โรคไตจากเบาหวาน
บทนำ
โรคไตโรคเบาหวานเบื้องต้น โรคไตโรคเบาหวานเป็นภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญของผู้ป่วยโรคเบาหวานซึ่งเป็นลักษณะที่สำคัญที่สุดคือโรคเบาหวาน Glomerulosclerosis ที่เรียกว่าโรคไตโรคเบาหวาน (DN) ซึ่งเป็นหนึ่งในภาวะแทรกซ้อนเรื้อรังที่สำคัญที่สุดของ microvessels ในผู้ป่วยเบาหวาน นอกจากนี้โรคเบาหวานสามารถทำให้เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในโอกาสของหลอดเลือดแดงไตและภาวะหลอดเลือดไตและการเกิดขึ้นของการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะและโรคไตที่เกิดจากความคมชัด ความรู้พื้นฐาน สัดส่วนการเจ็บป่วย: 0.102% คนที่อ่อนแอ: ไม่มีประชากรที่เฉพาะเจาะจง โหมดของการติดเชื้อ: ไม่ติดเชื้อ ภาวะแทรกซ้อน: จอประสาทตาไตวายเฉียบพลัน
เชื้อโรค
สาเหตุของโรคไตโรคเบาหวาน
ความผิดปกติของการไหลเวียนโลหิตไต (20%):
ในการเกิดโรคไตโรคเบาหวานมันมีบทบาทสำคัญและอาจเป็นปัจจัยเริ่มต้น
(1) น้ำตาลในเลือดสูง, การกระจายสูงใน glomerulus, สถานะการกรองสูง, ความดันเพิ่มขึ้นทั่วผนังเส้นเลือดฝอย, การขยายตัวของเซลล์ mesangial, เซลล์เยื่อบุผิวกระบวนการฟิวชั่นเท้าเซลล์และการผลิตหยดหนาแน่น, เซลล์เยื่อบุผิวไตจากฐาน ลอกเมมเบรนออก (2) เมมเบรนชั้นใต้ดินของไตประเภท IV คอลลาเจนกรดนิวคลีอิกเพิ่มขึ้นเมมเบรนชั้นใต้ดินหนาและในที่สุดก็มีการแพร่กระจายและแผลเป็นก้อนกลมของ mesangium จะเกิดขึ้นและเส้นโลหิตตีบไตเกิดขึ้น (3) ในกรณีของความดันที่เพิ่มขึ้นเพิ่มการกรองโปรตีนการสะสมในพื้นที่ mesangial และเมมเบรนชั้นใต้ดินของไตส่งเสริมการ stromal hyperplasia ก่อให้เกิดวงจรอุบาทว์และอาจทำให้เกิดก้อนกลมและกระจาย glomerulosclerosis .
น้ำตาลในเลือดสูง (20%):
การเกิดขึ้นของโรคไตโรคเบาหวานนั้นสัมพันธ์กับภาวะน้ำตาลในเลือดสูงการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดไม่ดีสามารถเร่งการพัฒนาของโรคไตโรคเบาหวานและการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดที่ดีสามารถชะลอการพัฒนาได้อย่างมีนัยสำคัญ ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงและการผลิตที่เพิ่มขึ้นของผลิตภัณฑ์สุดท้าย glycosylation ทำให้เกิดการแพร่กระจายของเซลล์ mesangial, เมทริกซ์นอกเซลล์, การขยายตัว mesangial และหนาของเยื่อชั้นใต้ดินไต glomerular
ปัจจัยทางพันธุกรรม (20%):
