Dziedziczne przewlekłe postępujące zapalenie nerek u dzieci
Wprowadzenie
Wprowadzenie do dziedzicznego przewlekłego postępującego zapalenia nerek u dzieci Dziedziczne zapalenie nerek, znane również jako zespół Alportsa, dziedziczne przewlekłe postępujące zapalenie nerek, rodzinne zapalenie nerek, zespół oko-ucho-nerka i zespół AIPort, to rodzinne przewlekłe postępujące zapalenie nerek z cechami klinicznymi charakteryzującymi się krwiomoczem. Niektóre przypadki mogą charakteryzować się białkomoczem lub zespołem nerczycowym, któremu często towarzyszy neurologiczne upośledzenie słuchu i postępująca niewydolność nerek. Obecnie zrozumienie metod dziedzicznych, objawów klinicznych i cech patologicznych jest stosunkowo jasne, a wraz z szybkim rozwojem biologii molekularnej w ciągu ostatnich 10 lat badania nad AS weszły na poziom molekularny i genetyczny. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,001% Wrażliwi ludzie: dzieci Tryb infekcji: niezakaźny Komplikacje: zez, niewydolność nerek
Patogen
Dziedziczne przewlekłe zapalenie nerek u dzieci
(1) Przyczyny choroby
Podstawową przyczyną zmiany jest mutacja innego łańcucha α (α1-αa6) kolagenu typu IV, który jest ważnym składnikiem błony podstawnej. Gen kodujący to nazywa się COL4A1-COL4A6, który znajduje się na różnych chromosomach. Około 85% pacjentów z AS jest związanych seksualnie. Dziedziczenie płciowe (X-Linked AS, XLAS), gen powodujący chorobę znajduje się w środkowej części chromosomu X, Xq 22, który jest spowodowany mutacją w genie łańcucha kolagenu typu IV kolagenu typu IV (COL4A5) IV. Pozostali pacjenci to autosomalny recesywny AS (ARAS) i autosomalny dominujący AS (ADAS) Pierwszym genem wywołującym chorobę był gen COL4A3 lub COL4A4, podczas gdy ten drugi miał gen genetyczny z wielu źródeł, wykorzystujący odporność. Histochemiczne techniki wykrywania ekspresji różnych łańcuchów alfa kolagenu typu IV w tkance nerkowej i tkance skórnej mogą pomóc w zdiagnozowaniu klinicznym choroby i ustaleniu wzorca genetycznego Z drugiej strony ludzie nie tylko określają geny chorobotwórcze zespołu Alporta, ale także Różnymi metodami wykryto ponad 300 genów XLAS i kilka zmutowanych genów ARAS, a związek między genotypem pacjenta a fenotypem stopniowo badano.
(dwa) patogeneza
Dziedziczne przewlekłe postępujące zapalenie nerek jest chorobą kłębuszkowej błony podstawnej (BM) charakteryzującą się krwiomoczem i postępującym uszkodzeniem nerek, którym mogą towarzyszyć pozanerkowe objawy oczu, uszu i leżącego u podstaw mikroskopu elektronowego. W przypadku rozproszonej grubości i nierówności może występować rozwarstwienie, które jest charakterystyczną zmianą patologiczną, jednak pod względem patogenezy mutacje jednej lub wielu zasad z genu kodującego kolagen typu IV do odpowiednich zmian w BM z powodu Brak dynamicznych, systematycznych badań, ludzie wciąż nie mają pewności co do wielu z tych konkretnych powiązań, obecnie trwają prace nad ustaleniem i badaniami modeli zwierzęcych, wczesna objętość nerek jest normalna lub zwiększona, objętość nerek stopniowo zmniejsza się po postępie choroby, w mikroskopie świetlnym Wzrost normalnego lub łagodnego rozrostu komórek nabłonkowych i macierzy mezangialnej, późny rozrost komórek mezangialnych, pogrubienie błony podstawnej kłębuszków nerkowych, rozwarstwienie, pogrubienie ściany torbieli i przejście do stwardnienia kłębuszkowego, Zanik komórek kanalików nerkowych lub