วัณโรคปอดที่แพร่กระจายอย่างรวดเร็วในเด็ก
บทนำ
การแนะนำสั้น ๆ ของวัณโรคปอดแบบเฉียบพลันในเด็ก Hematogenous เผยแพร่วัณโรคปอดเป็นวัณโรคของเชื้อวัณโรค Mycobacterium (ต่อไปนี้จะเรียกว่าวัณโรค) ครั้งเดียวหรือหลายครั้งในการไหลเวียนของเลือดทำให้เกิดโรคปอดและพยาธิสภาพทางพยาธิวิทยาการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาและอาการทางคลินิกที่รู้จักกันว่า เมื่อร่างกายถูกปกคลุมไปด้วยรอยโรคของอวัยวะหลายอย่างก็จะเรียกว่าเป็นวัณโรค hematogenous เผยแพร่ Hematogenous เผยแพร่วัณโรคเป็นวัณโรคที่สำคัญที่พัฒนาจากวัณโรคเดิมและยังสามารถเกิดจากรอยโรคที่คล้ายชีสวัณโรคอื่น ๆ ที่ล่มสลายไปยังแหล่งเลือด โรคนี้พบได้บ่อยในเด็กและสามารถเกิดขึ้นได้ในผู้ใหญ่ ด้วยอายุของประชากรและการยืดอายุขัยของผู้สูงอายุและการฟื้นตัวของการแพร่ระบาดของวัณโรคมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นในการเผยแพร่วัณโรคปอดในผู้สูงอายุ ความรู้พื้นฐาน สัดส่วนการเจ็บป่วย: 0.001% คนที่อ่อนไหว: เด็ก ๆ โหมดของการติดเชื้อ: การแพร่กระจายหยด ภาวะแทรกซ้อน: pneumothorax, empyema, ไอเป็นเลือด
เชื้อโรค
สาเหตุของการเกิดวัณโรคปอดแบบเฉียบพลันในเด็ก
เร็วเท่าปี 1882 นักแบคทีเรียวิทยาชาวเยอรมัน Robert Koch (1843-1910) พิสูจน์ว่าวัณโรคเป็นเชื้อโรคของวัณโรค ผู้ที่ทำให้เกิดโรคต่อร่างกายมนุษย์คือวัณโรคและวัณโรค เชื้อวัณโรคมีความต้านทานสูงนอกจากความต้านทานต่อกรด, ด่างและแอลกอฮอล์แล้วยังมีความทนทานต่อความเย็น, ความร้อน, ความแห้ง, ความแห้ง, แสงและสารเคมี ความร้อนชื้นมีฤทธิ์ฆ่าเชื้อแบคทีเรียที่แข็งแกร่งต่อวัณโรคซึ่งสามารถฆ่าได้ที่ 65 ° C เป็นเวลา 30 นาที 70 ° C เป็นเวลา 10 นาทีและ 80 ° C เป็นเวลา 5 นาที
การฆ่าเชื้อด้วยความร้อนแห้งไม่ดีความร้อนแห้ง 100 ° C ใช้เวลานานกว่า 20 นาทีในการฆ่าดังนั้นการฆ่าเชื้อด้วยความร้อนแห้งอุณหภูมิที่ต้องการสูงต้องใช้เวลานาน วัณโรคในเสมหะถูกฆ่าตายภายใน 2 ชั่วโมงจากแสงแดดโดยตรงในขณะที่แสงอัลตราไวโอเลตใช้เวลาเพียง 10 นาที ในทางตรงกันข้ามมันสามารถอยู่รอดได้นานหลายเดือนในที่มืดและแบคทีเรียวัณโรคในเสมหะสามารถฆ่าเชื้อได้โดยใช้กรดคาร์โบลิก 5% (ฟีนอล) หรือผงฟอกสี 20% เป็นเวลา 5 ชั่วโมง วัณโรคไม่ได้ผลิตเอ็นโดท็อกซินหรือเอ็กโซท็อกซิน การเกิดโรคของมันอาจเกี่ยวข้องกับการอักเสบที่เกิดจากการแพร่กระจายของแบคทีเรียในเซลล์เนื้อเยื่อความเป็นพิษของส่วนประกอบของแบคทีเรียและสารที่เผาผลาญและความเสียหายของระบบภูมิคุ้มกันที่เกิดจากร่างกายไปยังส่วนประกอบของแบคทีเรีย
