Kwasica kanalików dystalnych u dzieci
Wprowadzenie
Krótkie wprowadzenie dystalnej kwasicy cewkowej nerek u dzieci Kwasica kanalików nerkowych (RTA) jest zespołem klinicznym powodowanym przez ponowną absorpcję HCO3- przez jony wodorowe i / lub bliższe kanalikowe komórki nabłonkowe w dystalnych nerkowych komórkach nabłonka kanalikowego. Charakterystyczne jest normalna kwasica metaboliczna o wysokim stężeniu chlorku, zwapnienie nerek i kamienie nerkowe. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,001% Wrażliwi ludzie: dzieci Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: krzywica, kamienie nerkowe, mocznica, głuchota neurologiczna
Patogen
Przyczyny dystalnej kwasicy kanalików nerkowych u dzieci
(1) Przyczyny choroby
Pierwotna dRTA jest autosomalna dominująca lub recesywna, a wtórna dRTA jest często powodowana przez inne choroby wpływające na czynność kanalików, które można zaobserwować w hipergammaglobulinemii, pierwotnej nadczynności przytarczyc, Zatrucie witaminą D, odrzucenie przeszczepionej nerki, rdzeniowa gąbka nerkowa, nefropatia obturacyjna, idiopatyczna hiperkalciuria zwapnienia nerek, choroba Wilsona, utrata soli wrodzony przerost nadnerczy, leki i toksyny powodują uszkodzenie nerek (takie jak lit , amfoterycyna B, toluen, digoksyna itp.).
(dwa) patogeneza
1. Patogeneza: Główną wadą dRTA jest niedobór funkcji H + w dystalnych kanalikach. W komórkach nabłonkowych kory kory nerkowej znajduje się interkalowana komórka, a na błonie znajduje się H + -ATPaza (pompa protonowa). Może wydzielać H +, H + wiąże się z NH3 i NaHP04 w świetle i jest wydalany w postaci NH + 4 i H2PO-4. Rurka szpikowa pełni funkcję pochłaniającą sód i wydalającą potas. Dysfunkcja komórki może prowadzić do niewystarczającego wydzielania H +, a obecnie rozważane są następujące mechanizmy:
(1) Wada wydzielania: dysfunkcja H + -ATPazy, nabłonek cewkowy nie może wydzielać H +.
(2) Wada gradientu: Wady błony komórkowej zwiększają przepuszczalność H +, a H + zamienia się w kanaliki komórkowe nabłonka.
(3) wada zależna od prędkości: szybkość wydzielania pompy protonowej H + maleje.
(4) Wada zależna od napięcia: ujemna różnica potencjałów w świetle jest zmniejszona, istnieją dwa rodzaje mutacji genowych w pierwotnym dRTA, a dziedziczenie dominujące autosomalne dotyczy głównie komórki transportera anionowymiennego Cl-HCO3 ( AE1) mutacja genu, recesywne dziedziczenie euchromatyny obejmuje defekt podjednostki B pompy protonowej (ATP6B1).
2. Patofizjologia: w normalnych okolicznościach dystalne kanaliki nerkowe i kanały gromadzące są wydzielane przez H + -Na + w celu wydzielenia H + w celu regulacji równowagi kwasowo-zasadowej. W tej chorobie dalszymi kanalikami nerkowymi są zaburzenia H +, H + gromadzi się w organizmie i NH w moczu Zmniejszone wydalanie +4 i miareczkowanego kwasu (TA), powodujące metaboliczną kwasicę moczową i kwasicę, powodując przewagę wymiany K + -Na + z powodu zmniejszonej wymiany H + -Na + w dystalnej części kanalików, powodując utratę dużych ilości K +, co prowadzi do hipokaliemii Objawy, podczas gdy absorpcja Na + maleje, powodując hiponatremię i wtórny wzrost aldosteronu w celu zwiększenia absorpcji Na + i Cl-, retencja Cl- powoduje hiperchloremię, długotrwała hipokaliemia powoduje dystalne stężenie w kanalikach nerkowych Utrata, polidypsja, wielomocz, uporczywa kwasica powodują, że organizm korzysta z układu buforowego kości, wapnia w kości, fosforu wolnego do krwi, zwiększonego wydalania wapnia z moczem, obniżenia poziomu wapnia we krwi, a tym samym stymulowania wydzielania hormonu przytarczyc, promuje Zniszczenie osteolityczne, zmniejszenie tworzenia kości, wzrost wapnia w moczu, hamowanie wchłaniania zwrotnego fosforu, wzrost fosforu w moczu, obniżenie fosforu we krwi, alkaliczny mocz przyczynia się do zwiększonego stężenia wapnia w moczu, fosfor w moczu tworzy kamienie nerkowe i nerki Znaczne odkładanie soli wapnia, co z kolei powoduje nerkę Śródmiąższowe uszkodzenia, co ostatecznie prowadzi do niewydolności nerek, cytrynian wapnia, jest ważnym czynnikiem rozpuszczony, kwasica, wydalanie cytrynian zmniejszyła wzrost reabsorpcji promować zwapnienie nerek.
