szok noworodkowy
Wprowadzenie
Wprowadzenie do szoku noworodkowego Szok noworodkowy jest zespołem ostrej niewydolności mikrokrążenia spowodowanym różnymi przyczynami. Szok noworodkowy jest nieco bardziej specyficzny niż starsze dzieci. Charakteryzuje się bardziej skomplikowaną przyczyną, szybkim postępem choroby, niepozornymi objawami i trudnością w diagnozie. Kiedy ciśnienie krwi spada, objawy są oczywiste, stan często jest nieodwracalny, a śmiertelność wysoka, dlatego też zrozumienie cech szoku noworodkowego jest niezwykle ważne. Podstawowa wiedza Współczynnik choroby: 0,0001% Wrażliwi ludzie: dzieci Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: kwasica metaboliczna
Patogen
Przyczyna szoku noworodkowego
(1) Przyczyny choroby
Pierwotną chorobę powodującą szok noworodkowy można podzielić na trzy kategorie, a mianowicie szok kardiogenny, zakaźny i hipowolemiczny.
Wstrząs kardiogenny (39%):
(1) Niedotlenienie uszkodzenia mięśnia sercowego: uduszenie, zapalenie płuc, niewydolność oddechowa, bezdech. (2) Metaboliczne uszkodzenie mięśnia sercowego: hipoglikemia, hipokalcemia itp. (3) ciężka arytmia: napadowy częstoskurcz nadkomorowy lub komorowy, ciężki blok serca. (4) Wrodzona choroba serca. (5) Utrzymujące się nadciśnienie płucne u noworodków. (6) hipotermia i obrzęk.
Wstrząs hipowolemiczny (27%):
Należy zwrócić uwagę na odwodnienie spowodowane różnymi przyczynami, biegunkę i wymioty, chociaż wstrząs o małej objętości krwi stanowi niewielką liczbę hospitalizacji, ale częstość wstrząsu jest wysoka. (1) Utrata krwi przy urodzeniu: łożysko przedwczesne, pęknięcie łożyska, przerwanie łożyska, rozdarcie pępowiny, łożysko płodu, matka płód, transfuzja płodu. (2) krwawienie noworodka: krwotok śródczaszkowy, krwotok płucny, krwawienie z przewodu pokarmowego, krwotok nadnerczy, pęknięcie trzewnej brzucha. (3) Odwodnienie: wymioty, biegunka, martwicze zapalenie jelit, niedominująca utrata wody podczas fototerapii i zespół gorączki.
Szok septyczny, inne (16%):
Sepsa, ciężkie zapalenie płuc, wewnątrzmaciczne lub poporodowe zakażenie wirusowe. Wstrząs neurogenny, taki jak uszkodzenie porodu, wstrząs wywołany przez narkotyki, taki jak niewłaściwe stosowanie leków rozszerzających naczynia krwionośne.
(dwa) patogeneza
Wstrząs noworodkowy jest spowodowany różnymi przyczynami ostrej dysfunkcji mikrokrążenia, co prowadzi do niedostatecznej perfuzji narządu życiowego i dysfunkcji wielu narządów, powodując niewydolność mikrokrążenia w przyczynie wstrząsu hipowolemicznego, wstrząsu kardiogennego, wstrząsu uduszenia Mechanizm występowania jest stosunkowo jasny. Jak wspomniano powyżej, mechanizm wstrząsu septycznego jest bardziej skomplikowany i istnieje wiele badań. Krótki opis jest następujący:
1. Zaburzenia mikrokrążenia: Po poważnym zakażeniu bakterie lub inne patogenne mikroorganizmy i wytwarzane przez nie toksyny działają na organizm, powodując zaburzenia mikrokrążenia, które są ogólnie podzielone na okres kompensacji i okres dekompensacji.
