primär skleroserande kolangit
Introduktion
Introduktion till primär skleroserande kolangit Primär skleroserande kolangit (PSC), även känd som stenotisk eller ocklusiv kolangit, är en sällsynt gallvägsskada med okända orsaker och långsam förlopp. Det kännetecknas av omfattande fibros i de intrahepatiska och extrahepatiska gallvägarna, vars vägg uppenbarligen förtjockas och lumen är avsevärt smal. De kliniska manifestationerna är andra än obstruktiv gulsot. Om patienten inte får rätt diagnos och behandling kan det så småningom leda till gallvägscirrhos. Och portalhypertoni och dödsfall på grund av leversvikt och övre gastrointestinala blödningar, majoriteten av början är 30 till 50 år gammal, fler män än kvinnor. Det antas för närvarande att bakteriella och virala infektioner, immundysfunktion och vissa medfödda genetiska faktorer är möjliga patogena faktorer vid denna sjukdom. Grundläggande kunskaper Sjukförhållande: 0,0001% Känslig befolkning: De flesta av början är 30 till 50 år gamla, fler män än kvinnor Infektionssätt: icke-smittsamt Komplikationer: ascites, lever encefalopati, diarré, leverabcess, bakteremi, kolangiokarcinom, gallsten, cirrhos, ulcerös kolit
patogen
Orsak till primär skleroserande kolangit
(1) Orsaker till sjukdomen
Den har hittills inte klargjorts helt och kanske inte är en enda faktor. Orsakerna till sjukdomen är följande:
1. Kronisk ospecifik infektion anses vara förknippad med ulcerös kolit.I fallet med smittsam tarmsjukdom invaderar tarmbakterier gallvägssystemet från portvenen, bildar kronisk inflammation, hyperplasi av gallväggens vägg, och förminskar gallväggen. När det gäller kolonresektion på grund av ulcerös kolit, uppblåses porvenensblod för att odla bakterier, bakterier sprutas in i djurens portvene, och inflammation hittas runt gallvägen, men vissa tror att sjukdomen inte är grundläggande relaterad till ulcerös kolit, oavsett om Med ulcerös kolit förändrar inte den naturliga kursen och resultatet av primär skleroserande kolangit.
2. Autoimmuna sjukdomar Förutom ulcerös kolit är vissa sjukdomar också förknippade med segmentell enterit, kronisk fibrotisk tyroidit (Riedls thyroiditis) och retroperitoneal fibroinflammatorisk skleros, patienter Immunkomplexen i serum är ofta högre än normalt. När dessa ämnen fälls ut i vävnader kan de orsaka lokal inflammation. Badenheimer mäter immunkomplexen i serum hos patienter med primär skleroserande kolangit, med eller utan ulcerös kolit. Deras immunkomplex i serum var signifikant högre än hos friska kontroller, patienter med ulcerös kolit, antikärnkraftsantikroppar i serum och anti-glatt muskelantikroppar var positiva i en viss andel, vilket stödde patogenes och immunfaktorer hos dessa patienter. Relaterade synpunkter, men tillämpningen av hormon- eller immunsuppressiva läkemedel, även om det kan förbättra symtomen, men inte förbättrar de patologiska förändringarna i gallkanalen, kan inte ändra patientens sjukdomsförlopp, så om primär skleroserande kolangit och immunfaktorer fortfarande ska vara längre Forskning bekräftad.
3. Förkankarösa lesioner Vissa patienter med primär skleroserande kolangit kliniskt, efter en period av uppföljning, och slutligen diagnostiserats som primärt skleroserande kolangiokarcinom, så vissa tror att sjukdomen är ett långsamt utvecklande kolangiokarcinom, Eller tror att sjukdomen kommer att omvandlas till kolangiokarcinom, många författare rapporterar att primär skleroserande kolangit och primär skleroserande kolangiokarcinom inte lätt kan urskiljas histologiskt.
4. Andra faktorer Vissa människor rapporterade att sjukdomen är relaterad till medfödda faktorer, såsom rundmaskinfektion, alkoholism och litokolsyra.
