ตับอ่อนวงแหวน
บทนำ
รู้เบื้องต้นเกี่ยวกับตับอ่อนเป็นรูปวงแหวน ในช่วงระยะตัวอ่อนตำแหน่งการรักษาของตับอ่อนทั้งสอง (ตับอ่อนและตับอ่อนเสริม) ผิดปกติเมื่อลำไส้เล็กส่วนต้นหมุน, ตับอ่อนทางช่องท้องจะได้รับการแก้ไขและยืดเยื้อและหลังลำไส้เล็กส่วนต้นจะลดลง ล้อมรอบด้วยความกดดันลำไส้เล็กส่วนต้นทำให้เกิดการอุดตันในลำไส้สูงเรียกว่าตับอ่อนเป็นรูปวงแหวน (ตับอ่อนเป็นรูปวงแหวน) และหัวตับอ่อนของตับอ่อนเป็นรูปวงแหวนยังคงอยู่ในซุ้มลำไส้เล็กส่วนต้น เนื้อเยื่อของส่วนที่เป็นรูปวงแหวนมีเนื้อเยื่อเกาะเล็กเกาะน้อยและ acinar เหมือนกับตับอ่อนปกติ ความรู้พื้นฐาน สัดส่วนการเจ็บป่วย: 0.002% คนที่อ่อนแอ: ไม่มีประชากรที่เฉพาะเจาะจง โหมดของการติดเชื้อ: ไม่ติดเชื้อ ภาวะแทรกซ้อน: แผลในกระเพาะอาหาร cholelithiasis ตับอ่อนอักเสบทวาร tracheoesophageal
เชื้อโรค
วัฏจักรตับอ่อนเป็นสาเหตุ
(1) สาเหตุของการเกิดโรค
มีหลายสาเหตุของตับอ่อนเป็นรูปวงแหวนตับอ่อนเกิดขึ้นจากการพัฒนาอย่างค่อยเป็นค่อยไปและการรวมกันของส่วนที่ยื่นออกมาจำนวนมากบนผนังลำไส้ดั้งเดิมของตัวอ่อนส่วนที่โดดเด่นอยู่ใต้ท้องเครื่องบินบนเท่ากับตับยื่นออกมาและหลัง Anlage เกิดขึ้นโดยตรงจากผนังลำไส้เล็กส่วนต้นและส่วนที่ยื่นออกมาของตับอ่อนทางช่องท้องเกิดจากรากของตับต่อมาการฉายภาพของตับอ่อนทางด้านหลังพัฒนาเข้าสู่ร่างกายและหางของตับอ่อนและหัวขั้วกลายเป็นท่อตับอ่อนเสริม ช่องเปิดอยู่ที่ผนังด้านในของลำไส้เล็กส่วนต้นประมาณ 2 ซม. เหนือ ampulla การยื่นออกมาของตับอ่อนทางช่องท้องพัฒนาช้าส่วนหัวเชื่อมต่อกับท่อน้ำดีร่วมกันและต่อมากลายเป็นท่อตับอ่อนหลักของตับอ่อน ในกรณีปกติประมาณสัปดาห์ที่ 6 ของตัวอ่อนเมื่อลำไส้เล็กส่วนต้นหมุนตับอ่อนหน้าท้องก็ควรเลี้ยวซ้ายไปยังบริเวณใกล้เคียงกับกระบวนการหลังและจากนั้นทั้งสอง เป็นผลให้ท่อตับอ่อนหลักและท่อตับอ่อนเสริมถูกเชื่อมต่ออย่างค่อยเป็นค่อยไปเพื่อให้กลายเป็นตับอ่อนที่สมบูรณ์เมื่อมีความผิดปกติของพัฒนาการหรือส่วนหนึ่งของตับอ่อนยื่นออกมาทางหน้าท้องจะกลายเป็นตับอ่อนนอกมดลูกหรือด้านข้างท้อง ตับอ่อนโหนกล้มเหลวในการหมุนไปทางซ้ายด้วยลำไส้เล็กส่วนต้น ในทางกลับกันมันจะรวมกับก้อนตับอ่อนหลังและกลุ่มเนื้อเยื่อตับอ่อนล้อมรอบลำไส้เล็กส่วนต้นหรือส่วนที่ล้อมรอบส่วนแรกหรือส่วนที่สองของลำไส้เล็กส่วนต้นแคบลงเช่นการสร้างวงแหวน ตับอ่อน
(สอง) การเกิดโรค
