โรคไข้สมองอักเสบจากตับในผู้สูงอายุ
บทนำ
ความรู้เบื้องต้นเกี่ยวกับโรคสมองจากตับในผู้สูงอายุ Hepatic encephalopathy (HE) เป็นกลุ่มอาการของความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลางตามความผิดปกติของการเผาผลาญที่เกิดจากโรคตับอย่างรุนแรงหรือการปัดพอร์ทัลต่อหลอดเลือด อาการทางคลินิกหลักของมันคือการรบกวนของสติ, ความผิดปกติของพฤติกรรมและอาการโคม่า ความรู้พื้นฐาน สัดส่วนการเจ็บป่วย: 0.075% พบมากในผู้ป่วยตับแข็งบีตับแข็ง คนที่อ่อนแอ: ผู้สูงอายุ โหมดของการติดเชื้อ: ไม่ติดเชื้อ ภาวะแทรกซ้อน: สมองบวม, โรคตับ
เชื้อโรค
สาเหตุของโรคสมองจากตับในผู้สูงอายุ
ภาวะแทรกซ้อนของโรคตับ (55%):
โรคสมองจากตับส่วนใหญ่พบในโรคตับแข็งชนิดต่าง ๆ (โรคตับแข็งที่พบมากที่สุดหลังจากไวรัสตับอักเสบ) และยังสามารถเกิดจากการผ่าตัดปัดพอร์ทัลสู่หลอดเลือดดำตับวายเฉียบพลันหรือวายเฉียบพลันในไวรัสตับอักเสบรุนแรงพิษตับและยากระตุ้น มะเร็งตับระยะต้นตับไขมันเฉียบพลันในระหว่างตั้งครรภ์การติดเชื้อทางเดินน้ำดีรุนแรงอาจทำให้เกิดโรคสมองจากตับ
โรคอื่น ๆ (35%):
โรคสมองจากตับโดยเฉพาะอย่างยิ่งพอร์ทัลร่างกายปัด encephalopathy มักจะมีแรงจูงใจที่ชัดเจนเช่นเลือดออกในทางเดินอาหาร, โพแทสเซียม diuresis ขนาดใหญ่, น้ำในช่องท้อง, อาหารโปรตีนสูงนอนหลับยาระงับความรู้สึก, ท้องผูก, uremia, การผ่าตัด, การติดเชื้อ เป็นต้น
กลไกการเกิดโรค
พยาธิกำเนิดของโรคสมองจากตับยังไม่เป็นที่เข้าใจกันโดยทั่วไปเชื่อกันว่าพื้นฐานของพยาธิสรีรวิทยาของโรคสมองจากตับคือความล้มเหลวของเซลล์ตับและการผ่าตัดที่เกิดขึ้นหรือเกิดขึ้นตามธรรมชาติระหว่างหลอดเลือดดำพอร์ทัลความเป็นพิษจำนวนมากจากลำไส้ เมตาโบไลต์ซึ่งไม่ได้ผ่านการล้างพิษและล้างออกจากตับจะเข้าสู่ระบบไหลเวียนผ่านทางหลักประกันและผ่านอุปสรรคเลือดสมองไปยังสมองทำให้เกิดความผิดปกติของสมองมีหลายทฤษฎีเกี่ยวกับการเกิดโรคของโรคสมองจากสมอง ขึ้น
ทฤษฎีการเป็นพิษของแอมโมเนีย
แอมโมเนียเป็นพิษที่เกิดจากความผิดปกติของการเผาผลาญแอมโมเนียเป็นโรคที่สำคัญของ encephalopathy ตับโดยเฉพาะอย่างยิ่ง encephalopathy พอร์ทัลปัดแอมโมเนียในการไหลเวียนโลหิตของมนุษย์ส่วนใหญ่มาจากลำไส้ไตและแอมโมเนียกล้ามเนื้อโครงร่างในการผลิตแอมโมเนียในลำไส้ หลัก (4g / d), แอมโมเนียในเลือดส่วนใหญ่จะถูกเปลี่ยนเป็นยูเรียและกลูตามีนผ่านวงจรการเผาผลาญของ ornithine ในตับ, และส่วนเล็ก ๆ ถูกเผาผลาญหรือขับออกทางสมอง, ไต, ปอดและเนื้อเยื่ออื่น