(två) patogenes
De viktigaste patologiska förändringarna av sjukdomen, infiltration av inflammatoriska celler runt gallväggens vägg och gallgången i det intrahepatiska portalområdet, främst lymfocyter, få polynukleära vita blodkroppar, ibland synliga makrofager och eosinofiler, och med utvecklingen av lesioner Fokal småpunktsnekros och hyperplasi av fibrös vävnad, epitelceller från gallgången krymper och försvinner gradvis, och vägghärdningen är inte slät och förtjockad, vilket så småningom orsakar extrem fibros i gallkanalväggen, vilket resulterar i förtjockning av väggen och onormal lumen Stenosen är en bollsträng. Den minsta lumen är bara en blyertspenna, men diametern är bara 2 mm. Skadorna involverar ibland endast ett segment av den gemensamma gallkanalen, men de flesta vanliga gallkanalerna är till och med vänster och höger leverkanaler involverade. De flesta fall Med kronisk kolecystit och vidhäftningar i hepatoduodenal ligament i en remsliknande form, nästan ingen gallvägsliknande struktur, obstruktiv gulsot och gallvägscirrhos, portalvenhypertoni och leverfunktion misslyckande.
Förebyggande
Primär skleroserande kolangitförebyggande
Etiologin för primär skleroserande kolangit är för närvarande okänd, men relaterad till faktorer som autoimmunarv, så det finns inget effektivt sätt att förhindra det.
Komplikation
Primära skleroserande kolangitkomplikationer Komplikationer ascites lever encefalopati diarré leverabcess bakteremi kolangiokarcinom gallsten cirrhos ulcerös kolit
Patienter med PSC följdes upp i 5 till 10 år och fann att 50% av patienterna kan ha kronisk leversjukdom, portalhypertoni, ascites, portal lever encefalopati, benmetaboliska sjukdomar, diarré, lipidflåtar, fettlöslig vitaminbrist och leversvikt. En serie konsekvenser av leverskada kan uppstå när sjukdomen utvecklas.
De specifika komplikationerna av PSC är bakteremi, kolelitiasis och kolangiokarcinom.
1. Bakteremi kan uppstå upprepade gånger, kan vara sekundär till kronisk gallvägsinfektion eller bakteriespridning, frekvensen och svårighetsgraden av bakteremi hos patienter med PSC är svårt att uppskatta, kan leda till leverabcess eller infektion av andra organ (t.ex. hjärtklaffar) .
2. Cirka en tredjedel av patienterna med kolelitiasis har en historia av kolecystektomi vid något stadium av sjukdomsprocessen, varav cirka 20% är asymptomatiska gallsten och ultraljudsundersökning av PSC-patienter visar att 25% har gallsten på grund av stora De flesta PSC-patienter är unga män, så detta indikerar en ökad förekomst av kolelitiasis i PSC, och gallkanalstenar kan också vara förknippade med PSC, men eftersom kolangit kan förekomma hos patienter med PSC utan gallkanalstenar, är diagnosen svårare, för misstänkta bör vara Direkt kolangiografi utfördes för att bekräfta att en del återkommande kolangit orsakades av gallkanalstenar, och avlägsnande av gallkanalstenar genom behandling kan eliminera krampanfall och bromsa utvecklingen av PSC.
3. Obduktionsrapporten av kolangiokarcinom PSC visar att 50% av kolangiokarcinom förekommer på grundval av PSC-patologi. PSC med kolangiokarcinom åtföljs vanligtvis av cirros, portalhypertoni och långvarig ulcerös kolit (UC), vanligtvis äldre än Progressiva förändringar i stora och kolangiografi, såsom cystisk dilatation av gallvägen, vilket tyder på att kolangiokarcinom förekommer i PSC, om bilirubin hos PSC-patienter stiger från 85,5 μmol / L (5 mg / dl) till 171 μmol / L (10 mg / dl) på kort tid. Den maligna omvandlingen bör övervägas, men den måste bekräftas genom biopsi eller kirurgi, men i det senaste Mayo Center transplanterades 60 fall av PSC, och endast ett fall av levern hittades i levern och epitelial papillär dysplasi i vänster och höger leverkanaler. Kan vara icke-invasiv dysplasi i bröstvårtan), ingen dysplasi i gallkanal och kolangiokarcinom, så förekomsten av PSC-cholangiocarcinom kanske inte är hög, förekomsten anses i allmänhet vara 10% till 15%.
