hipertriglicerydemia
Wprowadzenie
Wprowadzenie do hipertriglicerydemii Hipertriglicerydemia (HTG) stanowi przeszkodę w syntezie lub degradacji heterologicznych białek triglicerydowych. Trójgliceryd we krwi odnosi się do najwyższej zawartości chylomikronów i pre-β-lipoproteiny, co ma świetny związek z powstawaniem miażdżycy. Wzrost poziomu trójglicerydów jest istotny dla wystąpienia choroby niedokrwiennej serca.Wartość podwyższonego poziomu trójglicerydów w surowicy jest większa niż cholesterolu, zwłaszcza zawału mięśnia sercowego, 82% pacjentów z zawałem mięśnia sercowego ma hipertriglicerydemię i wysokie Cholesterol wynosi tylko 47%. Pierwotna hiperlipidemia, otyłość, miażdżyca, żółtaczka obturacyjna, cukrzyca, skrajna niedokrwistość, zespół nerczycowy, zapalenie trzustki, niedoczynność tarczycy, długotrwały głód i dieta wysokotłuszczowa mogą wzrosnąć. Trójglicerydy mogą być pseudo-podwyższone po wypiciu. Wszyscy pacjenci z podwyższonym poziomem trójglicerydów w surowicy powinni przejść leczenie niefarmakologiczne, które zmienia strukturę diety, kontroluje wagę, rzuca palenie i zwiększa aktywność fizyczną. Leczenie farmakologiczne należy stosować, gdy podwyższony poziom trójglicerydów w surowicy w połączeniu z zaburzeniami lipidowymi prowadzącymi do miażdżycy tętnic, takimi jak rodzinna złożona hiperlipidemia. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: częstość występowania osób starszych powyżej 60 lat wynosi około 45% Osoby podatne: brak określonej populacji Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: cukrzyca hiperurykemiczna
Patogen
Przyczyny hipertriglicerydemii
Częstymi przyczynami są cukrzyca, niedoczynność tarczycy, otyłość, spożywanie alkoholu, zespół nerczycowy i przyjmowanie niektórych leków, takich jak beta-adrenolityki, leki moczopędne, estrogeny, glukokortykoidy, leki immunosupresyjne, tamoksyfen, leki przeciwpsychotyczne i proteazy. Inhibitory itp. Typowe przyczyny to akromegalia, akumulacja glikogenu, niedoczynność przysadki, wrodzona lub nabyta lipodystrofia oraz toczeń rumieniowaty układowy.
Zmiany funkcjonalne (40%):
Wiele chorób metabolicznych, niektóre stany chorobowe, hormony i leki mogą powodować hipertriglicerydemię, stan powszechnie nazywany wtórną hipertriglicerydemią.
(1) Cukrzyca: Według najprostszej metody klasyfikacji można ją podzielić na cukrzycę insulinozależną (IDDM) i cukrzycę insulinoniezależną (NIDDM). Patogeneza hipertriglicerydemii jest różna dla różnych rodzajów cukrzycy. U niekontrolowanych pacjentów z IDDM i ketozą ciężka hipertriglicerydemia często wiąże się z ciężkim niedoborem insuliny. Wynika to z hamowania aktywności lipazy lipoproteinowej, co powoduje akumulację CM w osoczu. Ogólnie poziom insuliny u pacjentów z NIDDM jest wyższy niż w IDDM. Hiperinsulinemia u pacjentów z NIDDM często powoduje nadmierne wydzielanie endogennej insuliny w celu zrekompensowania pierwotnej insulinooporności. Ta ciężka hiperinsulinemia jest aktywowana przez lipazę lipoproteinową. Efekt jest znacznie osłabiony i powoduje wzrost poziomu trójglicerydów.
(B), choroba nerek: Chociaż choroba nerek, taka jak zespół nerczycowy najczęściej związana z dyslipidemią, to hipercholesterolemia, ale hipertriglicerydemia nie jest rzadka. Mechanizm dyslipidemii w chorobach nerek wynika głównie ze zwiększonej syntezy VLDL i LDL, ale uważa się również, że jest związany ze spowolnieniem katabolizmu tych lipoprotein.
