Pediatrisk diabetisk nefropati
Introduktion
Introduktion till pediatrisk diabetisk nefropati DN hänvisar till glomerulär skleros orsakad av mikrovaskulär sjukdom orsakad av diabetes, och är en av komplikationerna och huvudsakliga dödsorsakerna till diabetes (DM). Diabetes är en vanlig sjukdom som inte bara visar förhöjd blodsocker, utan också är förknippad med störningar i metabolism av fett, protein, vatten och elektrolyt. Eftersom symtom på ögon, hjärta, njurar och nervsystemet oftast är sena komplikationer av diabetes, ses de sällan i barnläget. Grundläggande kunskaper Andelen sjukdom: 0,001% Känsliga människor: barn Infektionssätt: icke-smittsamt Komplikationer: nefrotiskt syndrom ödemhypertoni uremi
patogen
Pediatrisk diabetisk nefropati
(1) Orsaker till sjukdomen
Under de senaste åren har ett stort antal studier genomförts på DNs etiologi och stora framsteg har gjorts. Man tror att genetisk mottaglighet och hyperglykemi (miljöfaktorer) är de utlösande faktorerna (dvs etiologi) av DN, och samspelet mellan dem leder till förekomsten av DN. Med utveckling är naturligtvis miljöfaktorer såväl som höga blodfetter, högt blodtryck och andra faktorer, men högt blodsocker är mycket viktigare än dem.
1. Genetisk mottaglighet: Nyligen genomförda studier har visat att DN har ett familjeaggregationsfenomen. I 2-DM finns det fler rapporter i litteraturen, vare sig det gäller 1-DM- eller 2-DM-patienter, om probfallet är komplicerat av DN, hans bröder och systrar Förekomsten av DN ökas signifikant efter DM, även om blodsockerkontrollen är mycket dålig, bara 35% av 1-DM-patienter utvecklas så småningom till terminal DN, även om strikt kontroll av blodglukos är nära det normala (inklusive DCCT-studier) har visat sig förbättras avsevärt eller Förebyggande av DN, men kan inte helt förhindra förekomst och utveckling av DN, så det finns redan ledtrådar som antyder att DN har genetisk mottaglighet.
(1) Känslighetsläge: För närvarande finns det tre typer av känslighetsmönster för DN.
1 Huvudgeneffekt: hänvisar till förekomsten av DN på grund av interaktionen mellan en större genpolymorfism (eller mutation) och dålig glykemisk kontroll.
2 Måttliga geneffekter: hänvisar till förekomsten av DN på grund av interaktionen mellan flera genpolymorfismer (eller mutationer) och dålig glykemisk kontroll. Dessa sjukdomsalleler verkar oberoende och uppträder Tillägg, beroende på den totala effekten av verkan av dessa alleler, beror på deras frekvens av förekomst i befolkningen; om frekvensen av förekomst i populationen är liknande, ger var och en av dem en mer genomsnittlig effekt; om en gen Förekomstfrekvensen är högre, denna allel ger stora geneffekter, medan flera andra alleler ger mikrogeneffekter.
3 polygena effekter eller mindre geneffekter: hänvisar till förekomsten av DN på grund av interaktionen mellan många genpolymorfismer (eller mutationer) och dålig glykemisk kontroll. Varje allel ärvs mot DN. Mottaglighet spelar bara en mindre roll.
(2) Känsliga gener: Många författare har letat efter känslighetsgener för DN, och flera möjliga kandidatgener har upptäckts, men inga konsekventa slutsatser har dragits. Letar efter DN-känslighetsgener i 1-DM-studier De flesta studier har visat att frekvensen av genpolymorfismer (eller mutationer) av angiotensin II typ 1-receptor (AT1R) är signifikant högre hos patienter med DN än hos patienter utan DN, vilket antyder att den kan spela en viktig gen. Effekt, som för sambandet mellan angiotensinogen (AGT) -gen och angiotensin-omvandlande enzym (ACE) -genpolymorfism (eller mutation) och DN har inte varit konsekvent, de huvudsakliga generna studeras. När det gäller effekter och mikrogeneffekter är transmissionsdifferensförsöket (TDT) mycket specifikt för fallkontrollstudier. En del människor använder TDT-metoden för att studera sambandet mellan AGT- och ACE-genpolymorfismer (eller mutationer) och DN. De visade sig vara relaterade till DN och trodde att de skulle kunna ha en mindre genetisk effekt. I 2-DM fann en stor indisk familjestudie från Pima att frekvensen av AT1R-gen-polymorfism (eller mutation) Patienter med DN var signifikant högre än de utan DN och trodde att det kan spela en viktig genetisk effekt, men inga konsekventa resultat hittades i andra populationsstudier. Dessutom AGT, ACE, kinin och atrial natriuretisk peptid aldosreduktas Studien av förhållandet mellan frekvensen av isogena polymorfismer (eller mutationer) och DN har inte nått en konsekvent slutsats. Eftersom många föräldrar till 2-DM komplicerade DN-patienter inte längre lever är det svårt att använda TDT för familjeforskning, så det kan inte Bestäm om dessa gener spelar en mindre genetisk effekt.
