Estenose da válvula mitral
Introdução
Introdução à estenose mitral A febre reumática é a causa mais comum de estenose mitral clínica (estenose mitral). Febre reumática repetida repetida para formar cardiopatia reumática crônica, que representa 95% a 98% da valva mitral, dos quais 70% a 80% da valvopatia mitral simples, valva mitral combinada com valvopatia aórtica 20% a 30%, mais com lesões valvares mitrais ou aórticas. A estenose mitral simples é responsável por mais da metade da doença valvar mitral (52%). Conhecimento básico A proporção de doença: 0,003% Pessoas suscetíveis: não há pessoas especiais Modo de infecção: não infecciosa Complicações: arritmia insuficiência cardíaca congestiva
Patógeno
Causas da estenose mitral
Causa da doença
A estenose mitral é o tipo mais comum de valvopatia reumática e 40% dos pacientes apresentam estenose mitral simples. Devido à febre reumática recorrente, a valva mitral precoce é composta principalmente de edema na junção valvar e seu edema basal, inflamação e neoplasia (exsudato), e gradualmente devido à deposição de fibrina e fibrose durante o processo de cicatrização. Adesão, fusão, espessamento da válvula, rugosidade, endurecimento, calcificação, encurtamento e adesão mútua das cordas tendíneas são formadas na junção dos folhetos anterior e posterior, limitando a capacidade da válvula de se mover e abrir, resultando em estreitamento da válvula. Outras causas comuns incluem anel mitral senil ou calcificação subaracnóidea, estenose congênita e doença do tecido conjuntivo.
Fisiopatologia
Quando a abertura normal da válvula mitral do adulto está aberta, a área valvar tem cerca de 4-6 cm2 e o diâmetro longo da válvula é de 3 ~ 3,5 cm, quando a área valvar é <2,5 cm2 ou o diâmetro longo da valva é <1,2 cm, diferentes graus aparecerão. Os sintomas clínicos, clinicamente, de acordo com a extensão da redução da área valvular e o comprimento do diâmetro longo, a estenose mitral é dividida em leve (2.5 ~ 1.5cm2;> 1.2cm), moderada (1.5 ~ 1.0cm2; 1.2 ~ 0.8) Cm) e grave (1,0 ~ 0,6cm2; <0,8cm), de acordo com o grau de estenose correspondente a alterações hemodinâmicas, o curso natural da estenose mitral pode ser dividido em três fases:
1, período compensatório atrial esquerdo: leve, estenose mitral moderada devido a refluxo atrial esquerdo diastólico para obstrução do fluxo sanguíneo ventricular esquerdo, expansão compensatória atrial esquerda e hipertrofia para aumentar a contratilidade, de modo que tardia diastólica derramamento de sangue atrial O aumento do volume retarda o aumento da pressão média do átrio esquerdo.
2, exaustão do átrio esquerdo: como a estenose mitral piora, o alargamento compensatório atrial esquerdo, hipertrofia e contratilidade aumentam difícil de superar o distúrbio hemodinâmico causado por estenose, em seguida, a pressão atrial esquerda aumentou gradualmente, Após a influência do retorno venoso pulmonar, as veias pulmonares e as pressões capilares pulmonares são aumentadas sucessivamente, o diâmetro do tubo é aumentado e o lúmen fica congestionado, por um lado pode causar diminuição da complacência pulmonar, distúrbios da função respiratória e hipoxemia; Quando a pressão capilar pulmonar aumenta significativamente, o plasma e até mesmo as células sanguíneas vazam dos capilares.Quando a drenagem linfática não é oportuna, o plasma e as células sanguíneas se infiltram nos alvéolos, o que pode causar edema agudo pulmonar e sinais de insuficiência aguda do átrio esquerdo.
3, o período de envolvimento cardíaco direito: congestão pulmonar a longo prazo reduz a complacência pulmonar, reflexo pode causar espasmo arteriolar pulmonar, contração, levando a hipertensão pulmonar, hipertensão pulmonar a longo prazo pode causar ainda int intima intimamente e espessamento da camada média, mais luz vascular Estenose, agravamento da hipertensão pulmonar, formando um círculo vicioso, hipertensão pulmonar inevitavelmente aumentar a pós-carga ventricular direita, de modo que o espessamento da parede ventricular direita e aumento da cavidade cardíaca direita, levando à insuficiência cardíaca direita, neste momento, a congestão pulmonar e sintomas de insuficiência atrial esquerda são reduzidos.
Prevenção
Prevenção da estenose mitral
A doença cardíaca reumática pode ser prevenida e, se puder controlar eficazmente a infecção de uma faringite em cadeia, não terá febre reumática e não ocorrerão doenças cardíacas reumáticas As principais medidas preventivas são:
1, prevenção primária
Refere-se à prevenção do primeiro episódio de febre reumática, a chave é diagnóstico precoce e tratamento de amigdalite de cadeia de metila, onde febre, dor de garganta ou desconforto, dor de cabeça, dor abdominal, congestão faríngea e secreções amigdaliana devem ser engolidos antes do tratamento, Determine a presença ou ausência de um crescimento em cadeia.Se for positivo, inicie imediatamente o tratamento com antibiótico.
Além da alergia à penicilina, a penicilina deve ser a droga de escolha para todos os pacientes, pelas seguintes razões:
(1) Todas as cepas de Streptococcus hemolyticus são igualmente sensíveis à penicilina.
