ภาวะช็อกในผู้สูงอายุ
บทนำ
ความรู้เบื้องต้นเกี่ยวกับภาวะติดเชื้อในผู้สูงอายุ ภาวะช็อกติดเชื้อเป็นภาวะวิกฤติที่มีการปะทุของจุลชีพเฉียบพลันเกิดจากจุลินทรีย์และสารพิษไม่ว่าทางตรงหรือทางอ้อมนำไปสู่การเกิดเนื้อเยื่อขาดออกซิเจนความเสียหายของเซลล์การเผาผลาญและความผิดปกติของอวัยวะ ความรู้พื้นฐาน สัดส่วนของการเจ็บป่วย: พบมากในผู้สูงอายุที่มีโรคปอดเรื้อรังอัตราอุบัติการณ์ 5-10% คนที่อ่อนแอ: ผู้สูงอายุ โหมดของการติดเชื้อ: ไม่ติดเชื้อ ภาวะแทรกซ้อน: เผยแพร่การแข็งตัวของหลอดเลือด
เชื้อโรค
สาเหตุของการเกิดภาวะช็อกติดเชื้อในผู้สูงอายุ
การติดเชื้อแบคทีเรีย (30%):
เชื้อโรคที่พบมากที่สุดในการทำให้ติดเชื้อในวัยชราคือแบคทีเรียแกรมลบซึ่ง Enterobacteriaceae เป็นโรคที่พบได้บ่อยที่สุด อื่น ๆ ได้แก่ Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, meningococcus, Bacteroides ฯลฯ แบคทีเรียแกรมบวกเช่น Staphylococcus, Streptococcus hemolytic ชนิด B, pneumococci และ enterococci กรณีที่เกิดจากบาซิลลัสจะค่อยๆเพิ่มขึ้นบางโรคไวรัสเช่นไข้เลือดออกที่มีอาการไตวายเรื้อรังยังมีแนวโน้มที่จะช็อกในช่วงของโรคแบคทีเรียแกรมลบแบคทีเรียแกรมลบเยื่อหุ้มสมองอักเสบวายเฉียบพลัน โรคปอดบวมโรคบิดแบคทีเรีย cholangitis หนองและการติดเชื้อในช่องท้อง
ความผิดปกติของจุลภาค (20%):
การตอบสนองของ neuroendocrine ของผู้สูงอายุต่อการติดเชื้อเช่นการหลั่งต่อมหมวกไตของ catecholamines, การหลั่งเยื่อหุ้มสมองของ cortisone เป็นเช่นเดียวกับของคนหนุ่มสาวและการเพิ่มขึ้นของเวลาหลั่งเป็นเวลานานทำให้เกิด vasospasm (αรับกระตุ้น) ขาดเลือดขาดออกซิเจนชัดเจนมากขึ้นและภาวะเลือดเป็นกรดชัดเจนขึ้น
ความผิดปกติของการเผาผลาญเซลลูล่าร์ (10%):
ความผิดปกติของการเผาผลาญเซลลูลาร์อาจลดลงไปถึงการลดลงของเลือด แต่ยังสามารถเป็นอันดับแรกคือก่อนที่จะมีการเปลี่ยนแปลงของระบบไหลเวียนโลหิตการตอบสนองของอวัยวะและเซลล์ของผู้สูงอายุอยู่ในระดับต่ำปฏิกิริยาทางชีวเคมีภายในเซลล์ และกิจกรรมจะลดลงและอายุช็อกบำบัดน้ำเสียมีแนวโน้มที่จะเกิดความผิดปกติของการเผาผลาญของเซลล์
การเปลี่ยนแปลงทางเมแทบอลิซึมอิเล็กโทรไลต์และความผิดปกติของสมดุลกรด - เบส (20%):
ระยะเวลานานของการตอบสนองทางระบบประสาทในผู้สูงอายุหลังการติดเชื้อเพิ่มระยะเวลาในการเผาผลาญน้ำตาลและไขมันที่ถูกรบกวนและความจุสำรองของการควบคุมการเผาผลาญลดลงทำให้ความผิดปกติของการเผาผลาญของร่างกายทั่วไปดิสก์ acidosis และอิเล็กโทรไลทั่วไป
ผลกระทบของโรคพื้นฐาน (10%):
ผู้สูงอายุมักจะมาพร้อมกับความดันโลหิตสูง, ภาวะหลอดเลือด, โรคปอดและการทำงานของไตต่ำเมื่อเกิดช็อต, สภาพมีแนวโน้มที่จะเลวลงและความผิดปกติของอวัยวะหลายเกิดขึ้น
