Nefropatia kontrastowa
Wprowadzenie
Wprowadzenie do nefropatii kontrastowej Nefropatia kontrastowa (CAN) odnosi się do nagłego pogorszenia czynności nerek spowodowanego przez środki kontrastowe. Powszechnie stosowane środki kontrastowe są na ogół hiperosmotyczne, zawierające do 37% jodu, który jest filtrowany przez kłębuszki nerkowe w ciele bez wchłaniania przez kanaliki nerkowe. Po odwodnieniu zwiększa się stężenie leku w nerkach, co może powodować uszkodzenie nerek. Występuje ostra niewydolność nerek. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,005% Osoby podatne: brak określonej populacji Tryb infekcji: niezakaźny Komplikacje: niewydolność nerek
Patogen
Nefropatia środka kontrastowego
(1) Przyczyny choroby
Powszechnie stosowanymi środkami kontrastowymi są hiperosmotyki, które są filtrowane przez kłębuszki nerkowe w ciele bez wchłaniania przez kanaliki nerkowe. Gdy zwiększa się odwodnienie, zwiększa się stężenie leku w nerkach, co może powodować uszkodzenie nerek i ostrą niewydolność nerek. Czynniki ryzyka i możliwe czynniki ryzyka uszkodzenia nerek:
Czynnik ryzyka
(1) Pierwotna niewydolność nerek.
(2) Cukrzyca z niewydolnością nerek: cukrzyca występuje od ponad 10 lat, a wiek ma ponad 50 lat, istnieje wysokie ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych i niewydolności nerek.
(3) Zastoinowa niewydolność serca: Zastoinowa niewydolność serca z czynnością serca stopnia IV jest istotnym czynnikiem ryzyka.
(4) Zespół nerczycowy.
(5) marskość wątroby z zaburzeniami czynności nerek.
(6) Zmniejszona objętość krwi lub odwodnienie: W badaniach eksperymentalnych na psach stwierdzono, że w stanie odwodnionym środek kontrastowy spowodował znaczny skurcz naczyń krwionośnych w nerce.
(7) szpiczak mnogi: dożylne wstrzyknięcie środka kontrastowego może powodować ostrą niewydolność nerek, kiedyś uważano, że szpiczak mnogi dożylne wstrzyknięcie środka kontrastowego do przeciwwskazań, ale w grupie retrospektywnego szpiczaka mnogiego, aby otrzymać środki kontrastowe Po obserwacji częstość występowania CAN wyniosła zaledwie 0,6% do 1,25%, więc jeśli jest to potrzebne w warunkach klinicznych, można ją dokładnie monitorować, a pojemność można uzupełnić.
(8) Zastosuj jednocześnie inne leki nefrotoksyczne.
(9) Ci, którzy otrzymują wiele radioaktywnych środków kontrastowych w krótkim czasie.
(10) Dawka środka kontrastowego: im większa dawka, tym większe uszkodzenie nerek. Gdy dawka wynosi> 30 ml, średnie ciśnienie krwi podczas angiografii jest mniejsze niż 13,3 kPa (100 mmHg).
(11) Wysokie stężenie wapnia we krwi.
2. Możliwe czynniki ryzyka
(1) Wiek: Z powodu zmniejszenia się jednostki nerkowej i nerkowego przepływu krwi u pacjentów w podeszłym wieku GFR zmniejsza się wraz z wiekiem, a częstość występowania CAN jest wysoka.
(2) Pacjenci z cukrzycą bez zaburzeń czynności nerek.
(3) niedokrwistość.
(4) białkomocz (bez zespołu nerczycowego).
(5) Nieprawidłowa czynność wątroby.
(6) hiperurykemia.
(7) Mężczyźni.
(8) Wysokie ciśnienie krwi.
(9) Ci, którzy otrzymują przeszczep nerki.
(dwa) patogeneza
1. Hiperosmotyczna powoduje niedokrwienie nerek, niedotlenienie: Ponieważ ogólny środek kontrastowy jest hiperosmotyczny, stężenie wynosi 1400 ~ 1800 mOsm / L, a jego zawartość jodu wynosi aż 37%, gdy hipertoniczny środek kontrastowy dociera do nerek, Z jednej strony może powodować zwężenie naczyń nerkowych, zmniejszenie przepływu krwi przez nerki, co prowadzi do niedokrwienia nerek; z drugiej strony krwinki czerwone mogą się skurczyć, zdeformować, a lepkość krwi w krwioobiegu nerkowym, powodując spowolnienie przepływu krwi przez nerki, zastój i niedotlenienie nerek Uszkodzenie seksualne z powodu niedokrwienia i niedotlenienia nerek, hipoperfuzji nerkowej, zmniejszonego wskaźnika filtracji kłębuszkowej, wystąpiła skąpomocz.