(2) Após 40 anos de aplicação, a concentração bacteriostática e bactericida média da penicilina contra esta bactéria não se alterou, ainda em torno de 0,005 μg / ml.
(3) Não há sinal de resistência à penicilina.
(4) Até o momento, nenhum outro antibiótico tem sido ativo contra infecções por estreptococos e o efeito clínico é maior do que a penicilina G.
(5) A penicilina é relativamente barata e tem um espectro antibacteriano estreito, por isso não inibe a flora normal, pode evitar dupla infecção e tem menos efeitos colaterais do que outros antibióticos eficazes.A penicilina benzatina é adequada para pacientes que não conseguem completar o tratamento com penicilina oral por 10 dias; Pacientes com histórico pessoal de FR ou história familiar ou ambiente socioeconômico geográfico em pacientes com alta incidência de FR, injeção intramuscular de benzatina isolada é mais dolorosa, injeção com penicilina benzatina mais injeção de penicilina procaína não é dolorosa, A dose de penicilina benzatina contida na injeção mista deve ser: 600.000 U para pacientes <27 kg, 1,2 milhões U para pacientes com> 27 kg e 900.000 U para penicilina benzatina e 300.000 U para penicilina procaína para a maioria dos pacientes pequenos. A mistura pode alcançar bons resultados, mas esta preparação não é adequada para pacientes adolescentes ou adultos.Para áreas de baixa incidência de RF, a penicilina V pode ser tratada oralmente.A penicilina V tem estabilidade e absorção de ácido, e sangue de penicilina é produzido. A concentração é maior, para crianças e adultos, a dose é de 250mg, 3 vezes / dia, num total de 10 dias, deve enfatizar a importância da medicação contínua por 10 dias, mesmo que os sintomas desapareçam após alguns dias de medicação, deve ser servido por 10 dias, menos Em 10 dias O efeito é obviamente reduzido, mas não pode aumentar o efeito curativo por mais de 10 dias.O efeito curativo do tratamento da faringite estreptocócica é o mesmo ou quase o mesmo da penicilina oral.Para adultos, o efeito de 2 vezes / d não é confiável, 3 ~ 4 vezes / d. Bom, mas a dose máxima não exceda 1g / d, seguido de cefalosporina IV, VI 0,25g, 4 vezes / d, um total de 10 dias, mas não pode ser usado para pacientes com choque anafilático penicilina, tetraciclina não foi produzido na China, sulfadiazina não pode ser removido Streptococcus não pode ser usado para tratar a angina estreptocócica, mas o uso contínuo de sulfadiazina é eficaz na prevenção da recorrência de RF.
2, prevenção secundária (a prevenção da recorrência de febre reumática)
O tratamento antibiótico contínuo é necessário para pacientes com história clara de febre reumática ou doenças reumáticas existentes para prevenir a recorrência da febre reumática.
(1) Período de precaução: Dependendo do risco de recorrência, em geral, pessoas com infecções do trato respiratório superior, vida lotada, condições médicas precárias e episódios múltiplos de história têm um alto risco de recorrência e um longo tempo para evitar medicação. Pelo contrário, pode ser encurtado apropriadamente, os pacientes com cardite reumatóide têm um risco relativamente alto de recorrência de cardite, devem receber profilaxia antibiótica a longo prazo até a prevenção do adulto ou ao longo da vida, ao contrário, os pacientes que não tiveram cardite reumática têm recorrência. O risco de acometimento é baixo e a antibioticoprofilaxia pode ser interrompida em poucos anos, devendo a prevenção durar pelo menos até 5 anos após o paciente atingir os 20 anos ou a última febre reumática.
(2) Plano de prevenção: (apenas para referência, por favor consulte o médico para detalhes)
1 injeção intramuscular de penicilina benzatina G: uma solução comum é a penicilina benzatina de penicilina de ação prolongada G1.2 milhões U, injeção intramuscular, uma vez a cada 4 semanas, em países e regiões de alto risco de FR agudo e pacientes de alto risco, preferencialmente a cada 3 semanas Observe 1 vez.
2 antibióticos orais: pacientes com baixo risco de recorrência de FR, como aqueles que atingiram o final da puberdade ou adolescência ou pelo menos 5 anos sem febre reumática recorrente, podem ser alterados para antibioticoprofilaxia oral, de acordo com as doses recomendadas:
A. Sulfadiazina: peso corporal> 27kg, dose 1.0g, 1 vez / dia, peso ≤ 27kg, 0.5g / d, efeitos colaterais leves e raros, ocasionalmente podem causar redução de glóbulos brancos, devem verificar a contagem de células sangüíneas a cada 2 semanas, Pacientes com gestação avançada são proibidos porque a sulfadiazina pode atravessar a barreira placentária e competir com a bilirrubina no feto por locais de ligação à albumina.
B. Penicilina V: A dose é de 250 mg, 2 vezes / dia, a reação alérgica é igual à injeção intramuscular de penicilina e o teste cutâneo com penicilina deve ser usado antes do uso.
C. Eritromicina: 250 mg, 2 vezes / dia, adequada para alergia a medicamentos à base de penicilina e sulfa.
D. Medicina chinesa, como madressilva, berberina, astrágalo, cortiça, dente-de-leão, radix isatidis e andrographis paniculata; remédios de patente chinesa, tais como comprimidos de prata amarela, comprimidos de Yinqiao, comprimidos antiinflamatórios, agulhas amarelo prata, etc. têm bons efeitos sobre a infecção por estreptococos hemolíticos. Aplicação.