(1) Okres kompensacji: okres kompensacji wstrząsu, zwany także cyklem mikrokrążenia. Pod wpływem bakterii i toksyn współczulny układ nerwowy organizmu jest wzbudzony, zwężenie naczyń, ze względu na współczulne nerwy w naczyniach krwionośnych mózgu. Dystrybucja jest mniejsza, naczynia krwionośne nie kurczą się, a naczynia krwionośne skóry i wnętrzności brzucha kurczą się, tak że krążenie krwi jest zmniejszone, aby zapewnić dopływ krwi do ważnych narządów, takich jak serce i mózg, a nerkowy przepływ krwi jest zmniejszony, a nerkowy przepływ krwi zmniejszony. Komórki międzykomórkowe uwalniają reninę do krwi, przekształcają angiotensynogen w osoczu w angiotensynę I, a następnie przekształcają się w angiotensynę II przez enzym konwersyjny. Angiotensyna II ma silne kurczliwe działanie wazoaktywne, a jej stężenie podczas wstrząsu Wzrost jest ważnym mechanizmem kompensacyjnym dla utrzymania ciśnienia krwi i dopływu krwi do ważnych narządów podczas szoku i odgrywa tymczasową rolę w utrzymaniu życia.
(2) Okres dekompensacji: znany również jako etap przekrwienia mikrokrążenia, jest etapem dekompensacji szoku, spowodowanym długotrwałym skurczem naczyń krwionośnych, niedotlenieniem tkanek, zwiększonym metabolizmem beztlenowym, nadmiernym wytwarzaniem kwasu mlekowego, w tym kwaśnym środowisku, przedkapilarnym Zwieracz naczyń krwionośnych rozluźnia się, naczynia włosowate są otwarte, a żylny koniec jest bardziej odporny na kwaśne środowisko i nadal znajduje się w stanie skurczowym, powodując zastój dużej ilości krwi w mikrokrążeniu. W miarę stagnacji przepływu krwi wzrasta ciśnienie wewnątrznaczyniowe i zwiększa się przepuszczalność naczyń. , wysięk z osocza, zmniejszona objętość krwi, zmniejszona objętość krwi, zmniejszone skuteczne krążenie, z powodu wynaczynienia osocza, stężenia we krwi, zwiększonej lepkości, agregacji krwinek czerwonych i uszkodzenia komórek śródbłonka, uwalniania substancji prokoagulacyjnych, inicjacji wewnętrznego i zewnętrznego układu krzepnięcia Rozproszone wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC).
2. Uszkodzenie wolnych rodników tlenowych: W ostatnich latach wolne rodniki tlenowe pogłębiły swoją wiedzę na temat uszkodzeń komórek i chorób i uważają, że wolne rodniki tlenowe są zaangażowane w powstawanie i rozwój wstrząsu W normalnych warunkach wolne rodniki tlenowe są wytwarzane i usuwane z organizmu. Równowaga dynamiczna, równowaga ta jest utrzymywana przez dysmutazę ponadtlenkową (SOD), katalazę (CAT) itp., Rola zmiataczy wolnych rodników SOD i CAT jest zmniejszona podczas szoku, wolne rodniki są nadmiernie zwiększone, a rodniki tlenowe mają silną aktywność chemiczną i działanie. Niestabilne, łatwe do stracenia elektrony (utlenianie) lub wychwytywanie elektronów (redukcja), szczególnie jego utlenianie jest bardzo silne, może atakować i niszczyć kwasy nukleinowe, białka, cukry i lipidy, wolne rodniki tlenowe i fosfolipidy lipidowe błony W wyniku reakcji powstaje nadtlenek lipidów, który niszczy błonę komórkową i błonę organiczną, co z łatwością powoduje szereg uszkodzeń tkanek, takich jak uszkodzenie produkcji energii indukowanej przez błonę mitochondrialną; uszkodzenie błony lizosomalnej w celu uwolnienia uszkodzonej tkanki lizosomalnej; uszkodzenie produkcji błony płytkowej Nadtlenek lipidów; powodowanie DIC przez agregację płytek krwi; zwiększenie przepuszczalności naczyń włosowatych zwiększa wstrząs.
3. Zmiany w β-endorfinie (β-EP) we krwi podczas szoku β-endorfina jest ważnym endogennym opioidem, a od 1978 roku Holoday i Faden zastosowali antagonistę receptora opioidowego - nalokson (nalokson). W leczeniu wstrząsu endotoksynami u zwierząt udowodniono, że endogenne opioidy mogą być zaangażowane w patologiczny proces wstrząsu W ostatnich latach rola β-EP w rozwoju wstrząsu gwałtownie wzrosła. Β-EP występuje w przysadce mózgowej i między mózgami. Liście, zwoje współczulne kręgosłupa i rdzeń nadnerczy, które hamują sercowo-naczyniowe działanie prostaglandyn i katecholamin, hamują ośrodek sercowo-naczyniowy i obwodowe naczynia krwionośne i serce, zmniejszają pojemność minutową serca, rozszerzenie naczyń krwionośnych, zwiększoną przepuszczalność, ciśnienie krwi itp. Kiedy pojawia się szok, ciało ulega reakcji stresowej, a β-EP jest uwalniany w dużej ilości, powodując powyższą serię zmian, co pogarsza szok.
