primär fibrinolys
Introduktion
Introduktion till primär fibrinolys Primär fibrinolys (primär fibrinolys), även känd som primär fibrinolys, beror på en onormal ökning av fibrinolytisk systemaktivitet, vilket leder till för tidig, överdriven förstörelse av fibrin och / eller omfattande nedbrytning av koagulationsfaktorer såsom fibrinogen och Blödning är en typ av fibrinolytisk hyperaktivitet (fibros). Grundläggande kunskaper Andelen sjukdom: 0,002% Känsliga människor: inga speciella människor Infektionssätt: icke-smittsamt Komplikationer: intrakraniell blödning, blod i avföringen, hematuri
patogen
Orsak till primär fibrinolys
(1) Orsaker till sjukdomen
I teorin är den största skillnaden mellan primär fibrinolys och sekundär fibrinolys att den förstnämnda endast producerar en stor mängd plasmin, mestadels på grund av ökad plasminogenaktivator, medan den senare produceras i stora mängder trombin. På grundval av bildandet av fibrinolytiska enzymer är faktiskt den verkliga betydelsen av primär fibrinolys mycket sällsynt, den primära fibrinolysen kan delas upp i medfödda och erhållas två, kliniskt majoriteten.
1. Medfødt α2-anti-plasmin (α2AP) saknar en sällsynt autosomal recessiv hemorragisk sjukdom. Sedan den första rapporten 1989 har endast 10 fall rapporterats på grund av normal blodplättfunktion och blodkoagulationstest. Läkare tänker sällan på denna sjukdom, och homozygota patienter är ofta helt brist på α2AP-antigen och aktivitet.
2. Det finns bara några rapporter om medfödd plasminogenaktivatorinhibitor-1 (PAI-1) -brist, som kan sammanfattas i följande typer:
(1) PAI-1-antigennivån är normal men saknar aktivitet: 1989 rapporterade Sehleef et al den första 76-åriga manliga patienten som fick upprepade trauma och postoperativ blödning under sin livstid. Hans mor hade postpartumblödning och rutinmässiga koaguleringstest (inklusive Fibrinogenkoncentrationen är normal, men tiden för euglobulinlysis förkortas, serum PAI-1-antigennivån är normal, aktiviteten reduceras och vävnadsplasminogenaktivator (t-PA) bunden till PAI-1 i helblod och serum Minskade nivåer av serumplasminogen och α2AP är låga, detta fall är det enda fallet med rapporterad normal PAI-1 antigennivå men funktionsdefekter.
(2) Brist på PAI-1-antigen och aktivitet: 1992 rapporterade Fay et al. Ett fall av en 9-årig flicka som hade upprepat mindre trauma och postoperativ blödning vid 3 års ålder, och hennes farfar och farfar hade liknande erfarenheter, koagulation och blodplättfunktion. Normal, a2AP-nivå är normal, plasma-t-PA-antigennivå är normal, PAI-1-antigen och aktivitet i plasma och blodplättar upptäcks inte, DNA-sekvensanalys visar TA-infogning vid 3'-änden av exon 4, så att det visas tidigt Avslutningskoden och abnormiteten i genstrukturen gör RNA extremt instabilt Jämfört med den vilda typen PAI-1 har den syntetiserade proteinmolekylen 169 aminosyror raderade vid C-terminalen, inklusive det aktiva centrumet arginin 346-metionin 347, och patienten är homozygot. Fyra av hans föräldrar och sex syskon var heterozygota, men ingen av dem visade blödning.
