levertrauma
Introduktion
Introduktion till lever trauma Levertrauma är en vanlig och allvarlig skada vid magtrauma. Dess förekomst är bara näst efter miltbrott och den allvarliga leverskada är komplicerad, med många komplikationer och hög dödlighet. Därför är det nödvändigt att undersöka sådana skador. Diagnostik och behandling är fortfarande viktiga ämnen i nuvarande mag trauma. Levertrauma orsakas ofta av skjutvapen eller skarpa skador under krigstid, främst öppna skador. Under normala tider är de flesta trubbiga skador, till exempel krossskador, trafikolyckor, trubbiga slag, fall etc., främst stängda skador, och trafikolyckor är de vanligaste. Grundläggande kunskaper Andelen sjukdom: 0,03% Känsliga personer: ingen specifik befolkning Infektionssätt: icke-smittsamt Komplikationer: anemi, sepsis, chock, gallvägsinflammation, gallblödning, akut njursvikt, stresssår
patogen
Orsak till leverskada
(1) Orsaker till sjukdomen
Enligt orsaken till skador delas leverskada i allmänhet i öppen skada och stängd skada. Öppen skada har i allmänhet knivsticksår, skjutvapensår etc., knivsticksår är relativt lätt, och dödligheten är låg. Vapenskadan drivs med krutt. Den öppna skadan orsakad av projektiler (projektiler, granater, kulor) är vanligare i krigssår.Levervapenskador är den vanligaste typen av buksvapenskador. Öppna skador kan delas upp i blindrörskador och genomträngande skador. Typ av bukstängd skada är vanligare med trubbiga skador, främst på grund av påverkan, strängsprutning, vanligt vid trafikolyckor, byggnadskollaps, ibland faller på höga platser, sportskador eller blåmärken.
På grund av den stängda skadorna i buken, förutom leverskada, ofta i kombination med annan organskada, och inga tecken på skada på bukens yta, är diagnosen relativt svår att leda till förseningsbehandling, så trubbigt trauma är farligare och dödlighetsgraden är ofta högre än den öppna skadan.
(två) patogenes
De patofysiologiska förändringarna vid tidig leverskada är huvudsakligen hemorragisk, hemorragisk chock och gallvägar peritonit, vilket senare inte bara förvärrar förlusten av extracellulär vätska, utan påverkar också den normala koagulationsmekanismen, vilket orsakar sekundär blödning och infektion.
De patologiska förändringarna av leverskada varierar beroende på skadorna. Leverns parenkymskada orsakad av sticksår och skär är vanligtvis lätt. Skott och granater orsakar ofta penetrerande sår eller skador på blindrör. Skadegraden och skadans placering och stridshuvudets hastighet är Nära relationer representeras vanligtvis av följande formel:
I formeln, m-projektionsskada, v-projektionshastighet, när projektionshastigheten ökar något med ovanstående formel, kvadreras den genererade kinetiska energin. Dessutom är skadorna orsakade av ojämnheten i skrapan tyngre och skadorna orsakade av höghastighetsstridsspetsen längs banan. Levervävnaden kan separeras och lossas.
Platsen för leverlacerering är ofta vid fästningen av ligamentet runt levern, eller i överensstämmelse med ribbens och ryggradens riktning. Det stängda levertraumet orsakar huvudsakligen följande tre typer av skador.
1. Hepatisk subkapsulärt hematom: ytan på levernparenkym brister, och leverkapseln är fortfarande intakt, sedan samlas blodet under kapseln, hematomstorleken varierar, ibland kan den rymma 2 till 4 liter blod, och om den är infekterad bildas en abscess. När kapseln har brustit förvandlas den till ett verkligt leverbrott, ibland förtryckar hematom leverns parenkym och orsakar massiv levervävnadsnekros.
2. Centralt brott i levern: den centrala delen av levernparenkym brister, ytvävnaden är fortfarande intakt, ofta åtföljd av brott i leverkärl och gallkanaler, bildar ett stort intrahepatiskt hematom och gallretention och omfattande vävnadsnekros orsakad av vävnadskomprimering. Infektion eller kommunikation med stora intrahepatiska gallgångar och gallvägsblödning.
