regional pankreatektomi

Sedan Whipple först rapporterade pancreaticoduodenectomy 1935, blev denna procedur behandling av tidig cancer i bukspottkörteln, lägre vanliga gallväggskanaler, perifert ampullcarcinom, duodenal cancer och andra tumörer i detta område. Klassisk operation. Den initiala dödligheten och komplikationsgraden är hög. Efter flera decennier av förbättringar har den kirurgiska dödligheten och komplikationsgraden minskat kraftigt. Den nuvarande kirurgiska dödligheten har varit <10%, även inhemsk och utländsk. En del rapporterade att den kirurgiska dödligheten har sjunkit till noll. På grund av placeringen av den nedre änden av den gemensamma gallkanalen, bukspottkörteln och tolvfingertarmen, kan emellertid operationen inte behandlas enligt principen om kirurgisk resektion av maligna tumörer, det vill säga hela tumören tas bort och dess angränsande vävnader och regional lymfatisk dränering, så vid bukspottkörtelcancer och progression Hos patienter med periampullär cancer förekommer det ofta i kirurgiskt resekterade exemplar att cancercellerna har gått utöver resektionens omfattning och att återstående cancerfoci kommer att återkomma eller metastasera. Det finns därför mycket få patienter som kan uppnå 5 år efter operationen. . Ett annat anatomiskt kännetecken är att den överlägsna mesenteriska venen och portvenen är omgiven av bukspottkörteln i tre riktningar, och förhållandet mellan dem är nära varandra. Därför har mer än en tredjedel av patienterna med bukspottkörtelcancer invasion av cancer i ett tidigt skede, och den allmänna uppfattningen är att portalvenen bryts. Ett tecken som inte kan tas bort kirurgiskt. På grund av erfarenhetsansamlingen, om bara den porala ven-överlägsna mesenteriska venen påverkas lokalt, är den kirurgiska risken för pancreaticoduodenectomy inklusive partiell portalven inte högre än den för den klassiska Whipple-proceduren. Portvaden ökar dock inte. effekt. För att förbättra den kirurgiska resektionshastigheten för cancer i bukspottkörteln och utvidga omfattningen av hela den resekterade bukspottkörteln och inkludera dess dränerande lymfoida vävnad föreslog Fortner konceptet och den kirurgiska metoden för "regional pancreatectomy" 1973, som användes 1983. För behandling av 56 patienter. Enligt Fortners åsikt är det bakre peritoneala utrymmet efter bukspottkörteln vägen för lymfatisk dränering från bukspottkörteln till periorbital aorta och lymfkörtlar runt celiärarterien och kallas lymfatisk bassäng efter bukspottkörteln. Tarmen resektion i bukspottkörteln och tolvfingertarmen är genom detta lymfatiska område, vilket bryter mot principen för kirurgisk behandling. Fortner-kirurgi är att ta bort njurfascian (Gerota fascia) för att rensa lymfvävnaden före den inferior vena cava, buken aorta, njurblodkärlen, och göra gallkanalen, portvenen, leverarterien, inferior vena cava, renal ven, överlägsen mesenterisk artär, celiac artär Blodkärlen når "skelett". En annan viktig punkt är att ta bort den överlägsna mesenteriska venen och portalvenen i bukspottkörtelnsegmentet tillsammans med bukspottkörteln i stället för att separera portalvenen från bukspottkörteln. Därför krävs rekonstruktion av portalvenen, ibland om den överlägsna mesenteriska artären eller den högra leverartären som härrör från ektopiskt ursprung är inblandad Det är också nödvändigt att utföra partiell resektion och rekonstruktion av artären samtidigt. I Fortoffs 56 patienter med maligna tumörer och 5 godartade skador, genomgick 37 patienter operation före 1979, med en kirurgisk dödlighet på 32% och en komplikationsgrad på 76%. Efter 1979 hade 24 patienter en sjuklighet på 8%. Komplikationsgraden var 55%. Med denna kirurgiska metod kan den kirurgiska resektionshastigheten ökas till 30%, men