częściowe rozszerzenie, może wystąpić ogniskowe naciekanie komórek zapalnych w śródmiąższowej rurce białkowej, ale także w zwłóknieniu, 40% przypadków w śródmiąższowym połączeniu kory i rdzenia Infiltracja komórek piankowatych, cytoplazma tej komórki piankowej zawiera obojętny tłuszcz, mukopolisacharyd, cholesterol i fosfolipidy Mikroskopia elektronowa jest typowa dla kłębuszkowego i rurkowego zgrubienia błony podstawnej i nieregularnego pogrubienia, pogrubienia kłębuszkowego Błony piwnicy towarzyszą rozszczepienie gęstej warstwy lub zachodzenie na siebie zmian blaszkowatych, które zawierają cząstki o dużej gęstości elektronowej. W ostatnich latach okazało się, że kłębuszkowa błona podstawowa (GBM) jest cieńsza, grubsza i ma zmiany międzyfazowe, a rozcieńczony GBM może osiągnąć Normalna grubość wynosi 1/4, a zagęszczony GBM może osiągnąć od 2 do 5 razy normalną grubość. Jest to segmentowe przerzedzanie i pogrubianie GBM. Kłębuszkowa część nabłonka stopy może być stopiona lub uformowana z mikrokosmkami. Immunofluorescencja jest zwykle ujemna, a czasami niektóre immunoglobuliny, takie jak IgM, dopełniacz C3 itp. Są nieznacznie osadzane w kłębuszku; ogólnie uważa się, że ma niespecyficzną adhezję do chorego kłębuszka nerkowego, bez znaczenia patogennego. .
Zapobieganie
Zapobieganie przewlekłemu postępowemu zapaleniu nerek u dzieci i młodzieży
Choroba należy do rodzinnego przewlekłego postępującego zapalenia nerek. Około 85% pacjentów z dziedzicznym przewlekłym postępującym zapaleniem nerek ma powiązania seksualne i dominuje, co jest spowodowane mutacją genów; reszta pacjentów jest autosomalna recesywna i autosomalna dominująca. Pierwszym genem wywołującym chorobę jest gen COL4A3 lub COL4A4, a ten drugi ma wiele źródeł genetycznych, dlatego należy przeprowadzić szczegółowe badanie rodziny, przeprowadzić poradnictwo genetyczne i przeprowadzić porady porodowe. Choroby dziedziczne są ważnymi przyczynami wpływającymi na zdrowie niemowląt i dzieci, wpływającymi na poród. Jakość populacji, aby zmniejszyć i odwrócić występowanie wad wrodzonych, zapobieganie powinno odbywać się od okresu przed ciążą do okresu prenatalnego:
1. Przedmałżeńskie badanie lekarskie odgrywa aktywną rolę w zapobieganiu chorobom dziedzicznym: wielkość efektu zależy od pozycji i treści badania, w tym głównie badania serologicznego (takiego jak wirus zapalenia wątroby typu B, treponema pallidum, HIV), badania układu rozrodczego (takie jak badanie przesiewowe szyjki macicy) Zapalenie), ogólne badanie fizykalne (takie jak ciśnienie krwi, elektrokardiogram) i pytanie o historię choroby w rodzinie, osobistą historię medyczną itp., Wykonują dobrą pracę w zakresie poradnictwa dotyczącego chorób genetycznych.
2. Kobiety w ciąży powinny w miarę możliwości unikać szkodliwych czynników: w tym z dala od dymu, alkoholu, narkotyków, promieniowania, pestycydów, hałasu, lotnych szkodliwych gazów, toksycznych i szkodliwych metali ciężkich itp., W trakcie opieki przedporodowej w czasie ciąży konieczne jest systematyczne sprawdzanie wad wrodzonych. W tym regularne badanie ultrasonograficzne, badania serologiczne itp., Jeśli to konieczne, badanie chromosomalne, jeśli wystąpią nieprawidłowe wyniki, konieczne jest ustalenie, czy przerwać ciążę; bezpieczeństwo płodu w macicy; czy występują następstwa po urodzeniu, czy można je leczyć, Jak prognozować itp., Podejmij praktyczne działania w celu diagnozy i leczenia.
