rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe u noworodków
Wprowadzenie
Wprowadzenie do rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego u noworodków Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC) nie jest niezależną chorobą, lecz powikłaniem wielu poważnych stadiów choroby, charakteryzuje się aktywacją układu krzepnięcia przez organizm pod wpływem pewnych czynników patogennych, a proces krzepnięcia jest przyspieszony. W krążeniu dochodzi do odkładania fibryny i agregacji płytek krwi, co powoduje rozległe tworzenie się skrzepliny w naczyniach krwionośnych i rozległe krwawienie z powodu zużycia czynników krzepnięcia. Ze względu na rozległe tworzenie się skrzepliny w mikrokrążeniu niedokrwienie tkanek, niedotlenienie, wpływają na ważne funkcje narządów, a nawet zmiany jakościowe generatora. Ze względu na częstość występowania poważnych chorób częstość występowania DIC jest wysoka, a głównymi objawami klinicznymi są rozległa skóra, błona śluzowa i krwotok trzewny, spadek ciśnienia krwi, wstrząs i zator. Podstawowa wiedza Odsetek choroby: odsetek chorób w określonej grupie wynosi 0,01% - 0,02% Populacja podatna: noworodek Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania:
Patogen
Noworodkowa rozsiana wewnątrznaczyniowa koagulopatia
(1) Przyczyny choroby
Noworodkowe DIC jest bardziej powszechne, co jest związane z pewnymi fizjologicznymi cechami noworodków:
1. Niska odporność jest podatna na ciężką infekcję.
2. Czynnik krzepnięcia zmniejsza fizjologiczny spadek różnych czynników krzepnięcia, takich jak fibrynogen i czynnik VII, nie może przejść przez łożysko; z powodu niedojrzałej funkcji syntezy wątroby ogólny poziom czynników zależnych od witaminy K jest niski, zwłaszcza protrombiny.
3. Niska reaktywność, słaba regulacja, niska temperatura ciała, niewydolność oddechowa i krążenia, niedotlenienie, kwasica itp., Jednojądrowy układ makrofagów ma niską zdolność usuwania.
4. Krew jest gęsta i nadkrzepliwa. Krew jest gęsta i koagulowana, a aktywność fibrynolityczna jest silna.
5. Wpływ niektórych czynników położniczych
(1) Zakażenie: Ciężka infekcja jest główną przyczyną noworodkowego DIC.
(2) Niedotlenienie: Niedobór kwasu prowadzi do kwasicy i wzrostu lepkości krwi.
(3) Uszkodzenie przez zimno: z powodu zimnego i podskórnego stwardnienia tłuszczu perfuzja mikrokrążenia jest niewystarczająca, uszkodzenie naczyń włosowatych.
(4) Hemoliza: Z powodu niszczenia czerwonych krwinek uwalniana jest duża ilość fosfolipidowych substancji tromboplastyny, co sprzyja DIC.
(5) Inne: wcześniaki są podatne na różne choroby i zaburzony mechanizm krzepnięcia, a częstość występowania DIC jest wysoka.
Niektóre czynniki położnicze, takie jak wczesna eksfoliacja łożyska, łożysko previa, ciężkie nadciśnienie indukowane ciążą itp., Spowodowane uszkodzeniem łożyska uwalniają tromboplastynę tkankową do krążenia płodowego, wywołując DIC.
(dwa) patogeneza
DIC jest patologicznym procesem komplikowanym przez wiele chorób, a występowanie DIC jest zasadniczo patologiczną aktywacją układu krzepnięcia i układu fibrynolizy.