3. Leverbrott: leverparenkyma och leverkapsel brister, blod och galla direkt flyter in i bukhålan, men graden av skada och patologiska förändringar är mycket olika, kan delas in i:
1 leverparenkymala snörningar, enskilda eller multipla snörningar, regelbunden eller oregelbunden eller starburstlaceration, enkel lever-parenkymskada eller kombinerad med intrahepatisk, posterior leverkärlskada;
2 leverparenkym bryts, levervävnaden i den distala änden av levern berövas blod och förlorar vitalitet;
3 lever-parenkymskada, levervävnad brast eller tappades till bukhålan på grund av allvarlig skada, förlorat leverens normala form, nekrotisk levervävnadsvävning, infektion, bildandet av abscess i buken.
Intrahepatisk och extrahepatisk gallvägsskada kan orsaka gallflöde, orsaka gallvägsbesvär och kärlskada hos leverportalen, vilket kan orsaka leverischemi och akut intra-abdominal blödning.
Förebyggande
Förhindrande av levertrauma
Det finns ingen effektiv förebyggande åtgärd för denna sjukdom: tidig upptäckt och tidig diagnos är nyckeln till förebyggande och behandling av denna sjukdom.
Observera vanligtvis näring
Om kroppen är undernärd, lider av anemi, vitaminbrist etc., kommer detta att direkt påverka sårets resistens och sårets läkningsförmåga. Resistensen är för låg, vilket i sin tur kan leda till att såret inte läktas under lång tid. Blodet, främmande kropp och omgivande nekrotisk vävnad vid såret kan inte bara orsaka inflammation i såret, utan också ge en gynnsam avel för bakterier i såret. Tillståndet följs av fortsatt infektion och suppuration.
Komplikation
Lever trauma komplikationer Komplikationer anemi septisk chock biliär peritonit gallvägsblödning akut njursvikt stress magsår
1. Infektion: Den vanligaste och främsta orsaken till sen död. Alla sår av skjutvapensår är infekterade. Eftersom projektilen tränger igenom vävnaden kan det föra smuts in i såret. Dessutom blödar levern och läcker. Levernekros, i kombination med ihålig organskada kan leda till infektion, typ av infektion delas vanligtvis in underarms abscess, intrahepatisk abscess, bäcken abscess, snitt purulent, thorax abscess eller andra delar av kroppen abscess, leverblodtillförsel är rik, en gång infekterade patienter Snabba symtom på allvarlig förgiftning, såsom hög feber, anemi, hypoproteinemi etc., allvarliga infektioner kommer att leda till sepsis, chock, så vid hantering av lever trauma måste dräneringsröret placeras och hållas öppet för att förhindra ansamling av vätska under levern. När intrahepatiska, axillära bäcken och bäcken uppstår, bör BUS, CT etc. användas för undersökning och positionering, och punkteringsdrenering bör utföras. Vid behov bör dräneringen skäras i tid.
2. Läckande gallvägar: vanliga komplikationer, orsakade av: leverskada, stor gallgångsgrenar ofullständig levertutur, nekrotisk levervävnad ofullständigt avlägsnande, kondensering och sår orsakad av brott i leverrörets gren, sutursår Gallekanalen i det dränerande leversegmentet ligeras, vilket resulterar i ökat perifert tryck på gallkanalen, plus infektion och bristning, så att gallan flyter över. Om effektiv dränering inte fastställs uppträder ofta gallvägs peritonit, och allvarlig chockdöd, liten gallgläckage Tidens dränering kan botas, men det stora gallgläcket varar länge. Några behöver köras igen. De som har bildat sinus kan placeras i ett dräneringsrör genom sinus. Efter 3 till 6 månader utförs den angiografiska undersökningen för att bestämma behandlingsplanen. .
3. Återblödning: Det är den främsta orsaken till tidigt dödsfall av levertrauma. Tidig blödning är mestadels relaterad till ofullständig hemostas under operation. Sen blödning förekommer oftast dagarna efter skada, dussintals dagar, sekundär blödning och mer inaktivering. Det är relaterat till nekros i levervävnad. Dessutom injiceras en stor mängd blod i levern under leverskada. Leverfunktionen avtar efter leverskada och blodkoagulationsmekanismen är en viktig orsak till postoperativ blödning. Därför stoppas blodet helt efter behov under operationen och blodet dräneras helt. När det är möjligt, använd blod, om det är nödvändigt, applicera blodplättar, blodkoagulationsfaktorer, etc. När sekundär blödning inträffar är det ofta nödvändigt att genomföra leverarterie eller tamponad för att stoppa blödningen.