ผู้ป่วยเบาหวานส่วนใหญ่ไม่ได้พัฒนาเป็นโรคไตในที่สุดและผู้ป่วยบางรายที่ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดในระยะยาวยังสามารถพัฒนาโรคไตโรคเบาหวาน Glucose transporter-1 (GLUT1) เป็นตัวลำเลียงกลูโคสที่สำคัญในเซลล์ mesangial การศึกษาล่าสุดพบว่าความแตกต่างในเมนูและการควบคุมของ GLUT1 ในเซลล์ mesangial ของแต่ละบุคคลในผู้ป่วยเบาหวานอาจเป็นหนึ่งในปัจจัยที่มีความไวต่อความเสียหายของไตในผู้ป่วยบางราย นอกจากนี้การเกิดโรคไตโรคเบาหวานยังแสดงให้เห็นถึงการรวมกลุ่มของครอบครัวในผู้ป่วยเบาหวานบางคนที่มีประวัติครอบครัวเป็นโรคความดันโลหิตสูง, อุบัติการณ์ของโรคไตอักเสบเบาหวานก็สูงกว่าผู้ป่วยที่ไม่มีประวัติครอบครัวเป็นโรคความดันโลหิตสูง นอกจากนี้ยังมีความแตกต่างในอุบัติการณ์ของโรคไตโรคเบาหวานในกลุ่มชาติพันธุ์ที่แตกต่างกัน ทั้งหมดนี้บ่งชี้ว่าการเกิดโรคไตโรคเบาหวานเกี่ยวข้องกับปัจจัยทางพันธุกรรม
ความดันโลหิตสูง (25%):
มันไม่ได้เกี่ยวข้องโดยตรงกับการเกิดขึ้นของโรคไตโรคเบาหวาน แต่การเพิ่มขึ้นของความดันโลหิตในความดันโลหิตสูงเดิมหรือหลักสูตรของ microalbuminuria สามารถเร่งการลุกลามของโรคไตโรคเบาหวานและการเสื่อมสภาพของการทำงานของไตอัลบูมิ
กลไกการเกิดโรค
คุณสมบัติทางพยาธิวิทยาพื้นฐานของโรคไตโรคเบาหวานคือยั่วยวนพังผืดชั้นใต้ดินของไตที่มีเมทริกซ์เซลล์ mesangial เพิ่มขึ้น, แคปซูลไตและเซลล์ mesangial กับยั่วยวนเป็นก้อนกลมและการซึมผ่านที่เพิ่มขึ้น การเกิดโรคของมันรวมถึง:
1. อาหารที่มีโปรตีนสูงทำให้การเสื่อมของโรคไตในผู้ป่วยโรคเบาหวานรุนแรงขึ้นเนื่องจากผู้ป่วยโรคเบาหวานส่วนใหญ่ถูก จำกัด โดยการจัดหาอาหารที่มีเส้นใยโปรตีนสูงเนื่องจากข้อ จำกัด ที่เข้มงวดของการบริโภคคาร์โบไฮเดรตซึ่งจะนำไปสู่การสูญเสียและการสะสมของโปรตีนและฟอสฟอรัส ความเสียหายทางพยาธิวิทยา
2. ผลกระทบของความดันโลหิตสูง: ผู้ป่วยโรคเบาหวานเนื่องจากความผิดปกติของการเผาผลาญไขมัน, หลอดเลือดและสาเหตุอื่น ๆ มีหลายคนที่มีความดันโลหิตสูงเกือบทั้งหมดของผู้ป่วยเหล่านี้สามารถดู microalbuminuria แสดงให้เห็นว่าความเสียหายของไตเป็นเรื่องธรรมดา
3. ภาวะน้ำตาลในเลือดสูง: การเพิ่มขึ้นของน้ำตาลในเลือดในระยะยาวและมากเกินไปสามารถเพิ่มการซึมผ่านของเส้นเลือดฝอย, extravasation ของโปรตีนในพลาสมาทำให้เกิดความเสียหายต่อเยื่อหุ้มชั้นใต้ดินของเส้นเลือดฝอย, เส้นโลหิตตีบไตและฝ่อเนื้อเยื่อไต