2. Bezpośrednie działanie toksyczne na kanaliki nerkowe: środki kontrastowe zwiększają napływ jonów wapnia do komórek nabłonkowych kanalików nerkowych (szczególnie kanalików proksymalnych), zwiększają stężenie wapnia wewnątrzkomórkowego i niszczą strukturę szkieletową komórek, prowadząc do zwyrodnienia i martwicy kanalików komórkowych nabłonka. Śmierć
3. Reakcja alergiczna powoduje uszkodzenie nerek: Środek kontrastowy działa jak alergen Po wstrzyknięciu do organizmu organizm może wytwarzać odpowiednie przeciwciała, powodując ogólnoustrojowe reakcje alergiczne i odpowiedź immunologiczną nerek.
Zapobieganie
Kontrast zapobiegania chorobom nerek
1. Ściśle uchwycić wskazania do przyjmowania leków, dawkowania leków i przebiegu leczenia Podczas leczenia należy zwrócić szczególną uwagę na ścisłe monitorowanie rutyny w moczu, enzymów moczowych i czynności nerek, aby wykryć nefrotoksyczność i zatrzymać lek na czas.
2. W przypadku osób starszych, diabetyków i pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, szczególnie tych z przewlekłą niewydolnością nerek, unikaj ich stosowania w jak największym stopniu.
3. Unikaj wielokrotnego stosowania środków kontrastowych w krótkim okresie.
Powikłanie
Kontrastuj powikłania nefropatii Komplikacje, niewydolność nerek
Niewydolność nerek
Objaw
Środek kontrastowy objawy nefropatii typowe objawy białkomocz rurkowy zimny pot serce kryształ kwasu moczowego brak moczu skąpomocz spadek ciśnienia krwi wstrząs
1. W przeciwieństwie do tego biorcy kreatyniny w surowicy zwykle wzrastają w ciągu 24 godzin, osiągają maksimum po 96 godzinach i generalnie wracają do wartości wyjściowej po 7-10 dniach, ale odnotowano również, że czynność nerek zmniejsza się stopniowo w ciągu tygodni, a następnie wraca do wartości wyjściowej. Ponad 60% pacjentów z CAN może rozwinąć skąpomocz we wczesnym stadium, oporny na diuretyki pętlowe i nie-oliguryczny. Większość pacjentów może wyzdrowieć naturalnie, 10% wymaga leczenia dializą, a nieodwracalna niewydolność nerek występuje rzadko. Długotrwała dializa.
2. Badanie moczu pokazuje komórki nabłonka cewkowego nerki, odlewy i różne fragmenty w moczu, niespecyficzne, niezwiązane ze zmianami czynności nerek, kryształy moczanu są powszechne, nawet kryształy cytrynianu wapnia są widoczne, a duże ilości proteinurii nie są powszechne. U większości pacjentów z ostrą martwicą kanalików wydalanie sodu z moczem jest często większe niż 40 mmoli / l, a frakcja sodu (FENa) jest większa niż 1%; ale 1/3 pacjentów z ostrą niewydolnością nerek ma niższe wydalanie sodu z moczem poniżej 20 mmoli / l. Frakcja wydalania sodu jest mniejsza niż 1%.
3. Po zastosowaniu środka kontrastowego rozwój charakterystycznego działania CAN przez podwójny rozwój filmu rentgenowskiego trwał 24 ~ 48 h. Starsze stwierdzono w obserwacji, że czułość filmu rentgenowskiego wynosi 83%, swoistość wynosi aż 93%, ale są też fałszywe Pozytywne i fałszywie ujemne wyniki, więc CAN nadal musi być połączony z pomiarami kreatyniny w surowicy w ciągu 24 do 48 godzin, aby było jasne.
Zbadać
Kontrastowe badanie choroby nerek
1. Badanie moczu : Badanie moczu pokazuje komórki nabłonka cewkowego nerki, krwinki czerwone, krwinki białe i odlewy komórek nabłonkowych, które są niespecyficzne, niezwiązane ze zmianami czynności nerek, często występują kryształy moczanu, a nawet cytrynian wapnia. Krystalizacja; ogólnie przemijający białkomocz, duża liczba białkomoczu nie jest powszechna, większość pacjentów z ostrą martwicą kanalików, wydalanie sodu z moczem jest często większe niż 40 mmol / l, frakcja sodu (FENa) jest większa niż 1%; ale jest 1/3 ostra nerka Wydalanie sodu z moczem wynosi mniej niż 20 mmoli / l, a frakcja sodu z oligurią jest mniejsza niż 1%.