4. Traumatisk gallblödning: kan inträffa under den tidiga postoperativa perioden, men också på några veckor, flera månader senare, orsakas blödningen främst av central leverbrott, intrahepatiskt hematom efter brott i den intrahepatiska gallkanalen och orsakar gallblödning, Det kännetecknas av hematemes, melena och kramper i övre buken. De viktigaste behandlingsmetoderna är kirurgi, hematomsnitt och hemostas, ledartär ligering eller hepatektomi, och vanliga gallrör T-rör dränering.
5. Multipel systemorgan dysfunction syndrom (MODS): orsakad av allvarlig skada, massiv blödning, allvarlig chock och infektion, främst manifesterad som akut njursvikt (ARF), andningsbesvärssyndrom (ARDS), stressulcer Därför, vid behandling av leverskada, snabb anti-chock, korrigera obalansen i homeostas är förebyggande och behandling av infektion mycket viktigt för att förhindra MODS.
Symptom
Symtom på levertrauma Vanliga symtom Magens ömhet tråkig smärta Magsmuskelspänning Upprepad blödning Blodtryckfall Kvalmechock Medvetslöshet Responsiv tråkig peritoneal irritation
Patienten har i allmänhet en tydlig historia av trauma i höger bröst och buk. Den vakna patienten klagar över smärta i den högra övre kvadranten, utstrålar ibland till höger skuldra. Han känner törstig, illamående, kräkningar och tecken på lever trauma är främst hypovolemisk chock och peritonit. Patienten har intra-abdominal blödning, och abdominal distension kan också uppstå.De kliniska manifestationerna av lever trauma är också inkonsekvent på grund av de olika orsakerna till skada.
Hepatisk subkapsulärt hematom eller litet hematom i leverns parenkym, kliniskt huvudsakligen leversjukdom tråkig smärta, kroppen kan ses i levern eller övre bukmassa, om hematom och gallvägs kommunikation, det manifesteras som gallblödning, vilket orsakar övre mag-tarmblödning Långvarig upprepad blödning kan leda till kronisk progressiv anemi. Om blödningen i hematom fortsätter att öka, är spänningen i leverkapseln för stor, och plötsligt brister under yttre kraft, uppstår akut hemorragisk chock. Därför, när icke-kirurgisk behandling utförs för patienter med subkapsulärt hematom, Måste vara uppmärksam på möjligheten att försena blödningen, om den hematoma sekundära infektionen kan det finnas tecken på leverabcess, hög feber, leversmärta och annan leverabcess.
I fallet med ytlig snörning av levern, på grund av den lilla mängden blödning, är extraktionering av gallan inte mycket, och på kort tid kan blödningen stoppa sig självt. I allmänhet är det bara den högra övre kvadranten som är smärtsam och chock och peritonit förekommer sällan.
Centralt leverbrott eller öppen leverskada Levervävnadsfragmentering är omfattande, vanligtvis involverar stora blodkärl och gallgångar, intra-abdominal blödning, extraktionering av gallan, patienter har ofta akuta chocksymtom och peritoneal irritation, manifesteras som buksmärta, Ansiktet är blekt, pulsen är fin, blodtrycket sänks, urinvolymen minskas, bukens ömhet är uppenbar och magmusklerna är anspända. När blödningen ökar förvärras symptomen ovan ytterligare.
Allvarligt leverbrott i levern eller bristning av stora blodkärl nära hilar, såsom portalvenen, inferior vena cava, etc., kan uppstå okontrollerbar större blödning, stora blodkärlsskador kan leda till ett stort antal dynamiska blodförluster och orsaka dödlig hypovolemisk chock, ofta Död i behandlingsprocessen, förlorade möjligheten till kirurgisk behandling.
En öppen leverskada är lättare att ställa en diagnos, men det är nödvändigt att uppmärksamma på om det finns en kombinerad bröst- och bukskada. Stängd skada med typisk hemorragisk chock och peritoneal irritation i kombination med en historia av trauma är lätt att diagnostisera, men för vissa patienter med kombinerade skador Patienter, såsom hjärtrauma, oklara, multipla frakturer med chock, äldre och svaga långsam respons bör vara vaksamma, så att man inte missar diagnosen, levercirrhos eller levercancerpatienter med milt trauma kan orsaka leverbrott, kan inte tas lätt, buken stängd skada Oavsett om leverskada är kombinerad eller inte innebär operation av öppen operation, så noggrannheten i diagnosen är hög. När diagnosen är tveksam, kan punktering i bukhålan, magsköljning och andra hjälpundersökningar hjälpa diagnosen.