ส่วนใหญ่ของตับอ่อนเป็นรูปวงแหวนส่วนใหญ่ตั้งอยู่ในเซ็กเมนต์ลงมา duodenal โดยเฉพาะอย่างยิ่งในส่วนบนของเซ็กเมนต์ลงเฉพาะบุคคลที่อยู่ในเซ็กเมนต์แนวนอน duodenal หรือ duodenal ampulla ตับอ่อนวงแหวนโดยทั่วไปประมาณ 1 ซม. กว้างและส่วนใหญ่เป็นเพียงบางส่วนเท่านั้น ห่อรอบลำไส้เล็กส่วนต้นคิดเป็น 2/3 ถึง 4/5 ของเส้นรอบวงของลำไส้นั่นคือช่วง 1 ถึง 1.5 ซม. ซึ่งมักจะอยู่ในผนังด้านหน้าหรือด้านข้างของลำไส้เล็กส่วนต้น, ตับอ่อนเป็นรูปวงแหวนและเนื้อเยื่อตับอ่อนปกติ มันมีโครงสร้างที่เหมือนกันและมีเนื้อเยื่อเกาะเล็ก, acinar และระบบ ductal ดังนั้นพูดอย่างเคร่งครัดมันเป็นเพียงประเภทของความผิดปกติมันไม่สามารถถือได้ว่าเป็นปรากฏการณ์ทางพยาธิวิทยาในเนื้อเยื่อวิทยา แต่ลำไส้เล็กส่วนต้นของแหวนตับอ่อนสามารถบางและสูญเสียปกติ โครงสร้างของเมือก, รูของเนื้อเยื่อตับอ่อนวงแหวนอาจไม่สื่อสารกับท่อตับอ่อนหลัก แต่เปิดให้ลำไส้เล็กส่วนต้นเพียงอย่างเดียวซึ่งอาจเป็นปัจจัยหลักที่เอื้อต่อการตับอ่อนอักเสบ
การป้องกัน
วงแหวนป้องกันโรคตับอ่อน
สำหรับผู้ป่วยที่มีการอุดตันทางเดินน้ำดีนอกเหนือไปจากการกำจัดสิ่งกีดขวางในลำไส้เล็กส่วนต้นมันเป็นสิ่งจำเป็นที่จะลบการอุดตันของทางเดินน้ำดีและเป็นไปได้ที่จะลบส่วนใหญ่ของกระเพาะอาหาร Billoth-II anastomosis บวกปลายปลายของท่อน้ำดี Anastomosis สำหรับผู้ป่วยที่มีตับอ่อนเป็นรูปวงแหวนที่มีกระเพาะอาหารลำไส้เล็กส่วนต้นการผ่าตัดผลรวมย่อยที่เป็นไปได้ Billoth-II anastomosis ถ้าจำเป็นการผ่าตัดเส้นประสาทเวกัสเพิ่มเติม
โรคแทรกซ้อน
ภาวะแทรกซ้อนตับอ่อนเป็นรูปวงแหวน ภาวะแทรกซ้อน แผลในกระเพาะอาหาร cholelithiasis ตับอ่อนอักเสบทวาร tracheoesophageal
มันได้รับการพิจารณาว่าแผลในกระเพาะอาหาร, cholelithiasis, และตับอ่อนอักเสบเป็นสามภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญของตับอ่อนเป็นรูปวงแหวน. อุบัติการณ์ทางสถิติของโยคีและคณะ, เป็น 24.8%, 16.2%, และ 10.5%, ตามลำดับและอุบัติการณ์ของเนื้องอกมะเร็งในผู้ป่วย 8.6%
แผลในกระเพาะอาหาร
ตับอ่อนรูปวงแหวนแหวนมักจะซับซ้อนโดยแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นแผลในลำไส้เล็กส่วนต้นเกิดขึ้นหลังจากที่ลูกบอลบางครั้งแผลที่ตั้งอยู่ในลำไส้เล็กส่วนต้นที่ล้อมรอบด้วยตับอ่อนวงแหวนสาเหตุของแผลในกระเพาะอาหารและกระเพาะอาหาร ความเป็นกรดของเนื้อหาของลำไส้เล็กส่วนต้นสูงเกินไปและการเก็บรักษาเนื้อหานั้นเกี่ยวข้องกับความเสียหายของเยื่อเมือกในทางเดินอาหาร
