konstriktiv perikardit
Introduktion
Introduktion till constrictive pericarditis Konstriktiv perikardit orsakas av olika orsaker till perikardieödem, parietal inflammation, fibrinös utsöndring av utsöndring och gradvis förtjockning, kontraktion och till och med förkalkning, förtryck av hjärtat och stora blodkärl, vilket resulterar i begränsad diastolisk fyllning. Detta leder till en serie cirkulationsdysfunktioner som höger atrium, ökat vena cava-tryck och minskad hjärtutmatning.Den vanligaste orsaken till inflammation i Kina är tuberkulos och suppurativ infektion, följt av mögel eller virusinfektion. Grundläggande kunskaper Andelen sjukdom: 0,01% - 0,05% Känsliga människor: inga speciella människor Infektionssätt: icke-smittsamt Komplikationer: cirrhos, arytmi, myokardiell ischemi, trombos
patogen
Orsak till sammandragande perikardit
Orsak till sjukdomen:
Kliniskt kan konstriktiv perikardit ibland ses från utvecklingen av akut perikardit, men i de flesta fall är början av det akuta stadiet doldt och svårt att hitta, så det har blivit snäva perikardit vid behandlingen och förlorat sina ursprungliga patologiska egenskaper. Det är ofta svårt att fastställa orsaken. I bekräftande orsak är idiopatisk perikardit den främsta orsaken till konstriktiv perikardit i Europa, Amerika och Japan, men tuberkulos är den första i Kina, följt av suppurativ och traumatisk; Under de senaste åren anses det vara ospecifik, uremisk, lupus erythematosus kan också orsaka snäva perikardit, tumör, strålbehandling och öppen hjärtkirurgi orsakad av sammandragande perikardit ökade år för år, ibland schistosomiasis, ameba Rapporter om konstriktiv perikardit orsakad av perikardiell blödning efter parasitinfektion, perikardiell främmande kropp, chyleperikardit, kolesterolperikardit, dialysbehandling, njurtransplantation och antikoagulantbehandling.
(två) patogenes
1. Patologisk anatomi
Formen på hjärtat av constrictive perikardit är vanligtvis inom det normala intervallet eller ibland minskat. Perikardiella lesioner involverar ofta subepicardial myocardium. I svåra fall vidhäftas myocardial atrofi, fibros, fet infiltration och förkalkning, pericardial visceral och vägglager. Perikardialförtjockning är i allmänhet 0,3 ~ 0,5 cm, eller till och med 1 cm eller mer, ofta åtföljd av förkalkning, perikardiella kaviteten är ibland fullständigt fylld med fibrös vävnad i ett fibröst ärrvävnadsskal, tätt lindat och förtryckt hela hjärtat och stora blodkärlsrötter, kan också Det är begränsat till vissa delar av hjärtans yta. I de flesta patienter består ärrvävnaden huvudsakligen av tät fibrös vävnad, som är fläckig eller flagnig glasartad, och det är ingen karakteristisk patologisk förändring av den primära skada. Vissa patienter har perikardium. Det kan konstateras att den tuberkulösa eller suppurativa granuleringsvävnaden utgör en grund för diagnosen av orsaken. Om det yttre fibrösa lagret är lindat och de koncentrerade blodkomponenterna och vätskorna finns, indikerar det att den perikardiella blödningen är en viktig faktor för bildandet av perikardiell sammandragning.
2. Patofysiologi
Den typiska sammandragande perikardit, som ersätts av hård fibrös vävnad på grund av förlusten av perikardiumets elasticitet, bildar ett hjärnskal i fast storlek som komprimerar hjärtat, begränsar den diastoliska fyllningen av alla hjärtkamrar och ökar venetrycket på grund av perikardiet. Det är jämnt minskat, och det fyra hjärtkammarens diastoliska blodtrycket ökas lika, vilket motsvarar empusionen av lungartärerna, och venetrycket ökas. I det tidiga stadiet av ventrikulär diastolisk flödar blodet onormalt snabbt i ventrikeln, men i mitten och sena stadierna av ventrikulär diastolisk Ventrikulär dilatation är plötsligt begränsad av förlusten av elastiskt perikardium, fyllning blockeras, trycket i ventrikulära kammaren stiger snabbt, och blodet påverkar den ventrikulära väggen och bildar en virvel för att generera vibrationer, så att det tidiga extra hörbara ljudet under auskultationen kan höras. Den fullständiga fyllningen av den konstriktiva perikardiella ventrikeln avslutas tidigt i diastolen.Denna abnormitet hos vänster och höger ventrikulär diastolisk fyllning kännetecknas av en karakteristisk vänster och höger ventrikulär tryckkurva på tryckkurvan bekräftad av hjärtkatetern. Rottryckskurva.