การป้องกัน
การป้องกันภาวะช็อกในผู้สูงอายุ
ควรหลีกเลี่ยงการใช้ Mucosa เนื้อเยื่ออ่อนของผิวหนังและการติดเชื้อในทางเดินหายใจส่วนบนโดยเฉพาะบาดแผลในท้องถิ่นและควรให้ความสนใจหลังการผ่าตัดเพื่อรักษาบาดแผลจึงแนะนำให้ตรวจสอบแผลที่ติดเชื้อก่อนและใช้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม
โรคแทรกซ้อน
ภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อในผู้สูงอายุ ภาวะแทรกซ้อน การแข็งตัวของหลอดเลือดเผยแพร่
ในระยะสูง DIC และอวัยวะล้มเหลวที่สำคัญและการแข็งตัวของหลอดเลือดอาจแพร่กระจาย
อาการ
อาการของการ ติดเชื้อใน ผู้สูงอายุ อาการ ช็อกความดันเลือดต่ำชีพจรช้า, โคม่า, ตัวเขียว, ความผิดปกติของสติไม่มีปัสสาวะ, ผิวแห้ง, อุณหภูมิ, hypoxemia
1. โรคหลักพบได้บ่อยในการติดเชื้อในปอด: โรคหลักของการช็อกบำบัดน้ำเสียในวัยชราพบได้บ่อยในปอด, ทางเดินน้ำดีและการติดเชื้อในลำไส้
2. การโจมตีที่ร้ายกาจ: โรคหลักของการติดเชื้อในวัยชราที่ไม่รุนแรงการโจมตีช้าไข้ต่ำไข้ไม่ค่อยสูงอุณหภูมิร่างกายปกติหรือสูงขึ้นไม่ถึงครึ่งหนาวมากขึ้น (ซึ่งแตกต่างจากเด็กและวัยกลางคน) บางครั้ง อิศวรคือการรวมตัวกันเท่านั้น
3. อาการระบบทางเดินอาหารเป็นเรื่องธรรมดามากขึ้น: อาการระบบทางเดินอาหาร, คลื่นไส้, อาเจียน, ท้องอืด, ท้องร่วง, เบื่ออาหาร, ฯลฯ เป็นเรื่องธรรมดาในผู้ป่วยสูงอายุที่มีการติดเชื้อช็อก
4. การรบกวนของสติเป็นเรื่องธรรมดามากขึ้น: เนื้อเยื่อสมองมีอายุมากขึ้นเนื่องจากอายุเซลล์ประสาทจะค่อยๆหดตัวหรือลดลงและในภาวะช็อกกระแสเลือดไปยังเซลล์สมองลดลงอย่างกระทันหันพร้อมด้วยการสะสมของสารหรือสารพิษรวมถึงน้ำและสมดุลของอิเล็กโทรไลต์ ความผิดปกติสามารถทำให้รุนแรงขึ้นความเสียหายของเซลล์สมองผู้สูงอายุที่มีภาวะช็อกติดเชื้อพัฒนาอย่างรวดเร็วมากกว่าครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยที่มีระดับของการรบกวนของสติที่แตกต่างกันพวกเขามีลักษณะ apathy, syncope, delirium หรือ coma พวกเขามักจะวินิจฉัยผิดพลาด อาการเพียงอย่างเดียวของภาวะซึมเศร้าในผู้สูงอายุ
5. ประสิทธิภาพการช็อตไม่ปกติ: ในผู้ป่วยสูงอายุที่มีการติดเชื้อช็อกผิวหนังแห้งมากกว่าเปียกชีพจรไม่ชัดเจน oliguria ไม่สำคัญมันเป็นเรื่องยากที่จะประเมินเวลาของการช็อตผู้สูงอายุมีความดันโลหิตสูงหรือความดันโลหิตสูงยากที่จะใช้ค่าความดันโลหิต การตัดสินความช็อก, ความดันโลหิตซิสโตลิก <13.3kPa (100mmHg), ความดันโลหิต diastolic <8kPa (60mmHg), ควรได้รับการพิจารณาว่าเป็นความดันโลหิตต่ำ
