โรคลิ่มเลือดอุดตันในผู้สูงอายุ
บทนำ
โรคหลอดเลือดดำอุดตันเบื้องต้นในผู้สูงอายุ ลิ่มเลือดที่เกิดจากส่วนประกอบของเลือดในหัวใจและ / หรือลูเมนของหลอดเลือดที่เรียกว่าการเกิดลิ่มเลือด ปรากฏการณ์ทางพยาธิวิทยาของการเกิดลิ่มเลือดในการปฏิบัติทางคลินิกเรียกว่าโรคลิ่มเลือดอุดตัน ประเภท: ตามที่ตั้งของการเกิดลิ่มเลือดมันสามารถแบ่งออกเป็นโรคหลอดเลือดดำอุดตันหลอดเลือดแดง (โรคหลอดเลือดหัวใจ, โรคหลอดเลือดสมองตีบและโรคเบาหวานขาดเลือด) และโรคหลอดเลือดดำอุดตันหลอดเลือดดำ (กล้ามเนื้อปอดและหลอดเลือดดำอุดตันลึก) ความรู้พื้นฐาน สัดส่วนการเจ็บป่วย: 0.026% คนที่อ่อนแอ: ผู้สูงอายุ โหมดของการติดเชื้อ: ไม่ติดเชื้อ ภาวะแทรกซ้อน: โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ pectoris กล้ามเนื้อหัวใจตายหลอดเลือดดำอุดตัน
เชื้อโรค
สาเหตุของโรคหลอดเลือดดำอุดตันในผู้สูงอายุ
การไหลเวียนของเลือดผิดปกติ (25%):
ระบบเลือดชะงักงันหรือท้องถิ่นที่เกิดจากสาเหตุต่าง ๆ การไหลเวียนของเลือดช้าเป็นปัจจัยสำคัญในการเกิดลิ่มเลือดกลไกต่อไปนี้มีส่วนร่วมในการเกิดลิ่มเลือด:
1 เซลล์เม็ดเลือดแดงรวมตัวกันเป็นกระจุกแบบก้อนสีแดง
2 ส่งเสริมการยึดเกาะและการรวมตัวของเกล็ดเลือดและ endothelium และปล่อยปฏิกิริยา
3 ความเสียหายให้กับ endothelium หลอดเลือดเริ่มต้นกระบวนการแข็งตัวที่เห็นในไขมันในเลือดสูง, เม็ดเลือดแดง, hyperfibrinogenemia, การคายน้ำ, เนื้องอกชนิดต่าง ๆ , การอักเสบและโรคความหนืดสูงอื่น ๆ และความผิดปกติของการไหลเวียนโลหิต
ลดการแข็งตัวของเลือดกิจกรรม (20%):
การลดลงของกิจกรรมการแข็งตัวของเลือดมนุษย์สรีรวิทยาเป็นเงื่อนไขที่สำคัญสำหรับการเกิดลิ่มเลือดและสาเหตุที่พบบ่อยของการลดลงของกิจกรรมการแข็งตัวของเลือดมนุษย์คือ:
1 การลดหรือขาด AT-III โดยกำเนิดหรือได้มา
การขาด 2PC และ PS
3 ปรากฏการณ์ต่อต้านโปรตีน C (APC-R) ที่เกิดจากความผิดปกติของโครงสร้างเช่น FII และ FV; 4 Heparin cofactor II (HC-II) ขาด
กิจกรรมละลายลิ่มเลือดต่ำ (15%):
1 โครงสร้าง plasminogen หรือความผิดปกติของฟังก์ชั่นเช่น plasminogenemia ผิดปกติ
2 plasminogen activator (PA) ปล่อยความผิดปกติ
3 สารยับยั้ง plasmin activator นั้นมากเกินไปปัจจัยเหล่านี้นำไปสู่การลดความสามารถของร่างกายในการกำจัดไฟบรินซึ่งเป็นปัจจัยที่เอื้อต่อการเกิดลิ่มเลือดและการขยายตัว