De acordo com um relatório recente da WH0, 33.651 pacientes com FR ou DRC foram incluídos na prevenção secundária para tratamento em 1986-1990, mas apenas cerca de 63,2% dos pacientes completaram a prevenção secundária, 95,7% dos quais usaram penicilina de longa duração. Injeção intramuscular uma vez, penicilina oral a 2,1%, sulfadiazina 0,1%, eritromicina 2,1%, 0,3% dos pacientes apresentaram reações adversas à penicilina, 53 casos de recidiva de RF, representando 0,4% dos pacientes / ano, se não prevenidos A taxa de recorrência de febre reumática é tão alta quanto 60% dos pacientes por ano.
Complicação
Complicações da estenose mitral Complicações arritmia insuficiência cardíaca congestiva
1, arritmia
A fibrilação atrial é mais comum, muitas vezes de contração prematura atrial para taquicardia atrial, flutter atrial para fibrilação atrial paroxística e, em seguida, para fibrilação atrial persistente, o mecanismo é devido ao aumento da pressão atrial esquerda e reumática Fibrose da parede do átrio esquerdo após a inflamação muscular atrial, resultando em confusão do feixe muscular do átrio esquerdo, causando atrial muscular, feixe de condução atrial no período refratário e velocidade de condução é significativamente inconsistente, resultando em disfunção de reentrada, fibrilação atrial pode reduzir o coração A quantidade de sangue liberado pode induzir ou agravar a insuficiência cardíaca, pois a fibrilação atrial crônica pode reduzir o suprimento sangüíneo dos músculos atriais e, após muito tempo, causar atrofia difusa do miocárdio, dificultando a conversão da fibrilação atrial em ritmo sinusal.
2, insuficiência cardíaca congestiva
Insuficiência ventricular direita é uma complicação comum e a principal causa de morte na fase tardia da doença.A insuficiência cardíaca congestiva ocorre em cerca de 50% a 75% dos pacientes na fase tardia da doença.Infecção respiratória é uma causa comum de insuficiência cardíaca, mas em pacientes jovens do sexo feminino, gravidez e parto. Muitas vezes a causa principal.
3, edema pulmonar agudo
É uma complicação grave e urgente da estenose mitral moderada a grave, com alta taxa de mortalidade, freqüentemente causada por atividade física grave, agitação emocional, infecção, gravidez ou parto, fibrilação atrial rápida, etc. O período de enchimento diastólico do ventrículo esquerdo é encurtado ea pressão do átrio esquerdo é aumentada, de modo que a pressão capilar pulmonar é aumentada, eo plasma penetra facilmente no espaço intersticial ou alveolar, causando edema agudo pulmonar.Os sintomas são rápido desenvolvimento de falta de ar, e não pode ser supino, cianose. Tosse expectoração espumosa-de-rosa, ambos os pulmões são cobertos com escarro molhado, às vezes com chiado, o paciente tem uma sensação de morte, pode desenvolver rapidamente a coma hipóxico e morte.
4, tromboembolismo
Antes da cirurgia, pelo menos 20% dos pacientes podem apresentar essa complicação grave em um determinado estágio da estenose mitral: cerca de 10% a 15% dos pacientes podem morrer, a embolia pode estar relacionada ao débito cardíaco. A quantidade é negativamente correlacionada e está diretamente relacionada à idade do paciente e ao tamanho do apêndice atrial esquerdo, podendo ocorrer em 80% dos pacientes com estenose mitral e fibrilação atrial, e se houver tromboembolismo em pacientes com ritmo sinusal, a fibrilação atrial transitória deve ser considerada. E a possibilidade de endocardite potencialmente infecciosa, a ocorrência de trombose nada tem a ver com o tamanho do orifício valvar, de fato, a embolização pode ser o primeiro sintoma de estenose mitral, ou pode ocorrer em estenose mitral leve, ou mesmo Antes da dispneia, os pacientes com mais de 35 anos com fibrilação atrial, especialmente com débito cardíaco reduzido e expansão do apêndice atrial esquerdo, é o período mais perigoso para a formação de êmbolos; portanto, deve ser tratado com anticoagulação preventiva.
Entre os pacientes com história recente de embolia, apenas algumas pessoas encontraram parede do átrio esquerdo com trombo, então parece que somente coágulos sanguíneos frescos cairão, 50% do tromboembolismo é visto nos vasos sanguíneos cerebrais e embolia coronária pode causar angina ou infarto do miocárdio. A embolização da artéria renal pode causar hipertensão arterial sistêmica, sendo que cerca de 25% dos pacientes com complicações embólicas podem ter embolizações múltiplas ou múltiplas, sendo que um grande trombo no átrio esquerdo pode formar um trombo semelhante a pedículo, embora seja raro. No entanto, em uma posição específica, a via de saída do átrio esquerdo pode ser agravada repentinamente e até mesmo uma morte súbita pode ocorrer.Um trombo flutuante flutuante livre no átrio esquerdo pode produzir resultados semelhantes.As duas condições acima geralmente têm características que mudam com a posição do corpo e são muito perigosas. Cirurgia de emergência é frequentemente necessária.
5, infecção pulmonar
A estenose mitral leva a congestão pulmonar, diminuição da complacência pulmonar, edema da mucosa brônquica e disfunção epitelial ciliada, exsudato intersticial pulmonar muitas vezes se torna um bom meio para bactérias, e pacientes com estenose mitral têm baixa resistência, por isso é fácil Infecções respiratórias e infecções pulmonares repetidas podem induzir ou agravar a insuficiência cardíaca.