2. Hyperglykemi: Förekomsten av DN, förutom genetik, spelar hyperglykemi också en mycket viktig roll. Ett stort antal studier har visat att strikt kontroll av blodsocker betydligt kan minska risken för DN, hur högt blodsocker leder till DN, Detta har inte klargjorts helt, men många studier har visat att hyperglykemi kan aktivera många lokala endokrina hormoner (eller cytokiner) i njurarna. Nuvarande studier har visat att dessa ämnen är nära relaterade till utvecklingen av DN. Naturligtvis inkluderar mekanismen för DN också blodflöde. Abnormaliteter i inlärning, erytrocyt aerob dysfunktion, sorbitol bypass hyperaktivitet, etc., men dessa faktorer är mer eller mindre relaterade till lokala endokrina hormoner (eller cytokiner).
(1) Renin angiotensinsystem (RAS): Nivån av angiotensin II (ATII) hos DM-råttor ökade signifikant, och uttrycket av AT1R i renala vävnader ökades också signifikant, och både kliniska och experimentella studier visade sig. Användningen av ACE-hämmare kan effektivt förhindra förekomst och utveckling av DN.
(2) Lokal nedsatt tillväxtfaktor: Det har visat sig att en mängd lokala tillväxtfaktorer i njurarna är nära besläktade med förekomsten och utvecklingen av DN, såsom insulinliknande tillväxtfaktor, blodplätt-härledd tillväxtfaktor och transformerande tillväxtfaktor-ß (TGF-). β), etc., de kan stimulera proliferation av mesangialcell, deposition av extracellulär matris ökad, TGF-ß1-forskning är mer, vissa studier har visat att DM-råtta njurvävnad TGF-ß1 uttryck ökade betydligt, det är viktigt att tillämpa ACE-hämning Efter det att medlet kan reduceras avsevärt, antas det att det kan spela en nyckelroll i patogenesen av DN.
(3) Endotelin (ET): ET har en stark kontraktil kärl, av vilken ET1 har den starkaste effekten. Det är känt för att stimulera spridningen av mesangialceller. Experimentella studier har funnit att ET1 i DM-råttnjurvävnad Receptoruttrycket ökades signifikant, och ET1-receptorantagonister kunde användas för att förhindra och behandla DN. Dessutom visade in vitro-studier att TGF-ß1 ökade ET1-uttrycket i renala tubulära celler.
(4) Kväveoxid (NO): NO har en stark vasodilaterande effekt. Den syntetiseras av L-arginin som en givare under verkan av NO-syntas (NOS). Det finns två slags NOS. , Strukturell NOS och inducerbar NOS (iN-OS), ökat iNOS-uttryck och NO-innehåll i tidiga njurvävnader hos DM-råttor, tros vara relaterat till tidig renal blodflödesökning, njurvävnad i det sena stadiet av DM-råttor Det fanns ingen signifikant ökning i iNOS-uttryck, och uttrycket av NOS och NO minskade signifikant L-argininbehandling av DM-råttor kunde förhindra förekomsten av DN, medan långvarig användning av NOS-hämmare kunde påskynda den lilla njuren av DM-råttor. Bollskador antyder att NO kan förhindra uppträdande och utveckling av DN. Ovanstående studier antyder att NO kan skydda glomerulära lesioner i det sena stadiet av DM-råttor, och många studier har visat att njurvävnad NO och ATII och TGF-ß1 kan regleras ömsesidigt.
