förvärvad hemofili
Introduktion
Introduktion till förvärvad hemofili Förvärvad hemofili (AH) hänvisar till en hemorragisk sjukdom orsakad av produktion av specifika autoantikroppar som hämmar faktor VIII (FVIII) in vivo. Även om det ofta finns livshotande svår blödning, om diagnosen är korrekt och behandlingen är i rätt tid, uppnås en effektiv hemostaseffekt. Bestämningen av behandlingsregimen beror på svårighetsgraden av blödningen och antikroppens natur. Grundläggande kunskaper Andelen sjukdom: 0,0001% -0 0003% Känsliga människor: inga speciella människor Infektionssätt: icke-smittsamt Komplikationer: cerebral hemo
patogen
Förvärvad hemofili
Cirka 50% av AH-patienterna är friska och har ingen orsak, och ytterligare 50% är sekundära till andra sjukdomar.De vanligaste sjukdomarna i samband med AH är autoimmuna sjukdomar, perinatala, maligna tumörer, läkemedel. Reaktioner (penicillin och dess derivat) och hudsjukdomar. Under senare år har det bekräftats att kirurgi kan vara en utlösande faktor för AH. Rizza et al. Undersökte 240 patienter med AH som var inlagda på Oxford Hemophilia Center under 10 år och fann att 98 patienter hade besläktade sjukdomar. Bland dem var 24 maligna tumörer, 16 var reumatiska sjukdomar och 11 postpartum. Delgado et al studerade 20 retrospektiva och prospektiva artiklar om AH som samlats in av Medline under de senaste 15 åren, som sammanfattade de kliniska egenskaperna hos 234 patienter och fann tumörrelaterade Det fanns 43 fall (18%), 34 fall (15%) relaterade till postpartum, 22 fall (9%) relaterade till autoimmuna sjukdomar och 135 fall (58%) med andra orsaker eller oklara skäl.
Autoimmunsjukdom (30%):
FVIII autoantikroppar kan finnas i en mängd olika autoimmuna sjukdomar.Mekanismen för antikroppsproduktion: inflammatorisk aktivitet förknippad med systemiska autoimmuna sjukdomar gör att proteiner med akut fasrespons presenteras för immunsystemet av antigenpresenterande celler, vilket resulterar i produktion av autoantikroppar. FVIII är Ett sådant protein kan delvis förklara att förvärvade koagulationsfaktorantikroppar är vanligare i FVIII än andra koagulationsfaktorer FVIII autoantikroppstitrar hos patienter med reumatoid artrit är vanligtvis högre och behandlas inte eller behandlas med prednison enbart. Kommer inte att minska, de flesta patienter behöver lägga till ett alkyleringsmedel för att eliminera antikroppar.
Immunitet efter födseln är låg (15%):
Primipara, som står för 2,5% till 14%, visade ofta blödningar inom 1 till 4 månader efter förlossningen och rapporterade också blödning 1 år efter förlossningen. De flesta patienter har lägre autoantikroppstitrar, med i genomsnitt cirka 20 Bethesda-enheter ( BU), om antikroppstitern är mindre än 5BU, försvinner antikroppen i allmänhet på egen hand, visas inte längre under graviditet, såsom titer större än 10BU, antikroppen kan pågå i flera år, och hormon, intravenöst gammaglobulinprodukter, cytotoxiskt Läkemedelsbehandlingen är ineffektiv. Dödlighetsgraden hos denna grupp av patienter är låg, 0-6%. Antikroppsmekanismen kan bero på: 1 graviditet får kroppens immunstatus att förändras, och FVIII från embryot läcker genom moderkakan till modern. Främmande antigen får modern att producera FVIII-antikroppar, 2 föregångare till uppkomsten av autoimmuna sjukdomar och 3 är relaterade till faktorer som utsöndras av moderkakan.
