Resekcja guza wewnątrzoczodołowego i czaszkowo-oczodołowego

Guzy ograniczone do plwociny leczy się głównie okulistycznie i można je również usunąć za pomocą neurochirurgii. Guzy czaszkowo-workowe (guzy komunikacji plwociny czaszki), które są również rozmieszczone w jamie czaszki i powiekach, należy leczyć za pomocą neurochirurgii lub neurochirurgii i okulistyki. Jeśli chodzi o klasyfikację guzów czaszkowych i skroniowych, nie została jeszcze ujednolicona. Naukowcy krajowi zasadniczo dzielą pierwotne miejsce guza na typ źródła plwociny, typ źródła czaszki i typ przerzutów. Nowotwory typu plwociny to głównie oponiaki, torbiele skórne, naczyniaki krwionośne, nerwiaki i mieszane guzy gruczołów łzowych; guzy czaszki występują częściej w oponiakach, nerwiakach i glejakach. Leczenie chorób: glejak wzrokowy Wskazanie Wskazania chirurgiczne i czas operacji guzów worka wewnątrzczaszkowego i czaszkowego są nadal kontrowersyjne. Poppen i Guiot opowiadali się za wczesną radykalną operacją oponiaka bocznego grzbietu kości sferycznej, który atakuje głównie kość kulistą, a jednocześnie rośnie do jamy czaszki i grzebienia biodrowego. Stern i Castellano uważają, że operacja może złagodzić oko, Trudno jest poprawić przebieg takich pacjentów. W przypadku oponiaków osłonki nerwu wzrokowego, ponieważ bardzo trudno jest całkowicie zniszczyć nowotwór bez uszkodzenia centralnej tętnicy siatkówki, Miller opowiada się za tym, że jeśli widzenie jest dobre, można zaobserwować, że guz nie rozszerzył się do śródczaszkowego, a następnie operacji po utracie wzroku; ale Alper i wsp. Wczesne radykalne wyleczenie, szczególnie u dzieci z oponiakami osłonki nerwu wzrokowego, jest dość agresywne i należy je w razie potrzeby usunąć. W przypadku glejaka wzrokowego niektórzy badacze zwracali uwagę, że należy przeprowadzić wczesną resekcję, ale ostatnio stwierdzono, że takie guzy mają tendencję do „samoograniczającego wzrostu”, podobnie jak łagodny hamartoma, więc można je ściśle obserwować. Gdy utrata wzroku lub guz nadal rośnie, Ponownie rozważ operację. Obecnie ogólnie uważa się, że plan leczenia pacjentów z guzami worka wewnątrzczaszkowego i czaszkowego powinien być rozpatrywany kompleksowo, biorąc pod uwagę charakter, lokalizację, zakres i funkcję oraz wygląd pacjenta: znajduje się poza stożkiem mięśnia śródoczodowego i nie jest ściśle związany z ważnymi strukturami wewnątrzczaszkowymi. Łagodne i stosunkowo ograniczone nowotwory złośliwe należy operować wcześnie i dążyć do całkowitego odcięcia; guz znajduje się w stożku krzyżowym lub jest ściśle związany z ważnymi strukturami wewnątrzczaszkowymi, a pacjent powinien pozostać normalny, gdy nie ma widocznego upośledzenia wzroku lub innej dysfunkcji. Resekcja guza przy założeniu funkcji; osoby niewidome powinny dążyć do całkowitej resekcji; osoby dotknięte gałką oczną mogą również usunąć guz i gałkę oczną. Podejście chirurgiczne do guza worka wewnątrzczaszkowego i czaszkowego zależy przede wszystkim od lokalizacji guza: 1, płytki przedni guz skroniowy można wykonać po prostu przez nacięcie (bez usuwania ściany kości). 