ๆ ดังนั้นการก่อตัวของแอมโมเนียในเลือด การกวาดล้างอยู่ในสมดุลแบบไดนามิกเสมอเมื่อการทำงานของตับหมดลงและ / หรือพอร์ทัลถูกแบ่งความสามารถของตับในการสังเคราะห์ยูเรียเข้าสู่ตับจะลดลงแอมโมเนียในลำไส้จะถูกล้างพิษโดยตรงจากตับและเข้าสู่ระบบหมุนเวียน อาหารหรือยาที่มีไนโตรเจนมากเกินไปจะทำให้แอมโมเนียในเลือดเพิ่มขึ้นนอกจากนี้อาการท้องผูกการติดเชื้อ ฯลฯ ยังสามารถเพิ่มปริมาณแอมโมเนียเข้าสู่ร่างกายเซลล์สมองมีความไวต่อแอมโมเนียเมื่อแอมโมเนียจำนวนมากเข้าไปในเนื้อเยื่อสมองสามารถรบกวนสมองได้ การเผาผลาญพลังงานทำให้เกิดการลดลงของความเข้มข้นของสารประกอบฟอสเฟตพลังงานสูงและแอมโมเนียในเลือดสูงอาจยับยั้งการทำงานของไพรูเวตดีไฮโดรจีเนสจึงส่งผลกระทบต่อการผลิต acetyl-CoA รบกวนวัฏจักรกรดไตรคาร์บอกซิลิกในสมอง ในกระบวนการล้างพิษมันรวมกับกรดα-ketoglutaric เพื่อสร้างกรดกลูตามิกและกรดกลูตามิกรวมกับแอมโมเนียในรูปแบบกลูตามีนกลูตามีนเป็นสารออสโมติกอินทรีย์และการสังเคราะห์ที่มากเกินไปอาจทำให้เซลล์บวม สมองบวม, กรดα-ketoglutaric เป็นสื่อกลางที่สำคัญในวัฏจักรกรด tricarboxylic ในกรณีที่ไม่มีการจัดหาพลังงานของเซลล์สมองไม่เพียงพอที่จะรักษาฟังก์ชั่นปกติกลูตาเมตเป็นสารสื่อประสาทที่สำคัญ excitatory ในสมอง ในกรณีที่ไม่มีการยับยั้งสมองเพิ่มขึ้น
2. ความเป็นพิษร่วมกันของแอมโมเนีย, thiol และกรดไขมันสายสั้น
Methyl mercaptan เป็นผลิตภัณฑ์ของ methionine ที่เผาผลาญโดยแบคทีเรียในระบบทางเดินอาหาร, methyl mercaptan และ dimethyl sulfoxide ที่ได้รับซึ่งทั้งสองอย่างนี้อาจทำให้เกิดความสับสน, การสูญเสียการปฐมนิเทศ, ง่วงและอาการโคม่าในสัตว์ทดลอง กลไกของ encephalopathy ตับหลังจาก sclerosing ในผู้ป่วย sclerosing อาจเกี่ยวข้องกับสารทั้งสองนี้กลิ่นตับอาจเป็นกลิ่นของ methyl mercaptan และ dimethyl disulfide ในผู้ป่วยที่มีโรคตับอย่างรุนแรงเลือดของ methyl mercaptan ความเข้มข้นเพิ่มขึ้นและการเพิ่มขึ้นของโรคทางสมองนั้นชัดเจนมากขึ้นกรดไขมันสายสั้น (ส่วนใหญ่เป็นกรด valeric, กรด caproic และกรดอะคริลิก) เกิดขึ้นจากการสลายตัวของกรดไขมันสายยาวโดยแบคทีเรียซึ่งสามารถกระตุ้นโรคสมองจากตับในพลาสม่า และน้ำไขสันหลังก็เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ
ในสัตว์ทดลองที่มีตับวายสารพิษใด ๆ ทั้งสามแอมโมเนีย thiol และไขมันสายสั้นหากใช้ในปริมาณเล็กน้อยไม่เพียงพอที่จะกระตุ้นให้เกิด encephalopathy ในตับหากใช้ร่วมกันแม้ว่าปริมาณจะไม่เปลี่ยนแปลง มันอาจทำให้เกิดอาการสมองด้วยเหตุนี้นักวิชาการบางคนได้เสนอว่าความเป็นพิษร่วมกันของแอมโมเนีย, thiol และกรดไขมันสายสั้นไปยังระบบประสาทส่วนกลางอาจมีบทบาทสำคัญในการเกิดโรคของโรคสมองจากตับ
3. ทฤษฎี Pseudo-neurotransmitter
ในปี 1971 ฟิสเชอร์เสนอทฤษฎีหลอกสารสื่อประสาทเกี่ยวกับโรคสมองจากตับเนื้อหาหลักของทฤษฎีนี้มีดังนี้: กรดอะมิโนอะโรมาติกในอาหารเช่นไทโรซีน, ฟีนิลอะลานีน ฯลฯ โดยการกระทำของ enterobacterial decarboxylase มันถูกแปลงเป็น tyramine และ phenethylamine เมื่อปกติเอมีนทั้งสองนี้จะถูกย่อยสลายและกำจัดโดย monoamine oxidase ในตับเมื่อการทำงานของตับล้มเหลวการกวาดล้างจะหายไปเอมีนทั้งสองนี้สามารถเข้าไปในเนื้อเยื่อสมองและทำหน้าที่เป็น p-hydroxylase ในสมอง การสร้างเอมีน (hydro-hydroxytyramine) และ phenylethanolamine ตามลำดับโครงสร้างทางเคมีของสองหลังจะคล้ายกับสารสื่อประสาท norepinephrine ปกติ แต่ไม่สามารถส่งแรงกระตุ้นเส้นประสาทหรืออ่อนแอจึงเรียกว่าหลอกสารสื่อประสาท เมื่อสารสื่อประสาทหลอกถูกนำขึ้นโดยเซลล์สมองและแทนที่เครื่องส่งสัญญาณปกติในไซแนปส์การนำกระแสประสาทมีความบกพร่องและแรงกระตุ้น excitatory ไม่สามารถส่งไปยังเยื่อหุ้มสมองในสมองเพื่อทำให้เกิดการยับยั้งที่ผิดปกติและมีการรบกวนของสติและอาการโคม่า
4. ทฤษฎีความไม่สมดุลของการเผาผลาญกรดอะมิโน
การตรวจหากรดอะมิโนในพลาสมาพบว่าผู้ป่วยที่มีการย่อยสลายของเซลล์ตับเพิ่มกรดอะมิโนอะโรมาติกในพลาสมา (เช่นฟีนิลอะลานีน, ไทโรซีน, ทริปโทเฟน), ในขณะที่กรดอะมิโนโซ่โซ่ ) การเผาผลาญกรดอะมิโนของทั้งสองกลุ่มไม่สมดุลความเข้มข้นของกรดอะมิโนโซ่กิ่งลดลงและความเข้มข้นของกรดอะมิโนอะโรมาติกเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญอัตราส่วนของจำนวนโมลของกรดอะมิโนโซ่กิ่งต่อกรดอะมิโนอะโรมาติกลดลงจากปกติ กรดอะมิโนสองกลุ่มข้างต้นถูกแลกเปลี่ยนกับกลูตามีนผ่านกำแพงเลือดสมองในการแข่งขันและการปฏิเสธและกรดอะมิโนโซ่กิ่งจะลดลงและกรดอะมิโนอะโรมาเข้าสู่สมองจะเพิ่มขึ้นและในภายหลังจะกลายเป็นสารสื่อประสาทเทียม ในผู้ป่วยที่มี sclerotherapy เนื่องจากความผิดปกติของการเผาผลาญของตับและระดับอัลบูมินในพลาสมาลดลง, ทริปโตเฟนฟรีในซีรั่มเพิ่มขึ้นและทริปโตเฟนในสมองที่เพิ่มขึ้นสามารถผลิตเซโรโทนินซึ่งเป็นสารสื่อประสาทยับยั้งเซลล์ประสาทบางชนิด บทบาทของการเป็นปฏิปักษ์ norepinephrine ก็อาจจะเกี่ยวข้องกับอาการโคม่าการป้อนข้อมูลของกรดอะมิโนผสมส่วนใหญ่ประกอบด้วยกรดอะมิโนโซ่กิ่งมีผลต่อการปลุกผู้ป่วยโรคตับแข็งและอาการโคม่า