(två) patogenes
Diabetisk nefropati är en skada som orsakas av många faktorer. Hittills har den inte lyckats fullt ut. Förutom högt blodsocker, hormonobalans, nedsatt hemodynamisk störning och andra faktorer, orsakar njurens mikrovaskulära sjukdomar glomerulär källarmembranstruktur och glomerulär skada. Ökad permeabilitet leder till den främsta orsaken till proteinuria. Dessutom är högriskfaktorer inklusive genetiska defekter, etnisk påverkan, närvaro av hypertoni och glykemisk kontroll och proteinintag i kosten alla relaterade till förekomsten och utvecklingen av diabetisk nefropati. I rollen som glomerulär skada finns det fortfarande inga starka bevis, sjukdomen har följande patologiska förändringar:
1. Glomeruloskleros: Det finns två typer av nodulär skleros och diffus skleros.Den förstnämnda är en typisk Kimmelstiel-Wilson (KW) -skada, som finns i ungefär hälften av patienterna. Denna skada uppstår i den perifera delen av glomerulus. Det är specifikt för diagnosen diabetisk nefropati, den senare är vanligare, men unik för icke-diabetisk nefropati.
2. Kärlskada: manifesteras som arterioskleros, glasartad degeneration i bollens vägg och den lilla artären i bollen, vilket skiljer sig från de hos icke-diabetiska hypertensiva patienter.
3. Njur tubulär interstitiell skada: inklusive degeneration av renala tubulära epitelceller, tubulär atrofi, interstitiell ödem, fibros och cellinfiltration.
Förebyggande
Pediatrisk förebyggande diabetisk nefropati
Tidig kontroll av blodsocker hos diabetespatienter kan förhindra diabetisk nefropati.
Aktiv förebyggande och behandling av diabetes hos barn är en grundläggande åtgärd för att förebygga denna sjukdom.
Förutsägbar indikator
Förebyggandet av typ 1-diabetes började på 1970-talet. Metoden för att mäta ICA kalibrerades med JDF-enheter. 1989 rapporterade de svenska 405 nydiagnostiserade diabetespatienterna med ålders- och könsmatchat 32-l normalt blodprov ICA. Den positiva andelen patienter var 96% (389/405), kontrollen var 2,8% (9/321) och uppföljningen var 2 år. Två av de 9 patienterna i kontrollgruppen utvecklade diabetes och de övriga 7 patienterna hade ICA <40JDF-enheter. Negativt, Joslin-Sacramento började testa ICA och / eller IAA hos 8000 första-graders släktingar av typ 1-diabetespatienter från 1983, och släktingar var 16/1723 (0,9%) positiva. Två års uppföljning inträffade på två år. ICA- och / eller IAA-positiva personer genomgår ett standardiserat intravenöst glukosetoleranstest (IVGTT), som mäter insulin 1 minut och 3 minuter efter glukosinjektion. Om insulinvärdet är mindre än 5% av det normala värdet, förutsägs det att diabetes kommer att uppstå inom 3 år. Under senare år har mätningen av GAD blivit en indikator på förutsägelse.
2. Förebyggande behandling
ICA och / eller GAD-positiva personer i högriskpopulationer (första grads släktingar) har påbörjat storskalig användning av niacinamid eller insulin för förebyggande behandling i Europa och USA. Tyskland har en internationell studie med tobak. Förebyggande av amid Förebyggande studie av typ 1-diabetes hos barn <12 år sa att DENIS-programmet pågår. Eftersom djurförsök har funnit att insulin kan försena uppkomsten av diabetes har USA genomfört en studie som heter DPI-I för att identifiera den höga risken för typ 1-diabetes. Efter människor delades de upp i två grupper med oral eller insulininjektion för förebyggande. Resultaten måste fortfarande vänta. Kort sagt, på grund av framstegen i forskningen om patogenesen av diabetes typ 1, kan metoden att förutsäga och förebygga typ 1-diabetes vara Det finns mer framsteg och jag hoppas att uppnå goda resultat.
Komplikation
Barnkomplikationer vid diabetisk nefropati Komplikationer nefrotiskt syndrom ödem hypertensiv uremi
Diabetes komplicerad med nefrotiskt syndrom, kan orsaka hypoproteinemi på grund av ett stort antal proteinuri, vilket kan orsaka betydande ödem, hyperkolesterolemi, låg kroppsresistens, ofta komplicerad infektion, högt blodtryck, nedsatt njurfunktion, sen njure Otillräcklig funktion, utvecklades så småningom uremi.