Undersöka
Undersökning av leverskador
Det fanns ingen uppenbar förändring i det tidiga stadiet av milt levertrauma. På grund av snabb blodförlust och blodkoncentration visade många patienter inte hemoglobinförändringar, men de vita blodkropparna hos patienter med levertrauma var ofta> 1,5 × 109 / L.
Den diagnostiska noggrannheten för abdominal punktering vid stängd levertrauma är cirka 70% till 90% och kan upprepas.Resultaten av 113 fall av sluten lever trauma med abdominal punktering i Shanghai Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital, 105 fall var positiva och den diagnostiska positiva frekvensen var 92,9%. Innan punktering krävs det att tömma urinblåsan. Under lokalbedövning används en stor nål på 18 till 19 för punktering i de fyra kvadranterna i buken i rectus abdominis. Ärrvävnaden i bukväggen bör undvikas. Om blodet inte koaguleras är det positivt. Resultatet av punkteringen är ett falskt negativt. Det kan bero på intra-abdominal blödning på mindre än 200 till 500 ml. Det kan också åtföljas av ett brott i membranet, vilket får den brustna levern att bryta in i bröstet.
Den diagnostiska noggrannheten för diagnostisk peritoneal sköljning för intra-bukblödning kan uppgå till 93,4% till 100%. Det finns tre metoder:
1. Stängd peritoneal sköljning Efter tömning av urinblåsan punkteras den övre 1/3 av linjen mellan umbilicus och pubic symphys med en trokar i en vinkel på 45 ° (med bukväggen) och placeras i buksdialysröret. Injicera 1000 ml (10-20 ml / kg) steril isoton saltlösning eller Ringers laktatlösning. Anslut den yttre änden av katetern till spolflaskan under drift, lyft upp flaskan och använd tyngdkraften för att göra sköljvätskan Injicera i bukhålan inom 15 till 20 minuter, luta och skaka sedan patientens buk till båda sidor. Efter 2 till 3 minuter placerar du den tomma bevattningsflaskan i ett lägre läge än patienten för att se om det finns blod eller blodig vätska som flyter tillbaka i flaskan.
2. Halvstängd peritoneal sköljning med samma plats som ett 3 mm hudinsnitt, punktering i bukhålan med en nål med en tråd (vanligtvis nr 18) och placerad i buken.
3. Öppna bukskölj med den övre delen av 3 cm hudinsnitt, skär bukhinnan 0,5 cm, observer bukhålan efter röret.
Problem med peritoneal sköljning: 1 ospecifik, och de diagnostiska kriterierna är olika, ibland kan antalet röda blodkroppar vara visceralt vid (2 ~ 5) × 10 l0 / L; 2 det finns ett falskt negativt, särskilt med traumatisk brok, bukhinna Efter skada; 3 iatrogen skada kan vara 1%, inklusive tarmrör, urinblåsan och intra-abdominal vaskulär skada; 4 operation är tidskrävande, besvärligt, de senaste åren har B-ultraljud och CT-undersökning en tendens att ersätta peritoneal sköljning, men För att bestämma om det finns blod i bukhålan, är abdominal punktering fortfarande en snabb och enkel metod.
4. Röntgenundersökning av röntgenfotoet i bröstet fann att följande tillstånd tyder på att det kan vara levertruma: 1 höger sakral höjd, leverskugga är oklar; 2 höger pleural effusion eller höger pneumotorax; 3 höger nedre lungkontusion, 4 höger nedre bröstkorsbrott ; 5 rakt under sakralvätska eller hematom.
Abdominal vanlig film fann att följande tillstånd bör vara mycket misstänkta för leverbrott: 1 leverskugga ökat, 2 höger kolon sida spårutvidgning, 3 sido buken har oregelbundna remsskugga, 4 bäckenhålighet med vätskeretention, 5 bukhåla diffus Sexuella skuggor; 6 främmande metallkroppar kvar i det övre högra buket.