การป้องกัน
การป้องกันวัณโรคปอดแบบเฉียบพลันที่มีเลือดออกในเด็ก
1. ควบคุมแหล่งที่มาของการติดเชื้อลดโอกาสของการติดเชื้อ: ผู้ป่วยวัณโรค smear-positive เป็นแหล่งหลักของวัณโรคในเด็กการตรวจหาและการรักษาที่เหมาะสมของผู้ป่วยวัณโรค smear-positive เป็นมาตรการพื้นฐานในการป้องกันวัณโรคในเด็ก เด็กทารกและเด็กเล็กที่เป็นวัณโรคที่กำลังเคลื่อนไหวสมาชิกในครอบครัวควรได้รับการตรวจสอบอย่างละเอียด (หน้าอก, หน้าอก, PPD, ฯลฯ ) การตรวจร่างกายเป็นประจำของสถานศึกษาปฐมภูมิและสถานรับเลี้ยงเด็กควรดำเนินการตรวจจับและแยกแหล่งที่มาของการติดเชื้อในเวลาที่เหมาะสมซึ่งสามารถลดโอกาสของการติดเชื้อวัณโรคในเด็กได้อย่างมีประสิทธิภาพ
2. ความนิยมในการฉีดวัคซีนบีซีจี: การปฏิบัติได้พิสูจน์แล้วว่าการฉีดวัคซีนบีซีจีเป็นมาตรการที่มีประสิทธิภาพในการป้องกันวัณโรคในเด็ก BCG ถูกคิดค้นโดยแพทย์ชาวฝรั่งเศส Calmette และ Guerin ในปี 1921 ดังนั้นจึงเรียกว่า BCG ในประเทศจีนมีการกำหนดให้ฉีด BCG ในช่วงทารกแรกเกิดตามข้อบังคับ BCG ถูกฉีดวัคซีนเข้าไปที่ปลายด้านบนของกล้ามเนื้อต้นแขนซ้ายและฉีด intradermally ตอนนี้มีการใช้วิธีการขูด ในปี 1997 กระทรวงสาธารณสุขได้แจ้งยกเลิกแผน BCG relapse สำหรับอายุ 7 และ 12 ปี อย่างไรก็ตามหากจำเป็นเด็กที่ติดลบในการทดสอบตามอายุนี้อาจยังคงได้รับพืชหลายชนิด ในช่วงทารกแรกเกิดสามารถฉีด BCG ได้ในวันเดียวกับวัคซีนตับอักเสบบี
ข้อห้ามในการฉีดวัคซีนที่มี BCG: การตอบสนองของลิกนินบวก, ผู้ป่วยที่มีกลากหรือโรคผิวหนัง, ระยะเวลาการฟื้นตัวของโรคติดเชื้อเฉียบพลัน (1 เดือน), dysplasia thymic พิการ แต่กำเนิดหรือโรคภูมิคุ้มกันบกพร่องรวมกันอย่างรุนแรง
3. เคมีบำบัดป้องกันโรค: ส่วนใหญ่ใช้สำหรับวิชาต่อไปนี้:
(1) ทารกอายุต่ำกว่า 3 ปีไม่ได้รับการฉีดวัคซีน BCG และมีการทดสอบในเชิงบวก
(2) การสัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วยวัณโรคแบบเปิด (สมาชิกในครอบครัวหลายคน)
(3) การทดสอบเสมหะได้เปลี่ยนจากเชิงลบเป็นบวก
(4) การทดสอบเสมหะนั้นเป็นการตอบกลับที่ดี
(5) เด็กที่มีการทดสอบเซโรโทนินในเชิงบวกจำเป็นต้องใช้ฮอร์โมน adrenocortical หรือตัวแทนภูมิคุ้มกันอื่น ๆ เป็นเวลานาน
