napadowa nocna hemoglobinuria u dzieci
Wprowadzenie
Wprowadzenie do napadowej nocnej hemoglobinurii u dzieci Napadowa nocna hemoglobinuria (PNH) jest przewlekłą chorobą hemolityczną spowodowaną nabytą mutacją genu krwiotwórczych komórek macierzystych prowadzącą do choroby błony erytrocytowej. Klinicznie przerywana hemoliza wewnątrznaczyniowa, hemoglobinuria po śnie Hemoliza charakteryzuje się zaostrzeniem. Zarówno mężczyźni, jak i kobiety mogą chorować, więcej mężczyzn, częściej u młodych dorosłych, rzadko spotykanych w dzieciństwie. Podstawowa wiedza Współczynnik choroby: 0,0001% Wrażliwi ludzie: dzieci Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: zakrzepica kamicy żółciowej ból brzucha niedokrwistość białaczka
Patogen
Przyczyna napadowej nocnej hemoglobinurii u dzieci
(1) Przyczyny choroby
Obecnie uważa się, że przyczyną nabytej PNH jest nabyta mutacja genu krwiotwórczych komórek macierzystych, krew obwodowa prawidłowych i nieprawidłowych czerwonych krwinek, granulocytów, monocytów i płytek krwi u pacjentów z PNH, co sugeruje, że nieprawidłowe komórki pochodzą z klonu w szpiku kostnym. Badanie wykazało, że kobiety z heterozygotycznymi mutacjami G6PD wykazały nieprawidłowe erytrocyty PNH z izoenzymem, który znajduje się na chromosomie X. Spekuluje się, że te nieprawidłowe komórki pochodzą z pojedynczej komórki progenitorowej z powyższym izozymem. To odkrycie i duża liczba badań w ostatnich latach silnie potwierdziły pogląd, że nieprawidłowe populacje komórek pochodzą z pojedynczych komórek progenitorowych Dokładna przyczyna mutacji genów w hematopoetycznych komórkach macierzystych jest nadal niejasna, klinicznie PNH i niedokrwistość aplastyczna mogą być transformowane lub współistnieć. Dlatego spekuluje się, że możliwa patogeneza polega na tym, że pewne źródło mutagenne powoduje mutacje w krwiotwórczych komórkach macierzystych, a wirusy, niektóre leki i inne czynniki prowadzą do zaburzeń odporności, co powoduje uszkodzenie i redukcję normalnych krwiotwórczych komórek macierzystych, a zmutowane krwiotwórcze komórki macierzyste mają szansę. Proliferacja i choroby, teoria ta wciąż wymaga badań, aby potwierdzić,
(dwa) patogeneza
1. Patofizjologia Patofizjologia PNH jest głównie związana z brakiem grupy koneksyny glikozolu fosfolipidowego (GPI) na powierzchni błony komórkowej, a brak koneksyny GPI jest wtórny do defektu syntezy kotwicy GPI.
(1) Defekty syntezy kotwic GPI: prawie wszyscy pacjenci z PNH mają nieprawidłowy gen świni / α (zlokalizowany w Xp22), co może powodować dodanie N-acetyloglukozaminy do fosfatydyloinozytolu, a zatem nie może utworzyć pełnego Kotwica GPI,
(2) Niedobór koneksyny GPI: Stwierdzono, że co najmniej 15 białek w nieprawidłowych komórkach pacjentów z PNH ma różne stopnie niedoboru, co jest ściśle związane z funkcją nieprawidłowych komórek. Białka te można podzielić na uzupełniające białka obronne i cząsteczki odpornościowe. Enzymy, receptory i białka granulocytów o nieznanych funkcjach,
2. Patogeneza Obecnie uważa się, że głównym powodem zwiększonej wrażliwości czerwonych krwinek na uzupełnianie aktywności hemolitycznej u pacjentów z PNH jest brak w błonie komórkowej zarówno białek błonowych CD55, jak i CD59, co powoduje osłabioną regulację aktywacji dopełniacza powierzchni błony. CD55 jest również znane jako przyspieszenie rozpadu. Współczynnik przyspieszania dekasowania (DAF) może zwiększać szybkość dysocjacji lub rozpadu kompleksu inwertazy Brak CD55 na błonie nieprawidłowego PNH zwiększa aktywność inwertazy, powodując w ten