6, endocardite infecciosa
A endocardite infecciosa é rara na estenose mitral simples, especialmente em pacientes com estenose grave, espessamento e fibrilação atrial, que pode ser decorrente de fibrilação atrial, insuficiência cardíaca ou estenose mitral grave. A velocidade do fluxo sangüíneo é reduzida e / ou o gradiente de pressão é reduzido, e a turbulência e o jato são menos prováveis de ocorrer, de modo que o efeito de jato e o efeito Venturi são fracos, o que não favorece a formação de neoplasias, portanto a endocardite é rara, mas Com o amplo desenvolvimento do exame do dispositivo e cirurgia valvar nos últimos anos, a estenose mitral com endocardite infecciosa tem sido relatada ocasionalmente.
Sintoma
Os sintomas da estenose mitral Os sintomas comuns Orifício oval fechado ápice incompleto Primeiro coração soa hipertireoidismo sentado angina de peito coração estase de sangue bloqueado suspiro após confortável palpitações pericárdicas rosa foam espuma rosa 痰 tremor do coração
1, sintomas
Os pacientes com estenose mitral podem apresentar manifestações clínicas muito diferentes devido à gravidade da estenose, velocidade de progressão, condições de vida, ocupação, intensidade de trabalho e mecanismo compensatório, sendo os principais sintomas clínicos:
(1) Dificuldade em respirar: Quando a estenose mitral entra no período de exaustão do átrio esquerdo, pode produzir diferentes graus de dispneia.No estágio inicial, ocorre apenas durante trabalho físico intenso ou exercício extenuante.Um pouco de repouso pode ser aliviado, muitas vezes levando o paciente a prestar atenção. Como o grau de estenose mitral é agravado, também é irritante na vida diária e mesmo em repouso.Existem frequentemente uma dispnéia paroxística à noite, e a condição é mais desenvolvida.Normalmente não é possível ficar deitado, e você precisa respirar semissentada ou sentada. Esses sintomas costumam ser exacerbados por infecções (especialmente infecções respiratórias), taquicardia, agitação e fibrilação atrial.
(2) hemoptise: a taxa de incidência é de cerca de 15% a 30%, mais comum em pacientes com estenose mitral grave, pode ter as seguintes condições.
1 hemoptise grande: devido à ruptura brônquica brônquica da submucosa brônquica, devido à presença de circulação colateral entre a veia pulmonar e a veia brônquica, um aumento súbito da pressão venosa pulmonar pode ser transmitido para a vênula brônquica, causando a ruptura do mesmo, muitas vezes devido a Gravidez ou exercícios extenuantes induzem um aumento súbito da pressão venosa pulmonar, que pode chegar a centenas de mililitros, porque a pressão venosa pulmonar cai após a hemorragia freqüentemente terminar espontaneamente, raramente ocorre choque hemorrágico, mas a asfixia causada pela hemoptise deve ser protegida. A hemoptise causada pela estenose ocorre no estágio inicial da congestão pulmonar, não na manifestação de hipertensão pulmonar, e, posteriormente, devido ao espessamento da parede venosa, a hemoptise de grande porte é rara.
2 Hemoptise congestiva: geralmente uma pequena quantidade de hemoptise ou estase sangüínea no escarro, causada pela ruptura dos capilares microvasculares endobrônquicos ou interalveolares.
3 expectoração de espuma cor-de-rosa: é uma manifestação característica de edema agudo de pulmão combinado com ruptura capilar alveolar.
4 hemoptise do infarto pulmonar: a estenose mitral, especialmente o repouso prolongado no leito e a fibrilação atrial, por descolamento de trombos venoso ou do átrio direito, pode causar embolia pulmonar e hemoptise, geralmente com expectoração vermelha escura e densa.
5 bronquite crônica com sangue no escarro: estenose mitral em pacientes com mucosa brônquica, muitas vezes edema, fácil de causar bronquite crônica.
(3) tosse: a menos que combinado com infecção respiratória ou edema agudo de pulmão, principalmente tosse seca, mais comum à noite ou após o parto, aumento do retorno venoso, agravamento da congestão pulmonar causada pelo reflexo da tosse, às vezes devido ao aparente aumento da compressão do átrio esquerdo pelo brônquio esquerdo Tosse seca, congestão pulmonar e edema da mucosa brônquica e exsudação, além de células epiteliais brônquicas com disfunção dos cílios, facilmente causar infecções brônquicas e pulmonares, neste momento pode haver tosse.
(4) palpitações: muitas vezes causadas por arritmia, como fibrilação atrial, fibrilação atrial rápida pode induzir edema agudo de pulmão, de modo que os pacientes originais assintomáticos têm dificuldade em respirar ou pioram, e forçam o paciente a procurar tratamento médico.
(5) Dor torácica: pacientes com estenose mitral e hipertensão pulmonar grave podem apresentar pressão pós-esternal ou precordial ou aperto torácico, que muitas vezes duram mais que a angina, a nitroglicerina é ineficaz e o mecanismo da dor torácica é desconhecido. Dor no peito pode desaparecer.Além disso, estenose mitral combinada com arterite coronariana reumática, embolia coronária ou infarto pulmonar também pode causar dor no peito, os idosos ainda precisam prestar atenção à doença cardíaca coronária.
(6) rouquidão: raro, o átrio esquerdo está significativamente aumentado, a linfadenopatia brônquica e a expansão da artéria pulmonar podem oprimir o nervo laríngeo recorrente esquerdo, causando rouquidão (síndrome de Ortner).