En annan signifikant abnormitet av snäva perikardit är att förändringar i brösttrycket under andning inte kan överföras till perikardiellt hålrum och hjärtkammaren.Därför faller inte perifer ven och höger förmakstryck vid inandning, och venen kommer in i höger atrium. Blodet ökar inte, vilket är motsatsen till normala människor och hjärttamponad.
På grund av onormal ventrikelfyllning, ökat venetryck, minskad hjärtutmatning och accelererad kompensationspuls, men när den fysiska aktiviteten ökar kan hjärtfrekvensen inte accelereras ytterligare, hjärtutmatningen kan inte tillgodose kroppens behov och kliniska andningssvårigheter och blodtrycksfall; Samtidigt ökar njurvattnet och natriumretentionen ytterligare venös tryck, kliniskt finns det stora lever, nedre extremiteter ödem, ascites och pleural effusion.
Vid konstriktiv perikardit är myokardiell kontraktil funktion i allmänhet normal eller nära normal, men i svåra fall eller vid avancerad sjukdom, myokardiell ischemi, hjärtfibros, hjärtatrofi kan orsaka hypofunktion av sammandragning på grund av ytlig koronarartärtryck i perikardiet. För närvarande är den perikardiella resektionen inte effektiv.
Förebyggande
Konventionell perikarditförebyggande
förebyggande:
Perikardiell strippoperation bör utföras tidigt, och de flesta patienter kan uppnå tillfredsställande resultat. Den längre sjukdomsförloppet kan bero på myokardial atrofi och hjärtcirros, och prognosen är dålig. Om det inte behandlas, försämras tillståndet, och ett litet antal fall är kroniskt sjuka och livet och arbetet är starkt begränsat. För patienter med tuberkulos krävs också behandling mot tuberkulos.
1. Förbered arbetet enligt patientens tillstånd innan operationen. Såsom begränsning av natriumsalt, lämplig applicering av diuretika (furosemid, hydroklortiazid), upprätthållande av vatten- och elektrolytbalans, förstärkning av näring, komplettering av protein, vitaminer, liten mängd blodtransfusion eller plasma, anti-tuberkulosbehandling för tuberkulospatienter och lämpligt avlägsnande av pleural effusion.
2, används den kirurgiska vägen ofta för mediastinal sternalt tillvägagångssätt eller vänster främre torakotomi. I svåra fall är den operativa dödligheten hög, och cirka 75% av dödsfallen dör av akut eller subakut hjärtsvikt. Därför är strikt rotvolym efter operationen korrekt hjärtstöd fortfarande en viktig del av operationens framgång.
3, det generellt förtjockade perikardiet binder hjärtat, hela kroppen är blåmärkt, och det finns tecken på engagement i halsvenen, hepatomegali, ascites, pleural effusion och så vidare. Tuberkulös perikardit kan utveckla symtom 3 till 6 månader efter den akuta fasen. Vanlig trötthet, andnöd, oliguri, uppblåsthet, aptitlöshet, ascites, leverförstoring, systemiskt ödem, ökade andningssvårigheter.
Komplikation
Komplikativa komplikationer av perikardit Komplikationer cirrhos arytmi myokardiell ischemi trombos
Kronisk hjärttamponad, kardiogen cirrhos, lungstenos, arytmi, myokardiell ischemi, förmakstrombos och proteinförlustande enteropati.
1, kronisk hjärttamponade
Perikardiet av sammandragande perikardit ökar styvheten på grund av kronisk inflammation, och perikardiet kan inte expandera, så att perikardialtrycket och det intrakardiella trycket ökar avsevärt. När trycket i perikardiet når rätt förmaks- och höger ventrikulär diastolisk blodtrycksnivå korsar hjärtat. Väggtrycket sjunker nära noll och en perikardiell tamponade inträffar.