Symptom
Pediatriska diabetiska nefropati-symtom vanliga symtom hypertoni ödem urinprotein ketoacidos proteinuria diabetes glomerulär filtreringshastighet minskade
1. Huvudsakliga kliniska manifestationer
(1) Proteinuri: Det är den första kliniska manifestationen av diabetisk nefropati. Det är initialt intermittent och omvandlas sedan till persistens. Bestämning av albumin eller mikroalbumin i urin genom radioimmunoassay kan diagnostisera proteinuri tidigare och kontrollera sjukdomen. användbara.
(2) ödem: ödem orsakat av diabetisk nefropati orsakas av en stor mängd proteinuri. Detta steg indikerar att det har kommit fram till det senare stadiet av diabetisk nefropati och åtföljs av kliniska manifestationer av nedsatt njurfunktion såsom minskad GFR, vilket tyder på en dålig prognos.
(3) Hypertoni: sent utseende, blodtrycket ökade vid stadium av diabetisk nefropati, vilket kan vara nära relaterat till förändringarna i strukturen och funktionen hos diabetisk njurresistensbehållare. Dessutom är natriumretention också en av faktorerna för hypertoni. Blodtrycket kan förvärra utvecklingen av njursjukdom och försämrad njurfunktion, så att kontroll av hypertoni är avgörande.
2. Fem steg från diabetes till njursjukdom kan generellt delas in i fem steg:
(1) Funktionell förändringsperiod: tidig njurehypertrofi och hög filtrering, hög perfusionshastighet, fokus för denna period är att kontrollera blodsockret.
(2) Strukturell förändringsperiod: När sjukdomen är 2 till 5 år gammal börjar njuren genomgå strukturella förändringar, och proteinuria uppstår under ansträngande träning.
(3) Tidig njursjukdom: När sjukdomsförloppet är 5 till 15 år fortskrider 30 till 40% till detta skede, proteinuria förvärras och njurfunktionen börjar minska.
(4) Diabetisk nefropati: En stor mängd proteinuri förekommer vid 10 till 30 års sjukdom, åtföljd av ödem och högt blodtryck, och njurfunktionen försämras också.
(5) Uremiperiod: njursteget i slutstadiet (ESRD), som kräver dialys eller njurtransplantation för att upprätthålla liv.
Undersöka
Pediatrisk diabetisk nefropati
För att göra en tidig diagnos av DN måste kreatininclearance och microalbuminuria mätas för varje DM-patient och njurbiopsipatologi bör utföras vid behov.
1. Urinmikroalbuminbestämning: Även känd som urinalbuminutsöndring (UAE), radioimmunoassay och enzymbunden immunosorbentanalys. I ett lugnt vilotillstånd bör normala människor vara <20μg / min (30 mg / minut) d) vid 20 ~ 200μg / min, kallad mikroalbuminuri, kan betraktas som DNIII-fas, standarden för diagnos av tidig diabetisk nefropati är tre gånger inom 6 månader, varje intervall på mer än 1 månad, varav 2 gånger urinvit Proteinutsöndringshastigheten är 20 ~ 200μg / min, vissa människor tror att att ta morgonurin för bestämning av mikroalbumin, baserat på gram kreatinin per gram, 30 ~ 300 mg / g är fas III DN, dessutom anser författaren att urin β2-mikroglobulin I det tidiga stadiet av DN (innan urinproteinrutinen positivt) har ökat avsevärt, kan också användas som en av hjälpdiagnostiska metoder, men de flesta forskare tror att dess korrekthet inte är lika bra som UAE.
2. Urintransferrin: molekylvikten för transferrin och albumin är likadana, och den mekaniska barriären hos glomerulär filtreringsmembran har ingen effekt på dem. I det tidiga stadiet av diabetisk nefropati kan urinvit förekomma på grund av defekter i den elektrostatiska barriären i det filtrerade membranet. Proteinutsöndring ökar, men den negativa laddningen av urintransferrin är betydligt mindre än albumin, så det är lättare att passera det negativt laddade glomerulära filtreringsmembranet. Därför tror vissa forskare att urintransferrin kan användas som en diagnos av tidig diabetisk nefropati. Standard och överlägsen urinalbumin.