(3) PAI-1-antigen och aktivitet i plasma saknas, men PAI-1-antigen och aktivitet på blodplättar är normal eller delvis saknar Dieval et al. 1991 rapporterades en 36-årig patient. Upprepade mindre trauma och postoperativ blödning från barndomen, givet amino Caproic acid kan korrigera blödning, koagulering och blodplättfunktionstest är normala, endast fibrinogennivåerna är låga, tiden för euglobulin lysas förkortas, plasminogen, α2AP och D-dimer nivåerna är normala, plasmin-α2AP komplex Negativa t-PA-antigennivåer är normala men aktiviteten är förhöjd, och nästan all t-PA är i fri form, och bildar sällan ett komplex med PAI-1, PAI-1-antigen och dess aktivitet detekteras inte i plasma, utan på blodplättar PAI-1-antigenet och aktiviteten är normal, och PAI-1 kan frisättas när blodplättar aggregeras. Studien antyder att PAI-1 i plasma och blodplättar har olika egenskaper och PAI-1 i blodplättar enbart är otillräcklig för att upprätthålla normal hemostas. En liten mängd mycket aktiv PAI-1 i plasma är nödvändig för normal hemostas. 1993 rapporterade Lee m.fl. om ett fall av 63 år gammal man som hade upprepade blödningsepisoder och försenat blödning från barndomen. Alla rutinmässiga koaguleringstester var normala utom DIC, α2AP-brist Eller onormal fibrinogenemi, patientens plasma-PAI-1-antigen och aktivitet saknas, nivån av PAI-1-antigen och aktivitet i blodplättar är ungefär 1/2 av det normala, låga koncentrationen av PAI-1 i plasma är inte tillräckligt Neutralisering av t-PA i blodcirkulationen orsakade normal men ökad aktivitet av t-PA-antigen, vilket ledde till hyperfibrinolys. Undersökning av 7 medlemmar i patientens familj indikerade att PAI-1-brist var autosomal ärvt.
3. Ökad medfödd plasminogenaktivator Det finns ingen rapport om förhöjda medfödda u-PA-nivåer Medfödda t-PA-nivåer är sällsynta och den genetiska typen är oklar. Booth et al. Rapporterade en manlig patient 1983. Han fick allvarliga blödningar efter operation som mindre trauma och tanduttag och dog så småningom av spontan intrakraniell blödning vid 46 års ålder. Patientens koagulationsfaktor och blodplättfunktion var normal.
4. Trombolytisk behandling Om t-PA, urokinas eller streptokinasöverskott kan orsaka blödningskomplikationer, beror detta på överdriven produktion av fibrinogen i plasminnedbrytningscykeln som orsakar primär fibrinolys.
Allvarlig leversjukdom (35%):
Det är den vanligaste orsaken till primär fibrinolys. Vid allvarlig leversjukdom, speciellt när den utvecklas till cirros, kan vissa fibrinolytiska relaterade proteiner, såsom plasminogen och α2AP, reduceras avsevärt, vilket kan bero på proteinsyntes. Under normala förhållanden kan levern också ta bort t-PA-, u-PA- och t-PA-PAI-1-komplex. Vid cirrhos orsakas plasma-t-PA- och u-PA-nivåer av nedsatt clearance. Förhöjda nivåer av PAI-1 sänks, vilket delvis kan förklara varför plasminogen reduceras i cirros men fibrinolys förbättras.
Tumör (20%):
Adenokarcinom (särskilt prostatacancer, bukspottkörtelcancer), akut promyelocytisk leukemi (APL) och andra tumörceller kan frisätta plasminogenaktivator, varav u-PA är vanligt, denna spontana fibrinolys av tumörceller Aktiviteten kan främja primär fibrinolys, producera en stor mängd plasmin, konsumera a2AP och detektera plasmin a2AP-komplex i cirkulationen.
Kirurgi och trauma (15%):
Prostata, bukspottkörtel, livmodern, äggstocken, moderkakan, lungan, sköldkörteln och andra vävnader innehåller rikligt med t-PA. När tumörer uppstår i dessa organ, trauma eller kirurgi, induceras fibrinolys genom att t-PA frigörs i blodet. Trauma och kirurgi kan orsaka fibrinolys på grund av frisättning av u-PA i blodet. Vissa venoms har direkt aktivering av fibrinolys eller har proteolytisk aktivitet, vilket kan ändra fibrinogen genom att försämra fibrinogen och sänka α2AP-nivåer. Systemisk aktivitet, när den utsätts för en bett, kan snabbt uppstå kraftiga blödningar.
Övrigt (10%):
Amniotisk vätska har stark prokoagulant och fibrinolytisk aktivitet. Vid fostervattensemboli kan blödning orsakas av fibrinolys. Det sägs att extrakorporeal cirkulation kan inducera primär fibrinolys. Mekanismen är okänd och kan vara extrakorporeal cirkulation. Utrustning, onormal blodkärlsyta och accelererat blodflöde aktiverar det fibrinolytiska systemet, hypotoni och chock orsakad av olika orsaker, blodstasis och vävnadshypoxi kan främja frisättning av t-PA från endotelceller, vilket också leder till fibrinolys. Möjlig orsak.