Maligna tumörer (20%):
Cirka 10%, sett i solida tumörer eller hematologiska tumörer, särskilt lymfoproliferativa sjukdomar inklusive kronisk lymfocytisk leukemi (CLL), erytroleukemi, myelofibros, lymfom, multipelt myelom, myelodysplastiskt syndrom, Castleman's sjukdom, Mekanism för framställning av antikroppar: onormalt svar av T-celler på okända antigener eller interaktion mellan B-celler och T-celler leder till immundysfunktion, till exempel, leukemikloner av CLL-patienter eller tumör B-celler hos patienter med lågt lymfom producerar avvikelser genom okända mekanismer. FVIII eller antigenstimulerade organismer producerar antikroppssvar mot normala FVIII, och expansion av B-cellundergrupper av CD5 hos CLL-patienter leder till ökad produktion av antikroppar mot FVIII, och det är också möjligt att B-celler producerar dessa antikroppar, och leukemipatienter är leukemikloner som leder till T-celler. Och störningar i NK-cellfunktionsregleringen, dessa celler, särskilt CD4 T-cellundersättningar, spelar en viktig roll i igenkänningen av främmande antigener, övervakning av antikroppar producerade av B-celler, dessa avvikelser i immunsystemet kan förklara klonala sjukdomar såsom erytroleukemi och benmärg Fibros, närvaron av FVIII i myelodysplastiskt syndrom Förhållandet mellan antikroppar, AH och solida tumörer är fortfarande kontroversiellt. Vissa författare anser att patienter med solida tumörer inte har någon orsakssamband med FVIII-antikroppar, eftersom immunsuppressiv terapi kan eliminera antikroppar hos de flesta patienter, och kirurgiskt avlägsnande av tumörer bara gör ett mycket litet antal patienter Försvinnandet av antikroppar och behandling av tumörer kan inte effektivt eliminera antikroppar. Effekten av immunsuppressiv terapi stödjer hypotesen att FVIII autoantikroppar är autoimmuna svar från kroppen på tumörer, eftersom hos äldre eller tumörpatienter kan olika faktorer förändra kroppens immunstatus. Förekomsten av autoimmuna sjukdomar, minskning av immuntolerans leder till spridning av patologiska kloner eller produktion av autoantikroppar. Men vissa författare anser att behandling av tumörer kan eliminera antikroppar, såsom antikropparnas uthållighet, eftersom tumören är i avancerat stadium eller metastas, är en Utförandet av paracanceröst syndrom är också ineffektivt med immunterapi.
Läkemedel (15%):
Exempelvis har förhållandet mellan antibiotika (penicillin, sulfonamider, kloramfenikol) och antikonvulsiva medel (fenytoin) och FVIII autoantikroppar bekräftats. Dessa antikroppar uppträder vanligtvis efter överkänslighetsreaktioner och försvinner snart efter att läkemedlet har stoppats. Autoantikroppar rapporterades hos patienter med CML efter behandling med IFN-a. Men de patofysiologiska mekanismerna för sådana fenomen är oklara.
Kirurgi (10%):
Orsaken till FVIII-autoantikroppsproduktion genom operation kan vara: 1 relaterad till trauma, vävnadsskada, 2 immundysfunktion med operation, 3 reaktioner på anestesimedel eller andra läkemedel.
Förebyggande
Förvärvat förhindrande av hemofili
Att förebygga blödning är viktigare än alternativ behandling, inklusive:
(1) Stärka uppdrag, undvika ansträngande aktiviteter och uppmuntra lämplig fysisk aktivitet.
(2) Undvik att använda läkemedel mot blodplättar.
(3) Undvik intramuskulär injektion.
(4) Om operation krävs, bör bristen på koagulationsfaktorer kompletteras före operationen.
(5) De som är berättigade bör regelbundet komplettera motsvarande koagulationsfaktorer.
(6) Hemofili är en kontraindikation för många invasiva procedurer, såsom extraktion, benslitage och kirurgi. Undvik blind operation innan du gör interventioner med koagulationsfaktor.
Förebyggande av sjukdomar
Prenatal diagnos efter graviditet kan utföras för prenatal och postnatal vård. För hemofili-patienter, särskilt kvinnliga patienter, bör genetisk testning göras. För kvinnor som har en familjehistoria men inte är genetiskt transporterade kan de levereras säkert efter graviditeten. För kvinnliga bärare är det bäst att göra könsidentifiering efter graviditeten (vanligtvis inom 12-14 veckor). Om fostret är kvinnligt kan du göra normal heltidsförlossning enligt ditt hjärta. Om fostret är manligt, måste du utföra fostervatten. Extrahera DNA för att upptäcka svårighetsgraden av hemofili, eller ta ett prov av navelsträngsblod (ungefär 16-18 veckor efter graviditeten) för att bestämma graden av koagulationsfaktorbrist och bestämma om man ska utföra en terapeutisk abort baserat på faktiska förhållanden, särskilt fosterets koagulationsfaktorer. Gravida kvinnor som har brist bör avsluta graviditeten så snart som möjligt.