(7) Outro:
1 fadiga e fraqueza: devido à estenose mitral causada pela diminuição do débito cardíaco.
2 disfagia: causada pelo aumento da compressão do átrio esquerdo do esôfago.
3 Se o trombo da parede atrial esquerda cair: pode causar sintomas de embolia arterial (cérebro e órgãos internos).
4 quando o coração direito está envolvido na insuficiência cardíaca direita: devido à congestão gastrointestinal e disfunção, pode causar perda de apetite, devido à congestão hepática e disfunção hepática pode ocorrer dor no fígado, distensão abdominal, edema dos membros inferiores, perda de peso e outro desempenho.
2, sinais
(1) Sopro diastólico na região apical: o sopro diastólico na região apical é o sinal mais importante para o diagnóstico de estenose mitral, sendo que a grande maioria dos casos pode ser diagnosticada com estenose mitral, caracterizando-se por estar confinada à região apical. Nos estágios médio e tardio do sopro diastólico, de baixo grau, progressivo e semelhante ao ronco, o ritmo sinusal frequentemente apresenta realce tardio diastólico (pré-sistólico) e continua até o primeiro som cardíaco (S1), quando a fibrilação atrial ocorre antes que o realce sistólico desapareça. O sopro diastólico da estenose da cúspide é levemente pressionado com o estetoscópio em forma de sino para pressionar suavemente a parede apical do ápice e o lado esquerdo do paciente é mais facilmente ouvido.Para aqueles com sopros leves, exercícios, tosse, exalação forçada ou inalação de nitrito de isoamila podem ser usados. Outros métodos fazem o ruído aumentar.Em circunstâncias normais, a gravidade da estenose mitral tem uma certa relação com o sopro diastólico da região apical, mas a relação entre os dois não é necessariamente proporcional.A intensidade do ruído depende principalmente do volume sangüíneo e do sangue passando pela estenose. A velocidade de fluxo da boca valvar é proporcional ao grau de estenose em uma determinada faixa, mas o sopro é reduzido quando a estenose é grave, e mesmo o sopro não é ouvido, a chamada "estenose mitral idiota" Isso se deve a uma redução significativa do fluxo sangüíneo através da valva mitral e, quando há estenose mitral com fibrilação atrial (estenose mitral em sua maioria mais pesada), taquicardia ou insuficiência do átrio esquerdo, o sopro também é reduzido; Depois que a função cardíaca é melhorada e o ritmo cardíaco desacelerado, o ruído pode ser aumentado.Além disso, a hipertensão pulmonar é combinada, o ruído também é reduzido quando os folhetos são fixados e o ruído é aumentado quando o débito cardíaco é aumentado.
Clinicamente, um pequeno número de estenose mitral não pode ouvir o sopro diastólico, a chamada estenose mitral idiota, embora essa situação possa ser vista em estenoses mitrais muito leves, mas clinicamente se refere a estenose mitral grave e Hipertensão pulmonar, as principais razões para isso são:
1 A válvula está gravemente estenótica (menos de 1,0cm2), a válvula está espessada e aderida, e a atividade é enfraquecida, de modo que o fluxo sanguíneo através do orifício da válvula mitral é reduzido e o volume sangüíneo reduzido, tornando o ruído extremamente leve ou inaudível.
2 hipertensão pulmonar, o ventrículo direito é significativamente ampliada, transposição extremamente no sentido horário, forçando o ventrículo esquerdo a deslocar para a esquerda, afetando a transmissão do sopro da válvula mitral, além disso, alguns pacientes com estenose mitral reduziram significativamente a função mental e / ou fusão A fibrilação atrial, taquicardia, pode fazer com que o sopro diastólico original enfraqueça ou desapareça significativamente, e se torne uma estenose mitral idiota.Com a melhora da função cardíaca, correção da arritmia ou diminuição da frequência ventricular, o sopro pode reaparecer, ocasionalmente, Na estenose mitral e valvopatia aórtica, devido ao aumento da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo, a diferença da pressão ventricular do intervalo atrial esquerdo é reduzida, o período apical diastólico sopro pode ser enfraquecido, desaparecer, outros, como enfisema, um grande número de derrame pericárdico Etc. também pode afetar a transmissão de ruído, e o som produzido pelas lesões pulmonares às vezes mascara o sopro diastólico, neste momento, o paciente deve pausar a respiração e auscultar cuidadosamente.Embora a área da estenose mitral apical não ouve o sopro diastólico, No entanto, outros sinais de estenose mitral ainda podem existir, como o primeiro som cardíaco na região apical, o som da válvula mitral aberta, o segundo coração com hipertireoidismo na região valvar pulmonar, o murmúrio de Graham-Stell. E sopro relativo da regurgitação tricúspide, radiografia, ecocardiograma, eletrocardiograma, etc. ainda apresentam alterações correspondentes na estenose mitral, podendo haver, clinicamente, congestão pulmonar, insuficiência do átrio esquerdo e / ou insuficiência cardíaca direita.
