มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฮเทอโรไซกัสเฉียบพลัน
บทนำ
ความรู้เบื้องต้นเกี่ยวกับโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิด heterozygous เฉียบพลัน มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลัน (HAL) หรือที่เรียกกันว่ามะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลัน (มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันแบบผสม) เป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันซึ่งมีเซลล์เม็ดเลือดชนิดไมอีลอยด์และเส้นเซลล์เม็ดเลือดขาวมีส่วนเกี่ยวข้อง โรคนี้จะแตกต่างจากมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลัน myeloid (MYALL) ที่แสดงออกโดย myeloid antigen และมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลัน myeloid (LYAML) ที่แสดงออกโดย lymphoid antigen มันเป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันที่หายากที่มีลักษณะทางคลินิกและชีวภาพที่ไม่ซ้ำกัน เมื่อเร็ว ๆ นี้ด้วยการพัฒนาอย่างต่อเนื่องของเทคโนโลยี immunolabeling และพันธุศาสตร์อัตราการเกิดของมันได้เพิ่มขึ้นคิดเป็น 3% ถึง 20% ของโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลัน อาการทางคลินิกของโรคคือโรคโลหิตจางการติดเชื้อเลือดออกและการแทรกซึมการรักษาไม่ดีและการพยากรณ์โรคไม่ดี ความรู้พื้นฐาน สัดส่วนการเจ็บป่วย: 0.001% คนที่อ่อนแอ: ไม่มีประชากรที่เฉพาะเจาะจง โหมดของการติดเชื้อ: ไม่ติดเชื้อ ภาวะแทรกซ้อน: โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวกลางระบบประสาทสมองตกเลือดในสมอง
เชื้อโรค
มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลัน heterozygous
ก่อนสาเหตุของโรค
สาเหตุที่แท้จริงของโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวในมนุษย์ยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัดและมีหลายปัจจัยที่เชื่อว่าเกี่ยวข้องกับการเกิดมะเร็งเม็ดเลือดขาวไวรัสอาจเป็นปัจจัยหลักนอกเหนือไปจากการแผ่รังสีไอออนสารพิษหรือยาเสพติดปัจจัยทางพันธุกรรม
1, ไวรัส
ไวรัสมะเร็งเม็ดเลือดขาวถูกแยกจากเนื้อเยื่อมะเร็งเม็ดเลือดขาวที่เกิดขึ้นเองของไก่, หนู, แมว, วัวและชะนีมันเป็น retrovirus และส่วนใหญ่เป็นชนิด C ภายใต้กล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอนสาเหตุของโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวของมนุษย์ได้รับการศึกษา ประวัติศาสตร์ที่ผ่านมาหลายทศวรรษ แต่จนถึงขณะนี้มีเพียงโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิด T-cell ผู้ใหญ่เท่านั้นที่เกิดจากไวรัสในปี 1976 Gao Yueqing ของญี่ปุ่นได้รายงานครั้งแรกเกี่ยวกับโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวหรือ T-cell lymphoma (ATL) ของผู้ใหญ่ในญี่ปุ่น พื้นที่ทะเลและอัฟริกากลางเป็นพื้นที่ที่มีความเสี่ยงสูงในปี 1980 แอนติเจนที่เกี่ยวข้องกับ ATL ถูกพบในเส้นเซลล์ ATL และอนุภาคไวรัสถูกพบภายใต้กล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอน Gallo ของสหรัฐอเมริกาและ Rizhao Reif ของญี่ปุ่นแยก C จากเซลล์ผู้ป่วยที่เพาะเลี้ยง ไวรัสอาร์เอ็นเอย้อนกลับที่คัดลอกมาซึ่งมีชื่อว่า HTLV-I และ ATLV