(C), niedoczynność tarczycy: choroba ta często łączy się z podwyższonym stężeniem trójglicerydów w osoczu. Wynika to głównie ze zmniejszenia klirensu VLDL z powodu zmniejszenia aktywności enzymów trójglicerydowych w wątrobie, a także może powodować nadmierne wytwarzanie lipoprotienu o średniej gęstości (IDL).
(4) Otyłość: U otyłych pacjentów produkcja VLDL jest znacznie zwiększona z powodu nadmiernej syntezy apolipoproteiny B w wątrobie. Ponadto otyłość często współistnieje z innymi chorobami metabolicznymi. Otyłość brzuszna jest bardziej wyraźna niż trójgliceryd w pośladkach.
(5) Niedożywienie tłuszczowe: jest to rzadka choroba metaboliczna charakteryzująca się zmniejszeniem zawartości tłuszczu w określonym obszarze ciała, któremu towarzyszy hipertriglicerydemia. Patogeneza jest nadal niejasna. Może to być spowodowane zmniejszeniem lipazy lipoproteinowej w tkance tłuszczowej lub wzrostem syntezy VLDL w wątrobie.
(6) Hiperurykemia: około 80% pacjentów z dną ma hipertriglicerydemię, a 80% pacjentów z hipertriglicerydemią ma hiperurykemię. Na tę zależność wpływają również czynniki środowiskowe, takie jak nadmierne spożycie monosacharydów, duże wycieki i stosowanie tiazydów.
(7) Choroba spichrzeniowa glikogenu (typ I): Choroba ta charakteryzuje się niedoborem fosfatazy glukozo-6, która jest wrażliwa na hipoglikemię. Gdy występuje hipoglikemia, mobilizowana jest tkanka tłuszczowa w celu uzupełnienia energii, a stężenie wolnych kwasów tłuszczowych i składnika trójglicerydowego w VLDL wzrasta.
(8), paraproteinemie: Ten stan można zaobserwować u pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym lub szpikiem mnogim, z powodu hamowania CM i VLDL w osoczu przez białko heterotypowe, co powoduje hipertriglicerydemię.
(9) Wpływ hormonów płciowych: Wpływ estrogenu na lipidy we krwi jest dwojaki. U kobiet po menopauzie poziom cholesterolu w osoczu wzrasta. Jednak sam estrogen zmniejsza aktywność lipazy w osoczu (zwłaszcza lipazy trójglicerydowej w wątrobie), a zatem zapobiega klirensowi CM i VLDL we krwi krążącej.
(10) Czynniki odżywcze: Wiele czynników odżywczych może powodować podwyższony poziom glicerydów w osoczu. Duże spożycie monosacharydów może również powodować podwyższony poziom trójglicerydów w osoczu, co może być związane z powiązaną opornością na insulinę; może to również wynikać z faktu, że monosacharydy zmieniają strukturę VLDL i wpływają na szybkość klirensu.
Struktura diety ma również wpływ na podwyższony poziom trójglicerydów w osoczu. Dieta naszej populacji charakteryzuje się wysoką zawartością cukru i niską zawartością tłuszczu Według niektórych badań cukier stanowi 76–79% wszystkich kalorii, tłuszcz stanowi jedynie 8,4–10,6%, a występowanie hiperlipidemii wynosi 11%, co jest endogenne. Najczęstsze jest osocze trójglicerydów. Niektóre wyniki badań sugerują, że proporcja spożycia cukru jest zbyt wysoka, co powoduje wzrost poziomu cukru we krwi, stymulowanie wzrostu wydzielania insuliny i hiperinsulinemię. Ten ostatni promuje wzrost syntezy trójglicerydów i VLDL w wątrobie, powodując w ten sposób wzrost stężenia triglicerydów w osoczu. Ponadto dieta o wysokiej zawartości glukozy może również indukować wzrost ekspresji genu Apo CIII, co powoduje zwiększenie stężenia Apo CIII w osoczu. Wiadomo, że Apo CIII jest inhibitorem esterazy lipoproteinowej, a wzrost Apo CIII w osoczu może powodować spadek aktywności esterazy lipoproteinowej, co z kolei wpływa na hydrolizę trójglicerydów w CM i VLDL, powodując hipertriglicerydemię.