2. Cholelithiasis และโรคดีซ่านอุดกั้น
เนื่องจากตับอ่อนเป็นรูปวงแหวนตั้งอยู่ใน ampulla ของ ampulla หรือเซ็กเมนต์ลดลงในลำไส้เล็กส่วนต้นจะลดลงอย่างเห็นได้ชัดเนื่องจากตับอ่อนเป็นรูปวงแหวนส่วนบนจะขยายอย่างเห็นได้ชัดและท่อน้ำดีร่วมกันบีบอัดนอกจากนี้ยังสามารถทำให้เกิดการอุดตันท่อน้ำดี การระบายน้ำไม่ดีของของเหลวเป็นเรื่องง่ายที่จะเกิดนิ่วหินนิ่วในท่อน้ำดีอาจทำให้เกิดโรคดีซ่านและความดันท่อน้ำดีร่วมกันหรือตับอ่อนอักเสบอาจทำให้เกิดโรคดีซ่านอุดกั้น
3. ตับอ่อนอักเสบ
ตับอ่อนอักเสบมักจะเป็นสาเหตุหลักของอาการของตับอ่อนแหวนและกลายเป็นสาเหตุของการเยี่ยมชมของผู้ป่วยอาการบวมน้ำของตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันหรือแผลเป็นพังผืดของตับอ่อนอักเสบเรื้อรังและการยึดเกาะกับอวัยวะใกล้เคียงสามารถทำให้รุนแรงอุดตันลำไส้เล็กส่วนต้น มันถูก จำกัด อยู่ที่ตับอ่อนส่วนหนึ่งหรือบุกรุกทั้งตับอ่อนสาเหตุของตับอ่อนอักเสบอาจเกี่ยวข้องกับการเปิดที่ผิดปกติของตับอ่อนท่อตับอ่อนหรือปลายล่างของท่อน้ำดีที่พบบ่อยซึ่งเป็นสาเหตุให้น้ำดีไหลกลับเข้าสู่ท่อตับอ่อน
4. ผู้ป่วยบางรายที่มีโรคประจำตัวอื่น ๆ อาจจะเกี่ยวข้องกับ dysplasia แต่กำเนิดอื่น ๆ รวมถึงกลุ่มอาการดาวน์, atresia ลำไส้เล็กส่วนต้น, malrotation ลำไส้เล็ก, โรคหัวใจพิการ แต่กำเนิด, กะโหลกทวาร tracheoesophageal, atresia Meckel ของผนังอวัยวะ, atresia ก้นไม่มีถุงน้ำดี ฯลฯ
อาการ
วงแหวนตับอ่อนมีอาการอะไรอาการที่พบบ่อยการ คายน้ำอาการปวดท้องดีซ่าน
ในทางคลินิกตับอ่อนวงแหวนมักถูกแบ่งออกเป็นทารกแรกเกิดและผู้ใหญ่ประเภทและอาการทางคลินิกของมันมีความสัมพันธ์อย่างใกล้ชิดกับระดับของการบีบอัดของลำไส้เล็กส่วนต้นและการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิสภาพอื่น ๆ
(1) ประเภทของทารกแรกเกิด
มากกว่า 1 สัปดาห์หลังคลอดมากกว่า 2 สัปดาห์ของการโจมตีอาการที่หายากของเฉียบพลันลำไส้อุดตัน 12 แนะนำเด็กป่วยด้วยอาการอาละวาดอาเจียนอาเจียนมีน้ำดีเนื่องจากอาเจียนบ่อยสามารถคายน้ำต่อไป ความผิดปกติของอิเล็กโทรไลและความผิดปกติของกรดเบสฐานขาดสารอาหารเช่นการอุดตัน 12 นิ้วที่ไม่สมบูรณ์มันเป็นอาการปวดท้องและอาเจียนเป็นระยะ ๆ อาจจะมาพร้อมกับความรู้สึกไม่สบายท้องส่วนบนเพิ่มขึ้นหลังจากรับประทานอาหารอาการข้างต้นสามารถทำซ้ำได้ ตับอ่อนแหวนรูปมักจะมาพร้อมกับโรคประจำตัวอื่น ๆ เช่นภาวะสมองเสื่อมเหมือนลิ้น, atresia หลอดอาหาร, ทวารหลอดอาหารหลอดอาหาร, ผนังอวัยวะของ Meckel, โรคหัวใจพิการ แต่กำเนิดและเท้าพิการ