1. Układ krzepnięcia jest aktywowany przez czynniki chorobotwórcze, takie jak endotoksyna, kompleks antygen-przeciwciało itp., Które mogą powodować rozległe uszkodzenie komórek śródbłonka naczyniowego i defekty błony płytkowej, uwalnianie czynnika płytkowego (PF3) i TXA2 oraz kontakt z tkanką kolagenową odsłoniętej ściany naczynia. Czynnik XII jest natychmiast aktywowany i tworzy krwiopochodną tromboplastynę poprzez szereg reakcji „wodospadu”, które aktywują układ krwi (wewnętrznej krzepnięcia), powodując czynniki chorobotwórcze, takie jak niedotlenienie, kwasica, czynniki położnicze itp., Uszkodzenie tkanki lub ściany naczynia. Uwalnia tkankową tromboplastynę, a po serii procesów aktywacyjnych ostatecznie tworzy aktywną tkankową tromboplastynę, która aktywuje system tkanek (egzokoagulacji), tworzenie aktywnej tromboplastyny, przyspiesza tworzenie trombiny i wytwarza fibrynę Pierwotny rozkład na monomer fibryny, trombina, może aktywować czynnik XII, dzięki czemu monomer fibryny syntetyzuje skrzepy fibryny, pełna koagulacja wewnątrznaczyniowa, a ponadto czynniki patogenne mogą aktywować układ krzepnięcia na dwa następujące sposoby, jeden to Płytki krwi i / lub czerwone krwinki są niszczone w dużych ilościach, uwalniając substancje krzepnące i przyspieszając proces krzepnięcia krwi; po drugie, dysfunkcja układu jednojądrzasto-makrofagowego (taka jak ciężka choroba wątroby) ), Nie można wyczyścić krew nadmiaru substancji prokoagulującej, może prowadzić do wystąpienia DIC.
2. Układ fibrynolityczny (określany jako układ fibrynolityczny) jest aktywowany podczas aktywacji układu krzepnięcia, a układ fibrynolityczny jest aktywowany w tym samym czasie, głównie na cztery następujące sposoby:
(1) Utworzona trombina bezpośrednio aktywuje plazminogen, stając się plazminą, tak że fibryna zostaje rozpuszczona.
(2) Aktywowany czynnik XII przekształca wazopresynę w kalikreinę, która przekształca plazminogen w plazminę.
(3) Niektóre narządy, takie jak płuca, śledziona, nerki, macica i inne aktywatory plazminogenu, DIC, narządy te są często zaangażowane, aktywator plazminogenu jest uwalniany do krążenia krwi, przekształcając plazminogen w błonnik Lizozym
(4) niedotlenienie, kwasica, utrata krwi, uraz, operacja itp. Mogą aktywować aktywność fibrynolityczną.
Po utworzeniu enzymu fibrynolitycznego działa na fibrynę i fibrynogen, rozkładając go na produkty degradacji fibryny (FDP). FDP ma silne działanie przeciwzakrzepowe i pogarsza krwawienie.
Zapobieganie
Noworodkowa rozsiana wewnątrznaczyniowa zapobieganie krzepnięcia
Rozproszona koagulacja wewnątrznaczyniowa (DIC) jest procesem patologicznym i klinicznym zespołem krwotocznym spowodowanym różnymi przyczynami. W pediatrii występują różne choroby układu, najczęściej poważne infekcje, w tym infekcje bakteryjne i wirusowe, a następnie wstrząs, brak Tlen, hemoliza, uszkodzenia komórek i tkanek mogą być powodowane, dlatego wczesna diagnoza, wczesne leczenie, aktywne leczenie pierwotnych chorób, usunięcie przyczyny jest kluczem do zapobiegania profilaktyce DIC. Dzieci, takie jak ciężkie zapalenie płuc, sepsa, ostra hemoliza, noworodek Dzieci z ciężką uduszeniem itp. Powinny jak najwcześniej kontrolować rozwój choroby, aby nie zaostrzać choroby i nie wywoływać DIC.
Powikłanie
Rozsiane powikłania wewnątrznaczyniowe u noworodków Komplikacja
Choroba jest powikłaniem rozwoju wielu chorób do ciężkich stadiów.
Objaw
Rozpowszechnione u noworodków objawy krzepnięcia wewnątrznaczyniowego częste objawy wstrząs wybroczyna skórna małopłytkowość hemoglobina żółtaczka moczu
1. Krwawienie jest spowodowane dużą ilością czynników krzepnięcia, małopłytkowością i wtórną fibrynolizą, krwawieniem, powszechnymi wadami skóry, wybroczyną, sączeniem się z pępowiny, sączeniem się punkcji, ciężkim przewodem pokarmowym, drogami moczowymi, płucami Krwawienie i inne uogólnione krwawienie.
2. Wstrząs spowodowany rozległą zakrzepicą w mikrokrążeniu, szlak jest zablokowany, występują zaburzenia krążenia i następuje wstrząs.