Symptom
Primär sklerosande kolangit symtom vanliga symtom leverskador diffusa gallblåsan kontraktil dysfunktion trötthet buksmärta hud klåda kall gallblåsan dyskinesi gulsot gallvägscirrhos ascites
Förekomsten av primär skleroserande kolangit är mer doldt. Det finns inga uppenbara auror och specifika symtom i början. Ibland förekommer ofta gulsot och försämras gradvis. Patienterna är ofta inte helt hindrade på grund av gallvägar. "Akut smittsam hepatit", gulsot efter hudförvärring, såsom kombinerad gallvägsinfektion, kan ha högre övre buksmärta, feber och frossa, med utvecklingen av sjukdomen, gulsotiden förlängd, patienten utvecklade lever, splenomegaly, sen leversvikt Ascites, oliguri, lever encefalopati etc. kan uppstå.
Primär skleroserande kolangit klassificeras som asymptomatisk och symptomatisk enligt kliniska symtom:
1. Asymptomatisk: Patienten har inga uppenbara symtom, ofta före eller tidigt stadium av sjukdomen, även om bildundersökningen överensstämmer med manifestationen av skleroserande kolangit, och patienten har ingen gulsot.
2. Symtom: Uppdelad i milda och svåra fall: Milda patienter har obehag, trötthet, anorexi, viktminskning, buksmärta, feber, gulsot, kliande hud, utan symtom och tecken på portalhypertoni, svår gulsot hos kritiskt sjuka patienter , lever splenomegaly, ascites, encefalopati eller esophageal variationer blödning och andra symtom på skrumplever.
Undersöka
Undersökning av primär skleroserande kolangit
Biokemisk undersökning i blodet kan visa flera avvikelser av obstruktiv gulsot, ökat total bilirubin i serum (mycket stora fluktuationer i olika perioder hos samma patient), alkaliskt fosfatas ökade signifikant, och det är inte lätt att falla till normal nivå efter behandlingen. , serumtransaminas mild eller måttlig ökning, blodrutinundersökning utöver den uppenbara ökningen av vita blodkroppar i närvaro av kolangit, lymfocyter kan också hittas, eller ibland onormala lymfocyter eller eosinofiler, immunologisk undersökning av vissa patienter Immunoglobuliner, antinuclear antikroppar, anti-glatt muskel antikroppar, 4% av patienterna med förhöjd IgM, 75% av patienterna med ökad ceruloplasmin och ökad urin koppar utsöndring, men anti-cell mitokondrier negativa, HLA-DRW52a antigen positivt upp till 100 %, i vissa fall har vissa skador på njurfunktionen.