sposób osadzanie się większej ilości C3 na błonie. CD59 jest również nazywany reakcją. Błonowy inhibitor reaktywnej lizy (MIRL), który hamuje interakcję między C8 i C9 podczas aktywacji dopełniacza Niedobór CD59 na erytrocytach PNH może prowadzić do zwiększonej wrażliwości czerwonych krwinek na hemolizę dopełniacza; Niedobór CD59 na nieprawidłowych płytkach krwi nie powoduje zniszczenia płytek, ale głównie odgrywa rolę w PNH powikłanym zakrzepicą żylną Ze względu na rozregulowanie powstawania kompleksów poli C9 na płytkach PNH, więcej kompleksów C9 wprowadza się do błony. Wytwarza się więcej tromboksanu, a nieprawidłowe płytki PNH są szczególnie wrażliwe na tromboksan, więc pacjenci z PNH są wrażliwi Jednoczesna zakrzepica, niedobory receptora Fcγ IIIα (CDl6a) w granulocytach pacjentów z PNH mogą powodować, że pacjenci są podatni na infekcje, szczególnie zakażenia krwi. Zmniejszenie aktywności acetylocholinoesterazy jest jedną z cech tej choroby, a stopień aktywności acetylocholinoesterazy erytrocytów PNH jest zmniejszony. Równolegle do ciężkości choroby obecnie uważa się, że spadek aktywności enzymu może być wtórny do nieprawidłowości lipidowych błony erytrocytów, niezależnie od hemolizy, innych białek komórek PNH, takich jak CD58, CD14, CDw52, acetylocholinesteraza, fosfatazy alkalicznej leukocytów Znaczenie utraty receptora urokinazowego i kwasu foliowego jest nieznane 3. Czerwone krwinki PNH dzielą się na trzy typy w zależności od wrażliwości czerwonych krwinek na uzupełnianie hemolizy. Czerwone krwinki PNH można podzielić na trzy typy:
(1) wyjątkowo wrażliwe czerwone krwinki: jego wrażliwość na hemolizę dopełniacza jest 25 do 30 razy większa niż normalnych czerwonych krwinek.
(2) Średnio wrażliwe czerwone krwinki: jest 3 do 5 razy bardziej wrażliwe na dopełniacz niż normalne czerwone krwinki.
(3) Prawidłowe czerwone krwinki .. Klinicznie około 78% pacjentów z PNK ma zarówno komórki (1), jak i (3), a około 9% obu komórek (1) i (2) istnieje jednocześnie, a pozostali pacjenci współistnieją (2) I (3) dwa rodzaje komórek, bardzo niewielu pacjentów (2) komórki, nasilenie objawów klinicznych jest związane z (1) odsetkiem populacji komórek, ogólnie, gdy (1) komórki stanowią od 20% do 50% W tym czasie może wystąpić hemoglobinuria, ale (2) odsetek komórek jest wysoki, objawy kliniczne są przeważnie lekkie, a hemoglobinuria może nie wystąpić, a ponadto odsetek wrażliwych krwinek czerwonych u niektórych pacjentów może się zmieniać wraz z rozwojem choroby; Po kilku miesiącach lub latach odsetek wrażliwych krwinek czerwonych zmniejsza się, a stan zmniejsza się lub łagodzi.
4. Wywoływanie czynników hemolizy Choroba ulega zaostrzeniu podczas snu. Przyczyna jest nieznana. Uważa się, że przepływ krwi w tkankach i narządach może być zwiększony z powodu powolnego przepływu krwi podczas snu, powodując zakwaszenie krwi i hemolizę. Ponadto zakażenie, szczególnie Infekcje wirusowe, leki (takie jak aspiryna, chlorpromazyna, chlorek amonu, furantan, żelazo itp.), Transfuzja krwi, operacja, zmęczenie, uraz itp. Mogą powodować hemolizę.
Zapobieganie
Napadowa napadowa nocna hemoglobinuria u dzieci
Dokładna przyczyna nabytych mutacji genetycznych w hematopoetycznych komórkach macierzystych jest nadal niejasna, infekcje, szczególnie infekcje wirusowe, leki (takie jak aspiryna, chlorpromazyna, chlorek amonu, furantan, żelazo itp.), Transfuzja krwi, operacja, zmęczenie , uraz itp. może powodować hemolizę, dlatego zapobieganie i leczenie powyższych zachęt sprzyja zapobieganiu początku choroby.