ยาที่ใช้สำหรับการรักษาด้วยเคมีเป็นส่วนใหญ่ isoniazid ขนาดคือ 10mg / (kg`d) และหลักสูตรของการรักษาคือ 6-9 เดือน เด็กทารกแรกเกิดที่มีอายุต่ำกว่า 6 ปีที่มีวัณโรคใหม่และทารกแรกเกิดที่เกิดจากวัณโรคควรได้รับการรักษาด้วย isoniazid โดยไม่คำนึงถึงผลของการทดสอบปริมาณดังกล่าวข้างต้น หลังจากการรักษาเป็นเวลา 3 เดือนการทดสอบเสมหะก็จะดำเนินการถ้าเป็นบวกการ isoniazid อย่างต่อเนื่องเป็นเวลา 9 เดือนหากการทดสอบเสมหะเป็นลบ (<5 มม.) isoniazid ก็หยุด
เด็กที่ต่อต้านเชื้อเอชไอวีที่มีประวัติเป็นวัณโรคควรได้รับ isoniazid เป็นเวลา 12 เดือนโดยไม่คำนึงถึงผลของการทดสอบโหนก
หากผู้ป่วยวัณโรคที่ได้รับการติดต่อจากเด็กมีความต้านทานต่อ isoniazid ยาเคมีบำบัดควรเปลี่ยนเป็น rifampicin, 15mg / (kg`d), 6-9 เดือน, ถ้ามันทนต่อ isoniazid และทนต่อ rifampicin, แนะนำให้ให้ pyrazinamide ร่วมกับ ofloxacin เป็นเวลา 6 ถึง 9 เดือนหรือ pyrazinamide ร่วมกับ ethambutol เป็นเวลา 6 ถึง 9 เดือน
โรคแทรกซ้อน
ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการแพร่เชื้อวัณโรคปอดแบบเฉียบพลันในเด็ก ภาวะแทรกซ้อน, ปอดบวม, ไอเป็นเลือด
1. Pneumothorax: เมื่อโพรงในปอดและรอยโรคที่เหมือนชีสอยู่ใกล้กับบริเวณเยื่อหุ้มปอดมันอาจทำให้เกิดหนองในวัณโรค วัณโรค Miliary สามารถทำให้เกิด pneumothorax ที่เกิดขึ้นเองในระดับทวิภาคี
2. Endobronchial stenosis: เกิดจากรอยโรค endobronchial
3. ผู้ป่วย: รอยโรควัณโรคปอดซ้ำแล้วซ้ำอีกความคืบหน้าและพังผืดส่งผลให้เกิดการทำลายโครงสร้างปกติของหลอดลมในปอดสามารถก่อให้เกิดผู้ป่วยที่สองรองมักจะไอเป็นเลือดซ้ำ มักจะอยู่ในกลีบบนเรียกว่าการขยายสาขาแบบแห้ง อาจทำให้เกิดไอเป็นเลือดถึงชีวิต
4. Empyema: เยื่อหุ้มปอดไหลของเยื่อหุ้มปอดอักเสบ exudative หากไม่ได้รับการรักษาในเวลาสามารถค่อยๆชีสหรือแม้กระทั่งกลายเป็นหนองกลายเป็น empyema วัณโรค มันเป็นผลมาจากความก้าวหน้าของการติดเชื้อวัณโรคปอดและหลอดเลือดและ cavitary ปอดมักเกิดขึ้นหลังจาก pneumothorax พร้อมกับความล้มเหลวและการสูญเสียความต้านทานต่อการติดเชื้อ
5. aspergillosis ปอด: พบได้บ่อยในผู้ป่วยวัณโรค ไอเป็นเลือดเป็นสาเหตุการตายอันดับต้น ๆ ของโรคนี้
6. โรคหัวใจปอดเรื้อรัง: วัณโรคปอดรุนแรงที่เกิดจากการถูกทำลายอย่างกว้างขวางของเนื้อเยื่อปอด เรื้อรังวัณโรค fibrovascular หรือความเสียหายปอดด้านเดียวซับซ้อนโดยถุงลมโป่งพอง bullae สามารถทำให้เกิด pneumothorax ที่เกิดขึ้นเองยังสามารถนำไปสู่โรคหัวใจเรื้อรังและแม้กระทั่งความล้มเหลวของหัวใจและปอด ในการติดเชื้อเบื้องต้นวัณโรคมีการกระจายไปพร้อมกับเลือดและเป็นที่ซุ่มซ่อนในอวัยวะอื่น