1. biliär angiografi
Det är den mest övertygande metoden för PSC för att bestämma diagnosen och omfattningen av lesioner, inklusive ERCP, PTC, intraoperativ kolangiografi och retrograd kolangiografi av T-rör. Bland dem har ERCP de flesta fördelarna, som inte bara idealiskt kan visa intrahepatiska och gallformade morfologiska förändringar. Det kan också visa skador på bukspottkörtelkanaler osv. Katetern för ERCP kan sättas in i cystisk kanal för att få detaljerad information om den intrahepatiska gallgången. Det är ofta nödvändigt att använda ballongblockeringsteknik för att hjälpa till, och PTC har bara hälften av framgångsgraden. De flesta av dem används för ERCP-misslyckande eller har genomgått gallvägs jejunostomi, intraoperativ kolangiografi, T-rörets retrograd kolangiografi är lämplig för kirurgisk behandling eller postoperativ assistentdiagnos. PSC: s gallutvecklingsfunktioner är: 1 lesion Galgkanalen är oregelbunden multipelstenos, och gallväggens slemhinneytor är slät; 2 stenotiska lesioner är lokaliserade eller diffusa, och kan också vara segmentförändringar; 3 stenotiska gallgångarnas proximala dilatation; 4 lesioner som involverar intrahepatisk galgkanal, Det kan ses att grenen hos den intrahepatiska gallgången reduceras och styvheten är tunn som en dendritisk eller pärlformad form. Halvklotet är dilaterat, och den inre diametern är 2 till 3 mm. I cirka 80% av fallen är den yttre gallgången involverad på samma gång och 20% påverkar endast den extrahepatiska. Gallekanalen, den vanliga gallkanalen (CBD) har en innerdiameter på mindre än 4 mm, väggen är betydligt förtjockad, och gallvägssystemet har inga stenar och tumörtecken. När gallblåsan är inblandad, är gallblåsväggen tjock och funktionen minskas eller försvinner. Och utan bevis för att icke-PSC kan diagnosen PSC fastställas, så typiska radiologiska förändringar bekräftas vara guldstandarden för PSC-diagnos.
2.B-ultraljudsundersökning
Eftersom endoskopisk retrograd kolangiografi och transhepatisk kolangiografi är invasiva procedurer har B-läge ultraljud blivit ett icke-invasivt alternativ till PSC-diagnos. Även om ultraljudet i sig inte kan bekräfta PSC kan PSC inte uteslutas, men Screening av misstänkta patienter med PSC för att fastställa ytterligare skadaundersökningar, såväl som differentiell diagnos kan vara till stor hjälp, den typiska B-ultraljudsavbildning är:
1 Galgkanalens lumen är uppenbarligen smal, mestadels enhetlig, vanligtvis 4 mm, och gallkanalen kan ses i den segmenterade eller lokaliserade PSC;
2 är gallakanalväggen uppenbarligen förtjockad, vanligtvis 4 till 5 mm;
3 förbättring av intrahepatisk gallgånga;
4 involverar gallblåsan synlig väggförtjockning, försvagad;
5 ljudbild utan stenar och tumörer, är det mycket viktigt att lära sig att känna igen PSC: s prestanda vid ultraljud.Det exakta bedömningen av ovanstående sonogram beror på erfarenheten av ultraljudspecialistens kliniska praxis.
3. Magnetresonanskolangiografi (MRC)
Biliary tree imaging-teknik hjälper till att diagnostisera PSC. Den lilla utvidgningen av perifera gallgångar som inte är anslutna till den centrala gallgången i flera leverlober är ett MR-tecken på PSC, men det är svårt att likna ERCP eller PTC på grund av begränsad rumslig upplösning av MRC. En liten grad av stenos och dilatation av gallgångar hittades, vilket minskade dess roll för att avslöja strängningen av gallkanalen.
4,99 mTc-DISIDA skanning
En galle-scintigrafi med 99 mTc-märkt diisopropylkarbamoimidacetoacetat är ett icke-invasivt test för misstänkta patienter med PSC.Efter intravenös injektion bestäms kontinuerlig gammabildning av förseningen av leverparenkym-clearance. Hindringen av olika grenar i huvudgallkanalen visar att den intrahepatiska dilatationen av gallkanalen och levern, placeringen och omfattningen av stenosen hos den yttre gallkanalen och den låga upplösningen är dess nackdelar.
5. CT kan visa utvidgningen och deformationen av den intrahepatiska gallgången hos patienter med PSC. Om CT visar oregelbunden gren eller fokal utvidgning av gallvägen antyder det möjligheten att PSC.
6. Leverhistologi
Histologiska avvikelser kan ses i de flesta biopsier hos PSC-patienter Vanliga histologiska avvikelser inkluderar: perifer biliär fibros och inflammation, ödem och fibros, fokal spridning av gallkanaler och kanaler, fokal Hindring och förlust av gallgångar, kopparavlagring och kolestas, manifesteras vanligtvis som koncentrisk fibros i perifera gallgångar med eller utan hyperplasi i leverkanal, men dessa förändringar är endast synliga i kilbiopsier, medan fina nålar Det ses sällan när punktering.