Picie alkoholu ma również znaczący wpływ na poziom trójglicerydów w osoczu. U wrażliwych osób nawet umiarkowane spożycie alkoholu może powodować hipertriglicerydemię. Alkohol zwiększa tempo syntezy lipidów w organizmie, zmniejsza udział utlenionych kwasów tłuszczowych i zwiększa udział zestryfikowanych kwasów tłuszczowych. Ponadto alkohol może również zmniejszać aktywność lipazy lipoproteinowej, co spowalnia katabolizm trójglicerydów.
(11) Wpływ leków: Wiele leków może złagodzić lub pogłębić hipertriglicerydemię Dwa najczęstsze leki to leki przeciwnadciśnieniowe i hormony steroidowe. Selektywne beta-blokery (takie jak metoprolol, atenolol, praktolol) mają słabszy wpływ na trójglicerydy niż nieselektywne beta-blokery. Pozostałe dwa powszechnie stosowane leki przeciwnadciśnieniowe to antagoniści wapnia i inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę, które nie mają negatywnego wpływu na lipidy we krwi. Inną klasą leków, które mają znaczący wpływ na trójglicerydy w osoczu, są hormony steroidowe, z których najczęściej stosowanymi są estrogeny. Niezależnie od tego, czy stosuje się hormonalną terapię zastępczą, czy doustne środki antykoncepcyjne, poziomy trójglicerydów w osoczu są podwyższone, szczególnie u pacjentów z hipertriglicerydemią. Glukokortykoidy mogą również zwiększać stężenie trójglicerydów w osoczu.
(12) Styl życia: Ludzie przyzwyczajeni do siedzenia nadal mają wyższe stężenie triglicerydów w osoczu niż ci, którzy nalegają na ćwiczenia fizyczne. Poziom trójglicerydów w osoczu można zmniejszyć zarówno podczas długotrwałych, jak i krótkoterminowych ćwiczeń fizycznych. Ćwiczenia mogą zwiększać aktywność lipazy lipoproteinowej, zwiększać poziomy HDL, zwłaszcza poziomy HDL2 i zmniejszać aktywność lipazy wątrobowej. Długotrwałe przestrzeganie ćwiczeń może również zwiększyć klirens egzogennych trójglicerydów z osocza.
Palenie zwiększa także poziom trójglicerydów w osoczu. Badania epidemiologiczne potwierdziły, że palenie zwiększa poziom trójglicerydów w osoczu o 9,1% w porównaniu do normalnej średniej dla człowieka. Jednak u większości osób następuje tymczasowe zwiększenie masy ciała po zaprzestaniu palenia, co może być związane z przejściowym wzrostem aktywności lipazy lipoproteinowej w tkance tłuszczowej W tym czasie należy zwrócić uwagę na kontrolowanie masy ciała, aby zapobiec wzrostowi stężenia triglicerydów z powodu przyrostu masy ciała.
Czynniki genetyczne (3%):
(a) Nieprawidłowości genów w składaniu CM i VLDL: Apo B w osoczu ludzkim obejmuje dwa typy, Apo B48 i Apo B100, które są syntetyzowane przez pojedynczy mechanizm składania mRNA Apo B. Apo B100 jest obecny w LDL i jest wydzielany przez wątrobę w postaci VLDL. Apo B48 jest syntetyzowany w jelicie i wydzielany w postaci CM. Z powodu defektu genetycznego Apo B podczas procesu składania, składanie CM i VLDL jest nieprawidłowe, co prowadzi do nieprawidłowego metabolizmu tych dwóch lipoprotein.