(två) patogenes
På grund av förlusten av α2AP-hämning ökar aktiviteten av plasmin i kroppen onormalt och den hemostatiska tromben upplöses för tidigt, vilket leder till blödningstendens. När blödningen är ofta tyngre, mestadels traumatisk eller blödar flera timmar efter operation, spontant från blod, heterozygota patienter De flesta av dem är asymptomatiska eller endast milt hemorragiska, och det finns rapporter om avvikelser i α2AP-molekyler, det vill säga den antigena nivån av α2AP i plasma är normal, men dess aktivitet för att hämma plasmin reduceras betydligt. Molekylära biologiska studier har visat att detta är en genetisk mutation som gör aktiviteten från α2AP. En alanin sattes in i de 10 aminosyraresterna vid N-terminalen i centrum, så att α2AP inte längre har anti-plasminaktivitet och istället blir ett substrat för plasmin. De kliniska manifestationerna är benägna att hudmärken och långvarig postoperativ blödning. .
Plasminogenaktivatorn i blodet är signifikant förhöjd. Denna aktivator liknar t-PA både fysiologiskt och immunologiskt. Även om ingen fri plasmin detekteras i blodet, kan fibrinolys alltid detekteras i blodet. Enzym-α2AP-komplex, plasma-PAI-1-antigennivån är normal, men begränsad till den nuvarande tekniken, mäts inte PAI-1-aktivitet, patientens cirkulerande blod fortsätter att ha fibrin- eller fibrinogenupplösning, dess hela blodpropp Lösts upp inom 6 timmar, fibrinogennivåerna minskade, fibrinogenassocierade antigennivåer fortsatte att öka signifikant, och när t-PA var onormalt förhöjd, fibrin för tidig upplösning och fibrinogen nedbrytning på grund av massiv bildning av plasmin Orsakar blödning.
De flesta forskare tror att APL-blödning huvudsakligen orsakas av DIC och sekundär fibrinolys, men vissa författare har visat att även om APL-patienter har svår blödning, finns det inga definitiva bevis för trombinbildning och massiv konsumtion av koagulationsfaktorer såsom fibrinogen. De tror att även om leukemiceller kan frisätta ämnen med prokoagulant aktivitet, är intravaskulär koagulering inte allvarlig, så konsumtionen av koagulationsfaktorer som fibrinogen blir inte den direkta orsaken till blödning. Tvärtom har patienter uppenbara systemfibrer. Laboratoriebeviset för upplösning, dessutom, till skillnad från DIC sekundär fibrinolys, är bildandet av plasmin hos APL-patienter mest relaterat till u-PA, medan den förstnämnda främst beror på endotelcellskador, en stor mängd t-PA frigörs i blodet. Förutom frisättningen av u-PA frisätter APL-promyelocytiska celler leukocytelastas som inaktiverar a2AP.
Förebyggande
Primär fibrinolysförebyggande
Kontrollera den primära sjukdomen aktivt och minska de predisponerande faktorerna. Var uppmärksam på vila, arbete och vila.
Komplikation
Primära fibrinolyskomplikationer Komplikationer, intrakraniell blödning, hematuri
Inga komplikationer.
Symptom
Symtom på primär fibrinolys Vanliga symtom Onormala uterinblödningar Hemorrojder Hemorroider Blödning Blödning Hudblödningar Efter extraktion av tänder Blödning är inte hemorragisk hemoptys Blod vaginal blödning Intern blödning
Huvudsakligen för blödning, mestadels spontan eller mindre traumatisk blödning i hela kroppen. Den kännetecknas av hudstagnation och stor ekkymos. Punkteringsstället, kirurgiskt sår och tandstrån efter tanduttag åtföljs ofta av slemhinneblödning. Näsblödning, blödande tandköttet, svåra fall kan ha visceral blödning, såsom: hematemes, blod i avföringen, hemoptys, hematuri, vaginal blödning och till och med intrakraniell blödning.
Förutom blödningsprestanda har patienter med förvärvad primär fibrinolys motsvarande kliniska manifestationer av den primära sjukdomen. Patienter med medfödd primär fibrinolys har ofta upprepade traumatiska eller postoperativa blödningar. Patienten hade en familjehistoria med onormal blödning.