การป้องกัน
ผู้ป่วยสูงอายุที่มีการป้องกันโรคสมองจากตับ
การป้องกันและรักษาโรคตับอย่างแข็งขันผู้ป่วยโรคตับควรหลีกเลี่ยงทุกปัจจัยที่ทำให้เกิดโรคสมองจากตับสังเกตผู้ป่วยด้วยโรคตับอย่างใกล้ชิดทันเวลาตรวจพบอาการของโรคสมองจากตับและ pre-coma และดำเนินการรักษาที่เหมาะสม
โรคแทรกซ้อน
ผู้ป่วยสูงอายุที่มีภาวะแทรกซ้อนจากโรคสมองจากตับ ภาวะแทรกซ้อน, สมองบวม, โรคตับ
มีเลือดออก, การติดเชื้อรอง, มาพร้อมกับสมองบวม, โรคตับและไต
อาการ
อาการของ โรคสมอง จาก ตับ ในผู้สูงอายุ อาการที่ พบบ่อย Hepatocyte เนื้อร้ายน้ำในช่องท้องตับล้มเหลวหมดสติเป็นลมหมดสติลวงตาผิดปกติที่ใส่ใจสติโคม่าอาการบวมน้ำที่หมดสติ
อาการทางคลินิกของ encephalopathy ตับมักจะไม่สอดคล้องกันเนื่องจากลักษณะของโรคตับเดิม, ความรุนแรงของความเสียหายของเซลล์ตับและสาเหตุของการบาดเจ็บเฉียบพลัน encephalopathy ตับเป็นเรื่องธรรมดาในไวรัสตับอักเสบเฉียบพลันขนาดใหญ่และตับวายเฉียบพลัน ผู้ป่วยเข้าสู่อาการโคม่าถึงตายภายในไม่กี่วันหลังจากเริ่มมีอาการและไม่มีอาการ prodromal ก่อนอาการโคม่าโรคสมองจากตับตับอักเสบเรื้อรังมักพบได้บ่อยในผู้ป่วยที่เป็นโรคตับแข็งและ / หรือหลังการผ่าตัด เพื่อเน้นประสิทธิภาพมันมักจะเกิดจากอาหารโปรตีนจำนวนมากมีเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนบนติดเชื้อน้ำในช่องท้องและโพแทสเซียม diuresis จำนวนมาก
ทางการแพทย์ตามระดับของการรบกวนของสติประสิทธิภาพของระบบประสาทและการเปลี่ยนแปลง EEG, encephalopathy ตับแบ่งออกเป็นสี่ขั้นตอน
1. ระยะที่ 1 (ระยะเวลาก่อนหน้า)
ผู้ป่วยมีการเปลี่ยนแปลงบุคลิกภาพเพียงเล็กน้อยและความผิดปกติของพฤติกรรมเช่นร่าเริงหรือไม่แยแสขาดการแต่งกายหรืออุจจาระสบาย ๆ ความวิตกกังวลไม่ตั้งใจและการตอบสนองที่ถูกต้อง แต่คำที่ไม่ชัดเจนและช้า แต่มี ปีกสั่นหรือ asterixis ส่วนใหญ่ของ EEG เป็นเรื่องปกติช่วงเวลานี้เป็นเวลาหลายวันหรือหลายสัปดาห์บางครั้งอาการไม่ชัดเจนง่ายที่จะถูกละเว้น
2. เฟส II (ก่อนโคม่า)
ด้วยความสับสน, ความผิดปกติของการนอนหลับและความผิดปกติของพฤติกรรมอาการของช่วงเวลาก่อนหน้าจะกำเริบและการวางแนวและความเข้าใจจะลดลงแนวคิดของเวลาสถานที่และผู้คนสับสนและการคำนวณที่เรียบง่ายและองค์ประกอบทางปัญญา ด้วยไม้ขีดไฟลูกตุ้มไม้ขีดไฟ ฯลฯ ) คำพูดไม่ชัดเจนเขียนอุปสรรคพฤติกรรมที่ผิดปกติก็เป็นเรื่องธรรมดามากเวลานอนหลับผกผันคืนง่วงนอนแม้กระทั่งภาพลวงตาความกลัวความเย่อหยิ่งและถือได้ว่าเป็นความเจ็บป่วยทางจิตทั่วไปช่วงนี้ ผู้ป่วยที่มีอาการทางระบบประสาทที่เห็นได้ชัดเช่น hyperreflexia, กล้ามเนื้อเพิ่มขึ้น, เสมหะและสัญญาณ Babinski บวกในช่วงเวลานี้มีอาการสั่นกระพือ EEG มีลักษณะผิดปกติและผู้ป่วยอาจมีอาการเคลื่อนไหวผิดปกติและเคลื่อนไหวผิดปกติ