Powikłanie
Napadowe nocne powikłania hemoglobinurii u dzieci Powikłania żółtaczka zakrzepica ból brzucha niedokrwistość białaczka
Z powodu długotrwałej hemolizy może powodować kamicę żółciową. Interakcja między błoną płytkową a dopełnieniem osocza tej choroby jest nieprawidłowa, co powoduje nadkrzepliwość krwi i powoduje zakrzepicę. Zakrzepica żył kończyn dolnych i żyły krezkowej występuje częściej i występuje zatorowość żył brzusznych. Ostry ból brzucha, taki jak ostry brzuch, jeśli zator żyły wrotnej może powodować nadciśnienie wrotne lub nawet niewydolność wątroby, długotrwała hemoglobinuria może powodować hemosyderynę w nerkach, powodując hemosyderynę, długoterminową hemoglobinurię i krew zawierającą żelazo Luteinuria może powodować utratę żelaza w organizmie, co prowadzi do niedokrwistości z niedoboru żelaza z powodu małopłytkowości i nieprawidłowego funkcjonowania, ale występuje tendencja do krwotoku, z powodu nadmiernego długotrwałego niszczenia czerwonych krwinek lub nadmiernej transfuzji krwi może powodować żółtaczkę lub pigmentację skóry, wątrobę i śledzionę Obrzęk może powodować objawy kliniczne niedokrwistości aplastycznej, a niewielką liczbę pacjentów można przekształcić w ostrą białaczkę lub zwłóknienie szpiku.
Objaw
Napadowe dziecięce napadowe nocne objawy hemoglobinurii częste objawy żółtaczka zimna wojna hemoglobina kolor moczu czerwony sos lub sos sojowy czarny mocz
Początek jest powolny, pierwszym objawem jest niedokrwistość o różnym nasileniu. Większość pacjentów ma hemoglobinurię. Mocz jest sosem sojowym lub brązowym, ale 25% pacjentów nie ma hemoglobinurii w trakcie choroby. Hemoglobinuria występuje po nocnym śnie. Wczesnym rankiem Kiedy się budzisz, jest cięższy, popołudnie jest lżejsze, a sen w ciągu dnia może również powodować drgawki. Epizodom często towarzyszą dreszcze, gorączka, ból głowy, ból brzucha, bóle krzyża i inne objawy. Wystąpienie hemoglobinurii jest bardzo zróżnicowane, a niektóre czasami występują, niektóre Częste napady, często z towarzyszącą żółtaczką, przyczyną napadów występują częściej w przypadku infekcji, leków, reakcji transfuzji, zmęczenia i zabiegu chirurgicznego, ilość hemolizy jest związana z wieloma czynnikami:
1. Rozmiar nienormalnych klonów Odsetek czerwonych krwinek wrażliwych na dopełniacz w krążeniu krwi jest bardzo zróżnicowany, od 1% do 90%. Komórki te są zagrożone hemolizą.
2. Stopień nieprawidłowości czerwonych krwinek jest również bardzo różny, co jest związane z różnicą w zawartości białka obrony uzupełniającej na powierzchni błony komórkowej.
3. Stopień aktywacji dopełniacza, infekcja, reakcja transfuzji itp. Może powodować aktywację dopełniacza. Charakterystyczna hemoliza podczas snu może być związana z aktywacją dopełniacza spowodowaną absorpcją endotoksyny przez jelita. Długotrwała hemoglobinuria może powodować odkładanie hemosyderyny w nerkach. Przyczyna hemosyderyny, długotrwałej hemoglobinurii i hemosyderyny może powodować utratę żelaza w organizmie, powodując niedokrwistość z niedoboru żelaza, niektórzy pacjenci mają tendencję do krwawień z powodu zmniejszenia liczby płytek krwi i ich dysfunkcji, takich jak Krwotok, krwawienia z nosa i krwotok skórny itp., Częsta hemoglobinuria, z powodu nadmiernego długotrwałego zniszczenia czerwonych krwinek lub nadmiernej transfuzji krwi może powodować łagodną żółtaczkę lub pigmentację skóry, wątroba i śledziona często nieznacznie powiększone, niektórzy pacjenci mogą być w trakcie choroby W klinicznych objawach niedokrwistości aplastycznej niewielką liczbę pacjentów można przekształcić w ostrą białaczkę lub zwłóknienie szpiku.
Zbadać
Badanie napadowej nocnej hemoglobinurii u dzieci
1. Obraz krwi to głównie niedokrwistość pigmentowana komórkowo. Jeśli niedobór żelaza jest połączony, jest to niedokrwistość hipochromiczna małych komórek. Retikulocyty często zwiększają się, a czasem zmniejszają; liczba białych krwinek jest często zmniejszana, infekcja jest często zwiększana, a płytki krwi są często zmniejszane.
