retrograd kolecystektomi

Kolecystektomi är det vanligaste förfarandet vid gallkirurgi. I de flesta fall är proceduren mer standardiserad och den långvariga effekten efter operationen är tillfredsställande. På grund av egenskaperna hos den lokala anatomiska strukturen och möjligheten till variation eller komplexa skador har själva operationen vissa risker. Varje kliniskt kan man inte bortse från de allvarliga konsekvenserna av operationen på grund av kirurgiska fel, så detaljerna om alla aspekter av kolecystektomi bör inte ignoreras. Behandling av sjukdomar: akut kolecystit indikationer När det finns: 1 akut kolecystit på grund av hög hyperemi och ödem i nacken, 2 upprepade akuta förvärringar av kronisk kolecystit för att bilda en tät fibrös vidhäftning, 3 atrofisk kolecystit gör att den anotiska relationen i kalottriangeln är oklar; 4 gallblåsahalsen har enorma stenar Fängsling gör att cystisk kanal hindras, även om stenen är fängslad mellan gallblåshalsen och den vanliga gallkanalen, så att cystisk kanal försvinner inte kan skilja det exakta förhållandet mellan cystisk kanal och den vanliga gallkanalen, är det svårt att utföra gallblåsans artär och cystisk kanal enligt antegrade-metoden. Behandlingen, från en säkerhetssynpunkt, för att undvika oavsiktlig skada, kan vara retrograd kolecystektomi, det vill säga anatomi från gallblåsans botten. Kontra 1. Kronisk smärta i höger övre del av buken kan inte förklaras av gallblåsansskador. Avvikelser från gallblåsan hittades inte i B-ultraljud och gallblåsans angiografi. 2. Orsaken till obstruktiv gulsot bör inte tas bort blindt innan gallblåsan är klar. 3. Allvarligt hjärta, lever, njure, lunginsufficiens eller andra allvarliga medicinska sjukdomar tål inte resektion av gallblåsan. Preoperativ förberedelse 1. Fråga din läkarhistoria i detalj. 2. Ett omfattande system för fysisk undersökning. 3. Laboratorietester, förutom rutinmässiga artiklar, bör ha serumbilirubin, alanin, aspartataminotransferas (GPT, GOT), alkaliskt fosfatas, plasmaprotein, protrombintid och aktivitet före och efter applicering av vitamin K11 , HBsAg, alfa-fetoprotein (AFP), serumkalium, natrium, klor, kreatinin, ureakväve, blodsocker och andra föremål. 4. Utvärdering av viktiga organfunktioner som hjärta, lunga, lever och njure. 5. Ompröva alla typer av bilddiagnostiska data för att bestämma läget, beskaffenheten och omfattningen av skadorna och ge en grund för utformningen av den kirurgiska planen. 6. Användning av profylaktisk antibiotika. Under följande omständigheter bör antibiotika ges före operation: 1 akut gallvägsoperation, 2 äldre patienter, 3 svår obstruktiv gulsot, 4 intraoperativ undersökning av gallvägar, 5 malig tumör i gallvägen, 6 med andra infektionssjukdomar eller diabetes . I sin studie bekräftade Kasholm att postoperativa profylaktiska antibiotika var 8,4% respektive 33% efter akut operation för godartad gallvägssjukdom och profylaktisk antibiotika i fall av elektiv kirurgi. Det fanns ingen signifikant skillnad i frekvensen efter infektion, men han påpekade att med åldern, särskilt hos de över 75 år gamla, ökade den positiva graden av gallbakteriekultur avsevärt. Därför bör profylaktiska antibiotika ges vid både akut- och elektiv kirurgi vid all akutkirurgi, patienter med akut kolecystit, pankreatit eller gulsot, och patienter över 75 år. 7. Preoperativ förberedelse för gallvägskirurgi med samtidig sjukdom (1) Gallsjukdom med leverdysfunktion: Patientens leverfunktion bör analyseras och utvärderas före operation De pålitliga indikatorerna för att mäta leverskada är: plasmaprotein, serumaminotransferas, protrombintid och aktivitet, Serumbilirubin, med eller utan ascites. För närvarande är de säkraste preoperativa minimindikatorerna: plasmalbuminprotein är inte mindre än 35 g / L (3,5 g%), protrombinaktivitet är inte mindre än 60%; bilirubin i serum är 170 μmol / L (10 mg%) Nedan, inga uppstigningar eller bara en liten mängd uppstigningar. De preoperativa beredningspunkterna för denna typ av patienter är: högt proteinhaltigt och högt kolhydratdiet, albumin eller plasma hos patienter med hypoproteinemi, intravenöst näringsstöd för dem som inte kan äta länge; patienter med ascites begränsar intag av vatten och natrium, Intermittent administrering av diuretika, onormal blodkoagulationsfunktion före administration av vitamin K11, eller intermittent tillförsel av färskt blod eller flervärda koagulationsfaktorer; Huangqi speciell djup kortvarig PTCD eller näsgallkanal dränering. (2) Preoperativ beredning av gallvägar med skrumplever: Cirros ökar risken för gallkirurgi. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt utvärderingen av leverreservfunktion och kompensationsförmåga före operation, inklusive patientens näringsstatus; leverfunktionsstatus (speciell Är den ursprungliga tiden och aktiviteten av protrombin); med eller utan matstrupsvaricier, ascites etc., visar klinisk erfarenhet att närvaron eller frånvaron av cirrhos och svårighetsgrad direkt påverkar effekten av gallvägskirurgi. Aranha noterade att kolecystektomi med cirrhos är 10 gånger mer troligt än kolecystektomi utan cirrhos. Glenn rapporterade att dödlighetsgraden för elektiv kolecystektomi var 0,3% till 1%, och dödlighetsgraden för gallvägskirurgi med cirros var så hög som 7% till 26%. De flesta av dödsorsakerna är blödning, leversvikt, infektion och multipel organsvikt. Preoperativt beredningsarbete fokuserar på strikt kontroll av kirurgiska indikationer och bör undvika akut gallvägsoperation så mycket som möjligt. För fall som kräver akut kirurgi, kan snitt i gallblåsan eller delvis avlägsnande av gallblåsan användas för att bevara den bakre väggen i gallblåsan eller för att utföra gallblåsans stomi. Dessa antaganden bör ställas in före operationen för att undvika överdriven operation under operationen. , vilket orsakar problem efter operationen. Hos patienter med uppenbar cirrhos eller till och med portalhypertoni som måste genomföra elektiv gallvägskirurgi, bör en stor mängd färskt blod ges innan operationen och vitamin K11 bör ges i förväg; patienter med lågt plasmaprotein bör ges albumin och färsk plasma; Patienter bör få blodplättar. Naturligtvis är förebyggande antibiotika nödvändigt. Preoperativa preparat bör vara tillräckligt förberedda för de svårigheter som kan uppstå under operationen. Undvik omfattande anatomi så mycket som möjligt för att undvika skador på åderbråck runt gallvägen. Galgkanalens punktering och snitt bör undvika åderbråck. Innan gallgången skärs ska hemostas sutureras på båda sidor av snittet. Vissa människor förespråkar cirrhospatienter med svår portalhypertoni och svår portalhypertoni. Om galloperationen är komplicerad, bör den genomföras i en skedeoperation, det vill säga den första dörrshunten bör användas för att skapa förutsättningar för framtida radikal gallvägskirurgi. Men patienter med obstruktiv gulsot som uppträder i faktiskt arbete får ofta inte utföra fängelse innan gallvägsdreneringen, till exempel väntar på gallvägsoperationen efter shunt, inte bara den långa behandlingstiden utan också den multipla leverfunktionen Allvarligt slå. Därför påpekade Schwartz att patienter med bra allmänna tillstånd, leverfunktion, ingen gastrointestinal blödning, ingen akut gallvägsinfektion och gulsot inte är särskilt allvarliga och förespråkar en första stegets operation. Klinisk erfarenhet visar emellertid att dödlighetsgraden hos patienter med cirrhotisk gallvägsoperation är signifikant högre än hos patienter utan portalhypertoni. Förekomsten av blödning, blodtransfusion och postoperativa komplikationer hos patienter med skrumplever är nära relaterade till barnklassificeringen av leverfunktion. Det anses allmänt att patienter i barn A, B-klass med uppenbara symtom kan överväga operation; Indikationer för kirurgi, sådana patienter bör genomgå strikt och adekvat preoperativ förberedelse för att ändra C-klass till A eller B och överväga elektiv kirurgi. I princip rekommenderas inte kirurgisk behandling för asymptomatiska gallsten. (3) gallvägskirurgi med högt blodtryck: Innan operationen bör det diastoliska blodtrycket kontrolleras under 110 mmHg och sedan elektiv kirurgi. Tidigare förespråkades att patienter med hypertoni bör sluta ta antihypertensiva läkemedel en vecka före operationen, men eftersom anestesi efter att ha stoppat läkemedlet eller lätt att framkalla hypertensiv kris under operationen ofta gör behandlingen svårare, är det nuvarande samförståndet att fortsätta använda läkemedlet tills preoperativet, om det har tagits tillsammans Diuretika bör avbrytas före operationen, och låg kalium orsakat av diurese kan orsaka allvarlig arytmi och minskad myokardiell kontraktion. Om blodtrycket vid akut gallvägsoperation är för högt, utöver lugnande medel (diazepam, droperidol, etc.), bör nitroglycerin (oralt eller intravenöst) ges innan anestesi, kan natriumnitroprussid ges till patienter med svår blodtryckskontroll, men processen för användning Blodtryck och