โรคไตโรคเบาหวานเป็นโรคทางระบบที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดสูงเรื้อรังเป็นอาการทางคลินิกหลักของอินซูลินและการเผาผลาญไขมันในร่างกายเนื่องจากสาเหตุที่แตกต่างกันและการเกิดโรค โรคเบาหวานสามารถทำลายไตได้หลายวิธีความเสียหายเหล่านี้มีผลต่อโครงสร้างทั้งหมดของไต แต่เฉพาะ glomerulosclerosis ที่เกี่ยวข้องโดยตรงกับโรคเบาหวานหรือที่เรียกว่าโรคไตโรคเบาหวานซึ่งเป็นหนึ่งในภาวะแทรกซ้อน microvascular ระบบของโรคเบาหวาน ในผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวานหากมีโปรตีนในปัสสาวะต่อหน้าต่อความเสียหายของไตสภาพจะไม่สามารถกลับคืนมาได้และมักจะดำเนินต่อไปจนถึงขั้นสุดท้ายของภาวะไตวาย โรคไตโรคเบาหวานเป็นสาเหตุการตายอันดับต้น ๆ ในผู้ป่วยเบาหวาน
การป้องกัน
การป้องกันโรคไตโรคเบาหวาน
การป้องกันและรักษาโรคไตโรคเบาหวานเป็นไปตามหลักการทั่วไปของการป้องกันและรักษาโรคเบาหวานและภาวะไตวายเรื้อรังเป็นสิ่งสำคัญในการป้องกันและรักษาโรครวมถึงการประชาสัมพันธ์และการศึกษาผู้ป่วยมาตรการที่ครอบคลุมจะนำมาใช้สำหรับผู้ป่วยโรคเบาหวานหลังการวินิจฉัย ปัจจัยเสี่ยงต่าง ๆ เสริมสร้างการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด, ความผิดปกติของการเผาผลาญอาหารที่ถูกต้องและต้องใช้น้ำตาลในเลือดเพื่อให้การควบคุมในอุดมคติในเวลาเดียวกันมีแผนการที่จะทำนายทำนายโรคไตโรคเบาหวานเป็นประจำและสม่ำเสมอเช่นความดันโลหิต GFR เป็นต้น
โรคแทรกซ้อน
ภาวะแทรกซ้อนของโรคไตโรคเบาหวาน ภาวะแทรกซ้อนที่ จอประสาทตาไตวายเฉียบพลัน
คลินิกโรคไตโรคเบาหวานมีความสัมพันธ์กับเบาหวานและโรคไตโรคเบาหวานมักเกี่ยวข้องกับเบาหวานขึ้นจอประสาทตาดังนั้นเบาหวานไตควรได้รับการพิจารณาสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการไตวายเบาหวานที่ไม่มีจอประสาทตาและมีหลักสูตรสั้นกว่า 10 ปี นอกจากเหตุผลอื่น ๆ สำหรับโรคไต แต่ควรให้ความสนใจกับการตรวจวินิจฉัยโรคเบาหวานเช่น pyelography ทางหลอดเลือดดำและ angiography โดยเฉพาะอย่างยิ่งมีแนวโน้มที่จะเกิดความเสียหายต่อไตและไตวายเฉียบพลันโดยเฉพาะผู้สูงอายุ (> 50 ปี) ผู้ป่วยที่มีหลักสูตรนาน (> 10 ปี) และความผิดปกติของไตก่อนและภาวะแทรกซ้อนโรคเบาหวานอื่น ๆ ควรระมัดระวังโดยเฉพาะอย่างยิ่งความล้มเหลวของไตมักจะเกิดขึ้นภายใน 48-72 ชั่วโมงหลังจากความคมชัดหรือกระบวนการตรวจสอบอื่น ๆ
อาการ
โรคไตโรคเบาหวานอาการที่พบบ่อย อาการ เส้นโลหิตตีบไตสูญเสียความกระหาย, โรคเบาหวาน, ไอโซโทป, ปัสสาวะ, ความดันโลหิตสูง, น้ำในช่องท้อง, โปรตีนในปัสสาวะ
อาการ