ๆ เมื่อภูมิคุ้มกันของมนุษย์อ่อนแอมากวัณโรคของอวัยวะสามารถผลิตได้และต่อมน้ำเหลือง, meninges, กระดูกและวัณโรคทางเดินปัสสาวะเป็นเรื่องธรรมดา เอดส์มีแนวโน้มที่จะเป็นวัณโรคทุติยภูมิหรือการติดเชื้อมัยโคแบคทีเรียที่ไม่ใช่วัณโรคในบางประเทศที่พัฒนาแล้วการแพร่ระบาดของวัณโรคลดลงอย่างมีนัยสำคัญ แต่เนื่องจากการแพร่ระบาดของโรคเอดส์ผู้ป่วย Pneumocystis carinii, cytomegalovirus ติดเชื้อและวัณโรคเพิ่มขึ้น ในประเทศกำลังพัฒนาภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญของการติดเชื้อไวรัสเอชไอวี (HIV) และผู้ป่วยโรคเอดส์คือการติดเชื้อวัณโรคซึ่งพบได้บ่อยในผู้ป่วยวัณโรคที่ล้าสมัย (การกำเริบภายนอก) ในเวลาเดียวกันความทุกข์ทรมานจากวัณโรคและโรคเอดส์การวินิจฉัยโรคนั้นยากผลการรักษาไม่ดีและอัตราการตายสูง
อาการ
เฉียบพลัน hematogenous เผยแพร่วัณโรคปอดอาการในเด็ก อาการที่ พบบ่อย : ความเมื่อยล้าเหงื่อออกตอนกลางคืน, การสูญเสียน้ำหนัก, ไข้, ไอและเสมหะ ... Mycobacterium วัณโรคเส้นโลหิตแพร่กระจาย, การเก็บความร้อน, ผ่อนคลาย, ความร้อน, ความแตกต่าง
hematogenous เฉียบพลันเผยแพร่วัณโรคปอดเป็นภาวะติดเชื้อที่เกิดจากวัณโรคมันมีอาการเฉียบพลันและมักจะมีอาการที่ชัดเจนของวัณโรค บ่อยครั้งสำหรับไข้สูงเก็บความร้อนหรือผ่อนคลายความร้อนประเภทผู้ป่วยบางรายมีเหงื่อออกตอนกลางคืนน้ำหนักลดความเหนื่อยล้าเบื่ออาหารวิงเวียนทั่วไปอาการระบบทางเดินหายใจมักจะไอไอผู้ป่วยบางรายมีไอเป็นเลือดเจ็บหน้าอกและประสิทธิภาพอื่น ๆ อาการระบบทางเดินอาหาร ได้แก่ เบื่ออาหารท้องอืดท้องเสียท้องผูกเป็นต้นนอกจากนี้ผู้ป่วยเพศหญิงยังมีประจำเดือนและอาการอื่น ๆ เมื่อรวมกับเยื่อหุ้มสมองอักเสบวัณโรคมีอาการของความดันในสมองสูงและการระคายเคืองเยื่อหุ้มสมองเช่นปวดศีรษะและอาเจียนในกรณีที่รุนแรงอาจมีการเปลี่ยนแปลงในการนอนหลับเช่นง่วงและอาการโคม่า วัณโรคปอดเรื้อรังหรือกึ่งเฉียบพลันที่แพร่กระจายไปสู่วัณโรคมีอาการที่เริ่มช้าและเป็นเวลานาน อาการทางคลินิกสามารถแสดงไข้เหงื่อออกตอนกลางคืนอ่อนเพลียอาการวัณโรครุนแรงขึ้นอาการทางเดินหายใจอาจชัดเจนขึ้น
ตรวจสอบ
การตรวจวัณโรคปอดแบบเฉียบพลันในเด็ก
(1) X-ray ภาพรังสีทรวงอก: ต้นตาข่ายกระจายเงาเหมือนเงาขนาดเล็กปรากฏขึ้นหลังจากสองสัปดาห์ของการโจมตีขนาดและรูปร่างโดยทั่วไปจะเหมือนกันทั้งสองปอดมีการกระจายกันอย่างแพร่หลายส่วนใหญ่ของการแพร่กระจายของวัณโรคปอดเฉียบพลันเป็นเรื่องปกติ "สาม สม่ำเสมอนั่นคือก้อน miliary ขนาดสม่ำเสมอความหนาแน่นและการกระจายบางส่วนมาพร้อมกับเป็นหย่อมแถบเหมือนและ / หรือเงากลวง