6. ง่ายต่อการพัฒนาไปสู่ความล้มเหลวของอวัยวะหลายอวัยวะ (MOF): การลดลงของการทำงานของระบบอวัยวะสำรองที่เกิดจากอายุการพัฒนาอย่างรวดเร็วของการติดเชื้อในระบบบำบัดน้ำเสียในวัยชรา DIC และอวัยวะสำคัญล้มเหลว ความดันโลหิต, เลือดออกมาก (เยื่อบุผิวหนัง, อวัยวะภายใน), oliguria หรือไม่มีปัสสาวะ, หายใจเร็ว, เขียว, หัวใจเต้นเร็ว, หัวใจเต้นช้าหรือหัวใจเต้นช้า, อัตราการเต้นของหัวใจไม่เร็วหรือเต้นช้า สีเทา, ความดันเลือดดำส่วนกลางและ / หรือความดันลิ่มในปอดสูง, คลื่นไฟฟ้าสามารถแสดงความเสียหายของกล้ามเนื้อหัวใจ, ขาดเลือด subendocardial, หัวใจเต้นผิดปกติและการนำบล็อก, ฯลฯ , สามารถปรากฏผู้ใหญ่ดาวน์ซินโดรหายใจทุกข์ (ARDS), สมอง ความผิดปกติอาจทำให้เกิดอาการโคม่าชักอัมพาตแขนขาและรูม่านตาการเปลี่ยนแปลงการหายใจ ฯลฯ
7. กรดเบสและน้ำความไม่สมดุลของอิเล็กโทรไลพบได้ทั่วไป: กรดเบสและน้ำที่เกิดจากอายุความสมดุลของฟังก์ชั่นการควบคุมความสมดุลของอิเล็กโทรไลลดลงช็อตบำบัดน้ำเสียในวัยชรามีแนวโน้มที่จะน้ำ อาการ, ภาวะ hypokalemia หรือภาวะโพแทสเซียมสูง, ระบบทางเดินหายใจ alkalosis, ภาวะกรดในเลือดเผาผลาญและภาวะเลือดเป็นกรดผสม
ตรวจสอบ
การตรวจร่างกายผู้สูงอายุ
1. เลือด: เซลล์เม็ดเลือดขาวส่วนใหญ่มีค่าเพิ่มขึ้นที่ (15 ~ 30) × 109 / L นิวโทรฟิลเพิ่มขึ้นจากปรากฏการณ์กะซ้ายด้านซ้ายฮีมาโตคริตและฮีโมโกลบินเพิ่มขึ้นตามเครื่องหมายของความเข้มข้นของเลือด .
2. การตรวจสอบสาเหตุ: ดำเนินการเลือด (หรือของเหลวในร่างกายอื่น ๆ สารหลั่ง) และวัฒนธรรมหนอง (รวมถึงวัฒนธรรมแบบไม่ใช้ออกซิเจน) ก่อนการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะและแยกเชื้อแบคทีเรียที่ทำให้เกิดโรคสำหรับการทดสอบความไวของยา (LLT) อำนวยความสะดวกในการตรวจหาสารเอนโดท็อกซิน
3. การทดสอบการทำงานของไตและการทำงานของปัสสาวะ: เมื่อไตวายเกิดขึ้นความหนาแน่นสัมพัทธ์ของปัสสาวะจะเปลี่ยนจากค่าเริ่มต้นสูงถึงต่ำ (1,010 หรือมากกว่านั้น) ค่ายูเรียไนโตรเจนในเลือดและค่า creatinine เพิ่มขึ้นอัตราส่วนปัสสาวะ / ครีติน 20 ความดันออสโมติกปัสสาวะลดลงปัสสาวะ / อัตราส่วนการซึมผ่านของเลือด <1.1 การขับถ่ายปัสสาวะโซเดียม (มิลลิโมล / ลิตร)> 40 ดัชนีความล้มเหลวของไต> 1, คะแนนการขับถ่ายโซเดียม (%)> 1 การตรวจสอบข้างต้น การระบุภาวะไตวาย
4. การตรวจสอบทางชีวเคมีในเลือดด้วยกรด - เบส: ความสามารถในการจับก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ (CO2CP) เป็นพารามิเตอร์ทางคลินิก แต่ในระบบหายใจล้มเหลวและภาวะเลือดเป็นกรดผสมการวิเคราะห์ก๊าซในเลือดจะต้องดำเนินการพร้อมกันเพื่อตรวจวัดค่า pH ในเลือด และ HCO3- จริง, บัฟเฟอร์อัลคาไลและอัลคาไลน์ที่เหลืออยู่, ฯลฯ , การวัดค่า pH ในปัสสาวะนั้นง่ายและสะดวก, การกำหนดปริมาณกรดแลคติคในเลือดมีความสำคัญในการพยากรณ์โรค