2. Guz bocznej części stawu skokowego, górnej części stawu skokowego lub przedniej części stawu skokowego i zewnętrznej części grzebienia biodrowego można usunąć przez boczną ścianę grzebienia biodrowego 3, 2/3 środkowej strony grzebienia biodrowego (tj. Nie głębokie i wierzchołkowe) można usunąć przez zatokę zatokową - grzebień biodrowy. 4. Guzy obejmujące zarówno grzebień biodrowy, jak i zatokę szczękową, a niektóre guzy po piłce można usunąć za pomocą operacji zatoki szczękowej. 5, wszystkie guzy komunikacyjne plwociny czaszki, wierzchołki i / lub guzy kanału wzrokowego powinny być przezczaszkowe (resekcja oponowa lub śródczaszkowa). Przeciwwskazania 1. Jest ograniczony do nowotworów złośliwych w plwocinie i nie należy go usuwać przez badanie przezczaszkowe. 2, szeroki zakres nowotworów złośliwych na ogół nie nadaje się do operacji. 3, osoby w podeszłym wieku, zły stan ogólny lub poważne zaburzenia czynności narządów, zabieg chirurgiczny powinien być ostrożny. 4, pacjenci z zapaleniem zatok nie mogą przejść operacji zatok. Przygotowanie przedoperacyjne 1. Jeśli gałka oczna jest wydatna, zwróć uwagę, aby chronić gałkę oczną. Jeśli to konieczne, zszyj zaatakowaną powiekę lub umieść soczewkę kontaktową, która może chronić rogówkę i ułatwić obserwację śródoperacyjnych zmian źrenicy i wizualne monitorowanie wywołanego potencjału. 2, guzy bogate we krwi, można uznać za zatorowość przedoperacyjną. Zabieg chirurgiczny Po pierwsze, ilość podejścia zewnątrzoponowego 1, nacięcie i resekcja kopuły: pozycja na wznak, wysokość głowy 20 °, lekko z powrotem. Płat wieńcowy i przedni płat kości czołowej są jak zwykle, a przednia krawędź płata kości powinna znajdować się blisko górnej krawędzi kostki. Opona twarda przedniego dołu czaszki jest oddzielona, ​​a płat czołowy jest unoszony wraz z samopodtrzymującym zwijaczem, aby odsłonić kopułę, i jest usuwany za pomocą szybkiego wiertła lub rongeur (zgryz), w zależności od wielkości i lokalizacji guza. W razie potrzeby tylny margines kopuły można usunąć wzdłuż sferoidalnego skrzydełka do wierzchołka, przedniego łóżka i kanału wzrokowego. Czasami, aby zwiększyć ekspozycję z przodu, możesz również wyciąć i usunąć górne końce górnej krawędzi tratwy. 2. Wycięcie guza: Gdy opona twarda przedniego dołu czaszki zostanie usunięta i uniesiona, można ujawnić śródczaszkową część guza czaszkowo-krzyżowego, a całość lub blok można usunąć. Jeśli zaangażowana jest opona twarda, należy ją usunąć i naprawić za pomocą opony twardej. Kopuła (grzebień pacjenta z guzem komunikacyjnym plwociny czaszki mógł zostać zniszczony), po resekcji, poprzez cienką warstwę okostnej, można zobaczyć nerw czołowy na powierzchni przepony, nawet jeśli guzy wyciskają górne i górne mięśnie odbytu. Jest rozciągnięty i rozciągnięty, aby utrudnić rozpoznanie, a nerw jest bardziej rozpoznawalny i staje się użytecznym markerem. W zależności od miejsca guza okostną przecina się przyśrodkowej lub bocznej stronie nerwu czołowego, a nerw i dolną i górną część mięśnia prostego wyciąga się na bok, aby znaleźć guz. Po zaszczepieniu guza metodą elektrokoagulacji, centralna część guza jest usuwana w jak największym stopniu, a następnie otaczająca część i kapsułka są oddzielane i usuwane. Jeśli chcesz usunąć oponiaka nerwu wzrokowego lub glejaka wzrokowego i inne guzy