behandlingsresultaten för bukspottkörtelkanalcancer har inte förbättrats avsevärt. Vid rapportering överlever bara 20% av fallen fortfarande, det längsta är 18 månader efter operationen. . Därför finns det fortfarande kontroverser om denna kirurgiska metod. Det accepterades inte av de flesta kirurger och var en gång likgiltig, men vissa japanska forskare har förespråkat en förstorad kirurgisk cancer i bukspottkörteln för att uppnå bättre resultat än den klassiska Whipple-operationen. Behandling av sjukdomar: bukspottkörtelcancer indikationer Regional pancreatectomy är tillgänglig för: 1. Bukspottkörtelkanalcancer. 2. Lokal infiltration av bukspottkörtelcancer eller lokal lymfkörtelmetastas ligger fortfarande inom det resekterbara området. 3. Patientens tillstånd tål större operation. Kontra 1. Tidig ampullär periampullär cancer och bukspottkörtelcancer är lämpliga för patienter med typisk Whipple-operation. 2. Lokal invasion eller lymfkörtelmetastas har överskridit omfattningen av radikal resektion. 3. Patientens tillstånd tål inte större operation. Preoperativ förberedelse 1. Undersökning av vitala organ som hjärta, lunga, lever och njure. 2. Röntgen från bröstet för att utesluta metastatiska lesioner. 3. Injicera K-vitamin för att öka protrombinaktiviteten. 4. Korrigera elektrolytobalansen såsom låg kalium och låg natrium. 5. För dem som har uppenbar undernäring på grund av för lite matintag, tillsätts intravenös näring 1 vecka före operation för att överföra helblod och plasma för att korrigera anemi och hypoproteinemi. 6. För patienter med obstruktiv gulsot, orala gallsaltberedningar en vecka före operation för att minska bakterietillväxten i tarmen. 7. Servera ranitidin 150 mg före operation för att minska magsyran. 8. Applicera profylaktiska antibiotika. 9. Patienter med serumbilirubin> 171μmol / L, det fysiska tillståndet är fortfarande lämpligt för operatören, betonar inte den rutinmässiga användningen av preoperativ transhepatisk galldränering (PTBD) för att minska gulsot, om PTBD har gjorts, bör särskild uppmärksamhet ägnas åt Elektrolytstörningar orsakade av förlust av gallan, utförs vanligtvis 2 till 3 veckor efter dränering, för att förhindra gallvägsinfektion orsakad av PTBD. Perkutan transhepatisk gallblåsans dränering kan också uppnå samma mål. I fallet med tillståndet är det möjligt att införa dränering genom endoskopet före operationen och införa ett tjockare specialbyggt dräneringsrör genom den gemensamma gallkanalöppningen till den övre delen av hindret, så att patientens tillstånd snabbt kan förbättras. 10. Placera det gastrointestinala dekompressionsröret före operationen. Kirurgisk procedur Enligt Fortners erfarenhet består förfarandet av fem steg, och operationen delas in i typ I och typ II baserat på om den överlägsna mesenteriska artären avlägsnas och rekonstrueras: 1. Regional pancreatectomy typ I (1) Steg 1 1 Intraperitoneal utforskning, med början med ett bilateralt sned, inferior snett snitt, vänster till yttre kanten av rektus abdominis, höger till höger främre linje, skär buksväggsmusklerna i bukhålan för utforskning. Bukspottkörteln undersöks inte först, men huvudsakligen granskas de angränsande organen och bukhålan för att förstå möjligheten till radikal resektion. Försiktighet bör vidtas för att kontrollera om det är metastaserande knölar i levern, för att kontrollera peritoneala och bäcken-peritoneala tumörer; för att kontrollera om lymfkörtmetastas runt hilar och celiac artär; att undersöka angränsande aorta lymfkörtlar, särskilt de para-aorta lymfkörtlarna vid Treitz ligament Kontrollera förekomsten eller frånvaron av tumörinvasion i den lilla mesenterin, liksom tillståndet i de mesenteriska kärlen, platsen och vägen för den högra leverartären, och om det är lämpligt att utföra vaskulär reparation efter resektion. Slutligen, försiktigt kontrollera själva bukspottkörtelcancer. Efter beslutet att genomföra regional pancreatektomi förlängdes det vänstra buksnittet till den vänstra främre linjen, och snittmarginen suturerades med en steril handduk. 