3. Retinolbindande protein: Det är ett lågmolekylärt protein (molekylvikt 21 000). Det fria retinolbindande proteinet filtreras snabbt av glomerulus och reabsorberas och sönderdelas i den njurproximala krökta tubuli. Normal mänsklig urin Det anses vara en känslig indikator på njurrörsskada och kan återspegla skadorna på tidiga njurrör. Vissa forskare har observerat att hos patienter med diabetes, när urinalbuminutsöndringsgraden är normal, utsöndras urinretinolbindande protein. Det är vanligare än vanliga människor och kan användas som ett diagnostiskt index för tidig diabetisk nefropati. B-ultraljud, elektrokardiogram, röntgenundersökning och fundusundersökning utförs rutinmässigt. DM-retinopati och nefropati är båda mikrovaskulära lesioner, som ofta förekommer samtidigt. Därför har patienten DM. Retinopati måste ta hänsyn till DN.
Diagnos
Diagnos och diagnos av diabetisk nefropati hos barn
diagnos
1. Klinisk diabetisk nefropati: Urinprotein är den huvudsakliga grunden för klinisk diagnos av diabetisk nefropati. Den har en lång historia av diabetes. Urinrutinundersökningen finner proteinpositiva och utesluter andra orsaker såsom urinvägsinfektion, glomerulonefrit, ketoacidos. Hjärtsvikt etc. kan i princip diagnostiseras som diabetisk nefropati; om kombinerad med diabetisk retinopati kan diagnos fastställas. Diabetisk nefropati som diagnostiseras enligt denna standard är klinisk stadium diabetisk nefropati. I utvecklingen av diabetisk nefropati är detta en jämförelse. I det avancerade steget, i detta skede, minskar den glomerulära filtreringshastigheten med en relativt konstant hastighet och kommer att utvecklas till njurinsufficiens på kort tid, och denna process är ofta irreversibel, så det betonas här igen. Diagnos och behandling av tidig diabetisk nefropati.
2. Tidig diabetisk nefropati: Urinalbuminutskillnadshastighet har accepterats av de flesta som en standard för diagnos av tidig diabetisk nefropati. När det konventionella urinproteintestet är normalt ökar urinalbuminutsöndringsgraden för tidig diabetisk nefropati, och patienter med tidig diabetisk nefropati Cirka 80% av sjukdomen kan utvecklas till klinisk stadium diabetisk nefropati på 10 år. Därför söker många forskare fortfarande efter mer känsliga indikatorer på urinalbuminutsöndring, för att diagnostisera tidigare diabetisk nefropati, ökad urintransferrin och retinolbindning. Protein, som anses vara en känslig indikator på njurrörsskada, kan återspegla tidig tubulär skada. Vissa forskare har observerat att hos patienter med diabetes, när urinalbuminutsöndringsgraden är normal, utsöndras urintransferrin och urinretinolbindande protein. Det är vanligare än vanliga människor och kan användas som en diagnostisk indikator för tidig diabetisk nefropati.
Diagnosen diabetisk nefropati är huvudsakligen baserad på patientens historia av diabetes och ökningen av urinprotein. Därför bör diagnosen först utesluta proteinuri orsakad av andra orsaker, såsom urinvägsinfektion, glomerulonefrit, ketoacidos, hjärtsvikt, etc. För patienter utan diabeteshistoria bör andra kriterier för diabetes söka för identifiering, såsom diabetisk retinopati, neuropati, etc. För diabetespatienter med kort kurs och ingen diabetisk retinopati, såsom nefrotiskt syndrom, bör njurbiopsi övervägas. Uteslut glomerulärsjukdomar orsakade av andra orsaker, för att undvika försening av behandlingen, eftersom diabetespatienter i allmänhet är äldre, bör noggrant engageras i njurbiopsi och andra undersökningar, såsom intravenös pyelografi och angiografi, för att undvika komplikationer .
Differensdiagnos
1, primär glomerulär sjukdom, de viktigaste symtomen på sjukdomen är varierande grader av ödem, proteinuri, hematuri och så vidare. Njurfunktionen är normal eller minskad, men ingen historia av diabetes, blodsocker är normalt.
2, essentiell hypertoni.
3, urinvägsinfektioner.
4, hjärtsvikt och så vidare.
5, när hematuri är uppenbar, bör den differentieras från yttre njurpapillär nekros, njurtumör, kalkyl, pyelonefrit, cystit eller nefrit.
6, sekundär glomerulär sjukdom.
7, renal glukosuri, sjukdomen orsakad av minskad glukosreabsorptionsfunktion, mindre vanligt, dess kliniska egenskaper är ofta ihållande diabetes, ofta familjehistoria. De fastande blodglukos- och glukostoleranstesterna var dock normala.