(B), nieprawidłowości lipazy lipoproteinowej i genu Apo CII: skuteczna hydroliza triglicerydów w CM i VLDL w osoczu wymaga zaangażowania lipazy lipoproteinowej i jej złożonego czynnika Apo CII. Wady genów lipazy lipoproteinowej i Apo CII spowodują zaburzenia hydrolizy trójglicerydów, a tym samym ciężką hipertriglicerydemię. Pacjentów z częściowym niedoborem Apo CII można potwierdzić, analizując aktywność lipazy lipoproteinowej po heparynizacji.
(C), nieprawidłowości genu Apo E: Mutacje genu Apo E mogą powodować zaburzenia metabolizmu lipoprotein Apo E, które dotyczą głównie CM i VLDL. Resztka CM jest katabolizowana przez wiązanie Apo E z białkami związanymi z receptorem LDL, podczas gdy VLDL jest metabolizowany przez wiązanie Apo E z receptorami LDL. Gen Apo E ma trzy wspólne allele: E2, E3 i E4. Apo E2 jest rzadkim wariantem, w którym wiązanie E2 do obu receptorów jest słabe, co powoduje bariery kataboliczne dla pozostałości CM i VLDL. Dlatego stężenie pozostałości CM i VLDL w osoczu nosicieli alleli Apo E2 jest zwiększone, a zatem często występuje hipertriglicerydemia.
Krwawe zmiany (30%):
(A), chylomikronemia (hiperlipoproteinemia typu I): normalni ludzie po poście przez 12 godzin, prawie nie ma wykrywalnej CM w osoczu. Jednak w przypadku defektu lipazy lipoproteinowej i / lub Apo CII spowoduje to bogaty w glicerol katabolizm lipoprotein, a przede wszystkim zaburzenia metaboliczne CM. Powoduje CM w osoczu na czczo. Rodzinny niedobór lipazy lipoproteinowej jest autosomalną recesywną chorobą dziedziczną. Heterozygoty wykazały 50% zmniejszenie aktywności lipazy lipoproteinowej, ale poziomy trójglicerydów w osoczu były prawidłowe lub tylko nieznacznie podwyższone.
(B), hiperlipoproteinemia typu V: w porównaniu z hiperlipoproteinemią typu I, pacjenci z hiperlipoproteinemią typu V z chylomikronami na czczo wzrastają wraz ze stężeniem VLDL. Trudno jest zidentyfikować hiperlipoproteinemię typu I i V. Największą różnicą jest to, że hiperlipoproteinemia typu V występuje w późniejszym wieku i jest związana z upośledzoną tolerancją glukozy. Wada genetyczna hiperlipoproteinemii typu V jest niejasna.
(C), niedobór lipazy wątrobowej: Ten stan jest również nazywany wysoką alfa triglicerydemią (hyperalphatriglyceridemidemia). Bogata w trójglicerydy HDL kumuluje się w dużych ilościach, a pacjenci mają zmiany w obrębie łuku rogówki, wysypkę na żółto, zmiany odcisków dłoni i chorobę wieńcową serca. Istnieją dwa przypadki nieprawidłowości lipoprotein w osoczu u pacjentów z niedoborem lipazy trójglicerydowej w wątrobie: (1) Cząstki HDL są duże i składają się głównie z trójglicerydów; (2) Cząsteczki VLDL gromadzą się w osoczu. Przyczyna niedoboru lipazy wątrobowej jest niejasna. Klinicznie tę chorobę można zdiagnozować, mierząc znaczący spadek aktywności enzymu w osoczu po heparynizacji.
(D), rodzinna nienormalna β-lipoproteinemia: znana również jako hiperlipoproteinemia typu III, ze względu na zmienność genetyczną Apo E, powodująca lipoproteiny zawierające Apo E, takie jak CM, VLDL i IDL oraz zaburzenia wiązania receptora Zatem lipoproteiny gromadzą się w osoczu, co powoduje znaczny wzrost poziomu trójglicerydów w osoczu.