ได้รับการยืนยันว่ามีความสอดคล้องซึ่งเป็นสาเหตุสำคัญของสาเหตุของไวรัสโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวของมนุษย์พื้นที่อุบัติการณ์สูงของ ATL ยังเป็นพื้นที่เสี่ยงสูงสำหรับการติดเชื้อ HTLV-I HTLV- ฉันติดเชื้อและสามารถถ่ายทอดผ่านการถ่ายทอดน้ำนมจากแม่สู่ลูกผ่านการมีเพศสัมพันธ์และการให้เลือดไวรัสอื่น ๆ เช่น HTLV-II และมะเร็งเม็ดเลือดขาวขนปุยเซลล์ Epstein-Barr ไวรัสและ ALL-L3 อนุวงศ์ ความสัมพันธ์ยังไม่ได้แน่ใจว่าทั้งหมดประเภทอื่น ๆ ของโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวยังไม่สามารถยืนยันสาเหตุไวรัสไม่ติดต่อ
2. รังสีไอออไนซ์
รังสีที่ทำให้เกิดไอออนไนซ์นั้นมีลักษณะคล้ายมะเร็งเม็ดเลือดขาวผลของมันสัมพันธ์กับขนาดของปริมาณรังสีและบริเวณที่ฉายรังสีขนาดใหญ่หนึ่งครั้งหรือหลายครั้งอาจทำให้เกิดมะเร็งเม็ดเลือดขาวได้การฉายรังสีทั่วร่างกายโดยเฉพาะการสัมผัสไขกระดูก การแตกและการบิดเบือนของโครโมโซมยังสามารถสังเกตได้เป็นเวลาหลายเดือนจำนวนของลูคีเมียในผู้รอดชีวิตในฮิโรชิมาและนางาซากิในญี่ปุ่นในปี 2488 นั้นสูงกว่า 30 เท่าและ 17 เท่าในพื้นที่ที่ไม่มีการฉายรังสี อุบัติการณ์ของโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวและมะเร็งเม็ดเลือดขาวสูงกว่ากลุ่มควบคุมจากการสำรวจในปี 1950 ถึง 1980 ในประเทศจีนพบว่าโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวในผู้ปฏิบัติงาน X-ray ทางคลินิกมีอัตรา 9, 61 / 100,000 (อัตรามาตรฐานเท่ากับ 9, 67 / 100,000) เจ้าหน้าที่ทางการแพทย์คือ 2, 74 / 100,000 (อัตรามาตรฐานที่ 2, 77 / 100,000) และการฉายรังสีสามารถทำให้เกิดมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันที่ไม่ใช่ lymphocytic (ANLL), มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลัน (ทั้งหมด) และมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรัง (CML) และ มักมีระยะ myelosuppression ก่อนที่จะเริ่มมีอาการและระยะฟักตัวคือ 2 ถึง 16 ปีไม่มีพื้นฐานที่แน่นอนว่าการฉายรังสีวินิจฉัยจะทำให้เกิดโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว แต่การฉายรังสีมดลูกของหญิงตั้งครรภ์สามารถเพิ่มความขาวของทารกหลังคลอด ความเสี่ยงของโรคเลือด
3. สารเคมี
ผลของเบนซีนต่อโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวนั้นค่อนข้างเป็นบวกมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันของเบนซีนส่วนใหญ่ประกอบด้วยเม็ดเฉียบพลันและ erythroleukemia มะเร็งเม็ดเลือดขาวที่เกิดจากเบนซิลที่เกิดขึ้นส่วนใหญ่เป็น CML ตัวแทน Alkylation และยาพิษจากเซลล์มะเร็งส่วนใหญ่ เนื้องอกมะเร็งที่เกิดขึ้นในระบบน้ำเหลืองเดิมและมีแนวโน้มที่จะภูมิคุ้มกันบกพร่องเกิดขึ้นหลังจากการรักษาตัวแทน alkylating ระยะยาวช่วงเวลาระหว่างสองคือ 8 ถึง 8 ปีมะเร็งเม็ดเลือดขาวรองที่เกิดจากเคมีบำบัดส่วนใหญ่ ANLL และมักจะมีหนึ่งก่อนที่จะเริ่มมีอาการ ในช่วงเวลาที่มีเลือดออกในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมามีรายงานว่ามีผู้ป่วยโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวทุติยภูมิเกือบ 100 รายที่เกิดจากเชื้อ Bis-morpholine ในประเทศจีนยานี้ใช้รักษาโรคสะเก็ดเงินมันเป็นสารความผิดปกติของโครโมโซมที่แข็งแกร่งมาก มะเร็งเม็ดเลือดขาวเกิดขึ้นใน 7 ปี
4 ปัจจัยทางพันธุกรรม