Zapobieganie
Zapobieganie dystalnej kwasicy cewkowej nerek u dzieci
Wtórne RTA można zaobserwować w cewkowo-śródmiąższowym zapaleniu nerek, pierwotnej nadczynności tarczycy lub nadczynności przytarczyc, zatruciu witaminą D, marskością wątroby, przewlekłym aktywnym zapaleniu wątroby, zatruciu litem itp., A zatem aktywnym leczeniu i zapobieganiu powyższym chorobom Niezawodny sposób zapobiegania wtórnemu RTA.
Powikłanie
Powikłania dystalnej kwasicy cewkowej u dzieci i młodzieży Powikłania, choroba nerek , mocznica, głuchota neurologiczna
Zaburzenia odżywiania, krzywica lub osteomalacja, częściowe zwapnienie nerek lub zwapnienie nerek, późny rozwój w mocznicę, niewielka liczba głuchoty neurologicznej.
Objaw
Objawy dystalnej kwasicy kanalików nerkowych u dzieci Częste objawy Kwasica metaboliczna powolny wzrost wielomocz biegunka biegunka polidypsja kamienie nerkowe krwiomocz odwodnienie zwapnienie nerek zaparcia
Klinicznie można go podzielić na typ niemowlęcia i niemowlęcy. Ten pierwszy ma chorobę w ciągu kilku miesięcy po urodzeniu. Występuje częściej u niemowląt płci męskiej i jest autosomalny recesywny. Ten drugi rozwija objawy po 2 latach i częściej występuje u kobiet. Dziedziczenie seksualne, główne cechy kliniczne dRTA to:
1. Wiek początku: pierwotna dRTA może mieć objawy kliniczne po urodzeniu, ale typowe objawy mają więcej niż 2 lata.
2. Przewlekła kwasica: wzrost i rozwój oraz anoreksja, nudności, wymioty, biegunka, zaparcia i inna przewlekła kwasica metaboliczna, czasem wzrost jest jedynym działaniem, niekompletne dRTA może być wolne od kwasu i tylko małe stężenie potasu, Osłabienie mięśni lub zwapnienie nerek.
3. Funkcja koncentracji moczu jest zmniejszona, polidypsja, wielomocz, odwodnienie z nieznanych przyczyn, ciepło odwodnienia, wstrząs z powodu hipofosfatemii spowodowanej zmniejszonym stężeniem moczu.
4. Hipokaliemia: widoczna jest niska wydajność potasu, taka jak osłabienie mięśni, osłabienie, a nawet okresowy skurcz. Jest to spowodowane hipokaliemią spowodowaną zmniejszonym wydzielaniem H +. W ciężkich przypadkach wpływa na serce i powoduje ciężką arytmię i niewydolność krążenia, np. Przedwczesny skurcz.
5. Objawy próchnicy: odwapnienie kości, zmiękczenie kości, deformacja szkieletu, szerokie i zamknięte opóźnienie przedniej kości krzyżowej oraz inne objawy krzywicy, leczenie witaminą D jest nieskuteczne.
6. Zwapnienie nerek i kamienie nerkowe: kamienie nerkowe są powszechne u starszych dzieci i dorosłych. Mogą występować jednocześnie lub osobno z zwapnieniem nerek i mogą im towarzyszyć krwiomocz, wodonercze i infekcje dróg moczowych. Wapń jest głównie fosforanem wapnia, a kilka z nich to kwas szczawiowy. Wapń i struwit, pyuria często utrzymują się, mogą być związane z zwapnieniem nerek.
