potransplantacyjna choroba limfoproliferacyjna
Wprowadzenie
Wprowadzenie do chorób limfoproliferacyjnych po przeszczepie Zespół posttransplantly mphoproliferative (PTLD), jeden z najpoważniejszych powikłań po przeszczepie narządów i komórek, został rozpoznany ponad 30 lat temu, ale na odpowiednie pytania postawione w tym czasie wciąż nie ma pełnej odpowiedzi. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,001% Wrażliwi ludzie: żadnych wyjątkowych ludzi Tryb infekcji: niezakaźny Komplikacje: chłoniak
Patogen
Przyczyny chorób limfoproliferacyjnych po przeszczepie
(1) Przyczyny choroby
Głównym powodem podstawowej przyczyny PTL jest immunosupresja i zakażenie EBV.
Chociaż specyficzna rola różnych czynników immunosupresyjnych w patogenezie jest wciąż niejasna, ogólny stopień immunosupresji jest głównym czynnikiem determinującym występowanie tej choroby. Uszkodzenie funkcji immunologicznej zależnej od komórek T odgrywa ważną rolę w patogenezie. W normalnych okolicznościach komórki B zakażone EBV są kontrolowane przez cytotoksyczne komórki T, a wzrost i śmierć komórek B znajdują się w równowadze. Po upośledzeniu funkcji komórek T równowaga zostaje zerwana, co prowadzi do wystąpienia PTL.
Około 1 na 1 milion komórek B u dawców szpiku zakażonych EBV jest transformowanymi komórkami B przenoszącymi wirusy, które są w równowadze u zdrowych dawców, jak opisano powyżej, ale w celu zmniejszenia przeszczepu przeciw gospodarzowi Gdy do przeszczepu komórek T stosuje się chorobę przeszczep przeciw gospodarzowi (GVHD), transformowane komórki B zatrzymane w przeszczepie gwałtownie namnażają się, unikając monitorowania cytotoksycznych komórek T. Wykazano, że dojrzała T w przeszczepie jest jednocześnie usuwana. Komórki B (takie jak usuwanie lektyny sojowej) mogą znacznie zmniejszyć częstość występowania PTLD związanego z EBV po allogenicznym przeszczepie szpiku kostnego Z drugiej strony zniszczenie funkcji autoimmunologicznej biorców przeszczepu szpiku kostnego przed przeszczepem stwarza również możliwości proliferacji transformowanych komórek B. Wczesny etap po przeszczepie szpiku kostnego jest okresem ryzyka rozwoju PTLD.
Częste przyczyny PTLD u dzieci są również związane z wyższym odsetkiem negatywnych wyników serologicznych EBV w tej populacji przed przeszczepem.
(dwa) patogeneza
Patogeneza NHL po większości przeszczepów polega na tym, że pacjenci z długotrwałym stanem immunosupresyjnym, zakażony EBV indukuje proliferację komórek B, a wewnętrzny mechanizm indukowanej przez EBV proliferacji komórek B jest teraz jasny: białko związane z EBV LMP-1 uruchamia komórki gospodarza Niektórzy członkowie rodziny czynników martwicy nowotworów, co prowadzi do transformacji i wzrostu komórek.
PTLD ma wiele objawów histopatologicznych, które opisano poniżej:
1. Wspólną patologiczną cechą wczesnej patologicznie reaktywnej plazmocytozy i zakaźnych zmian mononukleozopodobnych jest to, że dotknięta tkanka zachowuje pewien stopień normalnych struktur, takich jak zatoki węzłów chłonnych, krypty migdałków i resztkowe pęcherzyki reaktywne, Ten pierwszy charakteryzuje się dużą liczbą proliferacji komórek plazmatycznych, zawierającą bardzo małą liczbę immunoblastów, podczas gdy ten drugi ma cechy morfologiczne typowej mononukleozy zakaźnej, objawiającej się ekspansją regionu parakoralnego w komórkach T i komórkach plazmatycznych. Tło zawiera dużą liczbę immunoblastów.