การบาดเจ็บของ endothelial (22%):
เมื่อกลไกการติดเชื้อภูมิคุ้มกันและแผลอัตโนมัติสร้างความเสียหายต่อเซลล์บุผนังหลอดเลือดหลอดเลือดการอุดตันสามารถส่งเสริมโดยกลไกห้ามเลือด
กลไกการเกิดโรค
ความเสียหายของผนังหลอดเลือด (เชิงกล, การติดเชื้อ, ภาวะขาดออกซิเจน, ภูมิคุ้มกันและเมแทบอลิซึม ฯลฯ ), เพิ่มการแข็งตัวของเลือด (hyperfunction ของเกล็ดเลือด, ปัจจัยการแข็งตัวของเลือดสูง, การแข็งตัวของเลือดลดลง, ลดการแข็งตัวของเลือด Vortex) เป็นองค์ประกอบหลักสามประการของการเกิดลิ่มเลือดตำแหน่งของการเกิดลิ่มเลือดนั้นแตกต่างกันและเน้นไปที่กลไกของมันการบาดเจ็บที่ endothelial และ hyperfunction ของเกล็ดเลือดมีบทบาทสำคัญในการเกิดลิ่มเลือดแดงในขณะที่การไหลเวียนของเลือดช้า ข้อกำหนดเบื้องต้นสำหรับการก่อตัวขั้นตอนที่แตกต่างกันของการพัฒนาโรคการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิสภาพยังแตกต่างกันรัฐ hypercoagulable ต้นความสามารถในการก่อตัวของก้อนเลือดเกินความสามารถในการเกิดลิ่มเลือดมีแนวโน้มที่จะก่อให้เกิดลิ่มเลือดในร่างกาย แต่ไม่จำเป็นต้องผิดปกติ ขั้นตอนการก่อตัวคือการเกิดลิ่มเลือดในหัวใจและหลอดเลือดและขั้นตอนการอุดตันคือการเปลี่ยนแปลงการขาดเลือดของเนื้อเยื่อส่วนปลายที่เกิดจากการอุดตันก้อน
การป้องกัน
การป้องกันโรคหลอดเลือดดำอุดตันในผู้สูงอายุ
1. การป้องกันควรมุ่งที่จะลดความเสี่ยงต่อการเกิดหลอดเลือดซึ่งจำเป็นต้องหยุดสูบบุหรี่ห้ามดื่มแอลกอฮอล์และเปลี่ยนนิสัยที่ไม่ดี
2. รักษาโรคพื้นฐานอย่างแข็งขันเช่นการป้องกันและรักษาภาวะหลอดเลือดการควบคุมความดันโลหิตสูงไขมันในเลือดสูงและโรคเบาหวาน
โรคแทรกซ้อน
ภาวะแทรกซ้อนของโรคหลอดเลือดดำอุดตันในผู้สูงอายุ ภาวะแทรกซ้อน โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ pectoris กล้ามเนื้อหัวใจตายหลอดเลือดดำอุดตัน
ลิ่มเลือดอุดตันที่พบบ่อยสามารถมีความซับซ้อนโดยเจ็บแปลบ, กล้ามเนื้อหัวใจตาย, หลอดเลือดดำอุดตันหลอดเลือดดำสามารถซับซ้อนโดยกล้ามเนื้อปอด
อาการ
อาการของโรค หลอดเลือดดำอุดตัน ในผู้สูงอายุ อาการ ทั่วไป โรคหลอดเลือดหัวใจตีบหลอดเลือดดำอุดตันกล้ามเนื้อหัวใจตาย