7. Kilka specjalnych dRTA
(1) Zarówno kwasica cewkowa proksymalna nerki, jak i kwasica cewkowa dystalna nerki (typ III): występujące u niemowląt, mogą wystąpić już w 1 miesiąc po urodzeniu, wraz ze wzrostem wieku utratę HCO3 można złagodzić.
(2) Niekompletne dRTA: może być związane z zwapnieniem nerek, ale bez kwasicy metabolicznej. Chociaż zaburzenie zakwaszania moczu, ale więcej NH + 4, mniej TA, większość badań przesiewowych całej rodziny dRTA, Istnieje również wiele przypadków sporadycznych lub wtórnych do innych chorób.
(3) dRTA z głuchotą: autosomalne dziedziczenie recesywne, zarówno mężczyźni, jak i kobiety mogą chorować, czas głuchoty jest różny od noworodka do starszego.
(4) Przemijająca kwasica kanalików nerkowych: po raz pierwszy opisana przez Lightwooda w 1935 r., Kwasica jest przemijająca, może być spowodowana niektórymi nierozpoznanymi czynnikami środowiskowymi, takimi jak zatrucie witaminą D, uszkodzenie nerek przez siarczek nerkowy lub zatrucie rtęcią itp. Więcej samoleczenia w wieku około 2 lat.
(5) wtórna dRTA: obserwowana w różnych chorobach ogólnoustrojowych lub chorobach nerek, pacjent ma również objawy kliniczne pierwotnej choroby, typowa diagnoza tej choroby nie jest trudna, w zależności od wzrostu i rozwoju, polidypsji, polidypsji, wielomoczu, Ogniotrwałe krzywicy i zwapnienie nerek, kamienie nerkowe i inne objawy, badanie biochemiczne krwi ma pięć niskich i dwie wysokie cechy, mianowicie hipofosfatemię, hipokaliemię, hipokalcemię, niskie stężenie sodu we krwi i niskie stężenie dwutlenku węgla (lub niskie pH surowicy) Oprócz wysokiego poziomu chloru we krwi, wysokiej fosfatazy alkalicznej w surowicy oraz w przypadku kwasicy, pH moczu> 6,0 może ustalić diagnozę, następujące testy diagnostyczne są głównie stosowane do diagnozy niekompletnego dRTA z nieznaczną kwasicą i do zrozumienia dRTA jest ukrytą wadą H +, defektem zależnym od napięcia (wysokie K + dRTA) lub defektem gradientu (odwrotny typ nieszczelności).
Zbadać
Badanie dystalnej kwasicy cewkowej nerki u dzieci
1. pH moczu: pH moczu odzwierciedla ilość H + w moczu DRTA, chociaż pH krwi wynosi <7,35, pH moczu jest w dalszym ciągu ≥ 6,0 i może być tak wysokie jak 6,5,7,0 lub wyższe .. Aby określić pH moczu, należy użyć pomiaru pH, papieru testowego i moczu. Wyniki zmierzone za pomocą analizatora cieczy nie są wystarczająco dokładne. Tylko pH moczu ma pewne ograniczenia. PH moczu <5,5 nie oznacza, że funkcja kwasu moczowego musi być nienaruszona. Jeśli dziecko ma zaburzenie NH3, małej ilości H + nie można połączyć z NH3, aby utworzyć NH +. 4, pH moczu może nadal wynosić <5,5, więc pH moczu i moczu NH + 4 należy mierzyć jednocześnie, do kompleksowej analizy i oceny.
2. Oznaczanie kwasu miareczkowanego w moczu i moczu NH + 4: Większość H + wydzielanego przez dystalne kanaliki nerkowe łączy się z NH3 z wytworzeniem NH + 4, a druga część jest odprowadzana jako kwas miareczkowany, dlatego mocz może miareczkować kwas i NH. Suma +4 oznacza wydalanie netto kwasu przez nerki. Gdy kwasowość w ciele wzrasta, normalne pH moczu u człowieka może wynosić <5,5, a szybkość wydalania miareczkowanego kwasu i NH + 4 może wynosić odpowiednio 25 μmol / min i 39 μmol / min. Kiedy występuje kwasica kanalików nerkowych, oba są znacznie zmniejszone.