1. โปรตีน: โรคไตโรคเบาหวานตอนต้นไม่มีโปรตีนคลินิกและมีเพียงโปรตีนขนาดเล็กที่สามารถตรวจพบโดย radioimmunoassay การปรากฏตัวครั้งแรกเพียงอย่างเดียวของโรคเบาหวานโรคไตทางคลินิกคือโปรตีนซึ่งค่อย ๆ วิวัฒนาการจากการไม่สม่ำเสมอเป็นแบบถาวร
2. อาการบวมน้ำ: โดยทั่วไปจะไม่มีอาการบวมน้ำในระยะแรกของโรคไตทางเบาหวานและผู้ป่วยจำนวนเล็กน้อยอาจมีอาการบวมน้ำเล็กน้อยก่อนที่จะมีโปรตีนในพลาสมาลดลง หากมีโปรตีนในปัสสาวะจำนวนมากโปรตีนในพลาสมาจะต่ำอาการบวมน้ำจะรุนแรงขึ้นและโรคยังคงอยู่ในระยะเริ่มต้น
3. ความดันโลหิตสูง: ความชุกของความดันโลหิตสูงในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 ที่ไม่มีโรคไตจะไม่เพิ่มขึ้นเมื่อเทียบกับคนปกติผู้ป่วยเบาหวานประเภทที่ 2 มีความดันโลหิตสูงมากขึ้น แต่ถ้ามีโปรตีนในปัสสาวะสัดส่วนของความดันโลหิตสูงจะเพิ่มขึ้น ผู้ป่วยโรคไตมีความสัมพันธ์กับความดันโลหิตสูงซึ่งส่วนใหญ่อยู่ในระดับปานกลางและมีน้อยมาก
4. ภาวะไตวาย: มีความแตกต่างอย่างมากในความคืบหน้าของโรคไตโรคเบาหวาน ผู้ป่วยบางรายที่มีโปรตีนในปัสสาวะต่ำสามารถอยู่ได้นานหลายปี แต่การทำงานของไตเป็นปกติผู้ป่วยบางรายมีโปรตีนในปัสสาวะไม่กี่คนสามารถพัฒนากลุ่มอาการของโรคไตอย่างรวดเร็วการทำงานของไตค่อยๆเสื่อมลงและในที่สุด uremia
5. Anemia: ผู้ป่วยที่มี azotemia ที่มีนัยสำคัญอาจมีภาวะโลหิตจางไม่รุนแรง
6. ภาวะแทรกซ้อนของอวัยวะอื่น ๆ : โรคหัวใจและหลอดเลือดเช่นหัวใจล้มเหลวกล้ามเนื้อหัวใจตาย โรคระบบประสาทเช่นเส้นประสาทส่วนปลาย กระเพาะปัสสาวะ neurogenic สามารถเกิดขึ้นได้เมื่อเส้นประสาทอัตโนมัติมีส่วนเกี่ยวข้อง จอประสาทตา, เกือบ 100% ของโรคไตโรคเบาหวานที่มีจอประสาทตา, แต่จอประสาทตาที่รุนแรงไม่จำเป็นต้องมีแผลที่ไตอย่างมีนัยสำคัญ เมื่อโรคไตโรคเบาหวานดำเนินต่อไปจอประสาทตามักจะเร่งให้แย่ลง
การแสดงละคร
Stage I: โดดเด่นด้วยการเพิ่มอัตราการกรองของไตและปริมาณไตที่เพิ่มขึ้น รอยโรคเริ่มต้นนี้สอดคล้องกับระดับน้ำตาลในเลือดสูง แต่สามารถย้อนกลับได้โดยการรักษาด้วยอินซูลิน แต่ไม่จำเป็นต้องกลับคืนสู่สภาพปกติอย่างเต็มที่
Stage II: อัตราการขับถ่ายโปรตีนอัลบูมินในปัสสาวะเป็นเรื่องปกติ แต่โครงสร้างของไตเปลี่ยนไป ช่วงเวลานี้อัตราการขับปัสสาวะอัลบูมิน (UAE) เป็นปกติ (<20μg / นาทีหรือ <30 มก. / 24 ชม.) และกลุ่มที่เพิ่มขึ้นของสหรัฐอาหรับเอมิเรตส์สามารถฟื้นตัวได้หลังจากพักผ่อนหลังจากออกกำลังกาย ขั้นตอนของโครงสร้าง glomerular glomerular นี้มีการเปลี่ยนแปลงความหนาของเยื่อหุ้มชั้นใต้ดินไต (GBM) และเมทริกซ์ mesangial เพิ่มขึ้น GFR สูงกว่าปกติและสอดคล้องกับระดับน้ำตาลในเลือด GFR> 150mL / นาทีผู้ป่วยที่มี glycated hemoglobin มัก > 9.5% ผู้ป่วยที่มี GFR> 150 mL / นาทีและ UAE> 30 μg / นาทีมีแนวโน้มที่จะพัฒนาโรคไตโรคเบาหวานทางคลินิก ความดันโลหิตของผู้ป่วยเบาหวานระยะที่ 1 และ 2 เป็นเรื่องปกติ ผู้ป่วยระยะที่ 1 และ 2 มีระดับ GFR และ UAE ปกติสูงขึ้นดังนั้นระยะที่สองจึงไม่สามารถเรียกได้ว่าเป็นโรคไตจากโรคเบาหวาน
Stage III: หรือที่เรียกว่าโรคไตโรคเบาหวานต้น อัตราการขับถ่ายของอัลบูมินในปัสสาวะอยู่ที่ 20-200 μg / นาทีและความดันโลหิตของผู้ป่วยสูงขึ้นเล็กน้อยและความเสียหายของไตเริ่มปรากฏขึ้น
ระยะที่สี่: โรคไตทางเบาหวานในคลินิกหรือโรคไตโรคเบาหวานที่โดดเด่น ระยะนี้มีอัลบูมินูเรียปริมาณมาก (มากกว่า 3.5 กรัมต่อวัน) อาการบวมน้ำและความดันโลหิตสูง โรคไตโรคเบาหวานมีความรุนแรงและมีการตอบสนองต่อยาขับปัสสาวะที่ไม่ดี
Stage V: ไตวายระยะสุดท้าย ผู้ป่วยโรคเบาหวานพัฒนาโปรตีนในปัสสาวะแบบถาวรไปสู่โรคไตทางคลินิกในผู้ป่วยเบาหวานเนื่องจากความหนาที่กว้างขวางของเยื่อหุ้มชั้นใต้ดินไต, การขยายหลอดเลือดฝอยไตและการทำลายไตมากขึ้น, ฟังก์ชั่นการกรองไตลดลงอย่างต่อเนื่อง ทำให้ไตวาย
ตรวจสอบ
การตรวจโรคไตจากเบาหวาน
1. การทดสอบการยั่วยุ: ในระยะแรกของโรคไตโรคเบาหวานโปรตีนในปัสสาวะ 24 ชั่วโมงโดยทั่วไป <150 มก. และเป็นระยะ ๆ การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดอย่างเข้มงวดสามารถทำให้โปรตีนในปัสสาวะหายไปและโปรตีนในปัสสาวะสามารถเพิ่มขึ้นหลังการออกกำลังกาย Mogensen เชื่อว่า การทดสอบที่ละเอียดอ่อน
2. การทำงานของไตและการทดสอบในห้องปฏิบัติการอื่น ๆ : การเปลี่ยนแปลงการทำงานและการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างของโรคไตโรคเบาหวานเป็นแบบขนาน, การเพิ่มขึ้นของการไหลของไตในช่วงต้นไต, อัตราการกรองของไตเพิ่มขึ้น, และในปีที่ผ่านมาพบว่า การขับถ่ายของเอ็นไซม์ (NAG) เพิ่มขึ้นและมีความสัมพันธ์เชิงบวกกับการขับถ่ายโปรตีนในปัสสาวะและจอประสาทตาและเพิ่มขึ้นเมื่อระยะเวลาของโรคยาวนานขึ้น
3. ตรวจปัสสาวะและทดสอบการทำงานของไต
4. การตรวจทางจุลพยาธิวิทยาของไต: การตรวจทางจุลพยาธิวิทยาของไตเป็นวิธีการสำคัญในการวินิจฉัยโรคไตในผู้ป่วยเบาหวานซึ่งการเปลี่ยนแปลงที่เฉพาะเจาะจงคิดเป็น 50% ส่วนใหญ่เป็นเส้นโลหิตตีบไตส่วนใหญ่ก้อน goo- และอวัยวะหลอดเลือดไตไต การเปลี่ยนแปลง exudative บนพื้นผิวของถุง, การเปลี่ยนแปลงที่ไม่เฉพาะเจาะจงในหนาเมมเบรนไตและท่อใต้ดิน, อิมมูโนฟลูออเรสเซนซ์แสดงให้เห็นเมมเบรนชั้นใต้ดินไตและท่อใต้ดินและไตผิวอัลบูมิ