5. ความมุ่งมั่นของอิเล็กโทรไลต์ในเลือด: โซเดียมในเลือดของผู้ป่วยที่มีอาการช็อกส่วนใหญ่จะต่ำและระดับโพแทสเซียมจะแตกต่างกันขึ้นอยู่กับสถานะของการทำงานของไต
6. การกำหนดเอนไซม์ในซีรัม: การตรวจวัดระดับซีรั่ม ALT, CPK, LDH isoenzyme สามารถสะท้อนความเสียหายของตับหัวใจและอวัยวะอื่น ๆ
7. Hemorheology และการตรวจ DIC: อัตราการไหลเวียนของเลือดช้าลงในระหว่างการช็อก, ภาวะหยุดนิ่งของเส้นเลือดฝอย, เซลล์เม็ดเลือด, ไฟบริน, โกลบูลิน, ฯลฯ , ความหนืดของเลือดเพิ่มขึ้น, ดังนั้นเลือดเริ่มต้นจะมากเกินไปตามด้วยเส้นใย lysis ของเสมหะถูกแปลงเป็น hypocoagulability การตรวจ DIC นั้นรวมทั้ง coagulopathy บริโภคและ fibrinolysis: ในอดีตมีจำนวนเกล็ดเลือดเวลา prothrombin, fibrinogen และ kaolin thromboplastin; เวลา thrombin, fibrin degradation products (FDP), พลาสมา protamine paracoagulation (3P) และการทดสอบเอทานอลเจลและการทดสอบการละลายยูโกลบูลิน
8. การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจการตรวจเอกซเรย์ ฯลฯ สามารถดำเนินการได้ตามต้องการ
การวินิจฉัยโรค
การวินิจฉัยและการวินิจฉัยภาวะช็อกติดเชื้อในผู้สูงอายุ
เกณฑ์การวินิจฉัย
การวินิจฉัยภาวะช็อกติดเชื้อในวัยชราส่วนใหญ่ขึ้นอยู่กับลักษณะทางคลินิกและการทดสอบในห้องปฏิบัติการ
อาการทางคลินิกของภาวะช็อกติดเชื้อในวัยชรามีความผิดปกติประสิทธิภาพของการติดเชื้อเบื้องต้นไม่ปกติและมีอาการป่วยหลายอย่างความดันโลหิตพื้นฐานของผู้สูงอายุอยู่ในระดับสูงและการรักษาไม่ตรงเวลาทำให้ยากต่อการคาดคะเน
ผู้ป่วยที่เป็นโรคติดเชื้อในวัยชราที่มีแนวโน้มที่จะเกิดภาวะช็อกพร้อมกันควรสังเกตอย่างใกล้ชิดเพื่อการเปลี่ยนแปลงในสภาพอาการของการช็อกเบื้องต้นและสัญญาณของการติดเชื้อต่อไปนี้ควรระวังถึงความเป็นไปได้ของการช็อก: ความร้อนมากเกินไป (<36 ° C) หรือความร้อนมากเกินไป 40.5 ° C) แต่ในอดีตเป็นชนิดที่พบได้บ่อยที่สุดการติดเชื้อในระบบประสาทที่ไม่ได้อยู่ในส่วนกลางดูเหมือนจะมีการรบกวนของสติเช่น apathy, coma และอื่น ๆ ; การหายใจเร่งด้วย hypoxemia และ / หรือภาวะ metabolic acidosis ไม่มีการค้นพบที่ผิดปกติในแผ่นฟิล์มเอ็กซ์เรย์หน้าอกความดันโลหิตต่ำหรือความดันเลือดต่ำมีพยาธิสภาพ (> 4.0 kPa) อัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ (ไม่ขนานกับอุณหภูมิร่างกายสูง) หรือเต้นผิดปกติลดปัสสาวะปัสสาวะเซลล์เม็ดเลือดขาว ค่าแลคเตทในซีรั่มเพิ่มขึ้นตับที่ไม่สามารถอธิบายได้และความเสียหายของไต
