posocznica
Wprowadzenie
Wprowadzenie do sepsy Sepsa odnosi się do ogólnoustrojowego zespołu odpowiedzi zapalnej (SIRS) spowodowanego infekcją, co zostało klinicznie potwierdzone jako posiadające bakterie lub wysoce podejrzane infekcje. Chociaż posocznica jest wywoływana przez infekcję, gdy się rozwija, postępuje zgodnie z własnymi procesami patologicznymi i prawami, więc sepsa jest zasadniczo odpowiedzią organizmu na czynniki zakaźne. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,002% Wrażliwi ludzie: żadnych wyjątkowych ludzi Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: wstrząs stresowy wrzód kwasica metaboliczna rozproszona koagulacja wewnątrznaczyniowa
Patogen
Przyczyna sepsy
Endotoksyna bakteryjna (20%):
Bakteryjna endotoksyna może wywoływać sepsę, a niekontrolowane reakcje zapalne, zaburzenia odporności, wysoki stan metaboliczny i zaburzenia czynności wielu narządów w patofizjologii sepsy mogą być wywoływane bezpośrednio lub pośrednio przez endotoksynę.
Mediator zapalny (10%):
Czynniki zakaźne w sepsie aktywują jednojądrzasty układ makrofagów i inne komórki zapalne oraz wytwarzają i uwalniają dużą liczbę mediatorów stanu zapalnego. W sepsie endogenne mediatory zapalne, w tym substancje wazoaktywne, cytokiny, chemokiny, wolne rodniki tlenowe, substancje reaktywne w ostrej fazie, bioaktywne lipidy, produkty układu enzymów osocza i szlaki fibrynolizy Efekt tworzy efekt sieci i powoduje rozległe uszkodzenia różnych układów i narządów w całym ciele. Jednocześnie niektóre cytokiny, takie jak czynnik martwicy nowotworów (TNF) -α, mogą odgrywać ważną rolę w występowaniu i rozwoju sepsy.
Zaburzenia odporności (10%):
Głównymi cechami zaburzenia immunologicznego posocznicy są utrata opóźnionej reakcji alergicznej, niezdolność do usunięcia patogenów i podatność na infekcje jatrogenne. Mechanizm dysfunkcji immunologicznej sepsy z jednej strony stanowi ważną regulację układu odpornościowego, dysfunkcję komórek T, mediatory zapalne dryfują do odpowiedzi przeciwzapalnej, czynniki zapalne są zmniejszone, czynniki przeciwzapalne rosną; z drugiej strony paraliż immunologiczny To znaczy apoptoza i brak reaktywności immunologicznej, komórki T nie reagują na specyficzną stymulację antygenem ani nie wydzielają cytokin.
Translokacja bakterii jelitowych / endotoksyny (8%):
Od lat osiemdziesiątych ludzie zauważyli, że największy zbiornik bakteryjny i endotoksynowy - dysfunkcja jelit spowodowana stresem oraz infekcja wywołana translokacją bakterii / endotoksyny w jelitach, a następnie ropą Toksykoza i dysfunkcja wielu narządów są ściśle powiązane. Badania wykazały, że reakcja na stres po ciężkim uszkodzeniu może powodować zniszczenie bariery błony śluzowej jelit, nierównowagę flory jelitowej i obniżoną funkcję immunologiczną, powodując translokację bakterii / endotoksyny w jelitach, wywołując nadmierną odpowiedź zapalną i zaburzenia czynności narządów.
Zaburzenia krzepnięcia (5%):
Układ krzepnięcia odgrywa ważną rolę w patogenezie posocznicy, promuje reakcję zapalną i stanowi kluczowy czynnik w występowaniu i rozwoju posocznicy. Endotoksyna i TNF mogą aktywować egzogenny szlak krzepnięcia poprzez indukowanie uwalniania czynnika tkankowego z makrofagów i komórek śródbłonka, a aktywowany endotoksyną czynnik XII może dalej aktywować endogenną ścieżkę krzepnięcia, ostatecznie prowadząc do rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego ( DIC).
Polimorfizm genetyczny (5%):
Objawy kliniczne i rokowania różnych osób zakażonych tym samym patogenem są klinicznie różne, co sugeruje, że czynniki genetyczne, takie jak polimorfizm genów, również wpływają na podatność i tolerancję człowieka na stres, objawy kliniczne i różnice w odpowiedzi na leczenie farmakologiczne. Ważny czynnik.