Powikłanie
Powikłania dziedziczne przewlekłe postępujące zapalenie nerek u dzieci Powikłania, zez, niewydolność nerek
Powikłane z mięśniakiem gładkim oskrzeli, przełyku i narządów płciowych.
Ponadto nadciśnienie występuje w późniejszych stadiach choroby, a czynność nerek maleje i rozwija się w niewydolność nerek. W tym samym czasie występuje zez, krótkowzroczność, utrata wzroku, zaćma. Głuchota neurologiczna jest również coraz gorsza.
Objaw
Dziedziczne przewlekłe postępujące zapalenie nerek u dzieci objawy wspólne zespół nerczycowy tendencja do krwawień przerywany krwiomocz dysfagia białkomocz wypukłość soczewki duszność oczopląs małopłytkowość
1. Objawy nerkowe: Większość z nich charakteryzuje się utrzymującym się lub przerywanym krwiomoczem. Krwiomocz jest kłębuszkowy. Może również wyrażać białkomocz i białkomocz w różnym stopniu przypominający nefropatię. Często jest zaostrzony przez ostrą infekcję i występowanie dotkniętych chłopców. Już w pierwszym roku po urodzeniu częstość występowania i nasilenie ciśnienia krwi rośnie wraz z wiekiem, a większość występuje u chłopców, prawie wszystkie nerki dotkniętych chłopców rozwiną się w schyłkową niewydolność nerek, ale tempo postępu jest inne Istnieją różnice, w zależności od wieku w końcowej fazie niewydolności nerek, można je podzielić na nastolatków (w wieku poniżej 31 lat) i dorosłych (w wieku 31 lat).
2. Głuchota neurologiczna: około 30% do 40% pacjentów może towarzyszyć głuchota neurologiczna w obszarze wysokiej częstotliwości (4000 ~ 8000 Hz) Wraz ze wzrostem wieku dzieci stopniowo pojawiają się w wieku szkolnym, szczególnie u mężczyzn po obu stronach Stopień głuchoty może nie być całkowicie symetryczny, ale dla postępującej głuchota będzie stopniowo osiągać pełny zakres, a audiometria pnia mózgu wykaże, że upośledzenie słuchu występuje w ślimaku.
3. Zmiany oka: Około 15% pacjentów ma zmiany oczne Najbardziej charakterystyczną nieprawidłowością oka jest przednia soczewka stożkowa, to znaczy środkowa część soczewki wystaje do przedniej komory. Potwierdza się, że zmianę tę często trzeba badać za pomocą lampy szczelinowej oka. Typowymi nieprawidłowościami oka są zmiany pigmentacyjne wokół plamki żółtej, gęste mikrocząstki wokół dołka plamki żółtej, wrodzona zaćma, oczopląs itp.
4. Nieprawidłowy układ krwionośny: zgłoszono gigantyczną małopłytkowość związaną z chorobą nerek, a liczba płytek krwi u pacjentów z tą chorobą wynosi głównie (30 ~ 70) × 109 / L, płytki krwi są kuliste, objawy kliniczne łagodnego krwawienia Istnieje tendencja do powodowania ciężkiego krwawienia po operacji, a granulocyty, a nawet ciała inkluzyjne w makrofagach można zaobserwować w rozmazach krwi obwodowej.
5. Rozproszone mięśniaki gładkie: niektóre rodziny młodzieńcze z zespołem Alporta lub pacjenci ze znaczącym przerostem mięśni gładkich, często dotkniętym przełykiem, tchawicą i żeńskimi drogami rozrodczymi (takimi jak łechtaczka, wargi sromowe duże i macica), odpowiednio Objawy, takie jak trudności w połykaniu, trudności w oddychaniu itp.