Undersöka
Undersökning av primär fibrinolys
1. Vanligt screeningtest för fibrinolytiskt
(1) Upplösningstid för hel blodpropp: Det enklaste testet för att upptäcka förbättringen av fibrinolytisk aktivitet. Under normala omständigheter kan blodproppen krympa inom 48 timmar vid 37 ° C, men det finns inga tecken på upplösning, om blodproppar inom 8 timmar Närvaron av lys indikerar en ökning av systemisk fibrinolytisk aktivitet, men denna metod skiljer inte fibrinolys på grund av de höga nivåerna av plasminogenaktivator eller fri plasmin i plasma.
(2) euglobulin koaguleringsupplösningstid: euglobulin innehåller fibrinogen, plasminogen, plasminogenaktivator och andra aktiva komponenter i det fibrinolytiska systemet, som endast innehåller en liten mängd PAI-1, ger i princip inte hämning Funktion, under normala omständigheter är upplösningstiden för euglobulinpropp> 90 min, och fibrinolysen kan förkortas avsevärt. Om en låg koncentration av aminokapronsyra tillsätts till analysen kan det hämma plasminogenaktivatorn, men hämmar inte den fria Plasmin, om förkortningen av upplösningstiden för euglobulinkoageln korrigeras efter tillsatsen av aminokapronsyra, indikerar det därför att fibrinolysen kan orsakas av en ökning av plasminogenaktivatoren. Om den inte kan korrigeras föreslår det gratis plasmin. ökat.
(3) Fibrinplattupplösningstest: Testplasma tillsätts fibrinplattan, och efter inkubering observeras området där fibrinplattan är upplöst, och jämfört med den normala humana plasma kan det bedömas om det finns fibrinolys eller inte, om i fibern Tillsats eller frånvaro av plasminogen i proteinplattan kan också skilja om fibrinolys orsakas av en ökning av plasminogenaktivator eller en ökning av fri plasmin. Dessutom kan den uppvärmda fibrinplattan också användas för att identifiera Principen är att plasminogenaktivatorn inte är värmebeständig.
Fördelarna med ovanstående tre tester är att operationen är enkel och det är möjligt att indikera om det finns systemisk fibrinolys på några timmar. De senare två metoderna kan förbättras för att bestämma om plasminogenaktivatorn ökas eller den fria plasminen ökas. Emellertid kan ingen av de tre metoderna bekräftas vara primär eller sekundär fibrinolys.
2. Laboratorietester som avspeglar plasminproduktion
(1) Bestämning av plasmin: Det är svårt att upptäcka fritt plasmin i cirkulerande blod. Endast i vissa fall, som fostervattenemboli, när en stor dos plasminogenaktivator injiceras, produceras den på kort tid. Plasminen kan överskrida hämningsförmågan för α2AP i cirkulationen för att detektera fritt plasmin.
(2) Bestämning av plasminogen: När aktivt plasmin produceras i kroppen, minskas plasminogennivåerna väsentligt.
(3) Bestämning av plasmin-α2AP-komplex: α2AP är den huvudsakliga plasmininhibitorn, som snabbt kan bilda ett komplex med plasmin som produceras i blodcirkulationen. Under normala omständigheter finns det bara en spårmängd av plasmin α2AP i cirkulationen. Föreningar, om betydligt ökade, är starka bevis på plasminproduktion.
(4) Bestämning av α2AP: När en stor mängd plasmin produceras i kroppen minskas α2AP i plasma på grund av konsumtion. För närvarande är det nödvändigt att utesluta närvaron eller frånvaron av α2AP-syntes, vilket är viktigt för diagnosen medfödd α2AP, om syntesfunktionen är normal. När fibrinolysepisoden slutar eller plasminogenaktivatorn stoppas kan α2AP snabbt stiga till normalt inom 48 timmar.
(5) Bestämning av fibrin (ursprungliga) nedbrytningsprodukter (FDP): FDP; är en produkt av fibrinolytisk nedbrytning av fibrin och / eller fibrinogen. Därför indikerar en ökning av FDP bildandet av ett nytt fibrinolytiskt enzym. Lätt att göra, men kan inte skilja mellan fibrinogen nedbrytningsprodukter och fibrinnedbrytningsprodukter.
3. Bestämning av plasminogenaktivator och plasminogenaktivatorhämmare, inklusive bestämning av antigener och aktiviteter såsom t-PA, u-PA och PAI-1, är särskilt viktigt för diagnosen medfödd fibrinolys.