Zapobieganie
Zapobieganie sepsie
Najskuteczniejszym sposobem leczenia i zapobiegania posocznicy jest leczenie i zapobieganie jej w oparciu o patogenezę posocznicy, ale niestety patogeneza posocznicy nadal nie jest w pełni wyjaśniona. W tym przypadku z powodu przyczyny choroby Zapobieganie powinno odbywać się we wszystkich aspektach praktyki klinicznej, a wysiłki na rzecz zmniejszenia czynników ryzyka zakażenia mogą odgrywać ważną rolę w leczeniu i zapobieganiu posocznicy. Wraz z postępem badań medycznych wieloośrodkowe, kliniczne, randomizowane, kontrolowane badania kliniczne przyniosą więcej dowodów medycznych opartych na dowodach w leczeniu posocznicy. Wyjaśnienie mechanizmu posocznicy w przyszłości na pewno będzie leczenie posocznicy. Zapobieganie przynosi nową nadzieję.
Powikłanie
Powikłania sepsy Powikłania, wrzód stresowy, kwasica metaboliczna, rozsiana koagulacja wewnątrznaczyniowa
Powikłania posocznicy są objawami klinicznymi w patofizjologii posocznicy Powszechnymi powikłaniami są wstrząs, ostry uraz płuc / zespół ostrej niewydolności oddechowej, zakrzepica żył głębokich, wrzód stresowy i metaboliczny Kwasica, rozsiana wewnątrznaczyniowa koagulacja (DIC), aż do dysfunkcji wielu narządów. Opanowanie patogenezy pomoże lepiej zapobiegać powikłaniom.
Objaw
Objawy sepsy Częste objawy Zwiększone tętno, toksyczne granulki, duszność, leukocytoza, leukopenia, hipotermia, hipotermia
Objaw
Sepsa jest przejawem ogólnoustrojowego stanu zapalnego:
1. dreszcze, wysoka gorączka lub niska gorączka, początek szybkiego rozwoju.
2. Obojętna lub zirytowana śpiączka.
3. Tętno jest szybkie, puls jest w porządku, duszność lub trudności.
4. Wątroba i śledziona.
5. Wstrząs, posocznica bakteryjna G + wystąpiła późnym wstrząsem, kończyny są cieplejsze. Wstrząs septyczny bakterii G wcześnie, długi czas trwania, zimne kończyny.
Znak
Posocznicom często towarzyszą objawy powyżej lub poniżej normalnej temperatury ciała, zwiększona lub zmniejszona leukocytoza, tachykardia, duszność lub nieprawidłowo podwyższona wentylacja na minutę, takie jak dwa lub więcej objawów w klinice. Może diagnozować sepsę; jeśli chodzi o niewydolność narządów, nazywa się ją ciężką sepsą. Każdego roku w Stanach Zjednoczonych jest 500 000 pacjentów z sepsą, a wskaźnik przeżycia wynosi tylko 55% do 65%. W ostatnich latach, na podstawie dużej liczby badań klinicznych i eksperymentalnych, ludzie zyskali wiele nowego zrozumienia sepsy, a metody wykrywania sepsy zostały ulepszone, a leczenie przeciwinfekcyjne i leczenie wspomagające zostały znacznie ulepszone. Śmiertelność u pacjentów z posocznicą zmniejszyła się.
Zbadać
Badanie posocznicy
1. Monitorowanie: Dokładne zrozumienie stanu chorobowego pacjentów z posocznicą jest nieodzowną częścią leczenia wstrząsu septycznego, szczególnie ważne jest odzwierciedlenie wskaźników hemodynamiki i perfuzji mikrokrążenia, dlatego jest to częsty wskaźnik monitorowania posocznicy. Metoda i znaczenie kliniczne to ważne umiejętności lekarzy.
(1) Centralne ciśnienie żylne (CVP) i ciśnienie w tętnicy płucnej (PAWP). CVP i PAWP odzwierciedlają odpowiednio końcowe ciśnienie rozkurczowe prawej komory i końcowe ciśnienie rozkurczowe lewej komory, które są wskaźnikami ciśnienia odzwierciedlającymi obciążenie wstępne. Cewnik żylny centralny należy założyć jak najwcześniej u pacjentów z ciężką posocznicą, a cewnik pływający w tętnicy płucnej należy odpowiednio ustawić.
(2) Centralne nasycenie tlenem żylnym (ScvO2) i mieszane nasycenie tlenem żylnym (SvO2). We wczesnym stadium ciężkiej sepsy i wstrząsu septycznego, nawet jeśli ciśnienie krwi w organizmie, częstość akcji serca, objętość moczu i CVP znajdują się w prawidłowym zakresie, perfuzja całej tkanki ciała już wystąpiła, a ScvO2 i SvO2 mogą być wcześniejsze. Odzwierciedla stan perfuzji tkanki. Badania wykazały, że SvO2 <70% w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym sugeruje znaczny wzrost śmiertelności.