Komplikation
Förvärvade hemofili-komplikationer Komplikationer av hjärnblödning
Hemofiliens huvudyta är blödning, komplikationer orsakade av blödning:
Först komplikationerna i ledblödning: ledskador orsakade av hemofil artrit.
För det andra komplikationerna av muskelblödning: ljus kan tas upp naturligt, tunga kan inte absorbera kommer att förtrycka blodkärl och nerver, vilket orsakar domningar och aktivitet.
För det tredje komplikationerna av hjärnblödning: liknande stroke.
Symptom
Förvärvade hemofili-symptom Vanliga symptom Dysfagi, intrakraniell blödning, venetrombos, hematuri
AH-patienter har ingen tidigare eller familjehistoria av blödningar, och deras kliniska manifestationer varierar.De flesta patienter förekommer med plötslig spontan blödning, med mjukvävnadshematom, intramuskulär blödning, omfattande subkutana ecchymoser, gastrointestinal och genitourinär blödning. Allvarliga eller livshotande blödningar står för mer än 80% och dödligheten är cirka 20%. Till skillnad från HA har AH-patienter mindre ledblödningar.
Blödningsprestanda, de vanligaste kliniska manifestationerna av AH-patienter är siltning, ekkymos, muskelhematom, svarande för 60%; hematemes, melena, hematuri är också vanligare, intramuskulär blödning kan leda till facksyndrom, komprimering av neurovaskulära buntar, blödning Patienter med dysfagi och andningsväsande andning kan också förekomma med intrakraniell blödning Patienter med AH kan åtföljas av djup venetrombos och antikoagulant med lupus. Vissa patienter beror på eller efter operationen. Sårblödning diagnostiseras, och iatrogen blödning är vanligt, ofta efter intravenös intubation eller intravesikal intubation.
Blödningsprestanda hos gravida kvinnor med FVIII autoantikroppar varierar från person till person, inträffar vanligtvis inom 3 månader efter förlossningen, och det finns blödningssymtom endast 1 år efter förlossningen, vilket kan manifesteras som en mindre blödning eller blödning efter födseln, och de allmänna hemostatiska behandlingsåtgärderna är ogiltiga; Eller manifesteras som interstitiell vaginal blödning, med återkommande uppträdande av grov hematuri, ibland på grund av diagnosförsening, kräver kraftig blödning livmodern och till och med livshotande, hög dödlighet.
Undersöka
Förvärvad hemofilikontroll
1. Aktiverad partiell tromboplastintid (APTT)
Prothrombintid (PT) och blodplättfunktionstester När APTT förlängs och PT- och trombocytfunktion är normal, bör förekomst eller frånvaro av autoantikroppar övervägas. Det är ett screeningtest för autoantikroppar.
2. Plasmablandningstest
När endast APTT förlängs bör ett plasmablandningstest utföras för att bestämma APTT för att bestämma närvaron av antikroppar. Till exempel förlängs APTT med 5 s eller mer för närvaron av antikroppar. När en faktor (FXII, FXI, FIX, FVIII) saknas i den inre koagulationsvägen, Normal plasma och patientplasma kan blandas för att korrigera förlängd APTT, men när det finns antikropp, kan den utvidgade APTT efter likvärdig plasmablandning inte korrigeras. För antikroppar med låg titer bör patientplasma och normal plasma användas. Inkubera under 1 till 2 timmar vid ° C för att förbättra effekten av autoantikroppar på FVIII (på ett tids- och temperaturberoende sätt) eftersom höga titrar av FVIII autoantikroppar icke-specifikt kan hämma koagulationsfaktorer i den interna koagulationsvägen (FIX, FXI, FXII), så det är nödvändigt att seriellt späda patientens plasma och blanda den med outspädd normal plasma. Eftersom antikroppen är utspädd är aktiviteterna i FXII, FXI och FIX normala, medan FVIII: C fortfarande hämmas.
3.Bethesda test
När närvaron av autoantikroppar har fastställts bör antikroppar kvantifieras för att bedöma svårighetsgraden och risken för blödning.Den vanliga metoden är Bethesda-metoden, som mäter förmågan hos en patient att inaktivera FVIII i normal plasma. En Bethesda-enhet definieras som kvar i testsystemet. Patientens plasmautspädning vid 50% FVIII-aktivitet, emellertid saknar denna metod känslighet, särskilt när antikroppar är låga titrar. Dessutom är Bethesda-metoden etablerad för att upptäcka alloantikroppar som finns i HA-patienter. Detektion av autoantikroppar hos patienter med AH är inte en idealisk metod, men kvantifiering av autoantikroppar med denna metod förutsäger svårighetsgraden av blödning hos patienter med låga titrar av autoantikroppar.