(2) ประเภทผู้ใหญ่
พบมากในอายุ 20 ถึง 40 ปีที่ประจักษ์มากขึ้นเป็นอาการของการอุดตันในลำไส้เล็กส่วนต้นเรื้อรังที่ไม่สมบูรณ์และอาการเร็วขึ้นปรากฏขึ้นประสิทธิภาพของการอุดตันของลำไส้เล็กส่วนต้นที่รุนแรงมากขึ้นผู้ป่วยส่วนใหญ่มีอาการปวดท้องและอาเจียนบนซ้ำแสดง อาการปวดท้องเพิ่มขึ้นหลังการรับประทานอาหารสามารถบรรเทาได้หลังจากอาเจียนอาเจียนเป็นน้ำในลำไส้เล็กส่วนต้นที่มีน้ำดีนอกเหนือไปจากการอุดตันของลำไส้เล็กส่วนต้นผู้ป่วยยังมีความซับซ้อนโดยการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาอื่น ๆ และทำให้เกิดอาการทางคลินิกที่สอดคล้องกัน
แผลในกระเพาะอาหาร
ผู้ป่วยที่มีตับอ่อนเป็นรูปวงแหวนซับซ้อนจากกระเพาะอาหารและแผลในลำไส้เล็กส่วนต้นสามารถเข้าถึง 30-40% ซึ่งแผลในลำไส้เล็กส่วนต้นเป็นเรื่องธรรมดามากขึ้นสาเหตุของการเกิดแผลในกระเพาะอาหารอาจจะเกี่ยวข้องกับการบีบอัดของตับอ่อนเป็นรูปวงแหวน มันหมายถึงความเป็นกรดสูงของเนื้อหาของลำไส้
2. ตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน
ผู้ป่วยที่มีตับอ่อนเป็นรูปวงแหวนมีความซับซ้อนกับบัญชีของตับอ่อนอักเสบ 15-30% สาเหตุอาจเกี่ยวข้องกับความผิดปกติของระบบท่อตับอ่อนตับอ่อนน้ำชะงักงันหรือน้ำดีไหลย้อนกลับไปยังท่อตับอ่อนอาจทำให้เกิดโรคตับอ่อนอักเสบอาจถูก จำกัด อาการบวมน้ำของตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันหรือรอยแผลเป็นจากเส้นใยของตับอ่อนอักเสบเรื้อรังอาจทำให้รุนแรงขึ้นอุดกั้นลำไส้เล็กส่วนต้น
3. การอุดตันทางเดินน้ำดี
มันเป็นเรื่องยากในการปฏิบัติทางคลินิกเพราะตับอ่อนเป็นรูปวงแหวนอยู่ใน ampulla ของม้าม, ตับอ่อนเป็นรูปวงแหวนทำให้เกิดส่วนที่สองของลำไส้เล็กส่วนต้นจะแคบลงอย่างเห็นได้ชัดและบีบอัดท่อน้ำดีร่วมกันและตับอ่อนอักเสบทั่วไป ตาตุ่มเป็นโรคระยะยาวนอกจากนี้ยังสามารถรองหินน้ำดี
ตรวจสอบ
ตับอ่อนเป็นรูปวงแหวน
การทดสอบในห้องปฏิบัติการไม่ได้ช่วยโดยตรงระดับบิลิรูบินในซีรั่มอาจเพิ่มขึ้นและอาเจียนมีน้ำดีตับอ่อนในลำไส้เล็กส่วนต้นในทารกแรกเกิดทำให้เกิดการอุดตันของลำไส้เล็กส่วนต้นอย่างสมบูรณ์และเซลล์เยื่อบุผิว squamous และ lanugo ใน meconium
แผ่นฟิล์มท้องเรียบ