2, hjärtcirrhos
Stod för 16,6% av all hjärtskleros; på grund av kronisk konstriktiv perikardit, hypertrofi, styv perikard begränsar hjärtfyllning, förhöjd höger ventrikulär diastolisk tryck och högre förmakstryck, blockerat av venös återgång i blodet, blodflöde i levervenen Sinus-ståndstiden försenas och hjärtutmatningen reduceras, syrgasmättnaden i blodet minskas och syreinnehållet i det centrala området i lever lobulerna reduceras ytterligare. Hepatocyterna i detta område försvinner och försvinner, och kollapsen av den intrahepatiska retikulära ställningen och hypervävnad av fibrös vävnad bildas långsamt. Med förlängningen av tiden utvecklas fibros till angränsande broschyrer och ansluter till intilliggande fibrös vävnad runt den centrala venen, som omger den ursprungliga portalvenregionen och bildar en onormal lobule, som anses vara kardiogen cirrhos. Patologiska egenskaper, leverhypoxi vid konstriktiv perikardit är långsam och ofullständig, så ingen akut omfattande nekros eller massiv nekros uppstår, det inflammatoriska svaret är lätt, ingen uppenbar hepatocytproliferation.
3, lungartärstenos
Kronisk konstriktiv perikardit, eftersom platsen för de fyra aneurysmerna i hjärtat (atrioventrikulär sulcus) är platsen med den största graden av hjärtmotilitet. Vid perikardit har perikardväggen och det viscerala skiktet den största friktionen, så det inflammatoriska svaret är starkt. Fibros, förkalkning och till och med bandets hjärta minskar hjärtans systoliska och diastoliska funktion.Därför kan kronisk konstriktiv perikardit ha kliniska manifestationer och hemodynamiska förändringar som liknar lungstenos.
4, arytmi
Sympatisk nervexcitation, förmaksförstoring, epikardiell inflammation, myokardiell ischemi och mekanisk komprimering etc., mestadels förmaksarytmi, sinus takykardi, tidig ventrikulär, kan också kompliceras av buntgrenblock.
5, myokardiell ischemi
Perikardit kan kompliceras av myokardiell ischemi, vilket beror på:
1 Kranskärlsspasm: kan vara relaterad till minskningen av koncentrationen av prostacyklin med utvidgad vasodilatation i perikardiell kavitet under perikardiell kranskärl och perikardiell effusion.
2 förtjockning, förkalkad perikardkomprimering av kranskärlen.
3 koronar blodflöde minskade under hjärttamponad.
4 toxiska effekter av läkemedel på myokardiet.
6, förmakstrombos
Kronisk konstriktiv perikardit, på grund av en betydande utvidgning av förmaket, begränsad ventrikulär fyllning, långsamt förmaksblodflöde, plus lätt till förmaksflimmer orsakad av blodförsämring i förmaket, lätt att bilda trombotiska komplikationer, trombos kan nästan fylla hela förmaket I den mån patienten kan uppvisa symtom på lung- eller systememboli kan flera avsnitt upprepas.
7, proteinförlust enteropati
Vid kronisk konstriktiv perikardit ökar det systemiska venotrycket, tarmens lymfkärl expanderar på grund av återflödeshinder, lymfvätska läcker in i tarmlumen, protein eller kylomikroner i lymfvätskan förloras, vilket resulterar i förlust av en stor mängd protein, patientprestanda För svår ödem, uppblåsthet, diarré och andra gastrointestinala symtom samt allmän sjukdom, anemi, kramper och andra systemiska manifestationer.
Symptom
Constrictive pericarditis symtom vanliga symtom hukande jugular venös dyspné dyspné kardiogen respiratorisk nöd förkalkning angiografi se dubbel boll scutellaria ascites mjältefunktion hypertyreoidödem
1, symtom
De huvudsakliga symtomen på constrictive pericarditis är bukdestension och ödem i nedre extremiteter, vilket är relaterat till ökat venöstryck. Även om det är svårt att andas eller sitta andas, orsakas det inte av hjärtsvikt, utan orsakas av ascites eller pleural vätsketryck. Dessutom klagar patienter ofta över trötthet, aptitlöshet, övre bukvikt och så vidare.
2, tecken
1 lågt blodtryck, snabb puls, 1/3 förekomst av udda puls, 30% och förmaksflimmer.