4. Förbättrad Bethesda-test
Patientens plasma inkuberas med den normala humana plasma utspädd med bufferten för att säkerställa att pH-värdet i systemet är konstant, och den normala humana plasmat utspädd med bufferten inkuberas med den använda FVIII-plasman som en kontroll, och den förbättrade metoden förbättrar känsligheten. Det är särskilt lämpligt för detektering av antikroppar med låg titer. Därför rekommenderas det som den föredragna metoden för att detektera hämmande antikroppar. Men liksom Bethesda-metoden kan denna metod inte detektera icke-hämmande FVIII-antikroppar, och plasma som används i FVIII används inte. Det bör finnas en FVIII-antikropp; kontrollen och blandad plasma bör vara samma källa.
5. ELISA-metod
Belagd med rekombinant FVIII över natt vid 4 ° C, förseglad med icke-specifika platser med fiskgelatin, tillsatt till utspädd patientplasma och inkuberat vid 37 ° C, tillsatt sedan pepparrotsperoxidas-märkt kanin anti-human IgG, tetrametyldihydroklorid Bensidin (TMB) som kromogent substrat, avslutat med saltsyra, absorbans vid 450 nm (A). Denna metod kan detektera alla anti-FVIII-antikroppar, inklusive hämmande och icke-hämmande autoantikroppar och alloantikroppar, som är känsliga Könet är 10 gånger högre än för Bethesda-metoden, men FVIII-källan som användes som standardantigen i testet har ett stort inflytande på känsligheten för antikroppsdetektering. Den högsta detekteringsgraden när man använder rekombinant FVIII som antigen, den plasma-härledda FVIII-faktorn. Innehåller höga nivåer av von Willebrand Factor (vWF), är detektionsgraden den lägsta, så klinisk användning av rekombinant FVIII som antigen vid detektion av FVIII-antikroppar.
6. Immunoprecipitation (IP)
Patientens utspädda plasma inkuberades med A1-, A2-, C2- och lättkedjefragmenten av den 125I-märkta FVIII-molekylen, och därefter tillsattes de protein-G-sepros-bundna magnetiska pärlorna; / ml, beräknat som: 1- (kombinerad radioaktivitet / total radioaktivitet - bakgrundradioaktivitet) × plasmat utspädningsfaktor × 16,7, känsligheten och specificiteten för denna metod är densamma som ELISA, kan också detektera alla anti-FVIII antikroppar, inklusive Inhiberande och icke-hämmande autoantikroppar och alloantikroppar, kliniskt, vid testning för FVIII-antikroppar, bör Bethesda och ELISA eller IP-analyser utföras samtidigt.
7.FⅧ
Metoden C-test fas I kan inte bestämma om FVIII: C-reduktion orsakas av FVIII-autoantikroppar eller lupus-antikoaguleringsämnen. Den andra fasregeln kan identifieras eftersom FVIII: C-nivåer är normala eller till och med ökade i närvaro av lupus-antikoaguleringsmedel; Identifiering med test eller utspädd RVVT.
8. Enligt villkoret väljer kliniska manifestationer, symtom, tecken att göra EKG, B-ultraljud, röntgen, CT, MR, biokemi och andra tester.
Diagnos
Diagnos och diagnos av förvärvad hemofili
diagnos
Om patienten inte har någon tidigare eller familjehistoria med blödning och plötslig blödning, är endast APTT förlängd, plasma-blandatest bevisar förekomsten av autoantikroppar, Bethesda-test eller ELISA, immunutfällning för antikroppskvantifiering, FVIII: C-reduktion, kan tydligt diagnostisera AH.
Differensdiagnos
AH bör differentieras från hemofili A, hemofili B och annan medfödd koagulationsfaktorbrist, andra faktorer än FVIII, såsom förvärvade antikroppar, med undantag för patienter med medfödd koagulationsfaktorbrist, familjehistoria, sedan barndomen Förutom egenskaperna för blödning i lederna och andra delar beror skillnadsdiagnosen främst på laboratorietester och relaterade koagulationsfaktoraktivitetstest.