4. Andra undersökningar av trombintid (TT), protrombintid (PT) och aktiverad partiell tromboplastintid (aPTT) kan förlängas eftersom plasmin kan försämra fibrinogen, faktor V och faktor VIII, etc. Koagulationsfaktor, dessutom har FDP antikoagulant effekt.
Enligt villkoret väljer kliniska manifestationer, symtom, tecken att göra blod, urinrutin, EKG, B-ultraljud, röntgen, CT, MR-biokemi och andra tester.
Diagnos
Diagnos och identifiering av primär fibrinolys
diagnos
Diagnosen av primär fibrinolys kräver en omfattande analys av kliniska manifestationer och laboratorietester. Först bör det avgöras om det finns hyperfibrinolys och sedan bestämma om det är primär fibrinolys.
Primär fibrinolys och fibrinolys sekundär till DIC har liknande kliniska manifestationer. Eftersom laboratorieindikatorerna inte är tydliga är den kliniska diagnosgraden begränsad. Man tror allmänt att den så kallade primära fibrinolysen är baserad på frånvaron av trombin. När det gäller fibrinolys saknar dess laboratorieindikatorer fortfarande biokemiska bevis. I allmänhet är trombocytantalet, protaminparacoagulationstest och antikoagulas III-nivåer normala, vilket indikerar att plasminplasma inte ökas. På grund av trombinaktivitet skiljer det sig från DIC sekundär fibrinolys. Trombocytantalet i indexet är också relaterat till den primära sjukdomen, inte ett specifikt index.
För närvarande är diagnosen av denna sjukdom baserad på kliniska manifestationer, laboratorietester och laboratorieunderstödda undersökningar, omfattande analys, och nu kombinerad med relevant inhemsk och utländsk litteratur, sammanfattad enligt följande.
Klinisk manifestation
1 Det finns grundläggande sjukdomar som är lätta att orsaka primär fibrinolys;
2 kliniska blödningssymptom, såsom: näsa, mun, matsmältningskanalen, urinvägsblödning, punkteringsplats och / eller blödning av kirurgiska sår.
2. Laboratorieundersökning
1 fibrinogeninnehåll reduceras avsevärt;
2 euglobulinupplösningstid förkortas avsevärt;
3 fibrin (original) nedbrytningsprodukter ökade;
4 plasmaplasminogen minskade och plasminaktiviteten ökade;
5a2-anti-plasmin reduceras.
3. Laboratoriehjälpkontroll
1 trombintid, partiell tromboplastintid, antitrombin III är normala;
2 fibrinpeptid Bl ~ 42 ökade;
3 induktionstest för euglobulinupplösningstid, såsom: A. strålarm 10 ~ 12min, B. injektion DDAVP (0,4 μg / kg), löst i 0,9% natriumkloridinjektion 50 ~ 100 ml, intravenös bolusinjektion 10 ~ 12 min C. Injicering av adrenalin, en av ovanstående metoder, kan inducera frisättning av t-PA från lokala vaskulära endotelceller, förkorta upplösningstiden för euglobulin och öka plasma-t-PA-antigen och levande delar.
Differensdiagnos
De kliniska manifestationerna av primär fibrinolys och sekundär fibrinolys är mycket lika, och orsakerna är mestadels samma. Identifieringen av de två beror främst på laboratorietester, men i kliniskt arbete är det ibland svårt att identifiera, många så kallade Primär fibrinolys är faktiskt sekundär fibrinolys inducerad av DIC.
I teorin har primär fibrinolys endast experimentella bevis på plasminproduktion, medan sekundär fibrinolys har både experimentella bevis på trombin- och plasminproduktion. Därför återspeglar primär fibrinolys huvudsakligen Tester för trombinbildning och koagulationsfaktorkonsumtion bör vara normala, till exempel på grund av frånvaron av patogen generering av trombin, teoretiskt sett, plasma 1 + 2 (nedbrytningsprodukter av protrombinaktivering) och fibrinpeptid A ( Det trombin-nedbrutna fibrinogenproducerande fragmentet ökade inte, och antitrombinnivån var normal; paraminkoaguleringstestet av protamin var negativt på grund av frånvaron av bildning av fibrinmonomer; såvida inte leversjukdomen kombinerades var trombocytantalet normalt, D-dimer är dessutom ett fragment som framställs genom fibrinolytisk nedbrytning av fibrin, vilket återspeglar bildningen av trombin och återspeglar bildningen av plasmin. Därför D-dimer i primär fibrinolys Bör inte öka.