(2) Pulmonary CT: วัณโรคปอดแบบเฉียบพลันมีลักษณะเป็นก้อนกลมขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 1-3 มม. ความหนาแน่นและการกระจายสม่ำเสมอขณะที่ผู้ป่วยกึ่งเฉียบพลันและเรื้อรังมีขนาดและความหนาแน่นประมาณ 3-7 มม. ส่วนใหญ่ในสนามปอดตอนบน และก้อนที่กระจายไม่สม่ำเสมอ ขอบเขตของก้อนส่วนใหญ่จะมีความชัดเจน แต่ก็มีขอบเขตที่ชัดเจนเช่นกันก้อนที่กระจายแบบสุ่มใน lobules, interlobular septa และ subpleural ในผู้ป่วยบางราย CT แสดงอาการเป็นเส้นคล้าย ๆ กับเส้นเชือกและ / หรือเงากลวงพร้อมกับ mediastinal และ / หรือต่อมน้ำเหลือง hilar ด้วยองศาที่แตกต่างของปริมาตรน้ำเยื่อหุ้มปอดหรือเยื่อหุ้มปอดหนา
(3) การตรวจเสมหะหรือวัณโรคเสมหะ: การตรวจเสมหะหรือการตรวจเลือดในเชิงบวกเป็นมาตรฐานทองคำสำหรับการวินิจฉัยวัณโรค อย่างไรก็ตามอัตราบวกของเสมหะในผู้ป่วยวัณโรคที่มีเลือดปนอยู่นั้นมีเพียงประมาณ 30% เท่านั้น นอกจากนี้แบคทีเรียในทางบวกยังได้รับผลกระทบจากปัจจัยหลายประการเช่นการเลือกตัวอย่างเสมหะที่ไม่เหมาะสมการตรวจเสมหะน้อยลงการระบายแบคทีเรียไม่สม่ำเสมอและการอุดตันหลอดลมในการระบายน้ำ Fiberoptic bronchoscopy สามารถสแกนหรือตรวจชิ้นเนื้อโดยตรงจากรอยโรคที่อยู่รอบ ๆ ซึ่งจะช่วยปรับปรุงพื้นฐานของการวินิจฉัยทางแบคทีเรีย
(4) การทดสอบลิกนิน: มันเป็นวิธีการวินิจฉัยเสริมในการวินิจฉัยที่ครอบคลุมของวัณโรค ผู้ป่วยที่มีปฏิกิริยาทางบวกที่รุนแรงภายใน 3 ปีควรได้รับการพิจารณาว่าเป็นวัณโรคที่มีการติดเชื้อใหม่ นอกเหนือจากการไม่มีการติดเชื้อวัณโรคการทดสอบเชิงลบของการทดสอบโหนกควรพิจารณาสถานการณ์ต่อไปนี้: ใช้เวลา 4-8 สัปดาห์หลังจากการติดเชื้อวัณโรคเพื่อสร้างปฏิกิริยาการแพ้ที่เพียงพอและการทดสอบอาจเป็นลบก่อนเกิดปฏิกิริยาแพ้ การใช้ยาภูมิคุ้มกันเช่นกลูโคคอร์ติคอยหรือการขาดสารอาหารเป็นต้นสามารถหายไปชั่วคราว ผู้ป่วยวัณโรครุนแรงและผู้ป่วยหนักหลายรายไม่ตอบสนองต่อก้อนหรือเพียงบวกเล็กน้อยและเกี่ยวข้องกับการปราบปรามชั่วคราวของภูมิคุ้มกันของมนุษย์และปฏิกิริยาการแพ้เมื่อสภาพดีขึ้นก็สามารถแปลงเป็นปฏิกิริยาเชิงบวก ปัจจัยอื่น ๆ เช่นความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกันของเซลล์เม็ดเลือดขาว (เช่นภาวะโลหิตเป็นพิษ, มะเร็งต่อมน้ำเหลือง, Sarcoidosis, โรคเอดส์, ฯลฯ ) ก็มักจะเป็นลบสำหรับอดีตหรือผู้สูงอายุ