4. Zaburzenia funkcjonowania wielu narządów: jeśli czas trwania wstrząsu jest zbyt długi, może to spowodować uszkodzenie wielu narządów, takie jak uszkodzenie kory nerkowej i rdzenia lub martwica z powodu niewystarczającej perfuzji krwi nerkowej; krwotok mózgowy spowodowany zaburzeniami mikrokrążenia mózgowego Uszkodzenie mózgu z tlenem; niedokrwienie komórek nabłonka pęcherzykowego i obrzęk płuc, prowadzący do niewydolności płuc i wstrząsu płucnego, niedokrwienie podczas niedotlenienia, niedotlenienie może również powodować uszkodzenie mięśnia sercowego niewydolności serca, uszkodzenie dysfunkcji wątroby indukowanej przez wątrobę.
Zapobieganie
Zapobieganie wstrząsom noworodków
Głównie w celu zapobiegania różnym przyczynom wstrząsu, aktywnej diagnozy i leczenia pierwotnych chorób, takich jak kontrola infekcji, posocznica, odwodnienie, reakcje alergiczne, uszkodzenie mięśnia sercowego, arytmia, odma opłucnowa napięcia, ciężka niedokrwistość itp., Jeśli w odpowiednim czasie kontroluje się powyższe warunki, I promowanie powrotu do zdrowia, może skutecznie zapobiegać wystąpieniu szoku.
Powikłanie
Powikłania wstrząsu noworodka Powikłania kwasica metaboliczna
Ciężka kwasica metaboliczna, niewydolność wielonarządowa i DIC.
Objaw
Objawy wstrząsu noworodkowego częste objawy sinica, letarg, ciśnienie krwi, blada skóra, świadome zaburzenia, śpiączka, napięcie mięśni, tachykardia, duszność, chrapanie płuc
Objawy kliniczne wstrząsu są różne w różnych etapach wstrząsu Oprócz wspomnianego niedociśnienia i zmniejszonego wydalania moczu może wystąpić tachykardia, wydłuża się czas napełniania naczyń włosowatych, plamy na skórze są w porządku, kończyny są zimne, ale temperatura centralna jest normalna. Mała różnica ciśnień, bezdech, duszność, kwasica metaboliczna, słaby puls i inne parametry.
Szok noworodkowy można podzielić na okres kompensacyjny (wczesny etap), okres dekompensacyjny (okres przejściowy) i okres nieodwracalny (późny etap) Ze względu na słabą zdolność kompensacyjną noworodków wczesna wydajność jest często nietypowa, szybki rozwój i wkrótce wchodzi w fazę wczesną. Średni, późno.
1. Wczesne: okres ten jest etapem kompensacyjnym wstrząsu, znanym również jako cykl mikrokrążenia. Pod wpływem bakterii i toksyn pobudzony jest współczulny układ nerwowy organizmu, zwężenie naczyń krwionośnych w skórze i wnętrzności brzucha kurczą się, powodując krążenie krwi Ilość jest zmniejszana, aby zapewnić dopływ krwi do ważnych narządów, takich jak serce i mózg, i odgrywa tymczasową rolę w utrzymywaniu życia. Okres ten jest spowodowany głównie zwężeniem naczyń, takim jak blada skóra, zimne kończyny, kończyny górne aż do łokcia i kończyny dolne aż do kolana. Zwiększona częstość akcji serca,> 160 / min, gdy cicha, niedotlenienie mózgu, takie jak niska reakcja (senność, tępość), zmniejszone napięcie mięśni kończyn, badanie czasu uzupełniania naczyń włosowatych skóry przedramienia,> 2s jest nieprawidłowe, w połączeniu z kolorem skóry i kończyną Zimno na końcu wskazuje, że zaburzenie mikrokrążenia jest ważne dla wczesnego rozpoznania wstrząsu.