2. Polimorficzny PTL, znany również jako hiperplazja pleomorficznych komórek B i chłoniak pleomorficzny B, patologiczną cechą morfologiczną jest to, że normalna struktura dotkniętej tkanki jest całkowicie zniszczona i zastąpiona przez naciek komórek na różnych etapach różnicowania komórek B. Należą do nich immunoblasty, komórki plazmatyczne, małe i średnie limfocyty oraz komórki podobne do komórek centralnych o nieregularnych jądrach, ponadto obserwuje się obszary martwicze i rozproszone duże nietypowe naciekanie komórek odpornościowych, a mitoza jest powszechna.
3. Monomorficzny PTL
(1) PTL monomorficznych komórek B: struktura węzłów chłonnych lub innych dotkniętych tkanek zanika, a duża liczba transformowanych komórek przekształca się w łuszczący się wzrost guza. Ciała komórek komórek nowotworowych są duże, jądra są oczywiste, a cytoplazma jest bazofilowa. Monomorfizm nie jest absolutny, oznacza tylko, że większość komórek jest jednorodna i może zawierać pewną liczbę dziwnych i wielojądrowych komórek, a także komórki różnicowane przez komórki plazmacytoidalne lub komórkowe.
Większość monomorficznych PTL z komórek B to DLBCL, a większość z nich to warianty immunoblastyczne, a następnie centralny typ komórek rodzicielskich i typ komórek anaplastycznych, a kilka przypadków to BL, szpiczak komórek plazmatycznych i PTL przypominający plazmocytomę. Rzadko
(2) Monomorficzny PTL z komórek T: mniej powszechny, stanowiący od 4% do 14% całkowitej liczby przypadków PTL. Zgłaszane typy histopatologiczne są zróżnicowane, obejmując prawie całe spektrum nowotworów komórek T, w tym komórki T podskórne podobne do zapalenia tkanki podskórnej. Chłoniak, chłoniak T-komórkowego wątrobowo-śledzionowego, chłoniak NK / T, duża ziarnista białaczka limfocytowa T i chłoniak obwodowy T (nietypowy).
4. HL i HL-podobny PTL Ponieważ komórki podobne do RS można znaleźć również w niektórych przypadkach polimorficznego PTL, EBV powinien zawsze być dodatni dla HL-podobny do PTL w oparciu o typowe cechy morfologiczne i immunofenotypowe w diagnozie HL. Analiza immunofenotypowa reaktywnej plazmocytozy i zakaźnych zmian mononukleozowych wykazała obecność poliklonalnych komórek B, komórek T, komórek plazmatycznych, immunoblastów typowo EBV-LMP +, polimorficznego PTL Komórki B i T istnieją w uszkodzeniu, sIg i cIg są polimorficzne lub monotypowe W większości przypadków EBV-LMP1 i EBNA2 można wykryć w immunoblastach, a komórki nowotworowe monomorficznych komórek B PTL wyrażają CD19, CD20, CD79a. 50% przypadków eksprymuje monoklonalne IgH, a większość przypadków ma dodatni wynik na EBNA2 i LMP 1. Niektóre komórki nowotworowe wyrażają również antygeny komórek T, szczególnie CD4 i CD45RO. Te antygeny są regulowane w górę w komórkach B zakażonych EBV, więc nie można ich stosować same. Ekspresję tych antygenów uznano za źródło linii komórek T. Ponadto CD30 ulegało ekspresji w wielu przypadkach. Niezależnie od tego, czy komórki nowotworowe były komórkami anaplastycznymi, fenotyp monomorficznej PTL dla komórek T był dodatni dla całego antygenu T i zgodnie z Typy mogą wyrażać CD4 lub CD8, CD56 lub CD30, αβTCR lub γδTCR, EBV dodatni w niektórych przypadkach, CD15 i CD30 w klasycznym HL, fenotyp PTL podobny do HL jest często nietypowy, często wyrażają antygen komórek B, prawie wszystkie przypadki są EBV dodatni.