อาการทางคลินิกและผลกระทบของการเกิดลิ่มเลือดและเส้นเลือดอุดตันขึ้นอยู่กับที่ตั้งและขนาดของก้อน, หลอดเลือดแดงอุดตันหลอดเลือดแดงทำให้เกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันหรือโรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่ไม่แน่นอนโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ carotid หรือสมอง; อาการบวมปวดอุณหภูมิผิวสูงและต่อมน้ำเหลือง
การเกิดลิ่มเลือดเกิดจากปัจจัยที่ครอบคลุมดังนั้นจึงมีวิธีการมากมายสำหรับการวินิจฉัยตัวชี้วัดบางอย่างสามารถทำนายสถานะของภาวะวิกฤต hypercoagulable ก่อนการเกิดลิ่มเลือดบางคนได้รับการวินิจฉัยหลังจากการเกิดลิ่มเลือดจนถึงขณะนี้ไม่มีดัชนีเฉพาะที่สามารถถูกต้อง ในการวินิจฉัยการเกิดลิ่มเลือดบางครั้งตัวชี้วัดบางตัวมีความผิดปกติ แต่ผู้ป่วยไม่จำเป็นต้องเกิดลิ่มเลือดมันไม่ง่ายที่จะทำนายการเกิดลิ่มเลือดได้อย่างถูกต้องและจำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติม
ตรวจสอบ
การตรวจโรคหลอดเลือดดำอุดตันในผู้สูงอายุ
1. โรคหลอดเลือดดำอุดตันในหลอดเลือดส่วนใหญ่เลือกที่จะสะท้อนผนังหลอดเลือด (PGI2) และเกล็ดเลือด (TXB2, β-TG, การรวมตัวของเกล็ดเลือด PF4), การเลือกที่เหมาะสมของการแข็งตัว (fibrinogen, vWF, ฯลฯ ), anticoagulation (AII) และ ละลายลิ่มเลือด (tPA, PAI) และตัวชี้วัดอื่น ๆ
2. โรคหลอดเลือดดำอุดตันที่หลอดเลือดดำส่วนใหญ่เลือกตัวบ่งชี้การแข็งตัวของเลือด, anticoagulation และ fibrinolysis และยังสามารถทำบางตัวชี้วัดของเกล็ดเลือดและหลอดเลือด
3. แองเจโอกราฟมีประโยชน์สำหรับการกำหนดที่ตั้งและขอบเขตของก้อนเนื้องอกเช่นหลอดเลือดหัวใจตีบ
4. การทดสอบกัมมันตภาพรังสี fibrinogen เนื่องจาก thrombus ที่กำลังก่อตัวนั้นสามารถใช้ไฟบรินจินที่มีป้าย I125 จึงเป็นสิ่งสำคัญสำหรับการวินิจฉัยการเกิดลิ่มเลือดในระยะแรก
5. ความต้านทานไฟฟ้า plethysmography การสูดดมลึกช่วยลดการกลับมาของหลอดเลือดดำที่ต่ำกว่าเลือดนิ่งในขาลดส่งผลให้ปริมาณเลือดที่เพิ่มขึ้นในการที่ขาลดลงการหายใจออกลึกเป็นประโยชน์ต่อการกลับมาดำลดปริมาณเลือดในแขนขาที่ต่ำกว่า การเปลี่ยนแปลงทางอ้อมที่จะเข้าใจว่ามีหรือไม่มีการอุดตันหลอดเลือดดำของแขนขาที่ต่ำกว่า แต่ไม่สามารถแยกแยะความแตกต่างระหว่างการเกิดลิ่มเลือดและการอุดตันที่ไม่ใช่ลิ่มเลือด
6. อัลตร้าซาวด์สามารถตรวจจับการหายไปหรือความผิดปกติของการไหลเวียนของเลือดในหลอดเลือดที่ถูกบล็อก แต่ไม่สามารถหาก้อนเล็ก ๆ