(2) O primeiro som cardíaco (S1) hipertireoidismo e retalho aberto: pressão atrial esquerda aumentada durante a estenose mitral, no final da diástole, átrio esquerdo, há ainda uma grande diferença de pressão entre os quartos, mais o enchimento diastólico do ventrículo esquerdo Diminuída, a válvula mitral anterior está na posição inferior da cavidade ventricular e quando o ventrículo se contrai, o folheto de repente se fecha rapidamente, o que pode produzir uma amostra batendo S1 O som de retalho aberto também é chamado de som de tapa aberta da válvula mitral. É mais facilmente ouvida na 3ª, 4ª área intercostal ou apical da borda esternal esquerda, é um som cardíaco alto, rápido, curto e alto imediatamente após o S2, o mecanismo é que quando a estenose mitral ocorre, a diástole esquerda O gradiente de pressão atrial é grande e o lobo anterior da valva mitral estreita é fortemente empurrado para o ventrículo esquerdo pelo alto fluxo sangüíneo do átrio esquerdo, mas a abertura súbita é bloqueada no meio, fazendo com que a tensão anterior da mesma suba repentinamente, levando à súbita abertura do folheto valvar. Nos últimos anos, após a ecocardiografia confirmar que a valva mitral está aberta, repentina e rapidamente se fecha e depois se abre novamente, a presença do hipertireoidismo S1 e do retalho aberto frequentemente indica que a valva mitral anterior tem melhor mobilidade e elasticidade. Para o diagnóstico de estenose mitral do tipo diafragma, a seleção A valvoplastia mitral percutânea por balão é útil, a estenose mitral tipo funil, a boca valvar rígida e em forma de funil, a válvula perde sua elasticidade, então a área apical S1 está enfraquecida, sem som aberto e frequentemente acompanhada de fechamento Sopro sistólico incompleto.
(3) Som de fechamento da válvula pulmonar (P2) hipertireoidismo, divisão S2: Quando a estenose mitral leva à hipertensão pulmonar, pode ocorrer hipertireoidismo P2, S2 se divide, às vezes, bofetadas e a artéria pulmonar pode se expandir à medida que a hipertensão pulmonar progride. Na região valvar pulmonar, sopros sistólicos semelhantes a jato e jatos pulmonares (encolhimento precoce) podem ser ouvidos e, quando a artéria pulmonar está gravemente dilatada, a regurgitação pulmonar relativa pode ocorrer, e a arteria diastólica precoce pode ocorrer na área da ausculta aórtica. O sopro, sopro de Graham-Stell, produz uma regurgitação tricúspide relativa quando a estenose mitral se desenvolve para o coração direito, e sopros sistólicos podem ser ouvidos na área de ausculta tricúspide.
(4) Outros sinais:
1 As bochechas do paciente estão vermelhas e os lábios estão ligeiramente contraídos com uma "face da válvula mitral".
2 Em crianças ou adolescentes, pode haver uma protuberância anterior na região anterior com uma pulsação ascendente.
3 A área apical pode tocar o S1 e o tremor diastólico.
4 A percussão no coração pode ser em forma de pêra para mudar o coração para a esquerda quando o ventrículo direito está aumentado.
5 Quando ocorrem congestão pulmonar e edema pulmonar, os pulmões podem ter um cheiro seco e úmido.
6 Quando há uma insuficiência cardíaca direita, há um sinal de congestão de grande circulação.
Examinar
Exame de estenose mitral
1, ecocardiografia (UCG)
A UCG possui alta especificidade para o diagnóstico de estenose mitral e, além de determinar a presença ou ausência de estenose mitral e área valvar, pode ajudar a entender a forma do coração, determinar o grau de doença valvular e determinar a abordagem cirúrgica. As alterações antes e depois e a recorrência da estenose mitral após a cirurgia também são de grande valor.
(1) UCG tipo M: estenose mitral O desempenho do tipo M UCG inclui:
1 A inclinação EF da regurgitação mitral anterior é significativamente reduzida: em pacientes com ritmo sinusal, a EA muda de forma plana (ou plana oblíqua), ou seja, uma alteração sacral. Na estenose mitral, a inclinação da FA é frequentemente <50 min / s, e o eco da folha da válvula é aumentado devido ao espessamento da válvula, calcificação e / ou fibrose. Deve-se notar que, embora a redução do slope EF seja um indicador sensível para o diagnóstico de estenose mitral, ela não é específica, mas também observada em hipertensão pulmonar grave, cardiomiopatia hipertrófica primária, valvopatia aórtica, diminuição da complacência ventricular esquerda e pressão diastólica. Condições mais elevadas.
2 retalho mitral anterior Amplitude do CE diminuída: O espaçamento CE representa a amplitude do fechamento do retalho anterior e abertura total durante o ciclo cardíaco, refletindo a flexibilidade, elasticidade e mobilidade da válvula. No caso da estenose mitral, a amplitude do CE é reduzida, se a amplitude é <15mm, e o eco da válvula é obviamente aumentado, a válvula deve ter a calcificação da válvula.A calcificação severa deve ser preparada para a troca valvar mesmo que seja simples.
3 ECG onda Q e retalho anterior mitral Prolongamento do ponto C: Quando estenose mitral, o intervalo QC é freqüentemente> 80ms, o que é devido à interseção do ventrículo esquerdo e pressão atrial esquerda. O intervalo QC normal é de 40 a 60 ms, para pacientes com estenose mitral leve a moderada, o intervalo QC é freqüentemente <100 ms, se o intervalo QC for> 100 ms, a maioria deles é estenose grave.
4 alterações da curva posterior da valva mitral: estenose mitral, devido à adesão da junção valvar anterior e posterior, abertura da válvula diastólica, a válvula posterior é puxada para frente pela válvula anterior com grande área valvar anterior , na mesma direção, diferente das pessoas normais. Entretanto, em cerca de 10% dos casos, os retalhos anterior e posterior da valva mitral ainda apresentavam movimento anisotrópico ou movimento horizontal, o que deve ser observado.