อุบัติการณ์ของโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวบางอย่างเกี่ยวข้องกับปัจจัยทางพันธุกรรมฝาแฝดรูปไข่เดี่ยวเช่นบุคคลหนึ่งที่ทุกข์ทรมานจากโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวคนอื่นมีโอกาส 20% ในการพัฒนาโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว, โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวในครอบครัวบัญชี 0.7% ของโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว ด้วยอุบัติการณ์สูงของโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวรวมถึง Down, Bloom, Klinefelter, Fanconi และ Wiskott-Aldrich ดาวน์ซินโดรมเช่นดาวน์ซินโดรมอุบัติการณ์ของโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันสูงกว่าประชากรทั่วไป 20 เท่าส่วนใหญ่ของโรคทางพันธุกรรมข้างต้นมีความผิดปกติของโครโมโซมและกระดูกหัก แต่มะเร็งเม็ดเลือดขาวส่วนใหญ่ไม่ใช่โรคทางพันธุกรรม
ประการที่สองการเกิดโรค
จากข้อมูลการวิจัยก่อนหน้านี้ความแตกต่างจากการเกิดโรคของ AML หรือ ALL คือ:
1. มีสาเหตุมาจากการเปลี่ยนแปลงของเซลล์เม็ดเลือดในระยะแรกเนื่องจากเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดและการแสดงออกที่สูงของเซลล์ต้นกำเนิดเครื่องหมาย antigen CD34 ในโรคนี้ผู้ป่วยบางรายมี TdT เนื่องจากเซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิด Myeloid ซึ่งเป็นนิวเคลียสที่ได้จาก B, T และมะเร็งเม็ดเลือดขาว Glycosidases บ่งชี้ว่าผู้ป่วยอาจมีส่วนร่วมในการมีส่วนร่วมของเซลล์ต้นกำเนิด pluripotent กับแอนติเจนที่เกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงในช่วงต้น
2. การเปลี่ยนแปลงแบบไมโอลอยด์หรือต่อมน้ำเหลืองเกิดขึ้นเนื่องจากความผิดปกติในการแยกเซลล์เนื่องจากปัจจัยภายในหรือภายนอกบางอย่าง
การป้องกัน
การป้องกันโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันแบบ heterozygous
ไม่มีมาตรการป้องกันที่มีประสิทธิภาพสำหรับโรคนี้การตรวจหาและวินิจฉัยเบื้องต้นเป็นกุญแจสำคัญในการป้องกันและรักษาโรคนี้
โรคแทรกซ้อน
ภาวะแทรกซ้อนของโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลัน heterozygous ภาวะแทรกซ้อน, ระบบประสาทส่วนกลาง, โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว, โรคหลอดเลือดสมองแตก
1 การติดเชื้อไข้เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อย: การติดเชื้อในปอด, ผิวหนัง, การติดเชื้อเยื่อเมือก ฯลฯ สามารถเกิดขึ้นได้
2 พร้อมกันกับโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวกลางระบบประสาท: ประจักษ์เป็นความดันในสมองเพิ่มขึ้น, การตกเลือดในสมอง, การบีบอัดเนื้อเยื่อสมองและสมองอัมพาตเส้นประสาทสมอง
3, โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวอัณฑะพร้อมกัน: สามารถแสดงเป็นอาการบวมเจ็บปวดแข็งท้องถิ่นสามารถเป็นก้อนกลมเปลี่ยนสีผิว scrotal
4 โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดนี้เพิ่มขึ้นเซลล์เม็ดเลือดขาวและง่ายต่อการรวมกับกลุ่มอาการของโรคเซลล์สูง
อาการ
อาการของโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลัน heterozygous อาการที่ พบบ่อย การขยายตัวของต่อมน้ำเหลือง Hepatosplenomegaly โรคโลหิตจางมีแนวโน้มที่จะฟกช้ำและเพิ่มความดันในกะโหลกศีรษะในปอด