เพื่อให้การวินิจฉัยทันเวลาสังเกตการเปลี่ยนแปลงของโรคอย่างใกล้ชิดและกำหนดแผนการรักษาเราจะต้องเชี่ยวชาญตัวชี้วัดทางคลินิกโลหิตวิทยาและทางห้องปฏิบัติการบางอย่างเพื่อตัดสินสถานะของการทำงานของจุลภาคตัวชี้วัดทางคลินิกรวมถึงจิตสำนึกและสภาพจิตใจ (สะท้อนกระแสเลือดของระบบประสาทส่วนกลาง) อัตราการหายใจและแอมพลิจูด (สะท้อนการทำงานของปอดและการมีอยู่ของความไม่สมดุลของกรดเบส), สีผิว, อุณหภูมิและความชื้น (สะท้อนถึงการกระจายของเลือดส่วนปลาย), การอุดเส้นเลือดและต่อพ่วงชีพจร, จุลภาคเล็บ ปริมาณของปัสสาวะ (สะท้อนถึงอวัยวะภายในโดยเฉพาะอย่างยิ่งเลือดไปเลี้ยงของไต) ฯลฯ พารามิเตอร์การไหลเวียนโลหิตรวมถึงความดันโลหิตและความดันชีพจรชีพจรวัดความดันเลือดดำกลาง (CVP)
เม็ดเลือดขาวในเลือดและนิวโทรฟิลอาจเป็นปกติต่ำหรือเพิ่มขึ้นในผู้ป่วยสูงอายุที่มีภาวะช็อกในกระแสเลือด; hematocrit และฮีโมโกลบินอาจเพิ่มขึ้น (ความเข้มข้นของเลือด) เลือด (หรือของเหลวในร่างกายอื่น ๆ ) และวัฒนธรรมหนอง (รวมถึงวัฒนธรรมที่ไม่ใช้ออกซิเจน) หลังจากการแยกเชื้อแบคทีเรียก่อโรคสำหรับการทดสอบความไวของยาการตรวจปริมาณแลคเตทในเลือดมีความหมายสำหรับการพยากรณ์โรคช็อกอย่างรุนแรงเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญอื่น ๆ เช่นตับทดสอบการทำงานของไต การเรียนรู้และการตรวจคลื่นไฟฟ้าการวิเคราะห์ก๊าซในเลือดและการทดสอบอิเล็กโทรไลต์ปัสสาวะและการตรวจโลหิตวิทยาและการตรวจ DIC ล้วนมีประโยชน์ในการวินิจฉัยและการรักษาอาการช็อกในระบบบำบัดน้ำเสียในวัยชรา
การวินิจฉัยแยกโรค
การติดเชื้อในกระแสเลือดควรจะแตกต่างจากการช็อกแบบ hypovolemic, cardiogenic shock, anaphylactic shock, neurogenic shock, hypovolemic shock เนื่องจากการตกเลือดขนาดใหญ่ (มีเลือดออกภายในหรือภายนอก) การสูญเสียน้ำ (เช่นอาเจียนท้องเสีย) การอุดตันของลำไส้ ฯลฯ ) การสูญเสียพลาสม่า (เช่นแผลไหม้บริเวณที่มีขนาดใหญ่ ฯลฯ ) ที่เกิดจากการลดลงของปริมาณเลือดอย่างกะทันหัน cardiogenic ช็อตที่เกิดจากความดันโลหิตต่ำมักจะเป็นกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันเฉียบพลัน เต้นผิดปกติอย่างรุนแรง myocarditis และ cardiomyopathy ต่าง ๆ โรคหัวใจปอดเฉียบพลัน ฯลฯ ช็อต anaphylactic มักเกิดจากปฏิกิริยาการแพ้ของร่างกายต่อยาบางชนิด (เช่น penicillin ฯลฯ ) หรือผลิตภัณฑ์ทางชีวภาพช็อก neurogenic สามารถบาดแผล อาการปวดเฉียบพลัน, การบาดเจ็บที่สมอง, อุบัติเหตุการดมยาสลบ, ฯลฯ เนื่องจากการกระทำของเส้นประสาท, หลอดเลือดส่วนปลายจะพองและปริมาณหลอดเลือดที่มีประสิทธิภาพจะลดลงค่อนข้าง