(3) Kwas mlekowy we krwi. Mleczan we krwi jest czułym wskaźnikiem tego, czy tkanka jest w stanie niskiej perfuzji i czy jest niedotleniona. Jeśli poziom mleczanu jest wyższy niż 4 mmol / l, śmiertelność znacznie wzrasta. Dynamiczne monitorowanie zmian mleczanu we krwi lub obliczanie klirensu mleczanu jest bardziej przydatne w ocenie stanu chorobowego.
(4) Metabolizm tlenu w tkankach. Hipoperfuzja przepływu krwi w przewodzie pokarmowym spowodowana posocznicą może prowadzić do niedokrwienia i niedotlenienia komórek błony śluzowej, zwiększonego uwalniania H + i akumulacji CO2. Wartość pH błony śluzowej przewodu pokarmowego (pHi) jest wskaźnikiem, który obecnie odzwierciedla stan natlenienia komórek tkanek przewodu pokarmowego.
Diagnoza
Diagnoza posocznicy
1. Wskaźniki diagnostyczne : Ponieważ wskaźniki diagnostyczne poprzedniej „infekcji + wydajność SIRS” są uważane za zbyt wrażliwe, obecna diagnoza kliniczna sepsy u dorosłych wymaga wyraźnej infekcji lub podejrzanej infekcji plus następujące wskaźniki:
(1) stan ogólny: gorączka (> 38,3 ° C) lub hipotermia (<36 ° C); zwiększona częstość akcji serca (> 90 uderzeń / min) lub> odchylenie standardowe powyżej normalnego wieku 2; wzrost oddechu (> 30 razy / Punkty); zmiany świadomości; znaczny obrzęk lub dodatni bilans płynów> 20 ml / kg, czas trwania ponad 24 godzin; hiperglikemia (poziom cukru we krwi> 7,7 mmol / l) bez historii cukrzycy.
(2) Markery zapalne: leukocytoza (> 12 × 109 / L lub leukopenia (<4 × 109 / L) lub normalne, ale niedojrzałe komórki> 10%; białko C-reaktywne w osoczu> normalne 2 odchylenie standardowe; osocze Procalcitonin> wartość normalna 2 odchylenia standardowe.
(3) parametry hemodynamiczne: niedociśnienie (skurczowe ciśnienie krwi <90 mmHg, średnie ciśnienie tętnicze <70 mmHg lub skurczowe obniżenie ciśnienia tętniczego u dorosłych> 40 mmHg lub 2 odchylenia standardowe poniżej normalnego wieku); mieszana krew żylna Nasycenie tlenem (SvO2)> 70%; indeks serca (CI)> 3,5 l / min / m2.
(4) Parametry dysfunkcji narządów: wskaźnik natlenienia (PaO2 / FiO2) <300; ostra skąpomocz (objętość moczu <0,5 ml / kg / h); wzrost kreatyniny ≥ 44,2 μmol / L; nieprawidłowa funkcja krzepnięcia (międzynarodowy współczynnik znormalizowany> 1,5 lub aktywowany częściowy czas tromboplastyny> 60s); porażenie jelit: zanik dźwięków jelit; trombocytopenia (<100 × 109 / L); hiperbilirubinemia (bilirubina całkowita> 70 mmol / L).
(5) Parametry perfuzji tkanek: hiperlaktoza (> 3 mmol / L); przedłużony czas uzupełniania naczyń włosowatych lub plamista skóra.
Należy zauważyć, że nowe kryteria diagnostyczne nie podkreślają, że konieczne jest dodanie powyższych 5 lub więcej powyższych objawów do diagnozy posocznicy, a większy nacisk na połączenie nieprawidłowych wskaźników w połączeniu ze specjalizacjami klinicznymi. Stan zmienia się, aby kliniczna diagnoza sepsy była bardziej zgodna z praktyką kliniczną.
2. Ciężka sepsa : połączenie sepsy z zaburzeniami czynności narządów.
3. Wstrząs septyczny : inne przyczyny niewyjaśnionej, ostrej niewydolności krążenia charakteryzującej się niedociśnieniem, są szczególnym rodzajem ciężkiej sepsy. Obejmuje:
(1) skurczowe ciśnienie krwi <90 mmHg lub skurczowe ciśnienie krwi obniżone o> 40 mmHg co najmniej 1 godz. Lub zależnie od wlewu i leków utrzymujących ciśnienie krwi, średnie ciśnienie tętnicze <60 mm Hg;
(2) Czas uzupełniania kapilar> 2s;
(3) zimne kończyny lub plamy skórne na kończynach;
(4) hiperlaktoza;
(5) Zmniejszona ilość oddawanego moczu.