Redução do espaçamento 5EE: o espaçamento EE deve ser medido na ponta da valva mitral, representando a distância máxima da abertura da válvula diastólica, sendo o espaçamento de EE reduzido quando houver estenose mitral.
6 outras alterações: incluindo o aumento do átrio esquerdo, o grau de aumento está positivamente correlacionado com a gravidade da estenose mitral. O ventrículo direito está aumentado, a artéria pulmonar é alargada e o ventrículo esquerdo não é grande.Em alguns casos, o septo ventricular e a parede posterior do ventrículo esquerdo se movem na mesma direção durante a diástole.
(2) UCG bidimensional: O desempenho do UCG bidimensional na estenose mitral inclui:
1 A visão do eixo longo do ventrículo esquerdo da região anterior da região anterior mostra espessamento da folha da valva mitral e aumento do eco: a atividade é rígida e a ponta da válvula é frequentemente nodular. O espessamento dos folhetos é particularmente evidente na ponta das cúspides, o ápice dos lobos anteriores e posteriores do período diastólico não pode ser separado e a atividade aberta é limitada e atrasada.O corpo valvar anterior frequentemente tem uma forma de cúpula que se projeta para a via de saída do ventrículo esquerdo, mostrando uma alteração semelhante a um balão. Acredita-se geralmente que quanto mais pronunciada a forma da cúpula, quanto mais claro for o grau de estenose, melhor será a elasticidade da válvula: inversamente, se a cúpula desaparecer e a placa estiver em movimento, a estenose é severa e a elasticidade é significativamente reduzida. Em tempo real, a ponta valvar posterior é atraída para a via de saída do ventrículo esquerdo pelo retalho anterior e se move na mesma direção. Além disso, o átrio esquerdo está aumentado e seu grau de aumento está positivamente correlacionado com a estenose. Às vezes há um trombo de parede no átrio esquerdo.
2 A visão anterior do eixo curto mitral horizontal da válvula mitral anterior mostrava espessamento nodular na borda da valva mitral, o eco era realçado e a junção era fundida, a boca da valva diastólica parecida com peixe ou irregular, e a área valvar estava significativamente reduzida. .
3 A região apical e a visão inferior de quatro câmaras do xifoide podem ajudar a observar o grau de envolvimento da válvula mitral e medir o tamanho de cada compartimento.
(3) UCG Doppler: Doppler contínuo ou pulsado posicionou o volume da amostra na via de entrada do ventrículo mitral ou esquerdo, que pode detectar espectro de banda larga diastólica - turbulência, mantendo altos índices de fluxo durante a diástole. O sinal do fluxo sangüíneo tem dois picos que representam a sístole diastólica e atrial precoces, respectivamente, sendo o tipo de fluxo sanguíneo do pico duplo relacionado à diferença de pressão da valva mitral e, segundo a diferença de pressão, a gravidade da estenose pode ser estimada. O fluxo de imagens com Doppler colorido mostrou estreitamento diastólico do fluxo sanguíneo diastólico mitral, o centro mostrou uma cor invertida, circundada por mosaico multicor. O fluxo sanguíneo tem diferentes formas e direções, e pode ser excêntrico ou dividido em múltiplas correntes sanguíneas para o ventrículo esquerdo.
(4) Diagnóstico quantitativo: Na UCG bidimensional, a área estreita da válvula pode ser medida diretamente por um cursor eletrônico, no espectro Doppler contínuo, o tempo de meia pressão (PHT) é usado para estimar a cúspide A área do retalho, Doppler, também pode ser usada para medir a diferença de pressão transvalvar. Se a regurgitação tricúspide for combinada, o espectro de regurgitação tricúspide pode ser usado para estimar a pressão ventricular direita ou a pressão arterial pulmonar. Detecção semi-quantitativa de regurgitação valvar com Doppler espectral e / ou Doppler colorido.
(5) UCG transesofágica: a UCG transesofágica tem boa janela acústica, utilizando sondas de alta frequência, diretamente no átrio esquerdo posterior, observação mais precisa da válvula e de suas estruturas auxiliares do que a TCU da parede transtorácica convencional, especialmente na detecção de trombose atrial Vantagem. A sensibilidade da detecção do trombo atrial esquerdo pela parede torácica do UCG é de cerca de 30% a 60%, enquanto a sensibilidade do UCG transesofágico é maior que 90%.
A UCG tridimensional desenvolvida nos últimos anos pode observar dinamicamente a estrutura da válvula mitral em três dimensões.A imagem tridimensional reconstruída é intuitiva e semelhante à estrutura anatômica real, que pode melhor mostrar a lesão da válvula e fornecer informações mais confiáveis para a operação.