5. การตรวจสอบ Fundus: เบาหวานที่จอประสาทตาเป็นส่วนหนึ่งของ microangiopathy เบาหวานมักจะมาพร้อมโรคไตโรคเบาหวานดังนั้นเมื่อพบว่าจอประสาทตามันเป็นสิ่งจำเป็นที่จะต้องแจ้งเตือนการปรากฏตัวของ microangiopathy ไต
6. การตรวจสัณฐานวิทยาของไต: โรคไตโรคเบาหวานเพิ่มขึ้นในช่วงต้นไตปริมาณเพิ่มน้ำหนักขนาดของไตจะวัดตาม pyelography ทางหลอดเลือดดำหรือ B-ultrasound และน้ำหนักที่วัดความยาวของไตเป็นระยะทางสูงสุดระหว่างเสาบนและล่างและความกว้าง ระยะทางสูงสุดจากด้านตรงกลางถึงด้านข้างของไต
การวินิจฉัยโรค
การวินิจฉัยและการวินิจฉัยโรคไตโรคเบาหวาน
พื้นฐานการวินิจฉัย
1. การวินิจฉัยโรคไตโรคเบาหวานในช่วงต้น: ส่วนใหญ่ขึ้นอยู่กับการเพิ่มขึ้นของอัตราการขับถ่ายอัลบูมินปัสสาวะ (ปกติ <20μg / นาที, <30mg / 24 ชั่วโมง) การวินิจฉัยต้องการการทดสอบปัสสาวะอย่างต่อเนื่องมีอัตราการขับถ่ายอัลบูมินสองเท่าที่> 20 μg / นาทีภายใน 6 เดือน แต่ <200 μg / นาที (เช่นระหว่าง 30 และ 300 มก. / 24 ชม.) และสาเหตุอื่น ๆ ที่อาจทำให้เพิ่มขึ้น เช่นการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะการออกกำลังกายความดันโลหิตสูงที่จำเป็นหัวใจล้มเหลวและเพิ่มปริมาณน้ำ เมื่อควบคุมเบาหวานได้ไม่ดีก็สามารถทำให้เกิด microalbuminuria ได้การปล่อยอัลบูมินในปัสสาวะสามารถ> 20μg / นาทีการขับถ่ายอัลบูมินในปัสสาวะดังกล่าวไม่สามารถวินิจฉัยได้ว่าเป็นโรคไตโรคเบาหวานระยะแรก อย่างไรก็ตามหากควบคุมเบาหวานได้อย่างมีประสิทธิภาพปริมาณอัลบูมินในปัสสาวะจะยังคงอยู่ที่ 20 ถึง 200 ไมโครกรัมต่อนาทีและถือได้ว่าเป็นโรคไตจากเบาหวานในระยะแรก
2. พื้นฐานการวินิจฉัยสำหรับโรคเบาหวานในระยะคลินิกโรคเบาหวาน: 1 ประวัติของโรคเบาหวาน 2 โปรตีนต่อเนื่องทางคลินิกหรือต่อเนื่อง 2 (โปรตีนในเชิงบวกปัสสาวะ) ด้วยเหตุผลอื่น ๆ ซึ่งเป็นกุญแจสำคัญในการวินิจฉัยทางคลินิก DN 3 อาจจะเกี่ยวข้องกับภาวะไต 4 กับจอประสาทตานี่คือหลักฐานที่แข็งแกร่ง 5 การตรวจชิ้นเนื้อไตได้รับการยืนยันโดยทั่วไปเฉพาะเมื่อการวินิจฉัยเป็นหนี้สงสัยจะสูญ
สาเหตุอื่นของโปรตีนในปัสสาวะจะต้องตัดออกเมื่อ hematuria ชัดเจน necrosis หัวนมไต, เนื้องอกในไต, แคลคูลัส, pyelonephritis, cystitis หรือโรคไตอักเสบจะต้องได้รับการพิจารณาอย่างรอบคอบหากจำเป็นควรทำการตรวจชิ้นเนื้อไตเพื่อวินิจฉัย