7. CT มีอัตราการวินิจฉัยสูงสำหรับการเกิดลิ่มเลือดในสมองและการอุดตันของหลอดเลือดในช่องท้อง
การวินิจฉัยโรค
การวินิจฉัยและการวินิจฉัยโรคลิ่มเลือดอุดตันในผู้สูงอายุ
การวินิจฉัยทางโลหิตวิทยา
(1) การทดสอบ Endothelin-1 (ET-1): ET-1 เป็นตัวแทนการหดตัวที่แข็งแกร่งของกล้ามเนื้อเรียบซึ่งสามารถแสดงความเสียหายต่อ endothelium ของหลอดเลือด
(2) ดัชนีการเปิดใช้งานของเกล็ดเลือด: เมื่อเปิดใช้งานเกล็ดเลือดสารต่างๆจะถูกปล่อยออกมาสารเหล่านี้สามารถใช้ในการกำหนดการเปิดใช้งานของเกล็ดเลือดเช่น TXB2, β-TG, PE4, GMP-140 และสิ่งที่คล้ายกัน
(3) อัตราการรวมตัวของเกล็ดเลือด: ดัชนีนี้เพิ่มขึ้นซึ่งบ่งชี้ว่าการเกิดลิ่มเลือดนั้นง่ายต่อการสร้าง
(4) Thrombomodulin (TM): ภายใต้สถานการณ์ปกติมีผลการแข็งตัวของเลือดเช่นผลของมันลดลงซึ่งเอื้อต่อการเกิดลิ่มเลือด
(5) ตัวบ่งชี้การแข็งตัวของเลือดในพลาสมา: เช่น AT-III, โปรตีน C, โปรตีน S, เฮปารินโคแฟคเตอร์-II
(6) ดัชนีละลายลิ่มเลือด: กิจกรรม plasminogen และ plasmin, T-PA, กิจกรรม PAI, ไฟบรินเปปไทด์ A, การกำหนดเปปไทด์ B
(7) การวัดการไหลของเลือด: รวมถึงความหนืดของเลือดทั้งหมด, ความหนืดในพลาสมา, อิเล็กเซลล์เม็ดเลือดแดงและไม่ชอบ
2. การตรวจสอบอุปกรณ์
(1) angiography: สามารถแสดงตำแหน่งของก้อนทรวงอก แต่เนื่องจากมันเป็นการตรวจสอบบาดแผลผู้ป่วยบางรายที่มีอาการไอโอดีนแพ้การตรวจสอบตัวเองสามารถทำลาย endothelium หลอดเลือดทำให้เกิดการอุดตันดังนั้นการตรวจนี้อาจมีข้อ จำกัด บางอย่าง
(2) อัลตร้าซาวด์: การสแกนแบบ Dual-dominant สามารถค้นหาตำแหน่ง thrombus ได้อย่างถูกต้องและเป็นเทคนิคการตรวจวินิจฉัยแบบไม่ต้องผ่าตัดที่ต้องการ
(3) CT และ MRI: สามารถวินิจฉัยรอยโรคลิ่มเลือดอุดตันในอวัยวะ parenchymal ได้อย่างชัดเจนและแม่นยำ แต่การวินิจฉัยลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดไม่เหมาะ
(4) อื่น ๆ : การทดสอบกัมมันตภาพรังสี fibrinogen และความต้านทานแอนติบอดี plethysmography ยังสามารถนำมาใช้และอดีตจะดีกว่า
การวินิจฉัยแยกโรค
การเกิดลิ่มเลือด แต่กำเนิด
นี่คือกลุ่มของโรคที่ทำให้เกิดลิ่มเลือดเนื่องจากการเชื่อมโยงระหว่างการแข็งตัวของกรรมพันธุ์, anticoagulation และระบบละลายลิ่มเลือดมักจะเกิดขึ้นในวัยรุ่น (ตารางที่ 1)
อาการทางคลินิกต่อไปนี้มักจะแนะนำว่าโรคอาจจะ:
1 มีประวัติครอบครัวของการเกิดลิ่มเลือด
2 ลิ่มเลือดอุดตันหลายโดยไม่มีปัจจัยจูงใจที่ชัดเจน
3 การเกิดลิ่มเลือดในวัยเด็กหรือวัยรุ่น
4 ผลของการรักษาด้วยยาต้านลิ่มเลือดแบบดั้งเดิมนั้นไม่ดีในผู้ที่น่าสงสัยสามารถใช้ thrombin time (TT) และ euglobulin lysis test (ELT) สำหรับการคัดกรองเบื้องต้นได้: การยืดของ TT แสดงถึงข้อบกพร่องของไฟบริน กิจกรรมละลายลิ่มเลือดจะลดลงหากการทดสอบทั้งสองเป็นปกติมันอาจจะเป็นข้อบกพร่องของสารสารกันเลือดแข็งเพื่อตรวจสอบการเชื่อมโยงข้อบกพร่องเฉพาะเจาะจง, ATIII, โปรตีน C, โปรตีน S, plasminogen อาจจะเตรียมละลายได้ตามต้องการ การตรวจสอบปัจจัยเฮปาริน II, t-PA และ PAI รวมกับการวินิจฉัยทางคลินิก
2. เนื้องอกมะเร็งและการเกิดลิ่มเลือด
อุบัติการณ์ของการเกิดลิ่มเลือดในผู้ป่วยมะเร็งเนื้องอกคือ 5% ถึง 15% และมะเร็งตับอ่อนสามารถเข้าถึง 50% เหตุผลหลักคือเนื้องอกสามารถเพิ่มกิจกรรม procoagulant เช่นปัจจัย II, V, VIII: C, IX, X และบางครั้งผิดปกติ โปรตีนการแทรกซึมและการทำลายเซลล์ปกติโดยเซลล์เนื้องอกและการปล่อยสาร procoagulant อาจทำให้เกิด DIC นอกจากนี้ยาเคมีบำบัดฮอร์โมนการติดเชื้อการผ่าตัดและการสำรวจบาดแผลอาจถูกนำมาใช้เป็นปัจจัยจูงใจและกิจกรรมการแข็งตัวของเลือดของผู้ป่วยมะเร็ง ในฐานะที่เป็น AT-III ระดับโปรตีน C ลดลงก็ควรได้รับการยอมรับว่ามีกลไกมากมายที่ยังไม่ได้รับการอธิบายและเพื่อการศึกษาต่อไป
3. โรคลูปัส erythematosus ระบบ
4% ถึง 14% ของผู้ป่วยสามารถพัฒนาการเกิดลิ่มเลือด, โรคที่เกิดจากกลไก autoimmune, แอนติบอดีต่อต้าน phospholipid ในเลือดสามารถทำลาย endothelium หลอดเลือดดังนั้นการผลิตของ PGI2 และ t-PA ลดลงสามารถเพิ่มการเปิดตัวของ fibronectin (FN) การเปิดใช้งานของเกล็ดเลือดการปรากฏตัวของ cryoglobulin ประเภทต่างๆสามารถทำให้เกิดภาวะ hyperviscosity การหมุนเวียนของคอมเพล็กซ์ภูมิคุ้มกันทำให้เกิดการอุดตันของเซลล์บุผนังหลอดเลือดและการสะสมของไฟบรินซึ่งสามารถนำไปสู่ภาวะเกล็ดเลือดต่ำในผู้ป่วย SLE necrotizing vasculitis, กล้ามเนื้อหัวใจตาย, เส้นเลือดอุดตันที่ปอด, osteonecrosis ขาดเลือด ฯลฯ
4. โรคหัวใจและสมองและเลือดอุดตัน