3. Elektrolity w moczu i przerwa w anionach w moczu: większość dRTA ma zwiększone wydalanie sodu z moczem i zwiększone stężenie wapnia w moczu, Ca / Cr w moczu> 0,21, 24h wapń w moczu> 4 mg / (kg · d), przerwa w anionach w moczu = Na ++ K + -Cl - Może odzwierciedlać poziom NH + 4. w moczu, a gdy jest dodatni, oznacza to, że wydalanie NH + 4 z moczem jest zmniejszone.
4. Analiza gazu we krwi i elektrolity: Typową zmianą dRTA jest normalna kwasica metaboliczna z luką anionową w hiperchloritemii Niekompletną dRTA można scharakteryzować kompensacyjną kwasicą metaboliczną lub normalną luką anionową (przerwa anionowa, AG) = Na ++ K + - (C1- + HCO3-), normalny 8 ~ 16 mmoli / L, wzrost wskazuje na akumulację kwaśnych produktów, takich jak rodniki kwasów nieorganicznych (takich jak azotany, siarczany) lub (i) jony kwasów organicznych w organizmie. Gdy stosuje się RTA, C1-kompensuje spadek HCO3-, więc AG jest w normie, a spadek potasu we krwi jest również ważną manifestacją dRTA, Nawet jedyna manifestacja niepełnego dRTA, sodu we krwi i wapnia we krwi może być normalna lub zmniejszona.
5. Wykrywanie ciśnienia cząstkowego dwutlenku węgla w moczu: Po podaniu wodorowęglanu sodu lub obojętnego fosforanu u normalnych ludzi, HCO3- lub HPO42- dociera do dystalnej kanaliki, a ta pierwsza łączy się z H + z wytworzeniem H2CO3; ta druga łączy się z H + z wytworzeniem H2PO4-, a następnie I HCO3 - generuje H2CO3, a następnie wytwarza CO2, dzięki czemu wzrasta ciśnienie cząstkowe CO2 w moczu Z powodu zaburzeń wydzielania wodoru CO2 w moczu nie wzrasta podczas dRTA, różnica między ciśnieniem cząstkowym CO2 w moczu a ciśnieniem cząstkowym CO2 we krwi wynosi <20 mmHg, normalna osoba> 30 mmHg, 6,24 h dRTA kwasu moczowego jest często zmniejszany, badanie obrazowe może zrozumieć chorobę kości i znalezione kamienie nerkowe, ultradźwięki, aby dowiedzieć się, czy nerka jest zwapniona i kamienie, badanie EKG może wykryć zaburzenia elektrolitowe, takie jak hipokaliemia i uszkodzenie serca.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza dystalnej kwasicy cewkowej nerek u dzieci
Diagnoza
1. Test obciążenia NH4Cl: test obciążenia NH4Cl do badania funkcji wydzielania wodoru w kanalikach poprzez przyjmowanie kwaśnych leków powodujących kwasicę metaboliczną w organizmie, głównie do diagnozy lekkiego lub niepełnego dRTA.
(1) Metoda trzydniowa: doustny chlorek amonu [0,1 g / (kg · d), podzielony na 3 razy] lub chlorek wapnia [0,5 g / (kg · d), podzielony na 3 razy] 3 dni, gdy gaz we krwi Analiza wykazała, że pH <7,35, HCO3- <20 mmol / l, pH moczu nadal> 5,5 wskazuje na obecność zaburzeń zakwaszania kanalików nerkowych, co sugeruje, że należy unikać dRTA, ciężkiej kwasicy w teście, HCO3 we krwi nie powinno być zbyt niskie (< 15 mmoli / l).
(2) Prosta metoda pojedynczego środka: doustny chlorek amonu (0,1 g / kg) w ciągu 30 minut, a następnie 6-godzinne badanie moczu w pH moczu, ponieważ ta dawka chlorku amonu może obniżyć HCO 3-4 ~ 6 mmol / l, tak jak pH moczu > 5,5 jest dodatnia.