2, inspeção de raio X
Os achados radiográficos estão relacionados ao grau de estenose mitral e ao estágio de progressão da doença. Estenose mitral leve, sombra do coração normal. Moderadamente acima da estenose, o aumento do átrio esquerdo pode ser encontrado durante o exame, o segmento da artéria pulmonar é proeminente, o brônquio esquerdo é elevado e o ventrículo direito pode ser aumentado. A posição anterior posterior, a sombra do coração é como uma forma de pêra, chamado de "coração da válvula mitral", o nó da aorta é ligeiramente menor, a posição oblíqua anterior direita exame de deglutição pode achar que o átrio esquerdo dilatado comprime o esôfago, fazendo com que ele se desloque para trás; O exame de posição é fácil de encontrar um aumento no ventrículo direito. As manifestações pulmonares da estenose mitral são principalmente congestão pulmonar e a sombra hilar é evidentemente aprofundada, devido à redistribuição do fluxo venoso pulmonar, a sombra vascular superior é freqüentemente aumentada e a parte inferior reduzida, os vasos linfáticos pulmonares são dilatados nas posições posterior posterior e oblíqua anterior esquerda. Na radiografia de tórax, há uma linha horizontal de sombra perto do pulmão direito e o ângulo da costela, que é a linha de Kerley B. Ocasionalmente, uma sombra linear do lobo superior para o hilar é vista, chamada linha de Kerley A. Como resultado da congestão pulmonar a longo prazo, uma sombra puntiforme da deposição de hemossiderina pode ser vista no campo pulmonar.
3, ECG
Estenose mitral leve, ECG pode ser normal. Estenose mitral moderada e grave, as alterações ECG mais precoces são ondas P características de aumento do átrio esquerdo, isto é, alargamento da onda P e bimodal, chamado onda P mitral-valva (PII> 0,12) s, V1Ptf <-0,3 mm · s, eixo elétrico P é de + 45 ° a -30 °). Conforme a doença progride, quando a hipertensão pulmonar combinada envolve o coração direito, pode haver um eletrocardiograma de desvio do eixo direito e hipertrofia ventricular direita. A arritmia é muito comum em pacientes com estenose mitral. As manifestações precoces de contração prematura atrial, contrações precoces e freqüentes de múltiplas fontes atriais são frequentemente um precursor da fibrilação atrial, e a fibrilação atrial geralmente ocorre quando o átrio esquerdo está significativamente aumentado.
4, cateterismo cardíaco
Para pacientes com diagnóstico difícil, é necessário considerar o cateterismo cardíaco. As principais manifestações do cateterismo cardíaco são aumento da pressão no ventrículo direito, na artéria pulmonar e nas arteríolas pulmonares, aumento da resistência à circulação pulmonar e diminuição do débito cardíaco. O átrio esquerdo, a pressão do ventrículo esquerdo e a diferença de pressão transmitral podem ser medidos diretamente pela punção do septo interatrial.
Diagnóstico
Diagnóstico e diferenciação da estenose mitral
Diagnóstico
Estenose mitral típica, de acordo com suas manifestações clínicas, especialmente a ausculta cardíaca pode fazer um diagnóstico qualitativo, médicos experientes ainda podem avaliar a gravidade da estenose mitral, mas o diagnóstico quantitativo preciso ainda depende de exames laboratoriais, atualmente diagnosticados dois O exame auxiliar mais eficaz para a estenose é o ecocardiograma, seguido do exame radiográfico, e o eletrocardiograma é usado apenas como diagnóstico auxiliar, e o cateterismo cardíaco invasivo é raramente utilizado atualmente.
Diagnóstico diferencial
1. Estenose mitral relativa: A estenose mitral relativa é observada em anemia grave, hipertireoidismo, cardiomiopatia dilatada, cardiopatia congênita em derivação esquerda-direita e regurgitação mitral simples e grave. Sob o período diastólico, o fluxo sanguíneo valvar mitral aumenta, e a área apical é frequentemente um sopro audível e diastólico, mas o ruído é mais suave, mais curto, sem tremor diastólico, sem hipertireoidismo S1, sem som aberto .
2, cardiopatia valvar reumática: febre reumática aguda ocorre na inflamação valvar mitral ativa, sopro diastólico área apical, conhecido como sopro Carey-Coombs, o sopro é um sopro precoce diastólica suave, mudanças diárias, O sopro é maior que o da estenose mitral orgânica, e este sopro pode desaparecer completamente devido à cicatrização da cardite reumática.
3, regurgitação aórtica grave: regurgitação aórtica grave, abdome valvar mitral anterior na fase diastólica da elevação do fluxo sanguíneo da regurgitação aórtica, resultando em limitação da abertura anterior da válvula mitral, causando Estreito, tão frequentemente ouvido na região apical, um sopro diastólico curto e macio, chamado sopro de Austin-Flint, enfraquecido após a inalação de nitrito de isoamila (realce do sopro na estenose mitral), o sopro sem S1 E o som do retalho aberto, mas há um aumento na pulsação carotídea, bem como sinais vasculares periféricos.
4, mixoma do átrio esquerdo: o mixoma do átrio esquerdo pode produzir sintomas e sinais semelhantes à estenose mitral, mas seu sopro frequentemente aparece de forma intermitente, com alterações da posição do corpo, geralmente sem ruído do retalho: pode ser ouvido e vibração do tumor; A fibrilação atrial raramente ocorre, mas a embolia arterial periférica é fácil de ser realizada, sendo extremamente útil no diagnóstico desta doença, caracterizada por um agrupamento de luz em forma de nuvem com margem marginal no átrio esquerdo, com eco relativamente uniforme e intensidade moderada.
5. Pericardite constritiva: Quando o pericárdio do sulco atrioventricular esquerdo está estreitado, o canal atrioventricular esquerdo pode ser estreitado, o átrio esquerdo está aumentado, e há uma estenose mitral semelhante, mas o ecocardiograma mostra A válvula é normal e a constrição pericárdica correspondente é densamente refletida, ou ocorre um eco desordenado entre os dois pericárdios.