ส่วนใหญ่ประจักษ์เป็นอุปสรรคลำไส้เล็กส่วนต้นฟิล์ม laparoscopic แสดงการขยายตัวของกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น ampulla และสิ่งที่เรียกว่าสัญญาณฟองคู่ปรากฏเพราะกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น ampulla มักจะมีจำนวนมากเข้าพักการอดอาหาร ของเหลวจึงมีระดับของเหลวในแอมพูลลาของกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นในท่ายืนบางครั้งลำไส้ส่วนบนและส่วนล่างของพื้นที่ตีบลำไส้เล็กส่วนต้นจะถูกแบนเพื่อให้พื้นที่แคบถูกปิด
2. tincography ระบบทางเดินอาหาร
มันเป็นลักษณะการขยายตัวของกระเพาะอาหาร, การหย่อนคล้อย, จำนวนมากของของเหลวในการอดอาหารและการล้างเวลานาน duodenum ampulla จะขยายและยาวและขอบล่างเรียบและกลมที่ลำไส้เล็กส่วนต้นลงและบางครั้งส่วนแรกหรือ ในส่วนที่สามมีการตีบขอบที่มีระยะขอบแคบตีบของการตีบเป็นของหายากและมันก็กลายเป็นผิดปกติและ centripetal ลำไส้เหนือการตีบที่แสดงให้เห็นการเคลื่อนไหวย้อนกลับ (รูปที่ 1) และการปรากฏตัวของแผล .
3.ERCP
กล้องจุลทรรศน์ angiography สามารถมองเห็นท่อตับอ่อนเป็นรูปวงแหวนและเป็นประโยชน์อย่างมากสำหรับการวินิจฉัย (รูปที่ 2). ตีบลำไส้เล็กส่วนต้นที่เกิดจากตับอ่อนเป็นรูปวงแหวนมักจะอยู่ใกล้กับหัวนมหลักถ้า endoscope ไม่สามารถผ่านตีบ, angiography บางครั้งท่อน้ำดีตีบทั่วไปปรากฏขึ้นที่ปลายท่อน้ำดีร่วมเนื่องจากตับอ่อนเป็นรูปวงแหวน
4.CT
หลังจากการบริหารช่องปากของตัวแทนความคมชัดที่ลำไส้เล็กส่วนต้นที่เต็มไปและเนื้อเยื่อตับอ่อนรอบ ๆ ลำไส้เล็กส่วนต้นอย่างต่อเนื่องกับหัวของตับอ่อนโดยปกติเนื้อเยื่อตับอ่อนเป็นบางและตับอ่อนวงแหวนเป็นเรื่องยากที่จะพัฒนาโดยตรงหากตับอ่อนถูกมองเห็น สัญญาณทางอ้อมเช่นยั่วยวนและลำไส้เล็กส่วนต้นลดลงและการตีบก็มีประโยชน์สำหรับการวินิจฉัย
5. Magnetic resonance (MRI) และ cholangiopancreatography (MRCP) ด้วยคลื่นสนามแม่เหล็ก
MRI สามารถมองเห็นโครงสร้างเนื้อเยื่อที่สอดคล้องกับหัวตับอ่อนและความเข้มของสัญญาณเดียวกันรอบ ๆ ลำไส้เล็กส่วนต้นและตับอ่อนมันสามารถยืนยันได้ว่าเป็นเนื้อเยื่อตับอ่อน MRCP สามารถแสดงท่อตับอ่อนแบบวงกลมผ่านหลักการถ่ายภาพน้ำ 3) MRCP ไม่รุกรานไม่มีรังสีผู้ป่วยไม่เจ็บปวดง่ายและสะดวก
6. หุนหัน
โดยปกติแล้วเยื่อบุส่องกล้องเป็นปกติและไม่ได้ช่วยในการวินิจฉัยในกรณีที่รุนแรงมากขึ้นส่วนลำไส้เล็กส่วนต้นที่ลดลงของลำไส้เล็กส่วนต้นสามารถมองเห็นเป็นตีบแหวนรูปซึ่งสามารถใช้ร่วมกับแผลในลำไส้เล็กส่วนต้น
การวินิจฉัยโรค