Diagnos
Diagnos och differentiell diagnos av primär skleroserande kolangit
diagnos
1. Diagnostisk grund Diagnos av PSC måste baseras på dess kliniska särdrag, biokemiska indikatorer på gallvägsobstruktion, typiska avvikelser i gallvägarna och leverhistologi, etc., för omfattande analys, för att vara korrekt, för närvarande De flesta forskare tror att PSC-diagnos måste ha följande punkter:
(1) Historik om ingen kirurgi i gallkanal.
(2) Historik om inga vanliga gallgångar.
(3) förtjockning och härdning av gallväggen och progressiv obstruktiv gulsot.
(4) Långvarig uppföljning utesluter kolangiokarcinom.
(5) Inga medfödda gallvägsavvikelser.
(6) Ingen primär gallvägscirrhos.
2. Egenskaper hos PSC Enligt ovannämnda etiologi, patologi, kliniska manifestationer, laboratorie- och hjälpundersökningar kan PSC sammanfatta följande egenskaper för referens under diagnos.
(1) Unga män.
(2) gallsjukdom med strålsjukdom.
(3) Uppkomsten är långsam.
(4) Kolangiografi visade multipel stenos, oregelbundna och "sfäriska" tecken på intrahepatiska och extrahepatiska gallgångar.
(5) Leverhistologi avslöjade fibros runt gallgången, inflammation och synlig kolestas.
(6) Det är förknippat med inflammatorisk tarmsjukdom, särskilt ulcerös kolit.
(7) associerad med HLA, AI-B8-DR3.
(8) Det finns en hög risk att utveckla kolangiokarcinom.
3. Diagnostiska kriterier PSC: s diagnostiska kriterier fastställdes av LaRusso et al 1984 och reviderades av samma grupp 1993 och 1999. Denna standard är en mycket korrekt indikation av diagnostiska och differentiella diagnosprinciper för PSC.
(1) Onormala gallvägsskyltar med PSC-egenskaper (segmentala eller omfattande gallvägsförändringar).
(2) Onormala kliniska, biokemiska och leverhistologiska fynd (även om de ofta är ospecifika).
(3) Uteslut följande:
1 gallvägsförkalkning (utom under lugnperioden);
2 gallkirurgi (exklusive enkel kolecystektomi);
3 medfödda gallvägsavvikelser;
4 förvärvade gallvägssjukdomar associerade med immunbrist-syndrom;
5 ischemisk stenos;
6 galltumörer;
7 utsatt för irriterande kemikalier (t.ex. formalin);
8 andra leversjukdomar (såsom primär gallvägscirrhos eller kronisk aktiv hepatit).
4. Klinisk klassificering PSC kan ha en mängd kliniska manifestationer. Beroende på läget och omfattningen av lesionen delar Thompson den i 4 typer enligt platsen: typ I: distal choledochal skleroserande kolangit; typ II: sekundär till Skleroserande kolangit vid akut nekrotiserande kolangit; typ III: kronisk diffus skleroserande kolangit; typ IV: kronisk diffus skleroserande kolangit med inflammatorisk sjukdom i tarmen.
Enligt omfattningen av skleroserande kolangit är den indelad i:
1 diffus typ, genom hela levern, yttre gallgången;
2 extrahepatisk gallgångssegmenttyp;
3 intrahepatisk, yttre gallvägsskleros med cirros.
Differensdiagnos
PSC måste differentieras från kronisk aktiv hepatit, sekundär skleroserande kolangit, primärt kolangiokarcinom, primär gallvägscirros och autoimmun överlappsyndrom.