2 venöstryck ökade signifikant, även efter att diuretiskt venöstryck förblev högt, jugulär ven-engorgement, mer uppenbart vid inandning (Kussmaul-tecken), tidig kollaps av jugular-ven-kollaps (Freidreich-tecken), Kussmaul-tecken och Freidreich Tecken är ospecifika tecken, hjärt tamponade och allvarlig högra hjärtsvikt av någon anledning kan ses.
3 visuell undersökning av hjärtat se systolisk apikal tillbakadragning, tidig diastolisk apexslag, palpation med diastolisk pulsationspåverkan, slagverk hjärtrytm ljud normalt eller förstorat, stern vänster marginal 3 ~ 4 interkostal hörsel perikardial slap ljud, inget brus .
Fyra andra tecken: såsom gulsot, våt röst i lungan, levern, uppvärmning som är tydligare än ödem i nedre extremiteten, liknande cirros.
Typing
Längden på vilken perikardiell stenos är annorlunda är olika. Vanligtvis utvecklas den akuta perikardit till en perikardiell sammandragning inom ett år efter förekomsten av akut perikardit, och den akuta sammandragningen kallas kronisk sammandragning. Utvecklingsprocessen har tre former:
1 kontinuerlig typ, akut perikardit efter några dagar av systemisk reaktion och symtom, såsom feber, bröstsmärta, etc. kan gradvis lindras, eller till och med helt försvinna, men leverens venös, halsinsvängning och andra tecken på venös trängsel minskas inte, men Hos sådana patienter är det svårt att fastställa gränserna mellan den akuta fasen och den sammandragna fasen, vilket är relaterat till det faktum att exsudatet absorberas, och den perikardiella förtjockningen och förträngningen är nästan samtidigt relaterade, så det är svårt att skilja gränserna för de två faserna.
2 intermittent typ, symtomen och tecknen på den akuta fasen av perikardit kan helt försvinna under en viss tid, patienten tror att lesionen har läkt, men efter några månader dyker symptomen och tecknen på perikardiell sammandragning, vilket är långsammare än perikardiet, på längre tid Det är relaterat till bildandet av smalare inuti.
3 långsam uppbrutningstyp, de kliniska manifestationerna av akut perikardit hos denna typ av patienter är milt eller till och med ingen historia, men det finns progressiv trötthet, svaghet, buksdepension, nedre extremitetsödem och andra symtom, perikardiell sammandragning inom 1 till 2 år.
Undersöka
Konstriktiv perikardit
Laboratorieinspektion
Det kan vara mild anemi, långvarig sjukdom på grund av leverstockning, ofta skador på leverfunktion, plasmaprotein, särskilt albumin minskat, ascites och pleural effusion är ofta läckage, venöstrycket ökar signifikant.
Bildundersökning
1, EKG-undersökning
QRS-våg lågspänning, T-våg platt eller inverterad, som båda är starka bevis för diagnosen konstriktiv perikardit, EKG-förändringar indikerar ofta omfattningen och omfattningen av myokardiellt engagemang, 50% av P-vågbredningen har ett hack Mindre än hälften av patienterna har förmaksflimmer, och atrioventrikulärt block och inomhusgrenar är mindre vanliga. Bred Q-vågor ses vid omfattande perikardiell förkalkning, och cirka 5% av patienterna har höger ventrikulär utflödeskanal på grund av perikardiell ärr. Rumshypertrofi med avvikelse på höger axel.
2, röntgeninspektion
Pericardial förkalkning är det mest pålitliga röntgentecknet på akut perikardit. Det ses hos de flesta patienter med constrictive pericarditis.Det är ofta ofullständigt ringformat, och hjärtans storlek är normal. Vissa patienter är något ökade. Det kan vara relaterat till perikardiell effusion eller perikardiell förtjockning. Vissa patienter har en triangulär eller sfärisk form, och hjärtskuggan blir rak eller bildar en onormal hjärtbåge. Om aorta nod är smalare eller dold, vänster och höger atrium, höger ventrikel eller lungartär conus förstoras. Den överlägsna vena cava-dilatationen, etc., röntgenfluoroskopi ser hjärtrytmen försvagas eller försvann, den tjockaste delen av perikardiet är uppenbar, också synlig utvidgning av munsen, lungödem, pleural förtjockning eller pleural effusion.