(V) IFN-γปล่อยการทดสอบในหลอดทดลอง: เชื้อมัยโคแบคทีเรียมวัณโรคสามารถกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายหลังจากการติดเชื้อทำให้เกิดเอมไซม์ T lymphocytes และหน่วยความจำ T lymphocytes กับ M tuberculosis เมื่อ T lymphocytes ที่เฉพาะเจาะจงเหล่านี้เป็นอีกครั้ง เมื่อพบแอนติเจน M. tuberculosis สามารถเปิดใช้งานเพื่อหลั่งไซโตไคน์ (เช่น IFN-γ) ดังนั้นการตรวจหา IFN-γในเลือดทั้งหมดหรือของเหลวในร่างกายของผู้ป่วยหลังจากการกระตุ้นด้วยแอนติเจนที่เฉพาะเจาะจงก่อให้เกิดการวินิจฉัยวัณโรคเสมหะ
(6) การทดสอบอื่น ๆ : รวมถึงเลือดประจำวัณโรค Mycobacterium วัณโรค TaqMan-PCR, การทดสอบผิวหนัง PPD, แอนติบอดีต่อต้านวัณโรค, อัตราการตกตะกอนของเม็ดเลือดแดง ฯลฯ มีความสำคัญบางอย่างอ้างอิงสำหรับการวินิจฉัย
การวินิจฉัยโรค
การวินิจฉัยและการวินิจฉัยวัณโรคปอดแบบเฉียบพลันในเด็ก
1. ประชากรที่อ่อนแอ: ผู้ป่วยที่มีการทำงานของระบบภูมิคุ้มกันต่ำเช่นโรคเบาหวาน, โรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน, การคลอด, การใช้ฮอร์โมนหรือยาต้านมะเร็งระยะยาว, การปลูกถ่ายอวัยวะและผู้ป่วยอื่น ๆ มีปัจจัยจูงใจ
2. อาการทางคลินิกของวัณโรคหนาวสั่นไข้สูงเหงื่อออกตอนกลางคืนอ่อนเพลียอาการระบบทางเดินหายใจและอาการ
3. ผู้ป่วยบางรายมีอาการระคายเคืองเยื่อหุ้มสมอง, hepatosplenomegaly และปฏิกิริยาคล้ายมะเร็งเม็ดเลือดขาว
4. ภาพเอ็กซ์เรย์ทรวงอกแสดงเงาทางทหารทั่วไปในปอดทั้งสอง ทรวงอก CT เฉียบพลัน hematogenous เผยแพร่วัณโรคปอดโดดเด่นด้วยก้อน miliary 1-3 มม. ความหนาแน่นและการกระจายสม่ำเสมอในขณะที่ผู้ป่วยกึ่งเฉียบพลันและเรื้อรังแสดงขนาด 3-7 มม. ความหนาแน่นและการกระจายที่ไม่สม่ำเสมอของเขตปอดดังกล่าวข้างต้น ก้อน ขอบเขตของก้อนส่วนใหญ่จะมีความชัดเจน แต่ก็มีขอบเขตที่ชัดเจนเช่นกันก้อนที่กระจายแบบสุ่มใน lobules, interlobular septa และ subpleural
5. Mycobacterium tuberculosis ยังคงเป็นมาตรฐานทองคำสำหรับการวินิจฉัยโรค แต่อัตราเสมหะบวกไม่สูง สำหรับผู้ป่วยที่มีเสมหะติดลบรวมกับการตกตะกอนของเม็ดเลือดแดง, การเปลี่ยนภาพในเลือด, IFN-γในการทดสอบในหลอดทดลอง, TB-PCR, TB-Ab, LAMIgG, PPDIgG และการตรวจภูมิคุ้มกันอื่น ๆ , ไฟเบอร์ออปติกหลอดลม การตรวจชิ้นเนื้อรวมถึงการตรวจชิ้นเนื้อต่อมน้ำเหลือง, การตรวจชิ้นเนื้อไฟเบอร์ออปติก bronchoscopy ปอด, การตรวจชิ้นเนื้อตับและกระดูกและการวินิจฉัยปฏิกิริยาการรักษาวัณโรคที่วินิจฉัยทางคลินิก
