspekcja laboratoryjna
Badanie krwi
Liczba białych krwinek i liczba granulocytów obojętnochłonnych znacznie wzrosła, a liczba płytek krwi znacznie się zmniejszyła.
Analiza gazometrii, oznaczanie mleczanu we krwi, hipoksemia i hiperlaktyczność.
Analiza gazu we krwi: monitorowanie stanu równowagi kwasowo-zasadowej i transportu tlenu w ciele jest niezbędnym elementem monitorowania w leczeniu wstrząsu, PaO2 <60 mmHg lub PaO2 / FiO2 <300.
Oznaczanie kwasu mlekowego we krwi: odzwierciedla stan mikrokrążenia i metabolizmu podczas wstrząsu, ma znaczenie dla oceny rokowania. Stopień podwyższenia jest ściśle związany ze śmiertelnością. Zawartość kwasu mlekowego we krwi często wynosi> 2 mmol / l podczas wstrząsu, terminowe i skuteczne leczenie w celu poprawy perfuzji narządów. W takim przypadku poziom mleczanu we krwi można zmniejszyć w ciągu 1 godziny.
Wydłużony czas protrombinowy, nieprawidłowa czynność wątroby, nieprawidłowa czynność nerek, podwyższona aktywność aminotransferaz, obniżona albumina, stężenie bilirubiny> 34 μmol / l; kreatynina> 176,8 μmol / l, wzrost azotu mocznikowego, zwiększenie stężenia potasu w surowicy, hiperglikemia.
2. Kontrola moczu
Zmiany w oddawaniu moczu i białkomoczu, objętość moczu odzwierciedla perfuzję narządu, co jest pomocne w wczesnym diagnozowaniu i ocenie poprawy perfuzji narządu po leczeniu, zwykle jest rejestrowane co godzinę, objętość moczu <0,5 ml / (kg · h) Na skąpomocz
3. Kontrola patogenów
Dzieci z nieistotnymi objawami powinny otrzymać krew, mocz i rutynę, hodowlę wydzielniczą, bezpośredni rozmaz i inne testy potwierdzające infekcję Obecnie istnieją również specjalne metody antygenowe, takie jak test aglutynacji lateksowej do określania ściany komórkowej bakterii chorobotwórczych. Test immunoenzymatyczny połączony z enzymem itp. Może zidentyfikować patogeny w krótkim czasie, a pomiar endotoksyny może pomóc w zdiagnozowaniu infekcji bakteriami Gram-ujemnymi, a także można przeprowadzić warunki.
4. Oznaczanie pH błony śluzowej żołądka (pH 1)
Z piśmiennictwa wynika, że śmiertelność dzieci po wstrząsie jest niższa niż 7,3, a śmiertelność wzrasta. Wraz z dalszym ulepszaniem sprzętu i technologii oczekuje się, że stanie się złotym standardem w ocenie stanu krążenia i efektu wyzdrowienia u pacjentów z wstrząsem septycznym.
W przypadku wstrząsu, oprócz analizy gazometrii, oznaczania mleczanu we krwi, wydalania moczu i innych elementów monitorowania, możesz również wybrać centralne ciśnienie żylne, ciśnienie klina płucnego, pojemność minutową serca itp., Aby poprowadzić leczenie kliniczne, zgodnie z wyborem klinicznym Rentgen, USG , EKG, CT mózgu i inne badania.
Badanie obrazowe
Echokardiografia
Jest to nieinwazyjna, powtarzalna metoda monitorowania w celu zrozumienia skurczu serca, funkcji rozkurczowej, obecności lub braku wysięku osierdziowego oraz oceny ciśnienia w tętnicy płucnej.
2. Centralne ciśnienie żylne (CVP)
Pomiar CVP może pomóc w zidentyfikowaniu wstrząsu spowodowanego niewydolnością serca lub hipowolemii oraz stanowić podstawę do ustalenia, czy konieczne jest uzupełnienie objętości krwi, określenie jakości, ilości i szybkości infuzji oraz czy wymaga dodatnich leków inotropowych. Normalna wartość CVP wynosi 6 do 12 cm H2O.
3. Ciśnienie klinowe w tętnicy płucnej (PAWP)
Może lepiej odzwierciedlać funkcję lewej komory, wartość normalna 8 ~ 12 mmHg, <8 mmHg, co sugeruje niewystarczającą objętość krwi;> 20 mmHg, co wskazuje na zaburzenia czynności lewej komory, 26 ~ 30 mmHg, co sugeruje ciężkie przekrwienie płuc;> 30 mmHg, często Występuje obrzęk płuc.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza szoku pediatrycznego
Dobre monitorowanie ma pozytywne znaczenie w ocenie stanu dziecka, kierowaniu leczeniem i prognozowaniem. Podstawowe monitorowanie obejmuje świadomość, tętno, puls, oddychanie, ciśnienie krwi, temperaturę ciała, objętość moczu, oznaczanie zawartości mleczanu we krwi i analizę gazometrii itp., W zależności od sytuacji. Zastosowano ciśnienie krwi, centralne ciśnienie żylne, ciśnienie klina płucnego, pH błony śluzowej przewodu pokarmowego i monitorowanie echokardiograficzne.
1. Diagnoza wstrząsu septycznego
Chociaż podstawowe teoretyczne badania wstrząsu zostały pogłębione i uzyskano podstawowe zrozumienie, wczesna diagnoza wstrząsu nadal opiera się na obserwacji klinicznej i ocenie empirycznej.
2. wstrząs anafilaktyczny
(1) Mieć historię narażenia na alergeny, taką jak historia leków lub ugryzienie trujących owadów.
(2) Najbardziej nagły początek, powyższe objawy kliniczne i oznaki pojawiają się wkrótce.
(3) Badanie laboratoryjne wykazało, że liczba białych krwinek była prawidłowa lub zwiększona, eozynofilia wzrosła, białko moczu było dodatnie, IgE w surowicy wzrosło, a test wrażliwości skóry wykazał pozytywną reakcję, która może mieć zmiany EKG i zmiany rentgenowskie klatki piersiowej.
3. Wstrząs hipowolemiczny
Jest to spowodowane masywną utratą krwi, odwodnieniem, utratą osocza itp., Powodując gwałtowny spadek objętości krwi i niewydolność krążenia Wstrząs spowodowany dużym krwawieniem, znany również jako wstrząs krwawiący.
4. Wstrząs kardiogenny
Objawy kliniczne obejmują wykonanie pierwotnej choroby i wykonanie wstrząsu Wstrząs kardiogenny należy do wstrząsu niskiego stopnia i o wysokiej oporności, a objawy kliniczne są zasadniczo takie same jak w przypadku wstrząsu septycznego. Jeśli istnieje mentalność u dzieci z dysfunkcją pompy serca. Zmiany, krążenie obwodowe i wypełnienie naczyń włosowatych nie są dobre, spadki ciśnienia krwi, wzrost częstości akcji serca, puls dobrze i inne objawy, powinny być bardzo wyczulone na wystąpienie wstrząsu, ścisłe monitorowanie, terminowe leczenie.
Wstrząs spowodowany różnymi przyczynami zależy od historii choroby, objawów klinicznych i różnych badań laboratoryjnych.