ความสัมพันธ์เชิงสาเหตุระหว่างโรคหลอดเลือดหัวใจและการเกิดลิ่มเลือดนั้นเป็นที่ถกเถียงกันในอดีตไม่ว่าจะเป็นการยึดเกาะของเกล็ดเลือดที่เกิดจากหลอดเลือดการรวมตัวและการกระตุ้นระบบการแข็งตัวของเลือดทำให้เกิดลิ่มเลือดหรือภาวะ hypercoagulable ในผู้ป่วยโรคหัวใจ มุมมองที่ถูกต้องคือหลอดเลือดหัวใจตีบเป็นกุญแจสำคัญในการเกิดลิ่มเลือดในโรคหลอดเลือดหัวใจซึ่งนำไปสู่กล้ามเนื้อหัวใจตาย
อุบัติการณ์ของการเกิดโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดเพิ่มขึ้นในประเทศจีนเส้นเลือดอุดตันที่อายุน้อยกว่านั้นเกิดจากการทำงานของหัวใจและการแข็งตัวที่ผิดปกติคนวัยกลางคนและผู้สูงอายุมักมีภาวะลิ่มเลือดอุดตัน ด้วยเหตุผลหลักกลไกนี้เกี่ยวข้องกับการไหลเวียนโลหิตโลหิตเกล็ดเลือดการแข็งตัวของเลือดและการละลายลิ่มเลือด
5. โรคเบาหวาน และการเกิดลิ่มเลือด
ผู้ป่วยเบาหวานมีอัตราการเกิด atherosclerosis สูงอุบัติการณ์ของโรคหลอดเลือดหัวใจตีบตันสูงกว่าประชากรปกติ 25 เท่าและบัญชีข้อมูลภายในประเทศ 38% คนอื่น ๆ สามารถทำให้เกิดภาวะจอประสาทตาผิดปกติของหลอดเลือดสมองและการควบคุมภาวะ hypercoagulable กุญแจสำคัญในการเป็นแผล
6. ตับโรคไตและการเกิดลิ่มเลือด
โรคตับอย่างรุนแรงมักจะเกิดจาก micromothrombosis เกิดขึ้น DIC อุบัติการณ์โดยทั่วไป 8.8% ถึง 16% กลไกการเปิดใช้งานส่วนใหญ่เป็นปัจจัยการแข็งตัวการสังเคราะห์ปัจจัย anticoagulant ลดลงและระบบโมโนนิวเคลียร์ phagocytic ไม่สมบูรณ์
ลิ่มเลือดอุดตันของโรคไตส่วนใหญ่จะเห็นในกลุ่มอาการของโรคไต, โรคลูปัสโรคไตอักเสบ, แผลด้วยกล้องจุลทรรศน์และไตอักเสบเยื่อเมือกมันเป็นเรื่องธรรมดามากขึ้นในการเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดไตและหลายเกล็ดกระดูกเชิงกรานหลอดเลือดดำและอาจเป็น microthrombotic
7. โรคและลิ่มเลือดอื่น ๆ
ความสัมพันธ์ระหว่างโรคปอดและการเกิดลิ่มเลือดยังใกล้เคียงกันมากเช่นโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังการเกิดลิ่มเลือดเนื่องจากการบาดเจ็บของหลอดเลือดบุผนังหลอดเลือดในท้องถิ่นและการเปลี่ยนแปลงของระบบโลหิตในระบบทางเดินหายใจเฉียบพลันกลุ่มอาการหายใจลำบากเฉียบพลัน ลิ่มเลือดอุดตันส่วนใหญ่เกิดจากสารอื่น ๆ เช่นน้ำคร่ำแบคทีเรีย pyogenic มวลเซลล์เนื้องอก ฯลฯ นอกจากนี้การฟอกเลือดการล้างไตทางช่องท้องการไหลเวียนของ extracorporeal วาล์วเทียมอวัยวะการปลูกถ่ายอวัยวะ ฯลฯ อาจทำให้เกิดการอุดตันเช่นเดียวกับขอบเขตการผ่าตัด การเกิดลิ่มเลือดไม่ได้อธิบายไว้ที่นี่