2 Den tvärgående omentum till mitten av den tvärgående kolon är fäst vid större omentum, och peritoneum i det tvärgående mesenteriska membranet separeras från den peritoneala till den tvärgående mesenteriska vaskulära bågen, kolonbandet i levern är snittat, och den högra kolon vänds inåt och nedåt. Den högra njuren, det andra och tredje segmentet i tolvfingertarmen och framsidan av bukspottkörtelhuvudet avslöjas. Skär bukhinnan som täcker den främre delen av mitten av njurarna, djupt ner till njurfascia (Gerota fascia), separera mjukvävnaden till insidan, separera mjukvävnaden från njurarna, njurblodkärlen, urinledare, inferior vena cava, ligation och excision Könsvenen (hane är den rätta varicocele; kvinnan är den högra äggstocksvenen), fortsätter att separeras till den mediala sidan, rensar fettet och lymfvävnaden framför den inferior vena cava och buken aorta och mellan de två, ner till den inferior mesenteriska artären; På vänster sida avlägsnades den vänstra njurvenen, den vänstra marginalen av den inferior vena cava och fettet och lymfvävnaden framför vänster sida av bukenorta tills den nedre kanten av levern. För närvarande kan operatören använda de vänstra fyra fingrarna för att nå baksidan av bukspottkörteln, och tummen är framför för att kontrollera bukspottkörtelns tillstånd och dess massa. (2) Steg 2 1 Gallblåsan frigörs från leverbädden från botten. Efter alla fria är cystikkanalen fortfarande förbunden med den vanliga gallkanalen. Den är inte avskuren, lymfen och mjuka vävnaderna på höger sida om den gemensamma leverkanalen skärs av, och leverkanalen skärs 2,0 cm under bifurkationen. Den övre änden är fastklämd med en "mops" -klämma för att förhindra gallautfall, fortsätt att separera till medialsidan, så att portvenen och den korrekta leverarterien "skelettiseras", avlägsnas lymfatiska och mjuka vävnader inuti hepatoduodenal ligament, och på ett korrekt sätt bevara den rätta leverarterien och I den vanliga leverartären skjuts leverportalvävnaden nedåt utöver leverarterien och portvenen. 2 Snitt av bukhinnan och lös vävnad framför den vanliga leverartären, separering av den gemensamma leverartären, rätt leverartär och gastroduodenal artär ovanför bukspottkörteln, separering av gastroduodenal artär och dra den med en silketråd. Den distala änden separeras tills det finns tillräcklig längd, den proximala änden ligeras med dubbel tråd, den distala klämman fastklämmes och suturen skärs efter skärning. Den proximala änden bör ha en längd på cirka 0,5 cm och bör inte vara för nära den gemensamma leverarterien; Den vanliga artären separeras uppåt tills den möter celiac artär. Det finns vanligtvis några lymfkörtlar i den övre kanten av bukspottkörtelhuvudet. Vid separering bör du undvika att skära lymfkörtlarna direkt och separera dem i mellanrummet mellan lymfkörtlarna. (3) Steg 3 1 Dra tunntarmen nedåt för att få den lilla mesenteriet att sträcka sig och lyft sedan den tvärgående kolon och dra det tvärgående mesenteriska membranet. Vid roten till den lilla mesenterin, beroende på positionen för arteriell pulsering, skärs bukhinnan och dess omgivande lymfoida fettvävnad för att hitta den överlägsna mesenteriska artären. . Mjuka vävnad och lymfkörtlar som här skärs måste ligeras ordentligt för att förhindra lymfatisk läckage efter operationen. På den högra sidan av den överlägsna mesenteriska artären är den överlägsna mesenteriska venen, som försiktigt bör separeras från den omgivande vävnaden, skäras och ligeras till lymfkärlen runt den, och den jejunala vengrenen i den överlägsna mesenteriska venen och den överlägsna mesenteriska venen är separerade till bukspottkörteln. Marginalen kräver i allmänhet ett avstånd av 3 till 5 cm för att underlätta efterföljande vaskulär anastomos. 