2. Tymczasowy : Jest to etap dekompensacji wstrząsu, zwany również mikrokrążeniem i przekrwieniem Z powodu długotrwałego skurczu naczyń krwionośnych, niedotlenienia tkanek, wzrostu metabolizmu beztlenowego i nadmiernego wytwarzania kwasu mlekowego. W tym kwaśnym środowisku przedni zwieracz naczyń włosowatych rozluźnia się. Kapilary są otwarte, a żylny koniec jest bardziej odporny na kwaśne środowisko i nadal jest w stanie skurczowym, powodując zastój dużej ilości krwi w mikrokrążeniu Z powodu stagnacji przepływu krwi, zwiększonego ciśnienia wewnątrznaczyniowego, zwiększonej przepuszczalności naczyń i infiltracji osocza Poza tym objętość krwi jest zmniejszona, objętość krwi jest zmniejszona, efektywna objętość krwi w krążeniu jest zmniejszona, kolor skóry zmienia się z bladego na kok, a nawet pojawiają się wzory. Kończyny są zimniejsze niż kolana i łokcie, zaburzenie świadomości jest dodatkowo pogarszane, wydajność jest senna lub śpiączka, a tętno jest zmniejszone. Powoli do <120 / min, dźwięki serca są niskie i tępe, ciśnienie krwi może spaść, niemowlęta urodzone o czasie spadają poniżej 6,67 kPa (50 mmHg), wcześniaki spadają poniżej 5,33 kPa (40 mmHg), różnica ciśnienia tętna jest zmniejszona (<4,0 kPa), przedramię wewnętrzne Czas uzupełniania się skóry> 3s, pierwsze przyspieszenie oddychania, spowolnienie, nieregularny rytm, niewydolność oddechowa [chrapanie płuc, inhalacja klatki piersiowej i / lub bezdech], któremu często towarzyszy zmniejszone wydalanie moczu Nawet 8h <2 ml / kg, hipotermia występuje lub obrzęk, obrzęk skóry trudne.
3. Późny etap : objawia się głównie jako dysfunkcja wielu narządów i DIC, krwotok płucny jest najczęstszy, a bardziej umarł z powodu krwotoku płucnego i niewydolności oddechowej, co może objawiać się krwotokiem śródczaszkowym, ostrą niewydolnością nerek, zaburzeniem równowagi elektrolitowej, ciężką kwasicą metaboliczną.
Zbadać
Badanie wstrząsu noworodka
1. Analiza gazometrii: Po pierwsze, występuje kwasica metaboliczna, która jest dodatnio skorelowana ze wstrząsem Ze względu na słabą perfuzję obwodową rzeczywiste ciśnienie tętnicze krwi u dzieci ze wstrząsem jest wyższe niż ciśnienie tętnicze krwi obwodowej i pomiar przezskórny. Ciśnienie cząstkowe tlenu, im większy wstrząs, tym większa szczelina. Jeśli dziecko z porażeniem nie ma choroby płuc, ciśnienie cząstkowe dwutlenku węgla nie wzrasta. Jeśli ciśnienie cząstkowe dwutlenku węgla wzrośnie, a ciśnienie cząstkowe tlenu zostanie obniżone, należy rozważyć płuca wstrząsu. Prawdopodobnie wartość wynosi 0,392 ～ 0,696 kPa (4 ～ 7,1 cmH2O), zwiększone jest centralne ciśnienie żylne wstrząsu kardiogennego i septycznego, wstrząs hipowolemiczny, obniżone ciśnienie centralne żylne, wskazujące na kwasicę metaboliczną, pH <7,0 jest silnym wstrząsem , pH <6,8 pokazuje złe rokowanie.
2. Badanie DIC: Badanie DIC należy wykonać, gdy liczba płytek krwi jest mniejsza niż 100 × 109 / L, a dla DIC należy wykonać umiarkowany wstrząs.
3. Badanie elektrolitowe w surowicy: niedotlenienie tkanek podczas wstrząsu, upośledzona funkcja pompy sodowej błony komórkowej, zwiększona przepuszczalność, powodująca wejście Na do komórki, powodująca hiponatremię i łatwa do wywołania hipokaliemia po suplementacji lekami alkalicznymi, więc Elektrolity w surowicy należy niezwłocznie sprawdzić.