โรคนี้สามารถเกิดขึ้นได้ในทุกกลุ่มอายุโดยมีลักษณะทางคลินิกทั่วไปของโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเช่นโรคโลหิตจางตกเลือดการติดเชื้อและการแทรกซึม แต่ประสิทธิภาพต่อไปนี้โดดเด่นกว่า AML หรือทั้งหมด:
1. เริ่มมีเซลล์เม็ดเลือดขาวมากขึ้นและกลุ่มอาการของเซลล์เม็ดเลือดขาวสูงนั้นมองเห็นได้ง่าย
2 ประสิทธิภาพการแทรกซึม extramedullary ชัดเจนเช่นอัณฑะการมีส่วนร่วมของระบบประสาทส่วนกลาง, ตับ, ม้าม, ต่อมน้ำเหลืองเป็นเรื่องธรรมดามาก
3 ความหลากหลายของตัวเลือกการรักษามาตรฐานไม่ถูกต้องอัตราการเกิดซ้ำสูงประสิทธิภาพไม่ดี
ตรวจสอบ
การตรวจมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฮเทอโรซีจีเฉียบพลัน
1. เลือดรอบนอก
ฮีโมโกลบินลดลงอย่างมีนัยสำคัญส่วนใหญ่ปานกลางถึงรุนแรงและ hyperplasia เม็ดเลือดขาว (WBC> 10 × 109 / L) เป็นเรื่องธรรมดาผู้ป่วยส่วนใหญ่พบภาวะเกล็ดเลือดต่ำเมื่อเริ่มมีอาการเลือดเปื้อนพบเซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาวสม่ำเสมอคล้ายกับ AML หรือทั้งหมด และลักษณะทางสัณฐานวิทยาของเซลล์ที่ไร้เดียงสา: เซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาวอาจแตกต่างกันซึ่งก็คือเซลล์ดั่งดั้งเดิมและเซลล์ที่ยังไม่บรรลุนิติภาวะ granulocyte เหมือนและเซลล์เม็ดเลือดขาว
2 ไขกระดูกและลักษณะการย้อมสีสารเคมี
ตามลักษณะทางสัณฐานวิทยาและการย้อมสีด้วยไซโตเคมีพบว่ามีการรายงานโรค AML หรือทั้งหมดผู้ป่วยที่มี HAL สิบแปดคนได้รับรายงานในวรรณคดีตามเกณฑ์การจำแนกประเภทของ FAB พบว่ามี 9 คนที่วินิจฉัยว่าเป็น AML (M1, 1 ราย; M2, 4 ราย; M4, 1 ราย; M5, 3 ราย), อีก 9 รายได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นทั้งหมด (L1, 3 รายและ L2, 6 ราย), สัณฐานวิทยาของเซลล์ไขกระดูกพบว่าเซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาวสามารถเป็นเนื้อเดียวกันหรือเป็นเซลล์สืบพันธุ์แสดง myeloid และ หรือ) ลักษณะต่อมน้ำเหลืองร่างกาย Auers สามารถเห็นได้ในบางกรณี 5 รายของผู้ป่วย HAL ได้รับรายงานในประเทศจีนลักษณะการย้อมสีทางเคมีคือ: 4 กรณีของ POX บวก 1 กรณีลบ 5 กรณี PAS มีองศาที่แตกต่างกันของบวก 4 กรณี NAS-D -AE positive, 1 รายถูกยับยั้งหลังจากเพิ่ม NaF และ 4 รายถูกตรวจสอบพร้อมกันสำหรับ NAS-D-CE และมีเพียง 1 รายเท่านั้นที่เป็นบวก
3. เซลล์ภูมิคุ้มกัน
Immunohistochemistry และ flow cytometry สามารถใช้ได้จนถึงตอนนี้ flow cytometry ได้ถูกนำมาใช้กันอย่างแพร่หลายในการทดสอบทางคลินิกเพื่อตรวจหา HAL immunomarkers ตัวอย่างเช่น T lymphocytes นั้นจำเพาะกับ CD3 มากที่สุดโดยเฉพาะ cytoplasmic CyCD3 แสดงในเยื่อหุ้มเซลล์ (MCD3) CyCD22 ถือเป็นเครื่องหมายที่มีความละเอียดอ่อนที่สุดของ B-ALL ไม่มีการแสดงออกของ CyCD22 ใน AML เมื่อเร็ว ๆ นี้ CD20 เป็นหนึ่งในการแสดงออกที่น่าเชื่อถือมากขึ้นของ B-ALL และการต่อต้าน MPO เป็นหนึ่งในเครื่องหมายที่เชื่อถือได้มากที่สุดของ myeloid นอกจากนี้ CD13 และ CD33 ยังเป็นตัวบ่งชี้การวินิจฉัยสำหรับบรรทัดเซลล์ granulocyte
4. Cytogenetics