2 Skär omentum från den övre kanten av den tvärgående kolon till den tvärgående delen av mjälten i den tvärgående tjocktarmen, separera det främre segmentet av den mesenteriska ventrikeln till den nedre kanten av bukspottkörteln, skär av den högra tjocktarmen, den mellersta tjocktarmen och den vänstra tjocktarmen, och bevara den vaskulära bågen på mesenteriet. Vid denna punkt kan den tvärgående kolon sänkas till nedre del av buken. 3 lyft den övre jejunum, skär jejunum under Treitz-ligamentet, den distala suturen är stängd, den proximala änden ligeras med siden och dras nedåt och till höger, skär Treitz-ligamentet och de mesenteriska kärlen i det tredje och fjärde segmentet i tolvfingertarmen. Den proximala jejunum dras till höger buk genom den bakre lilla mesenterin, som i fallet med pancreaticoduodenectomy. 4 Efter skärning av bukhinnan och Treitz-ligamentet till nedre kanten av bukspottkörteln, ligering och skärning av den underordnade mesenteriska venen, snittet och den ursprungliga retroperitoneala dissociationen, och fortsätt att separera uppåt till vänster njur ven. Vävnads- och lymfkärlen som avskurits under retroperitoneal separering bör ligeras ordentligt för att förhindra lymfatisk läckage efter operationen. 5 skär kroppen i magen som pancreaticoduodenectomy. 6 skär bukspottkörteln. Räckvidden för bukspottkörtelresektion bör baseras på platsen för bukspottkörtelcancer. Generellt krävs det 4 cm normal bukspottkörtelvävnad från tumörkanten. Därför skärs bukspottkörteln i huvudkärnan i bukspottkörtelns övre kant och bukspottkörteln; Genom att ta bort en del av bukspottkörteln kan mjältartären separeras från bukspottkörteln, bukspottkörteln skärs och åtminstone ca 5 cm av bukspottkörtelns svans bibehålls. På grund av behovet av att skära mjältvenen och den magliga kranskärlen under operationen kan konservering av mjältartären orsaka akut överbelastning och svullnad i mjälten. Reflexflödet i mjälten i blodet kan orsaka blodtryck i vänsterporten och blödning i magvariationer. Vi förespråkar att mjältartären ska skäras samtidigt. Om en bukspottkörtel krävs, tas mjälten, tillsammans med svansen i bukspottkörteln, åt höger, liksom en bukspottkörteloduodenektomi. (4) Steg 4 1 Operatören rör sig till patientens vänstra sida, fortsätter att separera vänster och framsidan av bukenorta, tar bort mjukvävnaden mellan den överlägsna mesenteriska artären och bukenorta och skär den yttre manteln på den överlägsna mesenteriska artären för att helt separera den. För tillfället måste man vara försiktig för att separera och skära av bukspottkörtelns artär från den överlägsna mesenteriska artären. Denna artär kan ha mer än en gren. Vid denna punkt separeras den överlägsna mesenteriska artären från bukspottkörteln. 2 Separationen runt buken aorta fortsätter uppåt och till höger tills korsningen av celiärarterien och buken aorta och avlägsnar fullständigt lymfvävnaden som omger celiac artären och smälter samman med den isolerade ytan av retroperitoneum i början. Vid denna tidpunkt är bukspottkörteln fullständigt befriad från retroperitoneum, vilket bara lämnar portalvenen och den överlägsna mesenteriska venen för att få kontakt med kroppen. (5) Steg 5 1 Den icke-invasiva vaskulära klämman användes för att blockera och klippa portvenen och överlägsen mesenterisk ven vid övre och nedre kanterna av bukspottkörteln, och hela provet avlägsnades. Tunntarmen och liten mesenteri pressades upp av assistenten, och den 5-0 vaskulära suturen användes för att göra den motsatta änden av portalvenen och den överlägsna mesenteriska venen. Det finns ingen spänning i den vaskulära anastomosen. Det är nödvändigt att uppmärksamma inriktningen av blodkärlsaxeln för att undvika uppträdande av torsion, och anastomosen måste vara detaljerad och inte läcka. 