4. Inne badania laboratoryjne: należy wykonać testy czynności wątroby i nerek; osoby z drgawkami powinny mierzyć poziom cukru we krwi, wapń i magnez we krwi.
5. Badanie rentgenowskie klatki piersiowej: obserwuj wielkość serca, obrzęk płuc, pierwotne zmiany w płucach, krwotok płucny w późnym stadium.
6. Elektrokardiogram, echokardiografia: w przypadku arytmii, oceny czynności serca.
7. Centralne ciśnienie żylne (badanie CVP) umożliwia rozróżnienie rodzaju wstrząsu, zwiększenie CVP wstrząsu sercowo-płucnego, zmniejszenie CVP wstrząsu hipowolemicznego, normalne lub nieco wyższe wstrząsu septycznego.
Diagnoza
Rozpoznanie szoku noworodkowego
Diagnoza
Rozpoznanie szoku noworodkowego obejmuje głównie następujące aspekty:
1. Prawidłowy pomiar ciśnienia krwi: Jeżeli mankiet jest używany do pomiaru ciśnienia krwi, należy zwrócić uwagę na szerokość mankietu. Szerokość mankietu powinna wynosić 2/3 długości ramienia. Jeśli szerokość jest zbyt szeroka, zmierzona wartość ciśnienia krwi jest niższa niż rzeczywista. Zmierzona wartość ciśnienia krwi jest wyższa niż wartość rzeczywista. Jeśli do pomiaru ciśnienia używana jest rura zamieszkująca tętnicę, należy upewnić się, że przetwornik został poprawnie wyzerowany, kształt fali nie jest tłumiony, a przetwornik powinien znajdować się na właściwym poziomie atrium.
Po podejrzeniu wstrząsu ciśnienie krwi należy monitorować w odpowiednim czasie, np. Skurczowe ciśnienie krwi <50 mmHg u dzieci w ciąży, skurczowe ciśnienie krwi <40 mmHg u wcześniaków to niedociśnienie tętnicze, a różnica ciśnienia tętniczego jest zmniejszona. Zwężenie czasu, więc ciśnienie krwi we wczesnym stadium szoku może być normalne, spadek ciśnienia był w środkowej i późnej wydajności, więc spadek ciśnienia krwi nie może być stosowany jako wczesny wskaźnik diagnostyczny szoku noworodkowego.
2. Objętość moczu: Po 24 godzinach normalna objętość moczu wynosi około 2 ml / (kg · h) .W pierwszych kilku godzinach po porodzie indywidualna objętość moczu nie jest wiarygodnym wskaźnikiem do określenia wstrząsu, ale ogólnie uważa się, że objętość moczu jest mniejsza niż 0,5 ~ 1 ml. / (kg · d) powinien rozważyć hipoperfuzję nerkową, zmniejszenie perfuzji nerkowej podczas wstrząsu i zmniejszenie wydalania moczu.
3. Objawy kliniczne: Objawy kliniczne wstrząsu różnią się w zależności od stadium wstrząsu Oprócz wspomnianego niedociśnienia i zmniejszonego wydalania moczu może wystąpić tachykardia, czas napełniania naczyń włosowatych jest wydłużony, plamy skórne, kończyny są chłodne, ale środek Normalna temperatura, mała różnica ciśnienia tętna, bezdech, duszność, kwasica metaboliczna, słaby puls itp.
4. Kontrola laboratoryjna
(1) rutynowe badanie krwi: w tym liczba różnicowa białych krwinek, liczba płytek krwi, hematokryt i zawartość hemoglobiny, jeśli seria testów może być bardziej znacząca.
(2) Badanie przesiewowe glukozy: azot mocznikowy we krwi, kreatynina i magnez we krwi, kontrola poziomu wapnia we krwi, jeśli jest nieprawidłowe, należy zastosować odpowiednie leczenie.
(3) Krew należy pobrać przed zastosowaniem antybiotyków.
(4) Analiza gazometrii tętniczej, analiza gazometrii kapilarnej nie jest wiarygodna w szoku noworodkowym.
(5) Jeżeli podejrzewa się DIC, należy wykonać test krzepnięcia.
(6) Inne testy specjalne w celu ustalenia lub wykluczenia przyczyny szoku.
(7) Regularne radiogramy klatki piersiowej.
(8) W przypadku podejrzenia krwotoku śródczaszkowego należy wykonać badanie ultrasonograficzne głowy lub tomografię komputerową.