3. ระยะที่สาม (ระยะเวลานอนหลับ)
สาเหตุหลักมาจากความง่วงและความผิดปกติทางจิตอาการทางระบบประสาทต่างๆกำเริบผู้ป่วยอยู่ในสถานะของความเกียจคร้านส่วนใหญ่เวลา แต่สามารถตื่นขึ้นมาตื่นขึ้นมาแฟชั่นสามารถตอบคำถาม แต่มักจะหมดสติและภาพหลอนสั่นไหวยังคงสามารถนำไปสู่กล้ามเนื้อ ความตึงเครียดจะเพิ่มขึ้นการเคลื่อนไหวของแขนขามักจะต้านทานสัญญาณทางเดินเสี้ยมมักจะเป็นบวกและ EEG มีรูปแบบของคลื่นที่ผิดปกติ
4. เฟส IV (โคม่า)
จิตใจจะหายไปอย่างสมบูรณ์ไม่สามารถตื่นขึ้นมาเมื่ออาการโคม่าแสงยังคงมีปฏิกิริยาต่อการกระตุ้นความเจ็บปวดและความรู้สึกไม่สบายเอ็นสะท้อนและความตึงเครียดของกล้ามเนื้อยังคง hyperthyroidism; สั่นกระเด้งไม่สามารถนำออกมาเมื่ออาการโคม่าลึกหายไป บ่อยครั้งกระจัดกระจายอาจมีอาการชัก paroxysmal, ชักและการระบายอากาศมากเกินไป, EEG เห็นได้ชัดว่าผิดปกติ
ในระยะเวลาดังกล่าวข้างต้นไม่มีการแบ่งเขตชัดเจนและอาการทางคลินิกอาจทับซ้อนกันในช่วงต้นและช่วงปลายเมื่อเร็ว ๆ นี้ encephalopathy ตับ subclinical หรือ encephalopathy ตับ recessive ได้รับความสนใจเพิ่มขึ้นเป็นที่เชื่อกันว่าผู้ป่วยที่มีโรคตับแข็ง 60% ถึง 70% ของผู้ป่วยที่มี encephalopathy ตับ subclinical ผู้ป่วยเหล่านี้เป็นปกติอย่างสมบูรณ์บนพื้นผิวและการตรวจ neuropsychiatric ทั่วไปไม่ผิดปกติอย่างไรก็ตามการทดสอบการทำงานของหน่วยสืบราชการลับพิเศษและการมองเห็นปรากฏปรากฏ ผู้ป่วยเหล่านี้มักจะมีฝ่อหรือบวมน้ำในสมองและระดับของพวกเขาสอดคล้องกับความมุ่งมั่นของหน่วยสืบราชการลับคนเหล่านี้มักจะมีอุบัติเหตุจราจรเมื่อปฏิบัติงานพิเศษเช่นขับรถยานพาหนะต่าง ๆ ดังนั้นจึงแนะนำให้พวกเขามีความจำเป็นทางคลินิก โรคสมองจากตับที่ไม่แสดงอาการจัดเป็นระยะที่ 0
ตรวจสอบ
การตรวจโรคสมองจากตับในผู้สูงอายุ
แอมโมเนียในเลือด
encephalopathy ตับเรื้อรังโดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มี encephalopathy shunt พอร์ทัลร่างกายมีแอมโมเนียในเลือดมากขึ้นและแอมโมเนียในเลือดที่เกิดจากภาวะตับวายเฉียบพลันเป็นปกติมากขึ้น
2. การทดสอบการทำงานของตับผิดปกติ