(5) Rodzinna hipertriglicerydemia: Chorobę można zdiagnozować, jeśli spełnione są następujące kryteria: (1) Pacjent ma podwyższone stężenie trójglicerydów w osoczu (> 2,26 mmol / lub> 200 mg / dl) oraz Stężenie cholesterolu w osoczu <5,18 mmol / L (<200 mg / dl); (2) prosta hipertriglicerydemia u innych członków rodziny; (3) inni członkowie rodziny bez innych rodzajów hiperlipoproteinemii . Choroba dominuje autosomalnie. Pierwotna hipertriglicerydemia jest spowodowana nadprodukcją VLDL, ale mechanizm biochemiczny, poprzez który wątroba zwiększa syntezę VLDL, jest niejasny.
(6), rodzinna mieszana hiperlipidemia: Jest to najczęstszy typ hiperlipidemii, charakteryzujący się głównie podwyższonym stężeniem cholesterolu i trójglicerydów w osoczu, i często ma wiele różnych wzlotów u członków rodziny. Istnieje fenotyp lipoproteinemii. Główną cechą biochemiczną choroby jest nienormalny wzrost poziomu Apo B w osoczu. Badania kinetyki metabolizmu lipoprotein in vivo sugerują, że podwyższone stężenia Apo B w osoczu są wynikiem zwiększonej syntezy, a nie zmniejszonego katabolizmu. Wady molekularne rodzinnej mieszanej hiperlipidemii wymagają dalszych badań.
(VII), zespół niedoboru HDL: Widać to w grupie chorób, takich jak choroba rybiego oka, niedobór Apo AI lub choroba Tanger. U większości dotkniętych pacjentów stężenie triglicerydów w osoczu było tylko nieznacznie podwyższone [2,26–4,52 mmol / L (200–400 mg.dl)], podczas gdy stężenie HDL-C w osoczu było znacznie zmniejszone. Pacjenci mają różny stopień zmętnienia rogówki, a inne objawy kliniczne obejmują Xanthoma (niedobór Apo AI), niewydolność nerek, chorobę oka, chorobę wątroby i śledziony, neuropatię lub nieprawidłowości migdałków (choroba Tangiera).
(8) Rodzinne nadciśnienie dyslipidemiczne: Jest to nowa kompleksowa choroba zaproponowana w ostatnich latach, charakteryzująca się głównie przedwczesnym nadciśnieniem rodzinnym z metabolizmem lipoprotein bogatych w trójglicerydy. Nienormalne. Zespół ten występuje u 15% lub więcej pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Jego dokładne wady genetyczne służą do dalszych badań i wyjaśnienia.
Zapobieganie
Zapobieganie hipertriglicerydemii
1. Ogranicz pokarmy wysokotłuszczowe.
2. Ogranicz słodycze: cukier można przekształcić w endogenne trójglicerydy w wątrobie.
3, wzmocnić wysiłek fizyczny, może poprawić metabolizm organizmu, poprawić aktywność lipoproteinazy, sprzyja transportowi i rozkładowi trójglicerydów.
4, powstrzymuj się od alkoholu: alkohol stymuluje wątrobę do syntezy endogennych trójglicerydów.
5, aby uniknąć nadmiernego napięcia: stres emocjonalny może również powodować wzrost trójglicerydów.
6, może przyjmować olej z ryb głębinowych i lecytynę na dłuższy okres czasu.
7, waga przekracza standard, należy schudnąć.
Powikłanie
Powikłania hipertriglicerydemii Powikłania, hiperurykemia, cukrzyca
40% przypadków ma hiperurykemię, a 90% ma cukrzycę recesywną.
Objaw
Objawy hipertriglicerydemii typowe objawy dyslipidemia ból brzucha nudności wymioty hiperlipidemia uszkodzenie naczyń
Zwykle znajduje się podczas rutynowych badań lipidów we krwi. Ciężka HTG może powodować zapalenie trzustki, wysypkę pochwową i lipemiczne zapalenie siatkówki. W niektórych przypadkach bardzo wysokie CM może powodować chylurię i objawiać się nawracającym bólem brzucha, nudnościami, wymiotami i zapaleniem trzustki, w którym to przypadku poziom TG jest wyższy niż 2000 mg / dl. Wysypkowy żółty guz to żółta grudka o średnicy od 1 do 3 mm powyżej skóry, którą można znaleźć w dowolnej części ciała, ale często występuje na plecach, klatce piersiowej i kończynach proksymalnych.