2 Att lyfta den övre änden av jejunum och utföra anastomos från sida till sida av jejunal bukspottkörtelkanalen. Metoden för bukspottkörteln jejunostomi under typisk Whipple pancreaticoduodenectomy kan också användas. Metoden som föreslagits av Fortner kan också användas. Fortner-metoden är att sy den bakre kanten av bukspottkörtelstubben och jejunum till den mesenteriska marginalen som det bakre skiktet av anastomosen; jejunum skärs och den bakre väggen i bukspottkörteln och jejunalväggen sys med några nålar. Därefter sutureras den främre väggen i bukspottkörtelkanalen med den andra sidan av jejunal snittet, och efter knutningen anastomeras slemhinnan i bukspottkörtelkanalen och jejunum till slemhinnan och en stödkateter kan placeras i bukspottkörtelkanalen. Sedan syddes några nålar i bukspottkörtelns främre bukspottkörtel och jejunum-väggen cirka 1,5 till 2,0 cm från bukspottkörtelns marginal. Efter sömnad stängdes de två och suturen knutades. Som ett resultat införs den brutna änden av bukspottkörteln i jejunal hålighet, och bukspottkörteln och jejunum är inbäddade och förstärkta. 3 rader av galgkanal jejunal anastomos från ände till sida, och slutligen göra gastrisk jejunal endastosanastomos, samma metod som "1.12.6.1 Whipple operation." 4 sy avståndet mellan mesangium i bukhålan. Dränering placerades i vänster och höger sida av bukhålan. 2. Regional pancreatektomi typ II Denna procedur är baserad på borttagning och rekonstruktion av artärerna på basis av typ I: (1) Ibland härstammar den ektopiska högre leverartären från den överlägsna mesenteriska artären, passerar nära baksidan av bukspottkörtelhuvudet och passerar genom höger sida av portvenen till den munta delen. Denna ektopiska artär är ofta involverad i cancer i bukspottkörtelhuvudet och på grund av dess läge Inom området lymfoid vävnad bakom bukspottkörtelhuvudet är det inte lämpligt att frigöra och bevara det. Därför kan den högra leverartären avlägsnas vid operationen. När reparationen av portvenen är klar, repareras artärens anastomos. (2) I fallet med en lokal invasion av den överlägsna mesenteriska artären, är det nödvändigt att överväga avlägsnandet av en överlägsen mesenterisk artär. Efter den överlägsna mesenteriska artären kan en artärgren i den övre jejunum hittas och placeras i en perfusionskateter för att kyla heparinet. Tunntarmen perfunderas, som i fallet med tunntarmstransplantation, och sedan avlägsnas det drabbade kärlet, och den motsatta änden av den överlägsna mesenteriska artären re-synkroniseras. Dessutom finns det regional pankreatektomi, som är att bevara den överlägsna mesenteriska artären och portalvenen. Vid denna tidpunkt är tumören mestadels tidig, så det anses allmänt att denna typ av operation inte är nödvändig. komplikation Det finns höga postoperativa komplikationer och operativ dödlighet efter regional pancreatektomi. Vissa komplikationer leder så småningom till döden. De viktigaste komplikationerna är: 1. Pulmonala komplikationer såsom akut andningsbesvärssyndrom (ARDS), atelektas, lunginflammation, pleural effusion och andningsväxelstörningar. 2. Chock, hypotension, hjärtsvikt, arytmi. 3. Infektioner inkluderar sepsis, sårinfektion, intraabdominal abscess, peritonit, svampinfektioner. 4. Gastrointestinal blödning och intraabdominal blödning. 5. Bukspottkörteln fistel, gallväggen, gastrointestinal anastomotic läckage. 6. Flerfaldigt orgelfel. 7. Magsår är vanligare efter regional pancreatektomi än allmän pancreaticoduodenectomy.