2. Badanie siarczanu sodu: Zasadą jest, że w przypadku współczynnika magazynowania sodu wkroplenie siarczanu sodu zwiększa Na + docierając do dystalnego nefronu i jest skutecznie wchłaniane, podczas gdy SO jest absorbowane w jonie ujemnym, co zwiększa wewnątrz światła Potencjał ujemny zwiększa różnicę potencjałów między komórkami nabłonka kanalików nerkowych a światłem, a potencjał ujemny sprzyja wydalaniu H + (głównie zwiększa wydalanie NH + z moczem) .Jeśli nie ma odpowiedzi na wkroplenie siarczanem sodu, moczu nie można zakwasić, wskazując Wada wydzielania H +, metoda badania: doustne przechowywanie hormonu soli 9-fluorokortyzon 1 mg 12 godzin przed badaniem lub wstrzyknięcie domięśniowe deoksykortykosteronu 5 mg przed badaniem 12 godzin i 2 ~ 4 godzin przed badaniem, jeśli przed badaniem zastosowano dietę niskosodową Wyniki były bardziej poprawne: 4% Na2SO4 1000 ml we wlewie dożylnym w ciągu 40 ~ 60 minut i dodano 30 ml równoważnika NaHCO3 na litr, aby uniknąć zatrucia z powodu szybkiej perfuzji Na2SO4. Próbkę moczu należy pobrać przez 3 godziny po perfuzji. Spadek poniżej 5,5 (zwykle <5,0), bariera H + i typ zależny od napięcia> 5,5, ale przeciek zwrotny (wada gradientu) może również wynosić <5,5.
3. Test furosemidowy: domięśniowy furosemid 2 mg / kg (<40 mg / kg), zmniejszone wchłanianie cl mięśnia sercowego, zwiększona dystalna rurka Cl i rurka zbierająca Cl-, zwiększony ładunek ujemny i taki sam efekt jak wlew Na2SO4 Metoda jest prosta, wrażliwa i niezawodna.
4. Test obciążenia NaHCO3: odzwierciedla zdolność rurki zbiorczej do wydzielania wodoru i utrzymywania gradientu H +. Gdy występuje dysfunkcja pompy H + lub wydzielanie wodoru z powodu wad zależnych od napięcia, brak HCO3- w moczu powoduje, że ciśnienie moczu nie wzrasta, mocz Różnica ciśnienia cząstkowego CO2 we krwi <20 mmHg, typ wycieku wstecznego może wynosić> 30 mmHg, metoda: wstrzyknięcie dożylne 1 mmola / l NaHCO3, 3 ml / min, co 15 ~ 30 minut w pozycji pionowej oddawanie moczu raz, pH moczu i ciśnienie cząstkowe CO2, gdy Gdy pH moczu było> 7,8 przez 3 kolejne okresy, krew z drugiego oddawania moczu pobrano w celu sprawdzenia ciśnienia cząstkowego CO2 i obliczono różnicę między ciśnieniem cząstkowym CO2 w moczu a ciśnieniem cząstkowym CO2 we krwi.
5. Test obciążenia neutralnym fosforanem: Zasada jest taka sama jak test obciążenia NaHCO3 i służy również do rozróżnienia typu dRTA typu wyciek wsteczny.
Diagnostyka różnicowa
dRTA należy różnicować klinicznie od kwasicy kłębuszkowej, różnych krzywic i rodzinnego okresowego porażenia.
1. Kwasica kłębuszkowa: poprzednia historia choroby nerek, oczywiste nieprawidłowości w oddawaniu moczu, którym często towarzyszy niedokrwistość i nadciśnienie, normalna Cr we krwi i zwiększone stężenie kreatyniny w surowicy, spójność pH krwi i moczu.
2. Rodzinny okresowy paraliż: wywiad rodzinny, bardziej powszechny u mężczyzn, normalny test moczu, brak kwasicy, często pełen posiłków przed atakiem, dieta bogata w cukier, intensywne ćwiczenia, uraz, infekcja i inne zachęty, 3. rodzinna hipofosfatemia Seksualne krzywicy przeciwko witaminie D charakteryzują się objawami krzywicy, ale bez kwasicy i innych objawów dRTA.