3. Zator z powodu rozległej zakrzepicy w mikrokrążeniu, niedotlenienie-niedokrwienie nastąpiło w dotkniętych narządach i wystąpiła niewydolność wielonarządowa.
4. Hemoliza jest uszkadzana przez deformację czerwonych krwinek, występuje hemoliza mikronaczyniowa, hemoglobinuria, żółtaczka, gorączka.
Zbadać
Rozsiane wewnątrznaczyniowe badanie krzepnięcia u noworodków
Rutyna krwi
(1) Badanie krwi: widoczne czerwone krwinki są w kształcie hełmu, trójkątne, poskręcane i czerwone krwinki oraz zwiększone ilości retikulocytów.
(2) Liczba płytek krwi: około 93% małopłytkowości, postępujący spadek, mniej niż 100 × 109 / L (100 000 / mm3), mniej niż 50 × 109 / L (50 000 / mm3), często porównywane Wczesne pojawienie się, otaczającą krew można zobaczyć więcej noworodków, większe płytki krwi, płytki krwi ≤ 30 x 109 / l, może wystąpić krwotok śródczaszkowy.
2. Test krzepnięcia
(1) czas krzepnięcia (metoda z użyciem probówki): normalny wynosi od 7 do 12 minut, skrócony w okresie hiperkoagulacji DIC (≤ 6 punktów), ale okres hiperkoagulacji jest krótki, a okres konsumpcji i niskiej krzepnięcia jest znacznie wydłużony.
(2) Czas protrombinowy (PT): 90% DIC można wydłużyć, normalna wartość noworodkowego PT jest związana z wiekiem, niektórzy uważają, że jest to 12-20s (średnio 16s) w ciągu 4 dni po urodzeniu, kryteria diagnostyczne DIC: wiek 4 W ciągu kilku dni, ≥20s i starszych niż 5 dni ≥15s.
(3) Częściowy czas tromboplastyny (KPTT) białej glinki: Wyniki domowego normalnego badania krwi noworodka pępowinowego są zasadniczo podobne do wyników starszych dzieci (37 ~ 45 s.) Ogólnie uważa się, że> 45 s mogą być użyte jako standard diagnostyczny dla DIC.
(4) Oznaczanie fibrynogenu: normalna wartość noworodkowa 1,17 ~ 2,25 g / l (117 ~ 225 mg / dl) 2 ~ 2,5 g / l (200 ~ 250 mg / dl), fibrynogen <160 mg, Ma wartość referencyjną [przy zastosowaniu metody półilościowej, mniej niż 1:32 jest równoważne mniej niż 1,6 g / L (160 mg / dl)], mniej niż 1,17 g / L (117 mg / dl) jest standardem diagnostycznym, a fibrynogen jest wyjątkowo niski w DIC. Szybkie prognozy.
3. Badanie fibrynolityczne
(1) Czas trombiny w osoczu (TT): Normalna wartość dla noworodków wynosi 19-44 s (16,3 s dla starszych dzieci), FDP ma działanie antytrombiny, a FDP wzrasta, gdy fibrynoliza jest nadaktywna, co wydłuża TT i przewyższa wartość w grupie kontrolnej. 3s ma znaczenie diagnostyczne, ale należy zauważyć, że fibrynogen może również powodować wydłużenie TT, gdy jest bardzo zmniejszone.
(2) Test paracoagulacji protaminy w osoczu (test 3P): W DIC, z powodu wtórnej fibrynolizy, kompleks utworzony przez FDP i monomer fibryny wzrósł, ten eksperyment jest pozytywny, należy zauważyć, że około 65% Niemowlęta o zwiększonej aktywności fibrynolitycznej w ciągu 24 godzin po urodzeniu mogą mieć FDP, ale jeśli wynik testu 3P jest nadal dodatni po 24 godzinach, ma to znaczenie patologiczne Ponadto w późnym stadium DIC, ze względu na zużycie czynników krzepnięcia i działanie antytrombiny FDP lub z powodu FDP Zostało to usunięte przez układ jednojądrzasto-makrofagowy, a test 3P można zmienić na ujemny, więc negatywny test 3P nie może wykluczyć D1C.