na końcu woreczka krzyżowego, możesz wybrać następujące trzy opcje: (1) Podejście przyśrodkowe: Górny skośny mięsień jest przyciągany do strony przyśrodkowej, a górne i górne mięśnie odbytu są wyciągane na zewnątrz, aby odsłonić pełną długość nerwu wzrokowego, i jest to najbardziej bezpośredni dostęp do nerwu wzrokowego wierzchołka. W tym podejściu należy zauważyć, że powyżej nerwu wzrokowego, odpowiednio 3,2 mm, 10,6 mm, 10,0 mm i 23,9 mm od przedniego ujścia kanału wzrokowego, odpowiednio nerwu kręgu, tętnicy ocznej (nawet pod nerwem wzrokowym), nerwu nosowego rzęsowego i oka Żyła przechodzi do środkowej strony kostki. Natori wskazał, że bezpieczniej jest dotrzeć do nerwu wzrokowego między nerwem kręgu a tętnicą oczną. Ponadto, jeśli pierścień Zinna zostanie przecięty, należy go wybrać między prostym górnym a prostym wewnętrznym. Przed cięciem nerw kręgu należy oddzielić od otaczającej tkanki na powierzchni czubka, aby uniknąć uszkodzenia. (2) Centralne podejście: górny mięsień biodrowy jest wyciągnięty do strony przyśrodkowej, a mięsień prosty górnego odcinka jest wyciągnięty na zewnątrz. Środkowa część nerwu wzrokowego jest osiągnięta między nimi. Jeśli chodzi o nerw czołowy, można go pociągnąć razem z górnym mięśniem biodrowym. Przyśrodkową stronę można również oddzielić od mięśnia prostego górnego, a następnie wyciągnąć na zewnątrz za pomocą mięśnia górnego prostego. Ten pierwszy nie uszkadza nerwu, ale może wpływać na ekspozycję nerwu wzrokowego na końcu podniebienia; ten drugi jest lepszy, ale ma nerw nerwu czołowego. Struktury, które można zobaczyć po wycofaniu mięśni na boki, to: żyła nadoczodołowa, tętnica rzęskowa i nerw rzęskowy, nerw rzęskowy, nerw okoruchowy do gałęzi mięśnia biodrowego górnego, tętnica oczna i jej dystrybucja do górnego mięśnia biodrowego. I gałąź mięśnia prostego górnego, uważaj, aby nie uszkodzić. (3) Podejście boczne: nerw wzrokowy jest osiągany między mięśniem prostym bocznym a przeponą górną i odbytnicą przyśrodkową (ryc. 4.3.3.3-8). Pole chirurgiczne jest większe niż podejście przyśrodkowe i podejście centralne i jest najbardziej odpowiednie do ujawnienia zmian głęboko w bocznym nerwie wzrokowym. Jeśli żyła nadoczodołowa zostanie pociągnięta do środkowej strony za pomocą mięśni górnej i dolnej części odbytu, nie ma potrzeby oddzielania żyły od otaczającej tkanki łącznej, a nerw rzęskowy nie zostanie uszkodzony, jednak ponieważ żyła wpływa na linię wzroku, może znajdować się głęboko w czubku worka. Ograniczona Jeśli żyła oczna zostanie wyciągnięta na zewnątrz, należy ją oddzielić od tkanki łącznej, która może uszkodzić nerw; oczywiście głęboka końcówka kości krzyżowej jest lepiej odsłonięta. Przed usunięciem oponiaków osłonki nerwu wzrokowego lub glejaków wzrokowych należy określić stopień zajęcia nerwu wzrokowego i to, czy guz został rozszerzony do kanału czaszki. Jednak zgodnie z przedoperacyjnym CT i MRI czasami trudno jest ustalić, a plan chirurgiczny można ustalić tylko na podstawie wzroku pacjenta i wyników śródoperacyjnych: guz rozciąga się na kanał wzrokowy, a ścianę można otworzyć poza oponą twardą, a guz można usunąć i usunąć; na przykład guz Jeśli mózg został zaatakowany, opona twarda