Zbadać
Dziedziczne przewlekłe zapalenie nerek u dzieci
1. Badanie moczu: krwiomocz jest ciągłym mikroskopijnym krwiomoczem. Po epizodach lub zmęczeniu może wystąpić napadowy krwiomocz całkowity. Heterozygotyczne mogą być krwiomocz przerywany. Na wczesnym etapie może wystąpić mikroalbuminuria, która może przekształcić się w białkomocz podobny do nefropatii. Często sugerują złe rokowanie.
2. Badanie krwi: płytki krwi są ogromne, a ich liczba jest zmniejszona. Często mieści się w zakresie (30-70) × 109 / l i ma sferyczną średnicę około 5-15 μm (normalnie 1-2 μm). Ponadto rozmaz krwi można postrzegać jako wtrącenia białych krwinek i może być obecny mocznik. , kreatynina wzrosła.
3. Test czynności nerek: Większość normalnego okresu u małych dzieci, po tym, jak pacjenci płci męskiej stopniowo upośledzają czynność nerek, większość z nich wykazuje niewydolność nerek w wieku od 20 do 30 lat, co stanowi 3% dzieci z niewydolnością nerek, a czasami kobiety wchodzą do nerki w okresie dojrzewania Niekompletna funkcja.
4. Biopsja nerek:
(1) Mikroskopia świetlna: brak zmian patologicznych o szczególnym znaczeniu, takich jak zmiany zapalne cewkowo-śródmiąższowe, stwardnienie ogniskowej ściany naczyń włosowatych, łagodna nieregularność obszaru mezangialnego, zgrubienie torbieli ogniskowej, ogniskowe Proliferacja śródbłonka płciowego lub komórek mezangialnych itp., Kłębuszki nerkowe i naczynia krwionośne dzieci przed 5. rokiem życia są normalne lub zasadniczo prawidłowe. Nieprawidłowość, którą można zaobserwować, polega na tym, że kłębuszki korowe są zmianami kłębuszkowymi dziecięcymi.
(2) Mikroskopia elektronowa: Mikroskopia elektronowa jest jedyną metodą diagnostyczną. Typową zmianą jest rozproszone pogrubienie kłębuszkowej błony podstawnej (GBM). Gęsta warstwa jest rozdarta, ale GBM jest również przerzedzona. Nie jest to unikalna zmiana zespołu Alporta: pod mikroskopem elektronowym całość lub część gęstej warstwy GBM można pogrubić do 1200 nm (zwykle 100-350 nm), a nieregularne kontury wewnętrzne i zewnętrzne, które są również widoczne w gęstej warstwie. Gęste złogi elektronów o średnicy około 20-90 nm, łza GBM, nierówności zniekształceń i gęstości. We wczesnym dzieciństwie, u kobiet lub we wczesnych stadiach choroby, rozrzedzone rozrzedzenie GBM, rutynowe badanie rentgenowskie, USG B, EEG Badanie elektrokardiogramu, badanie dna oka, audiometria elektryczna itp., Badanie audiometrii elektrycznej, obustronna głuchota neurologiczna, badanie lampy szczelinowej zaćma, pigmentacja rogówki i inne nieprawidłowości, fragmenty kości rentgenowskiej patrz osteoliza kończyn Uszkodzenia i przełyk, oskrzela, mięśniak gładki narządów płciowych.
Diagnoza
Diagnoza i diagnostyka różnicowa dziedzicznego przewlekłego postępującego zapalenia nerek u dzieci
Diagnoza
1. Zdiagnozować objawy kliniczne, objawy w połączeniu z badaniem patologicznym.
(1) test moczu: krwiomocz, któremu najbardziej towarzyszy nierówna ilość białkomoczu, krwiomocz głównie pod mikroskopem lub towarzyszą mu sporadyczne epizody krwiomoczu w postaci zespołu nerczycowego, również muszą być czujne.