3. การตรวจคลื่นไฟฟ้าสมอง
ระยะเวลา prodromal เป็นปกติและช่วงเวลาต่อมาผิดปกติการเปลี่ยนแปลงโดยทั่วไปคือจังหวะช้าและคลื่น and คือ 4 ถึง 7 ครั้งต่อวินาทีและบางคลื่น 1 เป็น 1 ถึง 3 ครั้งต่อวินาที คลื่นเดลต้าแอมพลิจูดสูงแบบสมมาตรปรากฏขึ้น
ปรากฏศักยภาพ
มันเป็นศักยภาพในการบันทึกในหลอดทดลองปฏิกิริยาการปลดปล่อยแบบซิงโครนัสที่สร้างขึ้นจากสิ่งเร้าภายนอกต่างๆที่ส่งไปยังเครือข่ายเซลล์ประสาทสมองผ่านเซ็นเซอร์ประสาทสัมผัสสามารถแบ่งออกเป็น Visual evoke potential (VEP), การได้ยิน Somatic evoked potential (SEP) ซึ่งกระตุ้นศักยภาพที่ปรากฎซึ่งบันทึกไว้โดยสัตว์จำพวกตับเซ็ปมีการเปลี่ยนแปลงที่เฉพาะเจาะจงตามความลึกของโรคต่อมาเทคนิคนี้ถูกใช้เพื่อศึกษาผู้ป่วยที่มี encephalopathy ในตับและ VEP สามารถพิจารณาได้ว่า รวมถึง encephalopathy แบบไม่แสดงอาการเพื่อให้การวินิจฉัยและวัตถุประสงค์ที่ถูกต้องมีความอ่อนไหวมากกว่าวิธีอื่นใด ๆ การศึกษาในปัจจุบันชี้ให้เห็นว่าการตรวจ VEP นั้นแตกต่างกันไปในคนที่แตกต่างกันในแต่ละช่วงเวลาการขาดความเฉพาะเจาะจงและความไว
5. ทดสอบสติปัญญาอย่างง่าย
ปัจจุบันมีการพิจารณาแล้วว่าการทดสอบเชาวน์ปัญญามีประโยชน์มากที่สุดสำหรับการวินิจฉัยโรคสมองจากตับระยะต้นรวมถึงโรคไข้สมองอักเสบแบบไม่แสดงอาการการทดสอบประกอบด้วยตัวเลขที่เป็นตัวเลขการเชื่อมต่อดิจิตอลการคำนวณอย่างง่ายการเขียนการสร้างคำการวาดภาพ การทดสอบการเชื่อมต่อใช้กันมากที่สุดและผลลัพธ์นั้นง่ายต่อการวัดและติดตามได้ง่าย
การวินิจฉัยโรค
การวินิจฉัยและการวินิจฉัยแยกโรคของโรคสมองจากตับในผู้สูงอายุ
เกณฑ์การวินิจฉัย
พื้นฐานการวินิจฉัยหลักสำหรับโรคสมองจากตับคือ:
1 โรคตับอย่างรุนแรงและ / หรือการไหลเวียนของหลักประกันพอร์ทัลร่างกายที่กว้างขวาง
2 ความผิดปกติทางจิตง่วงหรือโคม่า
3 สาเหตุของโรคสมองจากตับ
4 ความเสียหายของการทำงานของตับอย่างเห็นได้ชัดหรือการเพิ่มขึ้นของแอมโมเนียในเลือดอาการสั่นคล้ายและการเปลี่ยนแปลง EEG ทั่วไปมีค่าอ้างอิงที่สำคัญ
การวินิจฉัยแยกโรค
โรคสมองจากตับที่มีอาการทางจิตเวชเป็นอาการที่โดดเด่นเพียงอย่างเดียวที่ควรจะแตกต่างจากโรคจิตอาการโคม่าตับควรจะแตกต่างจากโรคเบาหวาน, ภาวะน้ำตาลในเลือด, uremia, uremia อุบัติเหตุหลอดเลือดสมอง, โคม่าที่เกิดจากการติดเชื้อในสมอง การซักถามประวัติของโรคตับการตรวจสอบขนาดของตับและม้ามการทำงานของตับแอมโมเนียในเลือด EEG น้ำตาลในเลือดการทำงานของไตและรายการอื่น ๆ จะช่วยวินิจฉัยและวินิจฉัยแยกโรค