5.B-ultraljud B-ultraljudsundersökning med sin icke-invasiva, låga pris, lätt att använda och har vissa egenskaper, har listats upp som det första valet för bukstängd skada, akutmottagningen är utrustad med ultraljudssystem för akutmottagning B-ultraljud Det är användbart för upprepad undersökning av hemodynamiskt instabila fall för att undvika förseningar i räddningen (tabell 2).
De viktigaste manifestationerna av leverskada på ultraljudsbilden är: 1 leverkapselens kontinuitet försvinner, ekot vid brottet förbättras, 2 det finns ingen ekozon eller hypoekoisk zon i underkapseln eller leverparenkymen, 3 ingen ekozon i bukhålan indikerar bukhålan blödning.
Känsligheten för undersökning av B-ultraljud i akutrummet för abdominal trauma var 81,5% och specificiteten var 99,7%. Shanghai Oriental Hepatobiliary Surgery Hospital utförde 26 fall av sluten lever trauma med undersökning vid akutavdelning B-ultraljud. Den korrekta graden av diagnos var 96,2% (25/26). ), bara ett undantag från den traumatiska sputum som orsakade att den brutna vänstra levern och magen var inbäddade i bröstet, vilket visade vänstra pleuralblödning med inhomogena ekon.
6. CT-undersökning för patienter med svår diagnos och hemodynamisk stabilitet, CT-undersökning kan visa: 1 hepatisk subkapsulärt hematom, hematomform är bikonvex, relativ förändring av densitet är högre än leverparenkym, CT-värde kan vara större än 70 ~ 80HU, en halvcirkulär skugga med en suddig gräns, leverkapseln och levernparenkym separeras, vilket bildar ett fenomen av separation mellan de två. Efter några dagar reduceras hematomens täthet till att bli nästan lika med leverns parenkym, och CT-värdet är cirka 20-25HU; 2 intrahepatisk hematom, samma som det subkapsulära hematom, levern förekommer i en suddig cirkulär eller oval skugga, CT-värdet på färskt hematom är högre än leverns parenkym, och minskar sedan gradvis densiteten; 3 leverbrott, leverkanten är inte Regelbundna sprickor eller defekter, vissa är oregelbundna linjära eller cirkulära lågdensitetsområden, andra är grenade lågdensitetsområden, liknande dilaterade gallgångar, högdensitet blodproppar ses ofta i områden med låg densitet, under de senaste åren Kom, CT-undersökning av diagnosen leverskada, särskilt för övervakning och observation av icke-kirurgisk behandling har viktigt referensvärde.
7. Hepatisk artärangiografi Förutom kontrastmedlet finns det överflöd av kontrastmedel och leverens form förändras. Intrahepatisk hematom kännetecknas av förskjutning av leverns grenar, och hematom fylls med defekter. Det subdurala hematom visar separationen av levernparenkym och kapseln. I parenkymfasen är levermarginalen platt eller konkav, och selektiv leverangiografi kan inte bara bestämma platsen för lacerationen utan också injicera emboliska medel för att kontrollera blödning.
Diagnos
Diagnos och diagnos av lever trauma
Diagnos :
Det är lättare att diagnostisera öppen leverskada, men det är nödvändigt att uppmärksamma om det finns en kombinerad bröst- och bukskada. Stängd skada med typisk hemorragisk chock och peritoneal irritation i kombination med en historia av trauma är lätt att ställa en diagnos. För vissa patienter med kombinerade skador, såsom hjärntrauma, medvetslöshet, flera sprickor med chock, bör äldre och svaga långsam respons vara vaksamma för att undvika missad diagnos. Milda trauma mot skrumpelever eller patienter med levercancer kan orsaka leverbrott och bör inte tas lätt. Huruvida stängd bukskada i kombination med leverskada innebär problemet med öppen operation, så diagnosens noggrannhet är hög. Diagnostisk diagnos kan hjälpa till med abdominal punktering, bukspolning och andra hjälpundersökningar.
Differensdiagnos:
Lättare subkapsulär brott i levern måste ofta differentieras från bröst- och bukväggskontusion.De lokala symtomen och tecknen på det senare är uppenbara, men inte åtföljs av systemiska och andra buk manifestationer, ibland måste identifieras i processen för noggrann observation.