(3) czas rozpuszczania euglobuliny: jest to wskaźnik odzwierciedlający aktywność fibrynolizy. Z powodu wtórnej fibrynolizy aktywność plazminy jest zwiększona w DIC, więc czas rozpuszczania euglobuliny jest skrócony, a normalne noworodki 3 ~ W ciągu 7 dni wzrosła fizjologiczna aktywność fibrynolityczna, czas rozpuszczania euglobuliny wynosił 84 minuty, następnie zmienił się na normalny, ≥120 minut, a DIC często <90 minut. Ten test nie jest bardzo czuły i na ogół nie przeprowadza się tego testu.
Ponadto w ostatnich latach zastosowano kilka nowych wskaźników eksperymentalnych, takich jak antytrombina II (AT-II), czynniki VII i V oraz płytkowa B-tromboksyna (B-TG).
Kompleksowe z powyższych testów laboratoryjnych, można podzielić na dwie kategorie: 1 test przesiewowy DIC: trombocytopenia; wydłużenie PT; wydłużenie KPTT; zmniejszenie fibrynogenu w osoczu, 2 test na rozpoznanie DIC: podwyższony FDP; czynnik VII i V Skrócony, wydłużony czas trombiny (nieskorygowany o protaminę).
Zgodnie z pierwotną etiologią i stanem wybrano ultrasonografię B, tomografię komputerową, zdjęcie rentgenowskie i inne badania obrazowe w celu potwierdzenia diagnozy i diagnostyki różnicowej oraz w celu ustalenia sposobu leczenia i oceny rokowania.
Diagnoza
Diagnoza diagnostyczna rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego u noworodków
Kryteria diagnostyczne
1. Historia obserwować rozwój pierwotnej choroby, obserwować zmiany tendencji do krwawień.
2. Główne wskaźniki DIC monitorują dynamiczne zmiany D-dimeru, płytek krwi, czasu krzepnięcia, czasu protrombiny, testu 3P i innych elementów.
3. Pierwotna choroba ma choroby związane z DIC.
4. Krwawienie to tendencja do klinicznie wielokrotnego krwawienia.
5. Niewydolność lub wstrząs mikrokrążenia nie jest łatwym wytłumaczeniem awarii lub wstrząsu mikrokrążenia z pierwotną chorobą.
6. Objawy i oznaki wielokrotnej zatorowości mikronaczyniowej, takie jak zatorowość skóry, podskórna, śluzówkowa i martwica oraz wczesne zaburzenia czynności nerek, mózgu, płuc i innych narządów.
7. Spadek płytek krwi
8. Fibrynogen fibrynogen <1,5 g / l lub stopniowo obniżany lub wyższy niż 4 g / l (<1 g / l w chorobie wątroby).
Test 9,3P był dodatni dla testu 3P lub 0,2 g / l dla FDP (0,6 g / l dla choroby wątroby).
10. Czas protrombiny w osoczu ulega skróceniu lub wydłużeniu o 3 s lub dynamicznie lub czas częściowej tromboplastyny w kaolinie jest skrócony lub wydłużony o> 10 s.
11. Czas rozpuszczania euglobuliny Czas rozpuszczania euglobuliny jest skrócony o <70 min lub plazminogen jest skrócony.
12. Inne zmniejszenie VIII: C, zwiększenie VWF: Ag, zmniejszenie VIII: C / VW: Ag, zmniejszenie zawartości i aktywności antytrombiny III (ATIII); globulina B-płytkowa w osoczu (B-TG) lub tromboksan Zwiększenie A2 (TX A2); zwiększenie stężenia peptydu fibrynowego A (FPA) lub zwiększenie wskaźnika obrotu fibryny; dodatni wynik testu zakrzepowego.