1. Kronisk aktiv hepatit Tidigare fanns det en rapport om att PSC diagnostiserades som kronisk aktiv hepatit. Det främsta skälet var upptäckten av skräpliknande nekros i histologisk undersökning av dessa patienter. Detta fenomen anses nu vara ett särdrag hos PSC, beroende på gallvägar. Kontrast kan lösa svårigheterna med differentiell diagnos. Dessutom har patienter med kronisk aktiv hepatit ofta akut hepatit, ofta har historia med hepatitkontakt, eller blodtransfusion, injektionsföroreningar, etc., åldern på början är lätt, vanligtvis efter 2 till 3 veckor då gulsot börjar Gradvis avtagit ökade ALT i serum signifikant och GGT och ALP ökade inte eller bara ökade något, vilket kan identifieras.
2. Sekundär skleroserande kolangit Denna sjukdom har en historia av återkommande gallvägssjukdom eller historia med gallvägsoperation. Den inflammatoriska stenosen i gallgången är mestadels ringformad, stenosen är kort, den gallvägsslemhinnans epitelskada är uppenbar och det kan vara erosion, magsår och granulering. Svullnaden bildas, ofta åtföljd av stenar, och gallväggstenosen hos PSC är längre, och lesionen är huvudsakligen i submukosa, som är fibrotisk och gallkanalens slemhinna är intakt, vilket är den största skillnaden mellan de två.
3. Ett litet antal PSC-fall av primär kolangit är endast intrahepatiska eller extrahepatiska gallgångar före början. När det bara finns en intrahepatisk gallvägssjukdom, bör man uppmärksamma identifieringen av primär kolangit. Primär kolangit är En sjukdom som oftast förekommer hos unga kvinnor, histologiskt manifesterad som icke-suppurativ kolangit, serum som innehåller höga antikroppar, inga skador i den extrahepatiska gallgången, och PSC förekommer oftast hos män, många patienter med ulcerös Kolit, serumfri märkning eller låga antikroppstitrar kan identifieras.
4. Primärt kolangiokarcinom Åldern då sjukdomen börjar är vanligtvis 40 till 50 år gammal, ofta med viktminskning eller viktminskning. Kirurgisk undersökning och histologisk undersökning kan bekräfta diagnosen. För PSC-fall av strängning av segmentala eller diffusa gallgångar, på grund av gallvägar Bred stenos och omfattande fibros i gallväg, det är svårare att skilja det från kolangiokarcinom, särskilt när den intrahepatiska gallgången inte invaderas, den omfattande utvidgningen av den intrahepatiska gallkanalen är vanligare i kolangiokarcinom och inte vanligt i PSC, men Patienter med extrahepatisk gallgångssträngning måste överväga möjligheten till kolangiokarcinom. Vid behov kan cytologi eller biopsi användas för att utesluta kolangiokarcinom. Möjligheten att gulsot förvärras plötsligt, kolangiografi visade gallvägs- eller gallvägs segmentutvidgning, polypoidmassa och diameter ≥ 1,0 cm, progressiv stenos eller utvidgning, etc. bör beakta förekomsten av kolangiokarcinom, i detta fall Serumtumörmarkörer (CEA, C19-9) och gallvägscytologi, magnetisk resonanskolangiografi och ECT kan vara spännande resultat för diagnosen.
5. Primär gallcirrhos Sjukdomens början är vanligare hos 20 till 40 år, sjukdomsförloppet är långsamt, gulsot fluktuerar, åtföljt av lever och mjälte, serum anti-mitokondriell antikropp är positiv, immunoglobulin ökas betydligt, diagnos, differentiell diagnos Mindre svårt.
6. Autoimmunt överlappssyndrom (AIH / PSC) Detta syndrom har autoimmunt hepatit (AIH) och PSC-symtom och uppfyller de diagnostiska kriterierna för båda, hyperglobulinemi, antinuclear eller anti-glatt muskler antikropp positiva, Leverbiopsi visar att patienter med autoimmun hepatit med förändringar i gallvägarna och hepatisk nekrosinflammatorisk aktivitet bör överväga möjligheten till samtidig PSC (AIH / PSC överlappssyndrom), där kolangiografi krävs för att bekräfta eller utesluta autoimmunitet Överlappningssyndrom.
Det bör noteras att hos patienter med ulcerös kolit och ihållande leverdysfunktion finns det verkligen autoimmun aktiv hepatit, men inte lika vanligt som PSC.