(9) Echokardiografia do oceny struktury i funkcji serca.
(10) W przypadku podejrzenia arytmii należy wykonać elektrokardiogram.
(11) W razie potrzeby wykonuje się centralny pomiar ciśnienia żylnego, aby pomóc w diagnozie i leczeniu szoku.
5. Metoda punktowa wstrząsu noworodkowego: Ponieważ objawy kliniczne wstrząsu noworodkowego nie są typowe, ciężkości wstrząsu nie można ocenić na podstawie jednego lub dwóch objawów klinicznych, należy ustalić metodę punktacji określania stopnia i indeksowania wstrząsu, aby stać się kryteriami diagnostycznymi wstrząsu noworodkowego. .
Gabal Shock Score to wcześniejsza metoda punktacji diagnozy wstrząsu przyjęta przez wielu klinicystów, na podstawie której Ministerstwo Zdrowia zaproponowało pięć ocen diagnostycznych dla wstrząsu noworodka w 1985 r. Wu Yubin i wsp. Zmodyfikowali te metody i zszokowali je. Po stopniowej analizie regresji różnych wskaźników klinicznych zaproponowano nową metodę diagnozowania wstrząsu noworodka.
Wynik wstrząsu noworodkowego ma znaczenie dla diagnozy: w trzech kolejnych metodach oceny wstrząsu głównymi wskaźnikami diagnostycznymi wstrząsu są 5, mianowicie ciśnienie krwi, puls, temperatura kończyny, kolor skóry i czas napełniania naczyń włosowatych, Wu Yubin itp. Analiza, w szoku noworodkowym, nieprawidłowe wartości tych pięciu wskaźników to: czas wypełnienia naczyń włosowatych to najwyższy wskaźnik 100%; kolor skóry wynosi 96%; temperatura kończyny wynosi 84%; puls wynosi 78%; i nieprawidłowe ciśnienie krwi Najniższa stawka wynosi 45%.
Diagnostyka różnicowa
1. Charakterystyka różnych rodzajów wstrząsów
(1) wstrząs hipowolemiczny: widoczna blada skóra, obniżone centralne ciśnienie żylne, utrata krwi spowodowana niedokrwistością, obniżony hematokryt, taki jak ostra utrata krwi wynosi 10% do 15% ogólnoustrojowej utraty krwi, nieznaczne obniżenie ciśnienia krwi, utrata krwi Gdy kwota osiągnie 20% do 25%, objawy szoku są oczywiste.
(2) wstrząs septyczny: istnieje wyraźna poważna infekcja pierwotnej choroby, objawy zatrucia infekcyjnego są oczywiste lub wysoka gorączka lub temperatura ciała nie wzrasta, kwasica jest oczywista, kwas mlekowy we krwi znacznie wzrasta, a centralne ciśnienie żylne jest podwyższone.
(3) wstrząs kardiogenny: występuje pierwotna choroba serca, często z zaburzeniami czynności serca, takimi jak powiększone serce, wątroba, trudności w oddychaniu, szybkie bicie serca, galop itp., EKG, echokardiografia, prześwietlenie i inne badania serca często Istnieją nieprawidłowe wyniki.
(4) Wstrząs udarowy: W przeszłości występowała ciężka uduszenie, szybkie bicie serca, duszność, powiększone serce, EKG ze zmianami ST-T niedokrwienia mięśnia sercowego i podwyższone centralne ciśnienie żylne.
2. Wydajność awarii układu wielonarządowego
(1) Niewydolność płuc: znana również jako wstrząs płucny lub zespół niewydolności oddechowej dorosłych (ARDS), wykazujący duszność, sinicę, ciężką hipoksemię i hiperkapnię.
(2) Niewydolność mózgu: drgawki, śpiączka, centralna niewydolność oddechowa.
(3) Niewydolność serca: szybkie bicie serca, szybkie oddychanie, powiększenie serca, wątroby i inne objawy niewydolności serca.
(4) Niewydolność nerek: skąpomocz, brak moczu, stężenie kreatyniny w surowicy, podwyższony azot mocznikowy, podwyższony poziom potasu we krwi.
(5) Niewydolność wątroby: żółtaczka, wątroba, zaburzenia czynności wątroby, krwawienie z przewodu pokarmowego.