W 1987 r., Podczas pierwszej Krajowej Konferencji Chińskiego Towarzystwa Hematologicznego na temat Zakrzepicy i Hemostazy, kryteria diagnostyczne (poprawki) dla DIC są następujące: 1 istnieją podstawowe choroby, które są podatne na wywoływanie DIC, 2 mają następujące dwa lub więcej objawów klinicznych: A. liczne tendencje krwotoczne, B. Niewydolność mikrokrążenia lub wstrząs, który nie jest łatwy do wyjaśnienia pierwotną chorobą, C. Objawy i oznaki wielu mikronaczyń, takie jak skóra, podskórna zatorowość błon śluzowych, martwica i wczesne pojawienie się zaburzeń czynności nerek, pęcherzyka żółciowego, wątroby i innych narządów, D. Terapia antykoagulacyjna jest skuteczna, 3 testy laboratoryjne wykazują następujące trzy lub więcej nieprawidłowości: A. liczba płytek krwi wynosi mniej niż 100 × 109 / L (100 000 / mm3) lub postępujący spadek [DIC choroby wątroby jest mniejszy niż 50 × 109 / L (50 000) / mm3)], B. fibrynogen jest mniejszy niż 1,5 g / l lub postępujący spadek, lub wyższy niż 4,0 g / l (DIC choroby wątroby jest mniejszy niż 1,0 g / l), dodatni wynik testu C.3P lub FDP wyższy niż 20 mg / L (DIC choroby wątroby powyżej 60 mg / L), D. czas protrombiny skrócił się lub wydłużył o ponad 3 s lub zmiany dynamiczne, lub APTT skrócił lub wydłużył się o ponad 10 s, E. euglobulin skrócił czas rozpuszczania lub plazminogen Redukcja, F. Trudności, specjalne powinny mieć jedną lub więcej nieprawidłowości eksperymentalnych: czynnik VIII: obniżenie C, vwF: zwiększenie Ag, VIII: C / vwF: zmniejszenie Ag; AT-III zawarty I zmniejszenia aktywności lub B, TG w osoczu TXB2 w osoczu wzrósł fibrynopeptyd A (FPA) lub zwiększenie szybkości wzrostu konwersji fibrynogenu, test zakrzepicy dodatnią.
Diagnostyka różnicowa
1. Noworodkowa choroba krwotoczna powinna być najpierw odróżniona od noworodkowej choroby krwotocznej spowodowanej niedoborem witaminy K. Dziecko jest ogólnie w dobrej kondycji, liczba płytek krwi, PT, PTT, fibrynogen jest normalny, FDP we krwi jest normalny, a leczenie witaminą K jest skuteczne.
2. Często występuje ciężka choroba wątroby, ciężka choroba wątroby, nieprawidłowy test krzepnięcia krwi, z powodu wielokrotnego krwawienia, żółtaczki, zaburzeń świadomości, niewydolności nerek, zmniejszenia liczby płytek krwi i fibrynogenu, wydłużonego czasu protrombinowego, łatwego do pomylenia z DIC, należy połączyć z klinicznym Analiza, choroba wątroby bez zakrzepicy, wynik testu 3P ujemny, FDP i czas lizy euglobuliny są normalne, leczenie heparyną nie ma wpływu.
3. Zakrzepowa plamica małopłytkowa Choroba ta jest zakrzepicą drobnoustrojową, która szeroko powstaje w naczyniach włosowatych: hemoliza mikronaczyniowa, plamica małopłytkowa, uszkodzenie nerek i układu nerwowego, bardzo podobne do DIC, ale ta choroba ma charakterystyczną przezroczystą zakrzepicę, zakrzepicę Nie ma czerwonych, białych krwinek, nie ma zużycia krzepnięcia, więc czas protrombinowy i fibrynogen są na ogół prawidłowe, a czasem nieprawidłowe, patologiczne biopsje mogą potwierdzić diagnozę.
4. Ponadto należy również wykluczyć hemofilię, wrodzony niedobór fibrynogenu itp., Pierwotna fibrynoliza jest niezwykle rzadka, typowe przykłady leczenia streptokinazą i urokinazą są niezwykle trudne, ponieważ tę chorobę i DIC są niezwykle trudne do zidentyfikowania, ponieważ dwa Mogą być indukowane przez tę samą przyczynę w tym samym czasie, oba mają cechy fibrynolizy, takie jak krwotok, zwiększone FDP, różnica między nimi to głównie miejsca fibrynolizy, wtórna fibrynoliza DIC jest fizjologiczną odpowiedzią na zakrzepicę, typowe miejsca są ograniczone do mikrokrążenia Pierwotna fibrynoliza znajduje się w dużych naczyniach krwionośnych, a komórki śródbłonka uwalniają czynnik aktywny.