(2) Pozytywna historia rodziny: ma ważną wartość odniesienia.
(3) Objawy towarzyszące: takie jak głuchota neurologiczna wysokiej częstotliwości i / lub zaćma oka, soczewka stożkowa itp. Mają wartość diagnostyczną.
(4) Patologia nerek: pokazuje, że kłębuszkowa błona podstawna jest ekstensywnie nieregularnie pogrubiona, rozszczep podniebienia i współistnieje z cienką błoną podstawną. Śródmiąższowa może mieć więcej naciekania komórek piankowatych. Tego rodzaju komórki można również zaobserwować w przewlekłym zapaleniu nerek. Błony kłębuszkowe zapalenie nerek nefropatii indukowanej lipidami, ale charakterystyka liczby i rozmieszczenia (więcej skóry i połączenia rdzenia) są również pomocne w diagnozie. Jeśli w powyższych warunkach występują 3 elementy, patologię można zdiagnozować. Niezbędne są zmiany w kłębuszkowej błonie podstawnej.
2. Techniki biologii molekularnej: W ostatnich latach wykorzystano techniki biologii molekularnej do badania genu Alport, zwłaszcza gen COL4A5 (około 240 zasad długości, 51 eksonów), który można zdiagnozować na poziomie genu, oprócz tkanki nerkowej i tkanki biopsyjnej skóry. Wykrywanie ekspresji łańcucha α5 kolagenu typu IV, takie jak brak filmu podstawowego na nabłonku, można również bardzo uważać za dominujące dziedziczne zapalenie nerek związane z chromosomem X, o czułości około 75%, a ponadto może wykrywać bezobjawowe geny u kobiet. Przewoźnik
Diagnostyka różnicowa
1. Łagodny krwiomocz rodzinny: pacjent może mieć dodatni wywiad rodzinny. Główne objawy kliniczne to bezobjawowy prosty krwiomocz. Zmiany nerkowe nie są postępujące, dlatego jest również znany jako łagodny krwiomocz. Zmiany patologiczne są normalne pod mikroskopem świetlnym, a charakterystyki pod mikroskopem elektronowym są rozproszone. GBM jest cieńszy, co stanowi 1/3 do 2/3 grubości normalnych ludzi. W kłębuszku nerkowym nie ma gęstego elektronu. W ostatnich latach występowały zmiany w kolagenie typu IV α4 (COL4A4) w rodzinnej chorobie cienkiej błony podstawnej (TBMD). U niektórych pacjentów z dziedzicznie przewlekłym postępującym zapaleniem nerek może występować jednocześnie cienkie uszkodzenie błony podstawnej.
2. Nefropatia IgA: objawami klinicznymi są głównie nawracające krwiomocz, kilka przypadków to tylko bezobjawowe białkomocz lub krwiomocz z białkomoczem, a nawet objawy nefropatii nefrytowej, mogą mieć wysokie ciśnienie krwi, obrzęk, masywny białkomocz, patologię Mezangialne proliferacyjne zapalenie nerek było bardziej powszechne, a następnie łagodne zmiany i ogniskowe proliferacyjne zapalenie nerek W kilku przypadkach powstało rozproszone proliferacyjne zapalenie nerek i ogniskowe tworzenie się półksiężyca, a czasami błona podstawna kłębuszków stawała się cienka. W immunopatologii immunoglobulina IgA lub IgA osadza się w kłębuszkowym obszarze mezangialnym, zwykle w postaci granulek lub grudek. W niektórych przypadkach odkładanie IgA występuje również na ścianie naczyń włosowatych, podczas gdy dziedziczne zapalenie nerek Nie ma immunoprecypitacji, a biopsja nerkowa nie wykazuje patologicznych zmian dziedzicznego zapalenia nerek pod mikroskopem elektronowym.