3, ultraljudsundersökning
Även om ekokardiografi kan ses vid perikardiell förtjockning, finns det inget specifikt index för diagnosen konstriktiv perikardit. M-mode ekokardiografi kan visa att det förtjockade perikardiet består av två parallella linjer, åtminstone mellan visceral och parietal perikardium. 1 mm frigång, kan man se att under den tidiga diastoliska förmakskontraktionen, ventrikulärt septum plötsligt rör sig bakåt, vilket överlappar med det perikardiella slammande ljudet. Det tvådimensionella ekokardiogrammet visar att det ventrikulära hålrummet är begränsat, atriumet är normalt eller något större, och perikardiet Ekoförbättring, underlägsen vena cava-dilatation, fast hjärtaform och atrioventrikulär ventilaktivitet; när den snabba till långsamma övergångsperioden, se ventrikulär fyllning plötsligt stannade, ökat blodflöde under inandning, på grund av höger ventrikulär diastolisk begränsning Interventrikulärt septum skjuts till vänster.
4, CT och MR-undersökning
CT-undersökning har en hög specificitet och upplösning för perikardiell förtjockning.Det kan utvärdera formen på perikardiet och formen på de stora hjärtkärlen, såsom vena cava-dilatation, vänster ventrikulär bakre väggfibros och hypertrofi, etc., vilket är misstänkt förminskning. Den värdefulla detekteringsmetoden för perikardit, MRI kan tydligt visa att den karakteristiska förändringen av sammandragande perikardit är perikardiell förtjockning, kan noggrant mäta dess tjocklek, bestämma dess engagemangsområde och kan visa hjärtat orsakat av begränsad diastolisk funktion. Onormala förändringar i vaskulär morfologi och inre diameter, såsom stenos i utflödeskanalen i höger ventrikulär och leverven, underlägsen utvidgning av vena cava.
5, hjärtkateterisering
Vid misstänkt constriktiv perikardit hjälper hjärtkateterisering:
1 bevisar att det diastoliska fyllningstrycket ökas;
2 förstå inverkan av att minska perikardiet på strokevolym och hjärtutmatning;
3 utvärdering av myokardiell kontraktil funktion;
4 Identifiering av konstriktiv perikardit och restriktiv kardiomyopati;
5 Exklusive perikardiell fibros orsakad av koronarartärkomprimering, kan patienter med sammandragande perikardit, vänster och höger hjärttryckskurvor registreras samtidigt av vänster och höger hjärtkatetrar, högre hjärtkateterisering visar pulmonalt arteriellt tryck, pulmonal arteriell diastoliskt tryck, höger Ventrikulärt slutdiastoliskt tryck, höger förmaks medeltryck och vena cava-tryck ökades signifikant och tenderar att vara lika, hjärtutgången minskade, höger förmaks tryckkurva visade M- eller W-vågform, ökade och nästan lika med en våg, V-våg och fördjupades Y-vågen och normal bildning av X-vågen; den högra ventrikulära tryckkurvan visar platåvågen i det tidiga stadiet av diastolisk sag och sen diastol, dvs. rotkvadratkurvan (fig. 3).
Hjärtkateterisering kan också noggrant registrera ökningen i höger förmaks tryckkurva efter andetagshållning, och också hjälpa till att identifiera skillnaden i hemodynamik mellan konstriktiv perikardit och restriktiv kardiomyopati och hjärttamponad, sammandragning Perikardit och hjärttamponad, båda har ökat diastoliskt blodtryck på höger och vänster kammare, minskat hjärtvolym och slagvolym, normal eller minskad vänster ventrikulär slutdiastolisk volym och begränsad diastolisk fyllning, men båda har Betydande olika hemodynamiska egenskaper, framträdande manifestationer av hjärttamponad är:
1 uppenbar udda puls.
2 Vid inandning sjunker det högra förmakstrycket betydligt.
3 Trycket i perikardiell kavitet ökas.
4 Den högra förmakstryckskurvan visar fördelen med X-droppe, och Y-fallet är frånvarande eller mindre.
5 Den högra och vänstra ventrikulära tryckkurvan visade tidig diastolisk nedgång, och det diastoliska stadiet visade platåvågform. Om det högre ventrikulära systoliska trycket ökade signifikant> 60 mmHg, eller det vänstra ventrikulära diastoliska trycket var mer än 5 mmHg vid vila eller träning, mer Att stödja restriktiv kardiomyopati är emellertid i viss restriktiv kardiomyopati, vänster och höger ventrikulär diastoliskt blodtryck i jämvikt, och hemodynamik under vila eller träning är svårt att skilja från snäva perikardit.