powinna być leczona. Niewielką liczbę ekspansywnie powiększających się oponowych osłonek nerwu wzrokowego można ostrożnie usunąć pod mikroskopem bez uszkodzenia nerwu wzrokowego. Jeśli guz jest inwazyjny, a ostrość wzroku została utracona lub bardzo słaba, guz należy usunąć razem. Jeśli ostrość wzroku jest dobra, guz należy usunąć tak długo, jak to możliwe, zachowując resztkowe widzenie. Wzrok zostaje utracony i guz jest zaangażowany. Podczas usuwania plwociny należy wziąć pod uwagę gałki oczne i okostną, aby zapobiec rozprzestrzenianiu się nowotworów przez nadkręgowicę lub dolną szczelinę powieki. Przed usunięciem wewnątrzgałkowej części guza kanał wzrokowy musi zostać zszorowany, a nacięcie okostnej odroczone przez pierścień Zinn do opony twardej śródczaszkowej. Po usunięciu guza wraz z nerwem wzrokowym i użyciu małego kawałka przepony do wypełnienia kanału wzrokowego, górny koniec przepony zaszyto szwem 5-0. U małych dzieci pole chirurgiczne jest ograniczone, operacja jest trudniejsza, a pierścienia Zinn nie można przeciąć, zamiast tego stosuje się metodę usunięcia guza i nerwu wzrokowego między pierścieniem Zinn, a następnie usunięcie guza i nerwu między pierścieniem Zinn a krzyżem międzykręgowym, aby uniknąć cięcia. I zszyj górną przeponę. 3. Rekonstrukcja i zamknięcie kopuły: Po usunięciu guza okostną zszywa się i przykrywa kawałkiem gąbki żelatynowej. Zdejmij wewnętrzną płytkę z przedniej klapy kości i odbuduj kopułę. Użycie metalowej siatki lub metalowej płytki może być również wykorzystane do rekonstrukcji kopuły, ale nie sprzyja pooperacyjnym badaniu CT i MRI, więc jest mniej używane. Jeśli górna krawędź plwociny zostanie usunięta, należy ją zresetować, a oba końce są przymocowane przez wiercenie drutem lub drutem. Zamknij czaszkę w zwykły sposób. Tymczasowo zszyj zaatakowaną powiekę. Po drugie, przez intraduralne podejście do czołowo-skroniowego (lub punktu powyżej skrzydła) 1. Klapka i płat kości: pozycja na wznak, wysokość głowy 20 °, następnie przechylić w górę i obrócić o 30 ° w przeciwną stronę. Płat wieńcowy i czołowy płat biodrowy. W celu ułatwienia ekspozycji stosuje się również zalecane podejście Al-Mefty'ego do punktu nadoczodołowo-skrzydłowego, które polega na usunięciu górnego marginesu, grzebienia biodrowego i części kopuły wraz z kością ramienną czołową. Zaletą tego podejścia jest to, że nie tylko pomaga ujawnić zawartość plwociny, ale także zmniejsza ciągnięcie tkanki mózgowej i pozwala chirurgowi zbliżyć się do guza śródczaszkowego guza różnymi drogami (szczelina podczołowa, szczelina boczna, pod pachą). Częściowo; po usunięciu guza całą przednią płat biodrowy można wszczepić z powrotem bez konieczności rekonstrukcji kopuły. Metoda szczegółowa: po otwarciu płata koronowego grzebień biodrowy, kość kości sferycznej i kość czołowa są odsłonięte od przodu grzebienia biodrowego. Okostna kość czołowa została wycięta wzdłuż nacięcia skóry głowy i górnego grzebienia biodrowego i została zdysocjowana do przodu i przeszła przez górną krawędź grzebienia biodrowego do grzebienia biodrowego, oddzielając okostną i przednią okostną piszczeli od grzebienia biodrowego i grzebienia biodrowego. Na górnej krawędzi grzebienia biodrowego