การวินิจฉัยของตับอ่อนเป็นรูปวงแหวน
การวินิจฉัยโรค
การวินิจฉัยโรคตับอ่อนเป็นรูปวงแหวนนั้นไม่ใช่เรื่องง่ายตามอาการและอาการทั่วไปรวมกับการค้นพบรังสีเอกซ์ควรพิจารณาความเป็นไปได้ของโรค แต่บางกรณีมีการวินิจฉัยอย่างชัดเจนในระหว่างการผ่าตัด
การวินิจฉัยแยกโรค
เมื่อพิจารณาถึงตับอ่อนรูปวงแหวนมันควรจะแตกต่างจากโรคต่อไปนี้
1. atresia ลำไส้เล็กส่วนต้น แต่กำเนิดสามารถมองเห็นได้ในทารกแรกเกิดแผลที่ตั้งอยู่ในลำไส้เล็กส่วนต้นลงมาอาเจียนบ่อยครั้งหลังคลอดเกิดขึ้นอาเจียนมีน้ำดี. เสมหะไม่สามารถผ่านในระหว่าง angiography ระบบทางเดินอาหาร ไม่มีแก๊สและไม่มีสภาพแวดล้อมของเนื้อเยื่อตับอ่อนในลำไส้เล็กส่วนต้นจากการผ่าตัด
2. ยั่วยวน pyloric แต่กำเนิดมักจะทำให้เกิดอาการคลื่นไส้และอาเจียนเป็นเวลาหลายสัปดาห์หลังคลอดอาเจียนไม่มีน้ำดีบริเวณช่องท้องส่วนบนมีปูดมากขึ้นและอาจมีการบีบตัวของกระเพาะอาหาร 95 ถึง 100% ของเด็กที่ป่วยสามารถเลียมะกอกในช่องท้องส่วนบนขวา มวลเนื้องอก, angiography เสมหะระบบทางเดินอาหารดูการขยายกระเพาะอาหาร, การทำให้ผอมบางหลอด pyloric, ยาว, เวลาล้างกระเพาะอาหารและอื่น ๆ
3. Superior mesenteric arterial syndrome syndrome โรคนี้หมายถึงการอุดตันเรื้อรังที่เกิดจากการบีบตัวของหลอดเลือดแดง mesenteric ที่เหนือกว่าหรือเหนือกว่าในส่วนที่สามหรือสี่ของลำไส้เล็กส่วนต้นลักษณะส่วนใหญ่จะเกิดจากความรู้สึกไม่สบายช่องท้องส่วนบน มีน้ำดี, angiography เสมหะระบบทางเดินอาหารแสดงให้เห็นการอุดตันและการขยายอย่างมีนัยสำคัญในลำไส้เล็กส่วนต้นและเสมหะถูกปิดกั้นในส่วนที่สามหรือสี่ของลำไส้เล็กส่วนต้น
4. ผู้ป่วยที่มีหัวตับอ่อนหรือเนื้องอกในช่องท้องมดลูกที่มีตับอ่อนเป็นรูปวงแหวนที่มีอาการตัวเหลืองโดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้สูงอายุควรจะแตกต่างจากหัวตับอ่อนหรือเนื้องอก papillary ลำไส้เล็กส่วนต้นและหลังสามารถมองเห็นใน angiography ระบบทางเดินอาหาร ขอบด้านในของส่วนล่างถูกบีบอัดและเปลี่ยนรูปรอยพับของเยื่อเมือกจะถูกทำลายและมีข้อบกพร่องในการเติมและเครื่องหมาย "3" เครื่องหมายทวิภาคี ฯลฯ
5. atresia choledochal แต่กำเนิดในกรณีที่มีอาการดีซ่านที่ชัดเจนควรจะระบุด้วยโรคดีซ่านหลังคลอดและค่อยๆลึกลงไปอาเจียนไม่ได้มีน้ำดีการตรวจแบเรียมอาหารลำไส้เล็กส่วนต้นโดยไม่ต้องตีบและอุดตัน
นอกจากนี้มันควรจะแตกต่างจากโรคเช่นวัณโรคลำไส้เล็กส่วนต้นและแผลในลำไส้เล็กส่วนต้นต่ำ