การเปลี่ยนแปลงทางเซลล์วิทยาของโรคนี้มีความซับซ้อนมากขึ้นและการเปลี่ยนแปลงของโครโมโซมที่พบบ่อยคือ: t (9; 22), - 5 / 5q-, inv (16), 11q23, t (8; 21), ฯลฯ การวิเคราะห์ย้อนหลังโดย Cuneo et al ข้อมูลการแปรผันของโครโมโซม HAL พบว่า t (15; 17), inv (16) และ -5 / 5q- และ / หรือ -7 / 7g - พบได้ทั่วไปใน TML ที่มี T lymphocyte ลักษณะ T (8; 21) (q22; Q22), t (q; 22) และ 11q23 การจัดเรียงใหม่พบมากใน AML ที่มีคุณสมบัติ B lymphocyte ในขณะที่ t (9; 22), tllq23 และ 14q32 (ไม่พบการจัดเรียงยีนของห่วงโซ่อิมมูโนโกลบูลินหนัก) โลโก้ทั้งหมด
ตามอาการทางคลินิก, อาการ, สัญญาณ, หน้าอก X-ray, CT, MRI, B-ultrasound, คลื่นไฟฟ้า, ฯลฯ
การวินิจฉัยโรค
การวินิจฉัยและการแยกโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฮเทอโรซีกัสเฉียบพลัน
จุดวินิจฉัย
1 เกณฑ์การวินิจฉัย
ในปี 1987 Gale และ Ben-Bassat เสนอเกณฑ์การวินิจฉัยสำหรับ HAL โดยส่วนใหญ่ใช้เทคนิคต่าง ๆ เช่นไซโตเคมีสัณฐานวิทยา (Auers bodies) ภูมิคุ้มกันวิทยาและการจัดเรียงยีนสายโซ่หนักอิมมูโนโกลบูลินและการจัดเรียงยีน T cell receptor ในประเทศและต่างประเทศใช้เกณฑ์การวินิจฉัย HAL (ตารางที่ 2) ที่กำหนดโดยกลุ่มลักษณะทางอิมมูโนวิทยาของโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว (EGIL) ในปี 1994 การใช้การวินิจฉัยของฟีโนไทป์คู่ต้องมีเซลล์แสดงเครื่องหมาย myeloid และ lymphoid .
ควรสังเกตว่ามีเพียงการแสดงออกที่ผิดปกติของแอนติเจนแต่ละตัวทุติยภูมิที่ไม่เกี่ยวข้องกับซีรีส์ไม่สามารถวินิจฉัย HAL ได้ แต่ควรได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันที่เกี่ยวข้องกับแอนติเจนต่อมน้ำเหลืองชนิดต่อมน้ำเหลืองหรือ Ly AML มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิด lymphoblastic เฉียบพลัน (MY ALL)
2 การจัดหมวดหมู่ HAL
การจำแนก HAL ไม่ได้รวมเป็นหนึ่งและสามารถแบ่งออกเป็น 4 ประเภทที่แตกต่างกันตามแหล่งที่มาของเซลล์ที่ได้รับผลกระทบและการแสดงออกของภูมิคุ้มกัน:
(1) Biphentypic: เซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาวมีความสม่ำเสมอมากขึ้นและเซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาวของผู้ป่วยพร้อมกันแสดงลักษณะของเซลล์เม็ดเลือดขาวและเซลล์เม็ดเลือดขาวกล่าวคือเซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเดียวพร้อมกันแสดงเครื่องหมายฮีโมโกเคมีและภูมิคุ้มกันของเซลล์เม็ดเลือดขาว นับ≥10%
(2) Double-type (biclonic) หรือที่รู้จักกันในนาม Bilineal (Bilineal): เซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาวมีความหลากหลายและบางส่วนแสดงลักษณะของไมอีลอยด์และส่วนอื่น ๆ แสดงลักษณะของต่อมน้ำเหลืองชนิดที่สองของเซลล์นั้นมาจากนั้น เซลล์ต้นกำเนิด Pluripotent จำเป็นต้องถูก จำกัด เฉพาะเมื่อเซลล์ชนิดที่สองอยู่ร่วมกันหรือเกิดขึ้นอย่างต่อเนื่องภายในครึ่งปี
(3) bilined: คล้ายกับ double clonal type แต่เซลล์ทั้งสองประเภทนั้นได้มาจากเซลล์ต้นกำเนิด pluripotent เดียวกัน
(4) ประเภทการเปลี่ยนแปลงอนุกรม (สวิตช์ 1ineal): หมายถึงเซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาวเปลี่ยนจากฟีโนไทป์หนึ่งเป็นอีก (การเปลี่ยนแปลงของโรคมากกว่าครึ่งปี) เคมีบำบัดมะเร็งเม็ดเลือดขาวอาจนำไปสู่ชุดของการเปลี่ยนแปลง (เช่นระบบน้ำเหลือง→ระบบ myeloid หรือหนึ่งในปัจจัยที่สำคัญที่สุดของระบบ myeloid
ส่วนใหญ่จะถูกระบุตามเครื่องหมายภูมิคุ้มกันของเซลล์และจีโนไทป์