pulsförändringar bör övervakas noggrant för att undvika olyckor. (4) gallvägskirurgi med diabetes: anestesi, kirurgiskt trauma och infektion, etc., postoperativ diabetes kan förvärras, blodsockret måste kontrolleras före operationen. Vanligtvis anses vara okomplicerad diabetes, bör blodsockernivåerna kontrolleras med cirka 8,33 mmol / L. Om det finns njurskador eller ocklusiv vaskulär sjukdom samtidigt, särskilt hos äldre, ökar risken för komplikationer. Blodsockret hos dessa patienter bör inte vara för lågt, annars minskar glukosperfusionen i vävnaden, vilket kan orsaka skador på vitala organ. Insulin ska användas vid behov enligt fastande blodsocker, postprandialt blodsocker och urinsocker före operation. När det fasta blodglukoset är under 6,66 mmol / L, bör 10% glukos införas för att förhindra hypoglykemi. Insulin ska användas för blodsocker av 8,33 till 13,88 mmol / L, och förhållandet mellan socker och insulin bör vara 8: 1 eller 6: 1; blodsocker på mer än 13,88 mmol / L kan administreras vid 4: 1. Mängden insulin varierar från person till person och bör justeras enligt den initiala dosen av urinsocker, så att urinsockret kan hållas vid (+). Patienter med diabetes mellitus har minskat systemisk och lokal resistens, har en större chans för kirurgisk infektion och ger rutinmässigt förebyggande antibiotika före operationen. Kirurgisk procedur 1. Håll i gallblåsans botten med en icke-invasiv pincett för att dra och lyfta botten av gallblåsan. Gallblåsan serosa skärs 1 cm från levern. 2. Fri gallblåsan från gallblåsans botten till gallblåsans nacke. Den lösa vävnaden mellan leverbädden och gallblåsan kan skäras med sax eller elektrokuteri. Vid större blodkärl bör ligeringen klämmas fast. 3. Om gallblåsan har vidhäftning till den omgivande vävnaden innan alla bestämmer sig för att utföra retrograderad resektion, bör alla vidhäftningar separeras först. När gallblåsspänningen är för hög, bör dekompressionen utföras först för att underlätta operationen. När du är fri till gallblåsans nacke, dra försiktigt nedåt, leta efter gallblåsans artär ovanför, bekräfta att artären går till gallblåsan, nära gallblåsväggen och skär mellan de två vaskulära klämmorna. Ibland på grund av vidhäftningar eller vävnadstäthet och ödem är det svårt att tydligt visa gallblåsans artär.Kirurgen kan använda vänsterindikatorn för att placera bakom mesenteriet mellan levern och gallblåsan. Framför den använder du en hemostat för att hålla vänsterfingret och passera det, nära gallblåsväggen. Den mesangiala vävnaden kläms fast och skärs, och den proximala vävnaden dubbel ligeras eller sys. 4. Efter att gallblåsans artär har ligat och skurits, försiktigt dissekeras i mellanrummet mellan cystisk kanal och höger sida om den gemensamma leverkanalen för att utsätta cystikkanalens korsning och den gemensamma gallkanalen, klämma fast 0,5 cm från den gemensamma gallkanalen och klipp ut cystikkanalen. Efter det att ändarna är ligerade sys de ihop. Efter kolecystektomi suturerades den återstående lever-serosa intermittent. Fördelen med retrograd kolecystektomi är att den kan minska den iatrogena gallvägsskada i fall där det anatomiska förhållandet mellan gallblåsatriangeln är oklart på grund av inflammatoriskt ödem, och operationen bör vara mild. Små stenar med flera gallblåsan kan orsaka att små stenar i gallblåsan kommer in i den gemensamma gallkanalen på grund av pressningen under drift. Därför bör den gemensamma gallkanalen undersökas noggrant efter kolecystektomi. Om det finns stenar i den gemensamma gallkanalen, bör den gemensamma gallkanalen undersökas. komplikation 1. Snitt eller subhepatisk infektion orsakas ofta av dålig dränering eller intraoperativ kontaminering. Vid operationen sugs gallan så mycket som möjligt innan gallblåsan skärs och den omgivande vävnaden förorenas så lite som möjligt efter snittet. 2. Post-kolecystektomisyndrom förekommer hos patienter med en lång återstående cystisk kanal, särskilt när det finns kvar stenar i cystisk kanal. 3. Efter partiell resektion av gallblåsan kan tarmhinder uppstå på grund av vidhäftning av tunntarmen till den återstående gallblåsväggen. Dess förebyggande metod kan täcka omentum på den återstående gallblåsväggen. 4. Galgläckage beror på gallblåsans nedre leverkanalöppning i den bakre väggen i gallblåsan eller cystisk kanal mun är inte strikt, vilket resulterar i gallupphopning, en liten mängd kan tömmas, ett stort antal gallgläckor kan orsaka gallvägar peritonit, kirurgisk dränering.