Zapobieganie
Zapobieganie chorobom limfoproliferacyjnym po przeszczepie
Ponieważ występowanie PTL jest ściśle związane ze stopniem immunosupresji, środki zapobiegawcze mają głównie na celu zmniejszenie liczby środków immunosupresyjnych stosowanych u pacjentów. Grupa 82 pacjentów z przeszczepem nerki wykazała, że 29 pacjentów stosowano w FK506 w latach 1989-1992. Po leczeniu podstawowym schematem przeciw odrzuceniu 5 z nich rozwinęło PTL z częstością 17%; 53 pacjentów w latach 1993-1996 gwałtownie zmniejszyło FK506 i stosowanie glikokortykoidów, podczas gdy tylko 2 rozwinęło PTL. Oznacza to, że częstość występowania zmniejsza się do 4%.
Obecnie cytotoksyczne limfocyty T specyficzne wobec EBV były stosowane profilaktycznie u biorców allogenicznego przeszczepu szpiku kostnego wysokiego ryzyka u chłoniaków indukowanych przez EBV. Ponadto, ponieważ komórki B dawcy wydają się być źródłem chłoniaka związanego z EBV po przeszczepie szpiku kostnego, Usunięcie dawczych komórek B może być również prostszym środkiem ostrożności.
Powikłanie
Powikłania zaburzeń limfoproliferacyjnych po przeszczepie Chłoniaki powikłania
Zasadniczo bez komplikacji.
Objaw
Objawy choroby limfoproliferacyjnej po przeszczepie Częste objawy Zakażenie płuc Niewłaściwe funkcjonowanie jelit Zaburzenia czynności wątroby
Ponad 50% pacjentów z PTL ma masy zewnątrznodalne, obejmujące narządy, w tym przewód pokarmowy, płuca, skórę, wątrobę, OUN i sam przeszczep, zwłaszcza OUN, u 20–25% pacjentów, co jest rzadkie w populacji ogólnej, przeszczepy Prawdopodobieństwo bycia zaangażowanym jest również wysokie, podobnie jak w OUN, zajęcie przeszczepu może prowadzić do nieprawidłowej czynności przeszczepionego narządu.
Zbadać
Badanie chorób limfoproliferacyjnych po przeszczepie
Sprawdź elementy zgodnie z faktyczną sytuacją pacjenta.
Diagnoza
Diagnoza i różnicowanie chorób limfoproliferacyjnych po przeszczepie
Biopsja tkankowa jest główną podstawą diagnozy, jednak stwierdzono, że w przeciwieństwie do większości innych chłoniaków badanie histopatologiczne jest często trudne do zdiagnozowania. W diagnozie mody należy wziąć pod uwagę następujące kwestie:
1 choroba jest zdefiniowana jako proces poliklonalny lub monoklonalny;
2 cechy niehistologiczne do diagnozy, takie jak rearanżacja DNA, standaryzacja mutacji i testy klonalności;
3 EBV pozytywne zastosowanie w tkance nowotworowej;
4 Identyfikacja źródeł komórek nowotworowych: dawcy lub gospodarza, chociaż problemy te są często trudne do leczenia klinicznego, eksperci niedawno zasugerowali, że optymalne kryteria diagnostyczne dla PTL typu EBV-dodatniego są następujące:
1 ma wewnętrzne uszkodzenie strukturalne spowodowane zaburzeniami limfoproliferacyjnymi;
2 obecność populacji komórek monoklonalnych lub oligoklonalnych, jak określono za pomocą markera komórkowego lub wirusowego;
3 Istnieje wiele komórek zakażonych EBV, co można potwierdzić dowolnymi dwoma z powyższych trzech stanów.
PTL charakteryzuje się głównie zmianami pozanodalnymi w klinice, a większość z nich jest niespecyficzna, dlatego należy ją bardzo uważnie wykryć, a ponadto cechy biologiczne i cechy histopatologiczne różnych typów PTL są różne, dlatego konieczne są liczne badania. Metoda jest diagnozowana i identyfikowana.