2. Hodowla szpiku kostnego i szpiku kostnego Różni pacjenci lub ten sam pacjent mogą mieć różne obrazy szpiku kostnego na różnych etapach: Większość pacjentów ma czynny przerost szpiku kostnego, głównie młode i średnie czerwone krwinki oraz późne czerwone krwinki, które występują częściej w hemoglobinurii; U niewielkiej liczby pacjentów przerost szpiku kostnego jest zmniejszony lub poważnie zmniejszony. Występuje częściej w hemoglobinurii. Barwienie żelaza w szpiku kostnym jest często ujemne. Jednak po wielokrotnych transfuzjach lub niskim przerostu szpiku, żelazo szpiku kostnego jest normalne lub zwiększone. CFU-E często można znaleźć w hodowli szpiku kostnego. Liczba kolonii z CFU-GM i podobnymi jest mniejsza niż normalnie.
3. Badanie moczu wykazało hemoglobinurię, wynik badania krwi utajonej był dodatni, a wynik testu hemosyderyny (test Rousa) był dodatni.
4. Specjalny test hemolizy
(1) Test hemolizy kwasowej (test szynki): Zasada jest taka: nieprawidłowe krwinki czerwone PNH po zakwaszonej surowicy (pH 6,2), łatwo rozrywane przez aktywowany dopełniacz atak aktywacji dopełniacza, test ma silną specyficzność, pozytywny jest Ważna podstawa do zdiagnozowania tej choroby, czułość testu zależy od stężenia jonów magnezu w surowicy. Jeśli stężenie jonów magnezu w surowicy wzrośnie do 5 mmol / l, czułość eksperymentu można poprawić, ale test jest trudny do wykrycia. Małe nieprawidłowe populacje komórek i czerwone krwinki, które są umiarkowanie wrażliwe na uzupełnianie.
(2) Test hemolizy sacharozy: Jest to prosty test przesiewowy Zasadą jest, że w roztworze sacharozy o niskim stężeniu jonów wzmocnienie wiązania dopełniacza z błoną erytrocytów jest wzmocnione, co powoduje uszkodzenie błony erytrocytów i powoduje przepełnienie hemoglobiny w czerwonych krwinkach. Hemoliza, ten test jest bardziej czuły niż test hemolizy kwasowej, ale jego specyficzność jest słaba, na przykład niedokrwistość megaloblastyczna, niedokrwistość hemolityczna immunologiczna i białaczka granulocytów mogą być dodatnie.
(3) test hemolizy z czynnikiem jadowym: ten eksperyment ma również silną specyficzność, czułość jest silniejsza niż szynka, nieco gorszy niż eksperyment z hemolizą wody siarkowej, zasadą jest czynnik jadowy ekstrahowany z kobry (bez samej hemolizy) w surowicy Synergistycznie nienormalne czerwone krwinki PNH są rozrywane i aktywowane przez aktywację obejścia dopełniacza, a normalne czerwone krwinki nie są.
(4) Test wrażliwości na hemolizę dopełniacza: Obserwując ilość dopełniacza wymaganą do hemolizy wrażliwych na przeciwciała czerwonych krwinek, można określić odsetek nieprawidłowych czerwonych krwinek i ich wrażliwość na hemolizę dopełniacza.
5. Wykrywanie koneksyny GPI Zasadniczo ekspresję CD55 i CD59 w komórkach krwi można wykryć za pomocą analizy cytometrii przepływowej przy użyciu odpowiedniego przeciwciała monoklonalnego, które ma tę zaletę, że ułatwia operację w granulocytach i płytkach krwi oraz w tych dwóch populacjach komórek Odsetek nieprawidłowych komórek jest większy niż odsetek nieprawidłowych komórek w czerwonych krwinkach, co jest związane z normalnym życiem nieprawidłowych granulocytów i płytek krwi w krążeniu krwi. Ogólnie niedobór CD59 jest najczęstszy, a niedobór CD16α jest najmniej powszechny. Obecnie uważa się, że wykrywanie granulocytów Lub białko związane z GPI na erytrocytach jest bardzo wrażliwe, specyficzne i niezawodne. Rutynowe badania obrazowe, takie jak prześwietlenie klatki piersiowej, ultradźwięki B, uwaga na infekcję płuc, kamień żółciowy i wątrobę, powiększenie śledziony itp., Angiografia Zakrzepica żylna, badanie CT mózgu może wykryć zakrzepicę mózgową.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza napadowej nocnej hemoglobinurii u dzieci
Diagnoza
Zgodnie z klinicznymi objawami niedokrwistości hemolitycznej, hemoglobinuria i test hemolizy kwasowej są dodatnie, można je zdiagnozować, w celu objawienia niedokrwistości przerostowej i dowody hemolizy nie są oczywiste, należy obserwować w celu potwierdzenia diagnozy, aktualnych kryteriów diagnostycznych PNH w Chinach i Kryteria diagnostyczne zespołu niedokrwistości aplastycznej-PNH są następujące.