Diagnos
Diagnos och differentiering av constrictive pericarditis
Diagnostik av constrictive pericarditis
Historik om perikardiell sjukdom, i kombination med utbuktning i halsvenen, hepatomegali, ascites, men hjärtat är inte stort, hjärtljudet är långt borta med perikardialt skrikande ljud, kan inledningsvis fastställa diagnosen perikardiell förträngning, och sedan röntgenundersökning i bröstet fann perikardförkalkning, EKG En lågspännings- och T-vågsändring kan användas för att bestämma diagnosen. För atypiska fall kan hjärtkateterisering utföras för att erhålla en intrakardie-tryckkurva för att underlätta diagnosen.
Differensdiagnos
1, skrump, portalhypertoni, ascites
Även om patienten hade hepatomegali, ascites och ödem, liknande constrictive pericarditis, men ingen jugular venorgangement och perifert venöstryck ökade, ingen udda puls, normal apexslag, esophageal stenos visade esophageal varices; lever Funktionsnedsättning och hypoproteinemia.
2, lunghjärtsjukdom
Insvängning av halsvenen vid högre hjärtsvikt, hepatomegali, ascites, ödem, måste skilja sig från constrictive pericarditis, lunghjärtsjukdom har en historia av kronisk luftvägssjukdom, andningssvårigheter i vila, två lungor våt röst, inandning Insjukning i halsvenen, Kussmaul tecken negativt, blodgasanalys hypoxemi och kompenserad eller icke-kompensatorisk andnings acidos; ECG höger ventrikulär hypertrofi; röntgenfilm i bröstkorg se grov lungstruktur eller lungstockning, höger nedre lungartärsegment breddas, Hjärtskuggor tenderar att expandera osv. Och kan skiljas från snäva perikardit.
3, hjärtklaffssjukdom
Lokaliserad perikardiell sammandragning på grund av förträngningen begränsad till atrioventrikulär sulcus och stora kärlets ingång och utgång kan ge tecken som liknar valvulär sjukdom och vena cava-obstruktion, såsom förträngning begränsad till vänster atrioventrikulär sulcus, och bildar en yttre tryck atrioventrikulär åtkomst Stenos, tecken och hemodynamiska förändringar liknar mitralstenos. Reumatisk hjärtsjukdom mitralstenos kan ha en historia av reumatisk feber utan historia av perikardit. Hjärmpulver existerar under lång tid. Echokardiografisk mitral förtjockning Eller väggliknande förändringar, begränsad ventilaktivitet och den vänstra ventrikulära bakre väggen i samma riktning, röntgenundersökning i bröstet, normal hjärtslag utan perikardiell förkalkning, hjärtkateterisering, snäva perikardit har en karakteristisk tryckkurva, i kombination med hjärtat Angiografi underlättar identifieringen av medfödd eller förvärvad förvärvad valvulär sjukdom.
4, hjärtsvikt
Patienter har ofta valvulär hjärtsjukdom eller andra typer av hjärtsjukdomar. Även om det finns en ökning i halsjärnsindrivning och venöstryck, är Kussmaul-tecknet negativt; hjärtat förstoras eller åtföljs av mumling av hjärtklaffssjukdom, och ödem i nedre extremiteten är mer uppenbart än ascites. .
5. Begränsad kardiomyopati
Primär eller sekundär begränsad kardiomyopati på grund av infiltration av endokardiet och myokardiet eller fibrosen i hjärtat, förlust av myokardiell överensstämmelse orsakar begränsning av ventrikulär diastolisk fyllning, hemodynamik och kliniska manifestationer liknande constrictive pericarditis Differentialdiagnos är extremt svår (tabell 1). På grund av de olika behandlingsmetoderna är prognosen helt annorlunda, så skillnadsdiagnosen är mycket viktig. Om det är svårt att identifiera, kan diagnosen bekräftas genom undersökning med öppen bröst.