znajduje się nerw nadoczodołowy, a górne nacięcie można otworzyć za pomocą mikro-wiercenia z dużą prędkością, a nerw zostaje zwolniony i pociągnięty do przodu wraz z okostną. Wywierć 3 otwory w czaszce: pierwszy otwór znajduje się na kości czołowej powyżej korzenia nosa (na przykład zatoki czołowej otwarte, po usunięciu płata kości, traktowane jak opisano wcześniej). Drugi otwór (otwór na klucz Mac-Carty) na skrzyżowaniu czołowo-motylkowym za przednim kłykciem, górna połowa otworu powinna pokazywać oponę twardą, dolna połowa odsłania okostną, która jest tylko kopułą. Trzeci otwór znajduje się blisko dna czaszki. Czoło i piszczel między pierwszym i trzecim otworem oraz kości krzyżowej i kości sferycznej między drugim i trzecim otworem są wycinane elektrycznym frezem. Kość czołowa między 1 a 2 otworami (w tym górną krawędź górnej części, części kopuły i zewnętrznej części) Krawędź jest piłowana piłą drucianą Należy pamiętać, że okostna jest chroniona przez płytkę dociskową mózgu, a płat kostny unosi się do przodu i na zewnątrz, a następnie usuwa się po złamaniu podstawy kości sferoidalnej. Zewnętrzna część grzebienia sferycznego jest usuwana. 2. Ujawnij śródczaszkową część guza: odetnij oponę twardą, oderwij pajęczak bocznej puli szczeliny i usuń przelewający się płyn mózgowo-rdzeniowy. Zgodnie z umiejscowieniem i rozmiarem guza śródczaszkowa część guza jest usuwana przez szczelinę podczołową, przedoczodołową lub boczną. 3. Odsłonić śródoczodołową część guza: unieść płat czołowy, przeciąć oponę twardą na przednim dole czaszki i zetrzeć (lub ugryźć) tylną część grzebienia. Jeśli jama czaszki i guz śródoczodowy komunikują się z kanałem wzrokowym lub wymagają dekompresji nerwu wzrokowego, kanał wzrokowy należy otworzyć jednocześnie. Zgodnie z umiejscowieniem guza okostną przecina się przyśrodkowej lub bocznej stronie nerwu czołowego, a metoda wycięcia guza jest taka sama, jak w przypadku „okołostronnego dostępu zewnątrzoponowego”. Należy zauważyć, że oponiak pierwotnej osłony nerwu wzrokowego w worku nie może rozciągać się do czaszki bez inwazji opony twardej kanału wzrokowego, dlatego nawet jeśli nie ma przerostu kości lub powiększenia kanału wzrokowego, należy zbadać śródczaszkę. Podobnie, nawet jeśli kanał wzrokowy jest normalny, glejak wzrokowy może komunikować się w jamie czaszki i jamie krzyżowej, więc jeśli chcesz całkowicie wyciąć guz, często musisz przeciąć piłkę od guza wzrokowego. 4, czaszka Guan: po wycięciu guza zszywa się okostną. Zszyj oponę twardą w przednim dole czaszki. W przypadku defektu powięź można naprawić. Przednia klapa kości ramiennej została zamocowana i zamocowana. Na koniec zaszyto okostną przednią, przeponę i skórę głowy. Komplikacja Komplikacje, które mogą wystąpić po usunięciu śródczaszkowej części guza worka czaszki, patrz resekcja guza w każdym odpowiednim miejscu. Opisano tu jedynie powikłania wewnątrznaczyniowej resekcji guza. 1, wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego i infekcja i resekcja kopuły, otwierają zatokę okołokomorową podczas otwierania kanału wzrokowego. 2, występ gałki ocznej lub naciekanie z powodu resekcji kopuły i resekcji guza, spowodowanej atrofią tłuszczu w plwocinie.