2. Badanie czynności kanalików nerkowych
(1) Test wydalania czerwieni fenolowej i test Mohsa: Test wydalania czerwieni fenolowej (PSP) odzwierciedla funkcję bliższych zwiniętych kanalików: redukcja PSP sugeruje uszkodzenie środka kontrastowego w bliższych zwiniętych kanalikach, a nieprawidłowości w testach Mohsa sugerują uszkodzenie dystalnych zwiniętych kanalików.
(2) Enzym moczowy: N-acetylo-β-D-glukozaminidaza (NAG) jest enzymem lizosomalnym, a wzrost aktywności NAG wskazuje, że środek kontrastowy powoduje uszkodzenie nerek.
(3) Oznaczanie mikroprotein w moczu: zwiększenie stężenia α1-MG w moczu, zwiększenie stężenia β2-MG i zwiększenie stężenia białka wiążącego retinol (RBP) w moczu.
(4) Ciśnienie osmotyczne moczu: ciśnienie osmotyczne moczu obniża się przy 300-400 mOsm, a niska frakcja filtracyjna sodu lub sodu zmniejsza się podczas skąpomoczu.
3. Test funkcji kłębuszkowej : stężenie BUN we krwi, stężenie kreatyniny w surowicy, stężenie kwasu moczowego we krwi, zmniejszenie klirensu endogennego kreatyniny.
4. Schemat nerkowy radionuklidu i badanie ultrasonograficzne B : Schemat nerkowy jest paraboliczny, USG B jest powiększone lub prawidłowe.
5. Biopsja nerek : Pacjenci z charakterystycznymi zatorami cholesterolowymi mogą być identyfikowani z chorobą, taką jak zniszczenie kanalikowej struktury cytoszkieletu, zwyrodnienie i martwica komórek nabłonkowych, co jest pomocne w diagnozowaniu tej choroby.
Diagnoza
Diagnostyka i diagnostyka różnicowa nefropatii kontrastowej
Klinicznie, historia stosowania środków kontrastowych: w ciągu 24 do 48 godzin skąpomocz, brak moczu, wysypka, kołatanie serca, zimny pot, spadek ciśnienia krwi, silny wstrząs anafilaktyczny, nieprawidłowe wyniki badania moczu, nagłe zmiany czynności nerek, zwłaszcza nieprawidłowe funkcjonowanie kanalików , możesz postawić diagnozę tej choroby.
Diagnostyka różnicowa
1. Nefropatia przeciwbólowa: Choroba ta jest spowodowana długotrwałym nadużywaniem środków przeciwbólowych, głównie przewlekłym śródmiąższowym zapaleniem nerek, aseptyczną ropomią, któremu towarzyszy obfite krwiomocz i kolka nerkowa.
2. Uszkodzenie nerek spowodowane przez antybiotyki aminoglikozydowe: Choroba objawia się głównie jako łagodny białkomocz po 5-7 dniach podawania, który może być związany z krwiomoczem i cewkowym moczem, co może powodować ostrą martwicę kanalików i ostrą niewydolność nerek. Skąpomocz występuje częściej.
3.CAN należy odróżnić od niewydolności nerek spowodowanej mikroembolizmem cholesterolowym: zator cholesterolowy jest spowodowany założeniem cewnika uszkodzonych naczyń krwionośnych podczas angiografii, a ostry typ może mieć objawy zatorowości naczyniowej po otrzymaniu środka kontrastowego. Objawy (takie jak ból nóg lub stóp, ból brzucha, ból pleców, drętwienie kończyn, a nawet porażenie, blada skóra kończyn dolnych), trudna diagnoza, pacjenci mogą mieć niedociśnienie, skąpomocz, a nawet śmierć z powodu zawału wielu narządów, typ przewlekły zwykle pojawia się jako Postępująca niewydolność nerek trwająca dłużej niż kilka tygodni i rozwój nieodwracalnej niewydolności nerek, rozpoznanie zespołu mikroembolicznego na podstawie niebieskawego siatkówki skóry, zwiększenie aktywności amylazy i eozynofilia we krwi obwodowej, ujemny wynik testu osadu moczu, Biopsja nerek wykazała charakterystyczne zatorowe stężenie cholesterolu.