1. Kryteria diagnostyczne PNH
(1) Objawy kliniczne: zgodnie z PNH.
(2) Testy laboratoryjne: test szynki, test syropu, test hemolizy czynnika jadu, krew utajona w moczu (lub hemosyderyna w moczu) i inne eksperymenty można zdiagnozować, jeśli spełniony jest jeden z poniższych warunków:
1 lub więcej pozytywnych.
2 jest dodatni, ale musi spełniać następujące warunki: więcej niż dwa dodatnie lub jeden dodatni, ale operacja jest normalna z kontrolą ujemną, wyniki są wiarygodne, natychmiastowe powtórzenie jest nadal dodatnie; istnieją inne bezpośrednie lub pośrednie dowody hemolizy, istnieje dodatnia hemoglobina Wygląd moczu; może wykluczać inną hemolizę, zwłaszcza dziedziczną sferocytozę, autoimmunologiczną niedokrwistość hemolityczną, niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanu (G-6-PD) i napadową zimną hemoglobinurię .
2. Kryteria diagnostyczne niedokrwistości aplastycznej-PNH w celu przekształcenia niedokrwistości aplastycznej w PNH lub konwersji PNH w niedokrwistości aplastycznej lub obu cech choroby, to zespół niedokrwistości aplastycznej-PNH, wskazujący, że obie choroby występują kolejno, lub Gdy występują dwie cechy choroby, która jest głównymi objawami klinicznymi, zespół można podzielić na cztery przypadki, a osoby, które można wyróżnić, należy zaznaczyć:
(1) Niedokrwistość aplastyczna-PNH: Odnosi się do pierwotnego potwierdzenia niedokrwistości aplastycznej (zamiast wczesnej diagnozy PNH), która jest przekształcana w możliwą do ustalenia PNH. Wydajność niedokrwistości aplastycznej nie jest oczywista.
(2) Bariera aplastyczna PNH: Odnosi się do pierwotnej dodatniej PNH (zamiast czwartej kategorii poniżej), która jest przekształcana w wyraźną niedokrwistość aplastyczną, a wydajność PNH nie jest oczywista.
(3) PNH z cechami niedokrwistości aplastycznej: Oznacza to, że badania kliniczne i laboratoryjne wskazują, że stan jest nadal oparty na PNH, ale towarzyszy mu jedno lub więcej miejsc z hiperplazją szpiku kostnego, megakariocyty, retikulocyty nie są zwiększone itp. Wykonawca przeszkód.
(4) Niedokrwistość aplastyczna o charakterystyce PNH: Tylko badania kliniczne i laboratoryjne wykazały, że chora była głównie niedokrwistością aplastyczną, ale wyniki testu z PNH były pozytywne.
Diagnostyka różnicowa
Chorobę należy odróżnić od niedokrwistości aplastycznej, niedokrwistości autoimmunologicznej, zespołu mielodysplastycznego (MDS), niedokrwistości megaloblastycznej i innych przyczyn hemoglobinurii, ogólnie na podstawie badań klinicznych i laboratoryjnych każdej z powyższych chorób Nie jest trudno zidentyfikować cechy badania: jeśli przerost szpiku kostnego w niedokrwistości aplastycznej jest niski, a nieprawidłowe krwinki czerwone, takie jak PNH, mogą być wykryte lub objawy kliniczne PNH i badania laboratoryjne są niskie, hiperplazja szpiku kostnego jest niska i należy podejrzewać syntezę niedokrwistości aplastycznej-PNH. Niektórzy pacjenci z MDS mogą również mieć nieprawidłowe komórki krwi podobne do PNH, ale ich podstawowe cechy i rozwój choroby są nadal zdominowane przez MDS, a typowa hemoglobinuria lub PNH pojawia się rzadko.