Zbadać
Badanie hipertriglicerydemii
Zwiększone poziomy mętności lub mleczka w surowicy, trójglicerydów, VLDLS i apo-CIII. Kiedy stężenie trójglicerydów osiąga 40 μg / l, surowica jest mętna, a gdy jest wyższa, surowica jest mleczna.
Wskaźniki związane z trójglicerydami
Normalne poziomy trójglicerydów: <100 mg / dl (1,13 mmol / l) dla dzieci i <150 mg / dl (1,7 mmol / l) dla dorosłych.
Krytyczna hipertriglicerydemia: 250–500 mg / dl (2,83–5,65 mmol / l).
Wyraźna hipertriglicerydemia: powyżej 500 mg / dl (5,65 mmol / l).
Diagnoza
Diagnoza i różnicowanie hipertriglicerydemii
Diagnoza opiera się głównie na badaniu lipidów we krwi.
NCEP zaleca sprawdzanie lipidów na czczo co 5 lat od 20. roku życia, w tym cholesterolu całkowitego, lipoprotein o niskiej gęstości, HDL i TG. Zdrowi, bezobjawowi pacjenci bez czynników ryzyka mogą sprawdzać poziom całkowitego cholesterolu bez cholesterolu i cholesterolu HDL co 5 lat.
W przypadku pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, pacjentów z takim samym ryzykiem choroby niedokrwiennej serca, dyslipidemii rodzinnej oraz pacjentów z czynnikami ryzyka choroby niedokrwiennej serca, lipidy we krwi należy poddawać corocznej kontroli. NCEPATPIII określa normalne poziomy TG przy 150 mg / dl. Jeśli poziom TG we krwi wyników testu jest większy niż 150 mg / dl, diagnozę należy potwierdzić ponownie po 12 do 16 godzinach postu.
Jeśli TG jest większe niż 1000 mg / dl, należy przeprowadzić analizę β-ilościową za pomocą technik ultrawirowania i elektroforezy w celu określenia charakteru dyslipidemii. Dwie najczęstsze dyslipidemie to rodzinna mieszana hiperlipidemia (typ IIb) i rodzinna HTG (typ IV). W dyslipidemii typu IIb poziom cholesterolu całkowitego, lipoprotein o niskiej gęstości i poziomy TG wzrosły. W dyslipidemii typu IV poziomy cholesterolu całkowitego i LDL są prawidłowe, podczas gdy poziomy TG są podwyższone, często między 500 a 1000 mg / dl. Pacjenci z dyslipidemią typu IV są bardzo wrażliwi na dostosowanie diety. Odkrycie HTG często dostarcza wskazówek do diagnozy zespołu metabolicznego.
W takim przypadku należy ocenić pacjentów pod kątem obecności lub braku hiperglikemii na czczo, nadciśnienia tętniczego, otyłości brzusznej i obniżonego poziomu HDL. W tym samym czasie należy również zbadać pacjentów pod kątem czynności tarczycy i nerek, takich jak tyroksyna, azot mocznikowy w surowicy, kreatynina i rutynowe wskaźniki moczu. Podstawową czynność wątroby pacjenta należy sprawdzić przed leczeniem farmakologicznym. Jeśli klinicznie podejrzewa się zapalenie trzustki, należy również sprawdzić poziom amylazy we krwi i lipazy. Sprawdzanie poziomu insuliny na czczo, aby pomóc pacjentom znaleźć oporność na insulinę. Kiedy insulina na czczo jest wyższa niż 15 ug / ml, jest nienormalna. W tym momencie należy obliczyć stosunek glikemii na czczo do insuliny na czczo, co jest bardziej czułym i specyficznym wskaźnikiem diagnozowania oporności na insulinę. Stosunek ten wynosi zwykle> 4,5, na przykład <4,5, co sugeruje obecność insulinooporności.
